Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

А. А. Корж, Г. В. Бэц
Посттравматический остеомиелит — инфекционное осложнение открытых повреждений

В основе хирургической профилактики гнойных осложнений сложной травмы лежит ряд неотложных мероприятий на догоспитальном и раннем госпитальном этапах, заключающийся в изоляции раны асептической повязкой, рациональной транспортной иммобилизации и срочной транспортировки пострадавших, в рациональной первичной хирургической обработке мягкотканной и костной раны с использованием современных средств лечебной иммобилизации, с последующим комплексным, в том числе адекватным антибактериально-противоостеомиелитным лечением.

Ключевые слова: посттравматический остеомиелит, первичная хирургическая обработка, профилактика гнойных осложнений, остеосинтез.


А. А. Корж, академик НАН Украины, АМН Украины и России, профессор; Г. В. Бэц, д. м. н., руководитель клиники сложной травмы горбольницы № 18 г. Харькова
Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М. И. Ситенко АМН Украины, Харьков


Известны многочисленные определения неспецифических гнойно-воспалительных поражений опорно-двигательного аппарата под объединяющим названием “остеомиелит”. По нашему мнению, наиболее удачным из них является определение швейцарского морфолога M. Aufdermaur (1979): “Остеомиелит — инфекционное воспаление костного мозга и костной ткани”. Основными его патогенетическими формами являются травматический или посттравматический (экзогенное заражение через рану) и гематогенный остеомиелит (эндогенное заражение кости), выделяют также вторичный остеомиелит (инфекция “переходит” на костную ткань из окружающих тканей).
Гнойно-воспалительные поражения костей и суставов — это наиболее тяжелые и упорно протекающие заболевания костей и суставов, как правило, приводящие к инвалидизации. По всем показателям (тяжести, длительности течения, инвалидизации) они едва ли уступают такому тяжелому заболеванию, как костно-суставной туберкулез.
Однако если фтизиатрия выделилась в самостоятельную отрасль медицины и находится в центре внимания службы здравоохранения с ее мощной разветвленной сетью специализированных лечебно-профилактических учреждений, то проблеме остеомиелита уделяется гораздо меньше внимания.
При этом по своему генезу гематогенный остеомиелит, как и туберкулез, напрямую связан с материально-бытовыми условиями жизни населения, т. е. является болезнью социальной, протекает не менее длительно и упорно, поражая все возрастные группы населения, в первую очередь детей и подростков. В течение длительного времени лечение гематогенного остеомиелита было прерогативой детских и общих хирургов. Однако с течением времени инициатива в этом вопросе все более переходит к ортопедам-травматологам, поскольку в большинстве случаев пациенты нуждаются в специализированном ортопедическом лечении; однако (и это еще раз говорит о недостаточном внимании к проблеме) четкой разграничительной линии в вопросе “кто обязан лечить гематогенный остеомиелит” до настоящего времени не проведено. По этой причине приходится наблюдать отсутствие тактического единства в подходах к лечению данной патологии, от чего страдают пациенты. Но данная тема заслуживает отдельного обсуждения.
Проблема травматического остеомиелита — одна из важнейших в гнойной хирургии и требует особого внимания. Травматический (посттравматический) остеомиелит — это, в основном, осложнения открытых повреждений опорно-двигательного аппарата и оперативного лечения закрытых переломов.
До определенного времени осложнение течения тяжелого открытого перелома остеомиелитом считалось чуть ли не закономерным явлением. И если проследить эволюцию вопроса за последние 50–60 лет (в том числе годы второй мировой войны), то даже появление антибиотиков не повлияло определяющим образом на ближайшие исходы лечения открытой скелетной травмы. Сложившаяся на это время схема лечения — первичная хирургическая обработка раны, дренирование, гипсовая иммобилизация, антибактериальная терапия — не изменили радикально общей картины течения травматической болезни.
Заметные перемены в этом вопросе прослеживаются только с появлением способов и средств внеочагового остеосинтеза, который, по мнению большинства специалистов, на сегодняшний день является методом выбора как средство лечебной иммобилизации при наиболее тяжелых открытых повреждениях костей и суставов.
