Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

В. М. Короткий, І. В. Колосович
Лікувальний комплаенс: поняття, проблема та шляхи її вирішення

Статтю присвячено одній з найважливіших проблем лікування хворих на патологію органів травлення — лікувальному комплаенсу. На основі аналізу літературних даних автори глибоко вивчили основні причини незадовільних результатів медикаментозного та хірургічного лікування хворих (небажання або неможливість хворого дотримуватися призначень лікаря, незважаючи на попередження про можливі наслідки, а також можливі помилки лікарів щодо цього питання). Встановлено, що позитивний комплаенс важливий не тільки для лікарів-терапевтів. Від його виконання залежать і результати хірургічного лікування хворих (наприклад, при гострому холециститі). На власному клінічному матеріалі проаналізовано результати лікування хворих з позитивним, недостатнім та негативним комплаенсом. Авторами намічено основні шляхи формування позитивного комплаенсу. Доведено, що чітке виконання хворими призначень лікаря сприяє їх швидшій медичній реабілітації, знижує частоту розвитку ускладнених форм захворювання. Встановлено, що проблема має важливе соціально-економічне значення, у зв’язку з чим вирішення її є важливим завданням клініциста.

Ключові слова: патологія органів травлення, лікувальний комплаенс, консервативне лікування, хірургічне лікування.


В. М. Короткий, д. м. н., професор; І. В. Колосович, д. м. н., професор
Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця, Київ, кафедра госпітальної хірургії № 1


Комплаенс (від англ. compliance — згода, поступливість, догідливість) — поняття, яке все частіше зустрічається на шпальтах медичної преси [1, 3, 7]. У медичному розумінні під комплаенсом розуміють готовність, бажання, внутрішній обов’язок пацієнта виконувати призначення лікаря. Стосується він, в основному, питань оцінки якості медикаментозного лікування хворих: при прийнятних результатах йдеться про позитивний комплаенс, а за відсутності даного ефекту — про недостатній або негативний. Терапія хронічних захворювань органів травлення в останній час невпинно поповнюється як новими лікарськими засобами, так і залученням до її схем уже відомих препаратів. У зв’язку з цим і дотепер існують певна неузгодженість та серйозні протиріччя в лікуванні хронічних захворювань органів травлення (виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, хронічного панкреатиту, хронічного холециститу, гастроезофагеальної рефлюксної хвороби тощо). Захворюваність системи органів травлення невпинно зростає [1]. Проблема має важливе соціально-економічне значення, так як у значної частини населення дана патологія розвивається у найбільш працездатному віці. Негативний комплаенс призводить до збільшення частоти рецидивів захворювання, значної тривалості останніх, і як наслідок — до збільшення ускладнених форм (перфорації, пенетрації, кровотечі тощо), гнійно-септичних ускладнень (абсцес, флегмона, перитоніт тощо). Внаслідок цього хворі вимушені певний час перебувати на лікарняному листку, а частина прооперованих пацієнтів навіть на тривалий період втрачає працездатність після об’ємних втручань, виконаних з приводу ускладнень хвороби. Невиконання призначень лікаря та розвиток гнійно-септичних ускладнень спричиняє 125 000 летальних випадків щорічно та зумовлює 10–25 % усіх госпіталізацій в США [8]. При цьому негативний комплаенс зумовлює персистенцію або рецидив інфекції, більш тяжкий перебіг інфекційного процесу, збільшення вартості лікування, повторну госпіталізацію, виникнення резистентних штамів мікроорганізмів.

