Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Э. Б. Яковлева
Вирусный гепатит С: особенности клинического течения, беременность, роды, новорожденные

Число инфицированных вирусом гепатита С превышает 200 млн человек, что составляет около 3 % населения земного шара. Большинство из них являются скрытыми носителями. Инфицированная беременная женщина должна знать, каково влияние заболевания на беременность и рождение ребенка, а также на возможность его инфицирования. Риск инфицирования ребенка при кормлении грудью в настоящее время еще изучается.

Ключевые слова: гепатит, беременность, роды, новорожденные.


Э. Б. Яковлева, д. м. н., профессор
НИИ медицинских проблем семьи ДонГМУ им. М. Горького, Донецк, кафедра акушерства, гинекологии и перинаталогии


После того, как в 70-х годах ХХ века были выделены возбудители гепатитов А и В, стало очевидным существование еще нескольких вирусных гепатитов, которые стали называть гепатитами ни А, ни В. В 1989 году удалось идентифицировать возбудитель гепатита ни А, ни В с парентеральным (через кровь) механизмом передачи. Он получил название ”гепатит С” (HCV) [1].
Вирус гепатита С, как предполагается, проник в человеческую популяцию около 300 лет назад и в настоящее время представляет серьезную угрозу здоровью людей. Число инфицированных вирусом превышает 200 млн человек, что составляет около 3 % населения земного шара. Большинство из них является скрытыми носителями. У 85 % заболевших острым гепатитом С развивается хроническая (персистирующая) HCV-инфекция, при которой вирус размножается в организме в течение десятков лет. HCV широко распространен в человеческом обществе. Природный резервуар вируса не известен. Известно, что кроме человека, гепатитом С болеют только шимпанзе. Данные о частоте встречаемости гепатита С неоднородны и колеблются от 0,5–3 % от общей численности населения (США, Западная Европа) до 4–20 % (Африка, Азия, Восточная Европа). Столь большие различия в результатах выборочных эпидемиологических исследований в разных странах и регионах объясняются как различной доступностью диагностических систем последнего поколения, так и чрезвычайной неоднородностью HCV [8].
На территории бывшего Советского Союза чаще всего гепатит встречался в республиках Средней Азии и в Молдове (5–10 %). Имеется некоторая связь между высоким уровнем распространенности HCV и низким уровнем жизни. Вместе с тем, даже в экономически развитых странах количество HCV-инфицированных часто превышает число носителей HBsAg (маркер вирусного гепатита В) в несколько раз и еще более — ВИЧ-инфицированных [3].
В настоящее время HCV-инфекция представляется одной из актуальных проблем общественного здравоохранения в связи с ее распространенностью в популяции, высокой частотой формирования цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, развитием внепеченочных проявлений, определяющих трудности диагностики заболевания и его лечения. Вирус гепатита С является причиной 20 % всех случаев острого гепатита, а хроническая HCV-инфекция ответственна за развитие 70 % случаев хронического гепатита, 40 % всех наблюдений терминального цирроза печени, 60 % гепатоцеллюлярной карциномы и в 30 % является причиной направления пациента на трансплантацию печени [3, 7].
В патогенезе поражения органов при HCV-инфекции обсуждаются прямой цитопатический эффект вируса и вызванные им иммунологические реакции, обуславливающие повреждение печени и других органов и тканей: репликация вируса вне печени — в тканях лимфоидного и нелимфоидного происхождения. Размножение вируса в иммуно-компетентных клетках (лимфоцитах) приводит к нарушению их иммунологической функции.
Для диагностики HCV-инфекции используют иммуноферментный метод (ELISA) и рекомбинантный иммуноблоттинг (RIBA) 1-го, 2-го, 3-го поколений, а также полимеразную цепную реакцию (PCR). Основным методом диагностики хронического гепатита С является морфологическое исследование печени, позволяющее уточнить стадию (наличие цирроза) и активность процесса, не всегда коррелирующую с уровнем трансаминаз и гаммаглобулинов сыворотки крови. Применение методов молекулярной биологии, исследование HCV РНК в ткани печени и других органов позволяют приблизиться к пониманию патогенеза острой и хронической HCV-инфекции [4].
Персистирование HCV дает широкий спектр клинико-морфологических вариантов: от стойких признаков активного заболевания и продолжающегося повреждения печени с развитием в дальнейшем клиники многосистемного страдания — до состояния клинического выздоровления (от острой инфекции) с очень низким уровнем вирусной репликации и непрогрессирующим характером гистологических изменений.
Особенности течения хронического гепатита С определяются, наряду с уровнем виремии, генотипом вируса, дополнительными факторами, повреждающими печень: наличием двойной, тройной вирусной инфекции (HBV, HDV, вирусы герпесгруппы), злоупотреблением алкоголя, приемом ряда лекарств, вызывающих повреждение печени. Особый интерес представляют варианты хронического гепатита С с нормальным уровнем аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз в сыворотке крови. При данной форме гепатита не выявляется корреляция с уровнем виремии и генотипом HCV, в гистологической картине преобладают минимальная или умеренная активность процесса. Вопрос о лечении подобных вариантов поражения печени остается дискутабельным [4].
У 40–45 % больных, наряду с печеночными, наблюдаются разнообразные внепеченочные проявления, нередко выходящие на первый план в клинической картине и в ряде случаев определяющие прогноз заболевания (табл. 1) [9].