Используя погружной внутриочаговый остеосинтез, в ряде случаев можно избежать гнойных осложнений при открытых переломах. Методически правильно выполненная первичная хирургическая обработка, академично, с использованием высококачественных металлоконструкций, произведенный металлоостеосинтез, рациональное дренирование, профилактическое использование массивных доз нескольких антибиотиков последних поколений могут привести к успешному результату. Однако этот успешный результат не всегда достижим, скорее следует считать исключением, чем правилом, поскольку погружной остеосинтез не показан при многооскольчатых переломах, переломах с костными дефектами, внутрисуставных переломах и переломовывихах, характерных для большинства огнестрельных повреждений костей, при которых предпочтение завоевал внешний внеочаговый остеосинтез. Другими словами, в настоящее время в целом приоритет внеочагового остеосинтеза при тяжелых открытых повреждениях костей доказан.
Обсуждая вопрос посттравматического остеомиелита и имея ввиду сказанное выше, следует заострить внимание на том, что современный уровень развития ортопедо-травматологической науки, а именно — способов первичной хирургической обработки ран, использования арсенала средств лечебной иммобилизации, подкрепленный мощными средствами антибактериального лечения, сосудистой фармтерапии, физиотерапии при условии их своевременности, в состоянии объективно предотвратить фатально неизбежное развитие гнойных осложнений после открытых переломов. Однако, к величайшему сожалению, это многократно доказанное ведущими клиниками Украины (да и мировым опытом) положение далеко не всегда реализуется в учреждениях региональной медицины. Это подтверждается огромным количеством инвалидов, потеря трудоспособности которых связана с посттравматическим остеомиелитом.
Еще более настораживающим фактом является большое количество костно-гнойных осложнений после оперативного лечения закрытых переломов, в основном после нерационального использования внутриочагового металлоостеосинтеза. Бесконтрольность, тактические нарушения, низкий технический уровень квалификации исполнителей, слабое технологическое обеспечение операций приводят к тяжелым гнойно-септическим осложнениям скелетной травмы, порой при самой банальной исходной ситуации.
Среди широких кругов травматологов-практиков бытует неписанное, но рациональное понятие, которое заключается в следующем: если принять за единицу шкалы эндогенное нагноение подкожной гематомы после ушиба мягких тканей (что бывает редко), то нагноение гематомы при закрытом переломе уже будет равняться 10 единицам. Если при закрытом переломе вмешались открыто с целью репозиции, то шансы нагноения у такой раны уже равняются 100. Если при этом в зоне перелома использована металлоконструкция, то вероятность нагноения увеличивается еще в 10 раз, т. е. равняется 1000. Если остеосинтез оказался несостоятельным, “нестабильным”, то этот показатель возрастает до 10 000.
Понятно, что такая установка весьма условна и принята отнюдь не для запугивания приверженцев оперативного лечения переломов, однако она заставляет задуматься о мере ответственности при выполнении открытой репозиции и металлоостеосинтеза, в первую очередь учитывая возможность гнойных осложнений.
Однако все сказанное выше вовсе не означает, что все костно-гнойные осложнения лечения переломов носят исключительно ятрогенный характер. Дело в том, что в основе проблемы лежат также организационные и финансовые просчеты. В проблеме лечения открытых (огнестрельных) повреждений наиболее актуальными являются организационные вопросы. Это — качество оказания первой помощи на месте, правильная транспортная иммобилизация, транспортировка и сортировка пострадавших. Особенно важна первичная хирургическая обработка раны — ее своевременность (оптимально — в первые 6 часов после травмы) и радикальность, лечебная иммобилизация и профилактическая антибактериальная терапия. Собственно, это одна из главных проблем военно-полевой хирургии и службы неотложной медпомощи мирного времени.
Для рационального оказания помощи при острой травме нужен высококвалифицированный специалист (которого надо подготовить и оплачивать его работу круглосуточно). Сейчас престиж ургентной травматологической службы не очень высок из-за низкой заработной платы, а поэтому ургентные бригады комплектуются обычно начинающими врачами. С другой стороны, технология оказания первичной травматологической помощи должна быть обеспечена техническими средствами. Все это требует организационных и финансовых усилий. Но силы и средства, необходимые для рационального и полнообъемного оказания помощи пострадавшему от травмы, на ранних этапах несоизмеримо малы по сравнению со средствами, которые тратятся в последующем на содержание и лечение инвалида. При этом следует учитывать, что речь идет обычно о людях трудоспособного возраста. Выходя из социума на длительное время, они часто утрачивают трудовые навыки со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Переходя от социальных к клиническим аспектам профилактики и лечения остеомиелита, оговоримся, что авторы данной публикации ставили перед собой задачу заострить внимание, в первую очередь, на вопросах тактики, начиная с догоспитальных этапов.