Простежимо основні чинники негативного комплаенсу та спробуємо намітити можливі шляхи вирішення даної проблеми. Однією з головних причин незадовільних результатів лікування є недотримання хворими призначень лікаря, і в цьому слід виділити два фактори — власне хворий і клініцист. Якісно лікуються, сумлінно проходять профогляди цілеспрямовані на перспективу пізнання, духовного збагачення або кар’єри особи. Домінуючим аспектом для них є піклування про сім'ю, оточуючих їх людей. Такі пацієнти добре усвідомлюють, що для досягнення цих завдань вони повинні бути здоровими, вихованими на традиціях поваги до суспільства, а також самоповаги. Однак ці самі причини в залежності від складу характеру певної особи можуть викликати парадоксальну реакцію, коли заради досягнення певної мети людина стає одержимою ідеєю, нехтуючи при цьому власним здоров’ям, відмовляючись від лікування. Некритично ставляться до свого здоров’я і асоціальні типи населення (особи без визначеного соціального статусу, алкоголіки, наркомани).
“Інтерес” хворого до медикаментозного лікування також залежить від форми випуску лікарського засобу, кількості препаратів на один прийом, кратності прийому останніх, складності схеми терапії, її тривалості тощо. Парентеральні препарати вводяться в стаціонарі (у тому числі й денному) ін’єкційним шляхом або крапельно, що дозволяє провести повноцінний курс терапії, винятком є випадки індивідуальної непереносимості хворим окремих складових розчину. Набагато складнішою є ситуація з прийомом пероральних форм лікарських засобів (пігулок, розчинів). Досить незручним є прийом кількох форм лікарських препаратів, наприклад, таблеток та гелю тощо.
Значення також має кількість медикаментозних засобів на один прийом. Нерідко хворий “забуває” випити одну з таблеток або пропускає один або кілька прийомів препаратів. Чим більша частота прийомів лікарських препаратів, тим складніше хворому дотримуватися призначень лікаря (особливо у нічний час). “Сумлінні” пацієнти в залежності від режиму прийому препаратів складають 20–82 %, однак 50 % лікарських призначень виконується некоректно [8, 9]. За літературними даними [4–6] повністю виконують усі призначення лікаря 34 % хворих, частину призначень — 33 %, зовсім не виконують призначення 33 % пацієнтів. Позитивний комплаенс досягається при однократному прийомі препарату (протягом доби) в 79,6 % випадків, при двократному — в 68 %, при трикратному — в 37,7 % випадків [5].
Схеми терапії хронічних захворювань травного тракту включають препарати з різною фармакокінетикою. Так, антисекреторний ефект блокаторів протонної помпи при лікуванні гастродуоденальної виразки триває 12–24 год., блокаторів Н2-рецепторів гістаміну — 12 год., антацидів — 6 год. тощо. Час вживання різних препаратів відносно прийому їжі нерідко не співпадає. Так, гастрокінетики та цитопротектори приймають за 30 хвилин до прийому їжі, блокатори Н2-рецепторів гістаміну — безпосередньо перед її прийомом, ферменти та спазмолітики — до або під час прийому, гепатопротектори — під час та після прийому, антациди — через 1,5 год. після прийому їжі тощо. Крім того, препарати, які входять до схем терапії, мають свою індивідуальну максимальну тривалість лікування, що ускладнює їх комплексний прийом. Так, препарати вісмуту не рекомендують вживати більше 8 тижнів внаслідок небезпеки вісмутової інтоксикації. Тривалість антисекреторної терапії блокаторами Н2-рецепторів гістаміну та протонної помпи (понад 6 місяців) регламентується розвитком рефрактерності до цих препаратів, можливою стимуляцією (ранітидін) процесів проліферації (розвиток виразкових стенозів), виникненням процесів атрофії та клітинних мутацій (омепразол). Тривалий курс медикаментозної терапії (місяць і більше) може бути самостійно припинений або “скорочений” хворим після досягнення позитивної динаміки у перебігу захворювання або за відсутності швидкого очікуваного ефекту від лікування.
Важлива роль лікаря при призначенні тривалого курсу терапії, а також при використанні великої кількості препаратів полягає у детальному поясненні хворому необхідності саме такого лікування, його перспектив та можливих наслідків при самостійному припиненні. Це можливо тільки з урахуванням особливостей характеру, психоемоційного стану хворого, роду діяльності та ритму роботи пацієнта, його способу життя і навіть звичок. Важливим є особистий контакт лікаря з хворим, довіра пацієнта, авторитет клініциста, його компетентність у даній галузі.
Великої шкоди формуванню позитивного комплаенсу завдає призначення “зайвих” медикаментозних препаратів, які не діють на патогенетичні ланки захворювання та не відповідають вимогам доказової медицини. Такі засоби лікарі, як правило, призначають внаслідок їх фінансової зацікавленості окремими фармацевтичними компаніями, нерідко не замислюючись про негативні наслідки цих препаратів та протипоказань до їх застосування в конкретних випадках.