Табл. 1 Внепеченочные проявления хронической HCV-инфекции (Лопаткина Т. Н., 2004) * – часто обусловлены смешанной криоглобулинемией В настоящее время в Великобритании широко применяются антенатальные программы скрининга на гепатит В и ВИЧ. Внедрение аналогичной программы для гепатита С заслуживает дополнительного обсуждения. Здесь необходимо учитывать распространенность данной инфекции и профилактические меры, направленные на охрану здоровья новорожденных. В США и Европе распространенность у населения антител гепатита С в сыворотке крови составляет 1 %. Если интенсивность вертикальной передачи приблизительно равна 5 % (хотя она зависит от клинических условий), то потребуется скрининг 2000 беременных женщин для выявления одного случая вертикальной передачи вируса. Затраты на тестирование на гепатит С также означают, что внедрение универсальных программ скрининга у беременных наложит значительное финансовое бремя на клиники. В качестве альтернативной стратегии можно предложить обследование женщин из группы высокого риска заражения этим вирусом (например, инъекционных наркоманок, инфицированных ВИЧ или гепатитом В и тех, кому сделали переливание крови до введения проверок донорской крови) и их тестирование на антитела гепатита С во время беременности. Выяснять анамнез приступов острого гепатита в данном случае не нужно, так как у большинства инфицированных не будет никаких симптомов. В пользу таких адресных программ скрининга говорит тот факт, что инъекционные наркоманы, в настоящее время составляют большую часть новых инфицированных в США [9]. Однако данный подход критикуется с той точки зрения, что в этом случае 50 % больных в регионе не будет выявлено, так как в группу, подверженную факторам риска заражения, входит примерно половина всех инфицированных. Адресные программы скрининга должны проводиться как минимум среди беременных женщин, а со временем — распространиться на более широкие слои населения.
Инфицированная беременная женщина должна знать, каково влияние заболевания на беременность и рождение ребенка, а также на возможность его инфицирования. В исследованиях сообщалось о передаче вируса гепатита от матери к ребенку, при этом указывалась разная частота его передачи (от 0 до 41 %) [9]. В целом считается, что 5 % инфицированных матерей, которые не инфицированы ВИЧ, передают инфекцию новорожденным [1]. Сопоставление степени передачи вируса по материалам различных клиник показало, что только у 2 из 30 женщин, передавших инфекцию ребенку, вирусная нагрузка составила < 106 копий в мл [9]. Если пациентка одновременно ВИЧ-инфицирована, тогда повышается степень вероятности передачи гепатита С (с 3,7 % среди пациенток с гепатитом С до 15,5 % среди женщин, инфицированных помимо этого вирусом иммунодефицита). Поэтому в течение беременности необходимо измерять вирусную нагрузку матери, предположительно в первом и третьем триместрах. Это позволило бы более точно оценить риск возможной передачи инфекции новорожденному. По возможности следует избегать использования пренатальных диагностических методик из-за потенциальной опасности внутриутробной передачи инфекции. Их проведение необходимо всесторонне обосновать, а женщину соответственно оповестить об этом. При этом отсутствуют данные, свидетельствующие о том, что во время беременности при острой или хронической инфекции гепатита С [2] повышается риск акушерских осложнений, включая аборты, мертворождения, преждевременные роды или врожденные пороки [14]. В отчете о документированном случае острого гепатита С во втором триместре беременности не содержалось информации о передаче инфекции от матери к ребенку [10].