В Харьковском НИИ ортопедии и травматологии им. проф. М. И. Ситенко (ныне — Институте патологии позвоночника и суставов им. проф. М. И. Ситенко АМН Украины) проведен ряд исследований, посвященных профилактике и лечению гнойных поражений костей и суставов, в том числе на догоспитальном и раннем госпитальном этапах.
В результате этих исследований был предложен аэрозольный препарат “Цимезоль” (рабочее название), предназначенный для обработки костных и мягкотканных ран на догоспитальном этапе (В. С. Дудник, 1981). Препарат содержал мощный антисептик широкого спектра действия, особенностью его было образование стойкой пены, которая длительное время, наряду с антибактериальным действием, создавала изолирующий и охлаждающий эффект, своеобразно “консервируя” рану и позволяя таким образом отсрочить на несколько часов первичную хирургическую обработку, снижая риск развития инфекции. К сожалению, препарат нашей фармпромышленностью не производится, но идея заслуживает внимания.
Этой же проблеме была посвящена большая серия исследований (А. А. Корж, В. Г. Рынденко, 1982), рассматривающая вопросы профилактики и лечения остеомиелита. Речь идет о региональной интенсивной терапии при наиболее тяжелых повреждениях конечностей, грозящих ампутацией, путем внутриартериальной перфузии поврежденной конечности, в частности — путем введения катетера в бедренную артерию через нижнюю надчревную и создания таким образом максимальных концентраций вводимых препаратов (антибактериальных, сосудистых, антигистаминных) в зоне повреждения. Одновременно с этим создавались условия гнойно-биологической изоляции раневых поверхностей с предотвращением вторичного инфицирования, с получением эффекта “самостерилизации” раны. Было также доказано, что одним из основополагающих условий достижения положительного лечебного эффекта является стабилизация костных отломков средствами внеочагового остеосинтеза. Эти подходы легли в основу органосохраняющей тактики лечения тяжелых открытых переломов.
Большое внимание харьковская ортопедо-травматологическая школа уделяла правильному методическому подходу к лечению открытых повреждений на этапе первичной хирургической обработки раны. Были разработаны способы и устройства для обработки раневых поверхностей пульсирующей струей с одновременным вакуумированием, что позволяло снизить до минимума механическое загрязнение и бактериальную обсемененность (Е. М. Мателенок, 1984).
Одновременно важнейшим моментом первичной хирургической обработки является ее оптимальность в отношении удаления нежизнеспособных тканей, для чего требуется локально точно определить на раннем этапе границы “мертвого и живого”. Для этого порой недостаточно одного хирургического опыта оператора. С этой целью в отделе патофизиологии института им. М. И. Ситенко группой сотрудников под руководством кандидата медицинских наук И. В. Котульского выполнена серия работ, имеющих целью объективизировать жизнеспособность тканей в полости раны экспресс-методами на данном лечебном этапе, что позволило оптимизировать действия хирурга в процессе первичной хирургической обработки (ПХО) раны, тем самым снижая риск развития гнойно-некротических осложнений раневого процесса.
В случаях, когда конечность не удается сохранить по объективным причинам, разработаны способы снижения уровня ампутации путем использования так называемой “утильной кожи”. Порой в процессе ПХО уровень ампутации диктуется отслойкой и размозжением кожи, при сохранении жизнеспособности подлежащих тканей в более дистальных отделах. При ПХО культя временно закрывается кожей сомнительной жизнеспособности. В последующем, когда границы кожного некроза определились, проводят некрэктомию и стимулируют рост грануляции, на которые пересаживают кожу того же пациента, взятую с ампутированной конечности в процессе ПХО и законсервированную. Эта методика отработана в стенах института им. М. И. Ситенко группой сотрудников под руководством профессора В. Г. Рынденко.
Следующим шагом в развитии способов и средств ортопедической профилактики гнойных осложнений в травматологии было появление стержневых наружных фиксаторов. Можно долго дискутировать, сравнивая спицевые и стержневые аппараты, однако со временем становится ясно, что “место под солнцем” есть и для тех, и для других. Показания для их применения трудно разграничить, однако для широко практикующих ортопедов-травматологов очевидно, что спицевые аппараты Илизарова и их аналоги имеют своим целевым предназначением преимущественно последствия и осложнения травм опорно-двигательной системы, тогда как более простые в конструкции и эксплуатации стержневые аппараты более пригодны при лечении острой и особенно открытой и огнестрельной травмы.