У патогенетичному лікуванні хронічних захворювань органів травлення спостерігається повний відхід від монотерапії. І в даному випадку важливого значення набувають комбіновані лікарські засоби, що випускаються в одному блістері, або композити, що входять до складу таблетки або розчинної форми препарату. Як правило, такі форми лікарських засобів хворі приймають регулярно та проходять повний курс терапії. До недоліків комбінованих препаратів слід віднести низку побічних реакцій, яка виникає на фоні їх прийому внаслідок неможливості зниження дози одного з компонентів лікарського засобу. І в даному випадку важливим завданням клініциста є попередження розвитку побічних реакцій, їх вчасне виявлення та усунення. Часто лікарю доводиться відміняти прийом певного препарату через нездатність визначити, на який саме компонент виникла побічна дія.
Досить серйозною причиною формування низького лікувального комплаенсу є власне менталітет лікарського персоналу. Загальноприйняті підходи до медикаментозного лікування тих чи інших захворювань травного тракту періодично переглядаються. Однак ряд спеціалістів консервативно ставиться до таких новацій, не хоче замінювати відпрацьовані та перевірені багаторічним досвідом лікування хворих схеми терапії (часто малоефективні та застарілі) новими, більш прогресивними методиками у зв’язку з недостатньою обізнаністю з новітніми досягненнями медицини.
Однак існує й інша, протилежна зазначеній, проблема, коли призначення нових схем медикаментозної терапії нав’язується директивним шляхом, виконується за шаблоном або як данина “моді”. При цьому не враховуються особливості даного регіону, вік хворих, нерідко відсутні чіткі показання для призначення даних препаратів. Наприклад, у консервативному лікуванні виразкової хвороби шлунка та 12-палої кишки широко застосовуються схеми антибактеріальної терапії з метою ерадикації одного з чинників виразки — бактерії Helicobacter pylori, запропоновані Маастрихтськими консенсусами (1996, 2000 рр.). Налякані проблемою глобальності хелікобактеріозу хворі на патологію травного тракту приймали ерадикуючу терапію за власним бажанням, попередньо не обстежуючись на наявність мікроорганізму в шлунку. Це призвело до розвитку резистентних до антибіотиків штамів Helicobacter pylori, постерадикаційного синдрому, спричинювало зараження раніше неінфікованих хворих. У зв’язку з цим відбувся перегляд показань до проведення ерадикуючої терапії, а в постанові Маастрихтського консенсусу-2 (2000 р.) зазначено, що антибактеріальна терапія за бажанням пацієнта можлива тільки після консультації гастроентеролога. Наші власні дані свідчать, що роль Helicobacter pylori у патогенезі виразкової хвороби шлунка дещо перебільшена — частота виявлення мікроорганізму при виразках шлунка 1-го типу за Джонсоном не перевищувала 40 % (проти 60 % за даними літератури) [3]. Згідно з даними Г. Д. Фадеєнко (2004), частота хелікобактер негативних виразок шлунка та 12-палої кишки за останні роки становила в Україні близько 40 %, що підтверджує хибність позиції щодо проведення масового антибактеріального лікування хворих на дану недугу.
І ще одним не менш важливим аспектом негативного комплаенсу є неможливість хворого вживати призначені лікарем медикаментозні засоби з економічних причин. Так, сучасна схема противиразкового лікування при гастродуоденальній виразці потребує значних фінансових витрат. На жаль, значне збільшення захворюваності на виразкову хворобу за останнє десятиріччя перевищує зростання платіжної спроможності населення нашої країни. Це, в свою чергу, призводить до вимушеного припинення хворим призначеного курсу консервативного лікування, переходом до фітотерапії, методів нетрадиційної медицини як альтернативи медикаментозному лікуванню. Частина хворих проходить медикаментозне лікування, приймаючи препарати-генерики, які значно привабливіші щодо їх вартості, однак мають низький терапевтичний ефект.
Поняття позитивного лікувального комплаенсу стосується не тільки методів медикаментозної терапії, а й хірургічного лікування хворих. Наприклад, виявлення у хворого хронічного калькульозного холециститу є абсолютним показанням до оперативного втручання. Спроби лікувати такого хворого консервативним шляхом, у тому числі застосовуючи препарати урсо- та хемодезоксихолієвої кислоти, уже є негативним комплаенсом. Внаслідок такого “лікування” виникає небезпека загострення хвороби з розвитком деструктивних форм холециститу та його ускладнень (механічної жовтяниці, хронічного панкреатиту тощо). Оперативне втручання в даному випадку, як правило, буває більш складним, травматичним та об’ємним, а післяопераційний період перебігає на фоні серйозних морфологічних та функціональних розладів з боку органів, пов’язаних з жовчовивідною системою фізіологічно та анатомічно.