Роль антивирусной терапии во время беременности требует дальнейшего изучения. В теории снижение вирусной нагрузки гепатитом С должно понизить риск вертикальной передачи. При этом интерферон и рибавирин не применялись для лечения беременных женщин, хотя a-интерферон использовался для лечения хронического миелогенного лейкоза у беременных [16]. Такие пациентки с гематологическими злокачественными заболеваниями хорошо переносят a-интерферон, и дети рождаются нормальными. Возможно, в будущем будет осуществляться терапия беременных, инфицированных гепатитом С, с высоким титром вируса.
Для лечения гепатита С применяются a- и реже b-интерферон. В целом у 15–20 % пациентов, получавших a-интерферон в течение 6 месяцев, развивается долговременная реакция (в виде нормализованной аминотрансферазы сыворотки крови и отсутствия РНК гепатита С в сыворотке в конце и в течение 6 месяцев после терапии) [4]. Лечение обычно назначают пациентам с постоянно повышенным уровнем содержания аминотрансферазы и гистологическим подтверждением хронического гепатита. Слабую реакцию на терапию связывают с циррозом печени, высоким содержанием РНК гепатита С в сыворотке крови до начала лечения и генотипом 1 гепатита С [1]. В качестве дополнительных лечебных мероприятий используются другие средства — особенно широко применяется рибавирин, аналог нуклеозидов. Считается, что сочетание препаратов сможет значительно ускорить темпы выздоровления, что подтверждается результатами обследования, во время которого применение интерферона сравнивалось с комбинацией интерферона и рибавирина, в итоге результаты улучшились с 18 до 36 % [7].
Для лечения беременных женщин, инфицированных вирусом гепатита С, должна проводиться общая оценка здоровья будущих матерей. Прежде всего, необходимо обследовать женщину на наличие характерных признаков хронических заболеваний печени. При отсутствии печеночной недостаточности после рождения ребенка проводится более подробное гепатологическое обследование. Общие рекомендации во время беременности включают в себя информацию о незначительном риске заражения половым путем и практические советы относительно того, как избежать бытовой передачи вируса через кровь (например, пользоваться личной зубной щеткой и бритвой, аккуратно перевязывать раны и т. д.) [4]. Что касается возможности заражения половым путем, то Центр контроля за заболеваемостью США предлагает партнерам инфицированного больного протестироваться хотя бы раз на антигепатит С [1]. Хотя решение об использовании презерватива целиком зависит от супружеской пары, необходимо подчеркнуть, что передача вируса гепатита С при сексуальных контактах в стабильных моногамных семейных парах маловероятна и происходит достаточно редко.