Практическая доступность, простота, безопасность, скорость выполнения внеочагового остеосинтеза при помощи стержневых наружных фиксаторов (СНФ) при сохранении всех преимуществ принципа внеочаговости завоевывает для них все новые и новые позиции. В настоящее время СНФ прочно заняли свое место в практической медицине. И одной из основных положительных черт является их высокая эффективность как средства ортопедической профилактики гнойной инфекции после открытых травм.
Демонстративным примером является опыт использования СНФ при оказании помощи пострадавшим с открытыми переломовывихами стопы. Происхождение такого относительно редкого повреждения зоны голеностопного сустава очень сходно по механизму травмы с одним из наиболее частых — закрытыми переломами лодыжек в известных вариантах. Однако несмотря на одинаковую локализацию и подобный механизм, они прогностически резко отличаются, причем при открытых переломовывихах прогноз многократно тяжелее. Данные литературы и наш опыт свидетельствуют о том, что открытые переломовывихи стопы более чем в 90 % случаев осложняются острым гнойным артритом голеностопного сустава. В контрольной группе пострадавших из 23 пациентов, которые лечились в травматологическом отделении Харьковской городской многопрофильной больницы № 18 в период с 1979 по 1985 гг., лечение данной категории травмированных осложнилось тяжелым гнойным процессом в 21 случае (91,3 %). Во всех случаях на госпитальном этапе после предоперационной подготовки, хирургического туалета, в процессе ПХО открытого повреждения выполнялся погружной металлоостеосинтез (винты, спицы) с иммобилизацией гипсовой повязкой или шиной. В последующем проводилось массивное антибактериально-противовоспалительное лечение, несмотря на которое в подавляющем большинстве случаев течение осложнялось гнойным артритом, с длительным и упорным течением.
С 1986 года для лечебной иммобилизации при открытых переломовывихах стопы стали применять аппараты внеочаговой фиксации на основе стержней в схеме монтажа “голень-стопа”. При сходной методике дооперационного и послеоперационного ведения в основной группе наблюдения из 35 пациентов не было ни одного осложнения гнойным артритом голеностопного сустава, и лишь в 5 случаях из 35 имели место очаговые сухие некрозы тканей в пределах кожи.
Это достаточно яркий и далеко не единичный пример того, как путем рациональной хирургической тактики оказания ургентной помощи при открытых повреждениях удается избежать тяжелых гнойных инвалидизирующих осложнений открытых повреждений костей и суставов.
Инфекционные неспецифические гнойно-воспалительные поражения костей и суставов до настоящего времени являются важной медицинской и социальной проблемой. И если решение проблемы гематогенного остеомиелита лежит в плоскости профилактики, ранней диагностики и комплексного лечения, то решение проблемы посттравматического остеомиелита заключается, прежде всего, в совершенствовании организации соответствующей помощи пострадавшим и строгом соблюдении установленных медицинской наукой правил и условий хирургической профилактики и хирургического современного лечения открытых повреждений (ран, переломов костей). В основе хирургической профилактики гнойных осложнений сложной травмы лежит ряд неотложных мероприятий на догоспитальном и раннем госпитальном этапах, заключающийся в изоляции раны асептической повязкой, рациональной транспортной иммобилизации и срочной транспортировке пострадавших, в рациональной первичной хирургической обработке мягкотканной и костной раны с использованием современных средств лечебной иммобилизации, с последующим комплексным, в том числе адекватным, антибактериально-противоостеомиелитным лечением.
В журнальной статье нет возможности детально осветить каждое из названных условий успешной профилактики и лечения гнойных осложнений ран и открытых переломов костей, однако опыт второй мировой войны, когда требования соблюдения правил профилактики нагноения и септических осложнений были по-военному очень строгими, да и мировая практика послевоенных лет (малые локальные войны, катастрофы, дорожно-транспортные травмы) однозначно свидетельствуют об эффективности именно системного подхода к организации помощи при угрозе посттравматических инфекционных гнойно-некротических осложнений.
Клинические особенности остеомиелита и принципы его лечения — огромная глава гнойной хирургии (травматологии), довольно обстоятельно освещенная в современной литературе.