Резюмуючи зазначене вище, наведемо результати власних досліджень. На кафедрі госпітальної хірургії № 1 Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця з 1988 по 2004 рр. лікувався 1071 хворий на ускладнену виразкову хворобу шлунка та 12-палої кишки. Було прооперовано 870 (81,2 %) хворих. Пріоритетним у хірургічному лікуванні хворих з гастродуоденальними виразками був органозберігаючий підхід без виконання ваготомії. Згідно з сучасною концепцією патогенезу, при ускладнених кровотечею, стенозом, перфорацією пілородуоденальних виразках видаляли морфологічний субстрат виразки, відновлювали прохідність гастродуоденального переходу (дуодено- або гастродуоденопластика) (506 хворих). З метою зниження кислотної продукції у ранньому післяопераційному періоді хворим призначали курс протирецидивного медикаментозного лікування, який включав сучасні схеми антисекреторної терапії та, за показаннями, антихелікобактерну терапію. Однак 17 % хворих, яким було радикально видалено виразку, пройшли неповний курс медикаментозного лікування, а 8 % — взагалі відмовилися від будь-якого прийому протирецидивних препаратів з різних причин.
Аналізуючи результати хірургічного лікування ускладнених гастродуоденальних виразок протягом 5 років, було встановлено, що найкращими вони були у хворих, яким було видалено морфологічний субстрат виразки та проведено курс протирецидивного медикаментозного лікування (позитивний комплаенс) — рецидивна виразка виникла в 4 % випадків. Після нерегулярного прийому протирецидивних препаратів (недостатній комплаенс) зазначене ускладнення спостерігалося у 15 % хворих. Найгіршими були результати у хворих, які відмовилися від будь-якого консервативного лікування (негативний комплаенс) — Visick IV склав 30 %.
Нами також було проаналізовано строки тимчасової втрати працездатності у хворих зазначених груп. Слід зазначити, що терміни перебування у хірургічному стаціонарі хворих з різними видами комплаенсу суттєво не відрізнялися між собою — (11,2 ё 0,18 ліжко-днів) (p > 0,05). При відмові від консервативного лікування хворі приступали до роботи навіть раніше, ніж при проведенні повноцінного лікування. Однак загальна тимчасова непрацездатність при виконанні пілорокорегуючих та пілорозберігаючих втручань без ваготомії при позитивному лікувальному комплаенсі становила 30 ё 0,3 днів, тоді як нерегулярний прийом протирецидивних препаратів призвів до збільшення строків непрацездатності до 60 ё 0,2 днів, а негативний комплаенс — до 107,1 ё 0,15 днів (p < 0,05). Це пояснювалося тим, що більшість хворих у найближчий період після виписки з хірургічного стаціонару потрапляли до терапевтичного відділення з приводу диспептичного синдрому та проходили курс протирецидивного медикаментозного лікування (в середньому 25,2 ё 0,12 ліжко-днів) з приводу рецидивної виразки шлунка.
Отже, проблема лікувального комплаенсу є соціально-економічною. Негативний комплаенс пов’язаний з впливом ряду чинників, основними з яких є:
n недотримання хворими призначень лікаря внаслідок складності схем терапії;
n некритичне ставлення хворого до стану свого здоров’я та лікування;
n неможливість приймати призначені препарати з економічних причин, а також заміна їх генериками або заміна консервативного лікування фітотерапією та методами нетрадиційної медицини;
n менталітет лікаря-клініциста (призначення традиційних, але застарілих схем терапії або шаблонний підхід до лікування хворого, використання препаратів з сумнівним терапевтичним ефектом).
Нижче представлені можливі шляхи формування позитивного комплаенсу:
1. Схема терапії не повинна бути перенасичена великою кількістю препаратів взагалі та на один прийом зокрема.
2. По можливості призначати препарати однієї лікарської форми (таблетки або розчини).
3. Кратність прийомів не повинна бути великою (чотири і більше).
4. По можливості призначати комбінації препаратів з урахуванням подібності їх фармакокінетики.
5. Роз’яснення хворому доцільності застосування саме цієї схеми терапії, а також можливих наслідків та ускладнень при її припиненні.
6. Відмова від лікарських засобів з сумнівним терапевтичним ефектом, що не відповідають вимогам доказової медицини.
7. По можливості застосовувати комбіновані форми лікарських препаратів.
8. Відхід від старих малоефективних схем лікування і водночас уникнення шаблонного підходу до фармакотерапії без чітких показань до її застосування.
9. Використання препаратів, що відповідають тезі “поєднання ціни та якості”, відмова від генериків (препаратів-копій).
10. Диференційований підхід до лікування захворювань травного тракту, враховуючи особливості конкретного регіону, а також вік хворих.
11. Визначення чітких показань до консервативного або хірургічного лікування хворих та своєчасність такого лікування.
Таким чином, саме формування позитивного комплаенсу, на нашу думку, дозволить покращити результати лікування хворих з патологією органів травлення та зменшити частоту розвитку рецидивів захворювання, а також його ускладнень.