Оптимальный способ родов у инфицированных женщин окончательно не определен. По данным итальянских ученых, степень передачи инфекции меньше при родах с помощью кесарева сечения, по сравнению с родами через естественные родовые пути (6 % против 32 %) [5]. По данным другого исследования, 5,6 % детей, рожденных после кесарева сечения, были инфицированы гепатитом С по сравнению с 13,9 % родившихся через естественные родовые пути [9]. Эта информация должна предоставляться беременным женщинам, инфицированным гепатитом С, независимо от того, выберет она кесарево сечение или нет — важно, чтобы это происходило на добровольной основе. Это поможет предупредить передачу инфекции ребенку. При принятии решения важно знать вирусную нагрузку гепатитом С у матери. Женщинам с вирусной нагрузкой > 106–107 копий в мл рекомендуется кесарево сечение в качестве оптимального способа родоразрешения. Если женщина решит рожать через естественные родовые пути, необходимо минимизировать возможность заражения ребенка. Нельзя использовать электроды для отведений с кожи головы и проводить анализы крови плода.
Кормление грудью не относится к факторам риска инфицирования ребенка по результатам большинства исследований. Однако травматизация сосков матери и контакт с ее кровью увеличивает этот риск, особенно в тех ситуациях, когда у матери наблюдается обострение заболевания в послеродовый период. Риск инфицирования ребенка при кормлении грудью в настоящее время еще изучается. Однако необходимо помнить, что такие вирусные инфекции, как ВИЧ и человеческий лимфоцитный лейкоз-лимфома-1 (HTLV-1), могут передаваться через грудное молоко [5, 6].
За состоянием здоровья ребенка, рожденного от инфицированной матери, необходимо наблюдать в постнатальном периоде. Это позволит выявить инфицированных детей, наблюдать за ними и при необходимости — лечить. В идеальных условиях это должно осуществляться специалистами, обладающими опытом в диагностике и лечении инфекционных заболеваний у маленьких детей. По мнению авторов, тестирование на антигепатит С и РНК гепатита С должно проводиться в возрасте 1, 3, 6 и 12 месяцев. Отсутствие РНК гепатита С во всех пробах, а также свидетельств распада приобретенных материнских антител является точным доказательством того, что ребенок не инфицирован. Однако интерпретация результатов у новорожденных должна проводиться очень осторожно: наличие РНК гепатита С при отсутствии частной реакции на антитела было подтверждено у некоторых детей, что свидетельствует о том, что у новорожденных может развиваться серонегативная хроническая инфекция гепатита С [2]. Также считается, что перинатальная приобретенная инфекция гепатита С не вылечивается, и в результате хронический гепатит развивается у большинства детей.
В среднем, риск инфицирования ребенка от матери составляет 1,7 %, если у матери определяются только антитела к HCV. В том случае, если у матери циркулирует в сыворотке крови ДНК HCV, то риск инфицирования ребенка составляет в среднем 5,6 %. Этот показатель варьирует в зависимости от географической зоны. В качестве примера можно привести клиническое исследование, проведенное в Италии. В него было включено 2447 беременных женщин, из которых 60 имели антитела и РНК вируса гепатита С. Эти женщины в 13,3 % случаев инфицировали своих детей, однако через 2 года наблюдения только в 3,3 % случаев у детей сохранялась РНК вируса гепатита С.