Литература

[1] Гостищев В. К. Основные принципы этиотропной терапии хронического остеомиелита// Хирургия. – 1999. – № 9. – С. 38–42.
[2] Bielawski J., Sygnatowicz J. Is posttraumatic osteomyelitis of iatrogenic nature?// Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol. – 1998. – Vol. 63 (4). – P. 353–361.
[3] Brook I., Frazier E. H. Aerobic and anaerobic microbiology of infection after trauma// Am. J. Emerg. Med. – 1998. – Vol. 16 (6). – P. 585–591.
[4] Glaser C., Matzko M., Reiser M. Chronic infections of the skeletal system. Their imaging diagnosis// Radiologe. – 2000. – Vol. 40 (6). –
P. 547–556.
[5] Gross T., Kaim A. H., Regazzoni P. et al. Current concepts in posttraumatic osteomyelitis: a diagnostic challenge with new imaging options// J. Trauma. – 2002. –Vol. 52 (6). – P. 1210–1219.
[6] Kalicke T., Kutscha-Lissberg F., Frangen T. M. et al. Pathophysiology of posttraumatic osteitis// Orthopade. – 2004. – Vol. 33 (4). – P. 405–410.
[7] Schwameis E., Abdolvahab F., Wurnig C. Osteomyelitis. Clinical aspects, diagnosis and therapy// Radiologe. – 1996. – Vol. 36 (10). – P. 823–833.
[8] Tsukayama D. T. Pathophysiology of posttraumatic osteomyelitis// Clin. Orthop. – 1999. – Vol. 360. – P. 22–29.
[9] Wagner C., Kondella K., Bernschneider T. et al. Post-traumatic osteomyelitis: analysis of inflammatory cells recruited into the site of infection// Shock. – 2003. – Vol. 20 (6). – P. 503–510.


Статьи на похожую тематику:

1. Ж. И. Возианова, О. А. Голубовская, Н. Ч. Корчинский Асцит как осложнение цирроза печени. Консервативное лечение

2. Э.Я.Фисталь, И.И.Сперанский, Г.Е.Самойленко, В.В.Арефьев, Е.В.Чеглаков, О.В.Борисова Отечный синдром как осложнение термической травмы: клиника, диагностика, профилактика и комплексное лечение



зміст