Література

[1] Короткий В. М., Колосович І. В., Спицин Р. Ю. Сучасний погляд на хірургічне лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки// Мистецтво лікування. – 2003. – № 6. – С. 47–52.
[2] Фадєєнко Г. Д. Розповсюдженість, діагностика і лікування Н.pylori-негативних виразок шлунка і дванадцятипалої кишки// Мат. науково-практичної конференції “Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки”. – Київ, 2004. – С. 3.
[3] Циммерман Я. С. Дискуссионные вопросы медикаментозного и хирургического лечения язвенной болезни// Клиническая медицина. – 2002. – № 7. – С. 64–68.
[4] Arnold R. J., Kaniecki D. J. Selection of oral control-release drugs: a critical decision for the physician// South Med. J. – 1993. – V. 86, № 2. – P. 208–214.
[5] Cockburn J. et al. Effects of intervention on antibiotic compliance in patients in general practice// Med. J. Australia. – 1987. – V. 147, № 7. – P. 324–328.
[6] Drusano G. L., Goldstein F. W. Relevance of the Alexander Project: pharmacodynamic consideration// J. Antimicrob. Chemother. – 1996. – V. 38 (Suppl. A). – P. 141–154.
[7] Fendrick A. M. et al. Self-selection and use patterns of over-the-counter omeprazole for frequent heartburn// Clin. Gastroenterol. Hepatol. – 2004. –
V. 2, № 1. – P. 17–21.
[8] Smith D. Compliance Packaging: A Patient Education Tool// American Pharmacy. – 1999. – V. 29, № 2. – Р. 213–225.
[9] Stanberg L. R. Drugs as a Reason for Nursing Home Admissions// Amer. Health Care Association J. – 1994. – V. 20, № 10. – P. 519–523.


Статьи на похожую тематику:

1. В. З. Нетяженко, Я. В. Корост, Г. І. Мишанич Міжнародний освітній курс Європейського товариства кардіологів — проблеми інтегративної медицини та шляхи їх вирішення

2. Шляхи інтеграції медичних університетів у систему медичної освіти країн заходу

3. Л. М. Кравчук Лентінан і полімінеральний комплекс — реальне вирішення питання проблемної шкіри

4. Проблема острой ревматической лихорадки

5. Предменструальный синдром - междисциплинарная проблема

6. В. В. Поворознюк Остеопороз — проблема ХХI сторіччя

7. Проблема антибиотикорезистентности в практике врача-интерниста

8. Гостре респіраторне захворювання - проблема з багатьма невідомими

9. Проблема вірусних гепатитів у практиці лікаря-інтерніста

10. Проблема інфекцій в сучасній неонатології з позицій доказової медицини



зміст