Выводы

1. Возбудитель гепатита С является РНК-вирусом, принадлежащим к семейству флавивирусов.
2. Заражение гепатитом С может быть парентеральным — при половых контактах (хотя подобные случаи заражения редки), или вертикальным — переданным от матери к ребенку.
3. Акушеры должны знать о вирусе гепатита С, особенно о его проявлениях у беременных женщин. Антенатальное наблюдение за здоровьем инфицированных женщин при беременности должно быть особым, а в качестве способа родоразрешения должно рассматриваться кесарево сечение (по добровольному выбору матери).
4. Риск передачи вируса в результате кормления грудью представляется очень незначительным.
5. На сегодня не существует каких-либо подтверждений того, что применение иммуноглобулина или антивирусных препаратов (интерферона, рибавирина) снижает риск заражения [6]. То же самое можно сказать о влиянии этих препаратов на развитие гепатита С у новорожденного.
6. В отличие от ВИЧ-инфицированных, дети, рожденные от матерей с положительной реакцией на гепатит С, не обязательно нуждаются в антивирусной терапии.
7. Педиатр должен наблюдать за здоровьем ребенка, родившегося от женщины с гепатитом С, уделяя особое внимание проявлениям инфекционных заболеваний.


Литература

[1] Choo Q. L., Кuо G., Weiner A. J. et al. Isolation of а сDNA clone derived from bloodborne viral hepatitis genome// Science. – 1989. – V. 244. – Р. 359–362.
[2] Dinsmoor M. J. Hepatitis in the obstetric patient// Infect. Dis. Clin. North Аm. – 1997. – V. 11. – Р. 77–91.
[3] Japanese Red Cross Nоn-А, Non-В Hepatitis Research Gгоuр. Effect of screening for hepatitis С antibody and hepatitis В virus con antibody on incidence of post-transfusion hepatitis// Lancet. – 1991. – V. 338. – Р. 1040–1041.
[4] Minola Е., Persiani Р., Amuso G. Clinical features of hepatitis С virus (HCV) infection in pregnancy// Int. J. Gynecol. Obstet. – 1997. – V. 58. – Р. 245–246.
[5] Paccagnini S., Principi N., Massironi Е. et al. Perinatal transmission and manifestations of hepatitis С virus infection in а high risk population// Pediatr. Infect. Dis. J. – 1995. – V. 14. – Р. 195–199.
[6] Palomba Е., Manzini Р., Fiammengo Р. et al. Natural history of perinatal hepatitis С infection// Clin. Infect. Dis. – 1996. – V. 23. – Р. 47–50.
[7] Reichard О., Norkrans G., Fryden А. et al. Randomised, double-blind, placebo-controlled trial of interferon а-2b with and without ribavirin for chronic hepatitis С// Lancet. – 1998. – V. 351. – Р. 83–87.
[8] Salleras L., Bruguera М., Vidal J. et al. Importance of sexual transmission of hepatitis С virus in seropositive pregnant women: а саsе-control study// J. Меd. Virol. – 1997. – V. 52. – Р. 164–167.
[9] Thomas S. L., Newell M. L., Peckham C. S. et al. А review of hepatitis С (HCV) vertical transmission: risks of transmission to infants born with and without HCV viraemia and human immunodeficiency virus infection// Int. Epidemiol. – 1998. – V. 27. – Р. 108–117.
[10] Zuckerman М. А., Aitkin С., Whitby К. et al. Acute hepatitis С viral infection in pregnancy: failure of mother to in ant transmission// J. Меd. Virol. – 1997. – V. 52. – Р. 161–163.


Статьи на похожую тематику:

1. Особенности клинического применения инъекционного Пранолола — нового отечественного блокатора β-адренорецепторов короткого действия

2. ВИЧ-инфекция и беременность

3. О. И. Ласица, Н. Ю. Яковлева Эффективность и безопасность комбинированного препарата зестра у детей с сезонным аллергическим ринитом

4. А. М. Василенко, В. І. Фесенко, С. В Швець Хронічний вірусний гепатит В. Корекція імунологічних та мікроциркуляторних порушень

5. А.Д.Вовк, Ж.Б.Клименко, П.А.Дьяченко Вивчення ефективності препарату Лактофільтрум у хворих на хронічний гепатит С

6. А. В. Буянова, А. Д. Александрук Опыт клинического применения крема КАНДЕРМ-БГ

7. А.Н.Семенов, И.В.Литовка, О.В.Гвоздевская Лефлок (левофлоксацин): перспективы клинического применения

8. С.О.Крамарєв, І.В.Шпак, Л.А.Большакова Вивчення ефективності препарату "Лактофільтрум" у дітей, хворих на гострий вірусний гепатит А

9. М. П. Двулит Опыт клинического применения препарата НФЛОКС-Т при смешанных инфекциях мочеполовой системы

10. Особенности этиологической диагностики и лечения нозокомиальной пневмонии



зміст