Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

В. П. Денисенко, І. І. Топчій
Місце Нормодипіну в лікуванні хворих на діабетичну нефропатію з артеріальною гіпертензію

У статті представлені дані щодо клінічної ефективності амлодипіну (Нормодипін виробництва “Ріхтер Гедеон”, Угорщина) в монотерапії та в комбінації з лізиноприлом (Диротон виробництва “Ріхтер Гедеон”, Угорщина) у 44 хворих на цукровий діабет з ознаками діабетичної нефропатії. Встановлено виражені органопротективні властивості Нормодипіну у даної категорії хворих: кардіопротекцію (зменшення артеріального тиску, що супроводжується зменшенням загального судинного опору, наближення показників гемодинаміки до нормокінетичних, покращення функції лівого шлуночка за рахунок зменшення його розмірів та збільшення фракції викиду), нефропротекцію (покращення ниркового кровотоку зі зменшенням протеїнурії, нормалізація клубочкової фільтрації), вазопротекцію (позитивний вплив на церебральний кровоток зі зменшенням вірогідності судинних уражень головного мозку). Застосування Нормодипіну у поєднанні з Диротоном дозволяє отримати більш виражені клінічні ефекти. Представлені дані можуть бути основою для того, щоб рекомендувати Нормодипін і Диротон як препарати вибору для лікування та профілактики ускладнень цукрового діабету, в тому числі — у пацієнтів з діабетичною нефропатією.

Ключові слова: цукровий діабет, органопротекція, діабетична нефропатія, артеріальна гіпертензія, церебральний кровоток, амлодипін, лізиноприл.


В. П. Денисенко, І. І. Топчій
НДІ терапії АМН України, Харків


Розвиток цукрового діабету та формування діабетичної нефропатії призводить до iшемiї нирок, активації пресорних компонентів ренін-ангіотензинової системи і, як результат, прогресування артеріальної гіпертензії (АГ) з ремоделюванням всієї судинної системи організму [1, 2]. Крім того, у даної категорії хворих ініціюються процеси атерогенезу, що спричиняють швидке формування ішемічної хвороби серця. Саме серцево-судинні ускладнення є основною причиною інвалідизації та смертності хворих [3]. Основними органами-мішенями в порядку зменшення за частотою ураження є: серце, головний мозок, судини нижніх кінцівок, нирки та сітківка очей [4].
Клінічні прояви діабетичної нефропатії розпочинаються з формування систоло-діастолічної гіпертензії та ураження нефронів — з’являється мікроальбумінурія, що за наявності некомпенсованої гіперглікемії та глюкозурії швидко переростає в протеїнурію. В подальшому на фоні росту артеріального тиску додаються ознаки ниркової недостатності (зменшення клубочкової фільтрації, зростання вмісту сечовини та креатиніну крові, гіперкаліємія). Всі ці патологічні зміни потребують медикаментозної корекції.
Задачі медикаментозного лікування нефрогенної гіпертонії полягають не лише в зменшенні системного артеріального тиску, а і в забезпеченні адекватного кровотоку в основних органах-мішенях [5, 6]. Основними препаратами вибору для лікування АГ є інгібітори АПФ та блокатори рецепторів ангіотензину. Проте в багатьох випадках монотерапія АГ не призводить до повної корекції артеріального тиску (АТ). Виходячи з сучасної вимоги “агресивної” корекції АТ, найбільший інтерес викликає порівняння інгібіторів АПФ з антагоністами кальцію, що мають нефропротективні властивості. За результатами ряду рандомізованих досліджень (FACET, ABCD, AACK), амлодипін за своєю дією не поступається інгібіторам АПФ при зменшенні АТ, рівня клубочкової фільтрації та частоти розвитку ниркової недостатності.
Метою даного дослідження було вивчення клінічної ефективності та дії на гемодинаміку амлодипіну (Нормодипін виробництва “Ріхтер Гедеон”, Угорщина) в монотерапії та в комбінації з лізиноприлом (Диротон виробництва “Ріхтер Гедеон”, Угорщина).


Матеріали і методи

У ході дослідження була проведена медикаментозна терапія антагоністом кальцію амлодипіном (Нормодипін) у монотерапії та в комбінації з інгібітором АПФ Диротоном у 44 хворих на діабетичну нефропатію (ДН) І–ІІІ ст. (за класифікацією C. E. Mogensen, 1983). Група контролю склала 10 хворих гіпертонічною хворобою ІІ ст. Нормодипін призначали 18 хворим в дозі від 5 до 10 мг/добу, Диротон — 15 хворим у дозі 10 мг/добу, комбінація Нормодипіну з Диротоном — 11 хворим. Гемодинаміка вивчалася за допомогою методів кількісної ехокардіографії та транскраніальної еходопплерографії судин головного мозку, а також за допомогою геморенальних проб.


Результати та їх обговорення

У хворих, що отримували Нормодипін і Диротон у монотерапії, відзначалося поступове достовірне зменшення АТ при тенденції до збільшення частоти серцевих скорочень (ЧСС) у випадках призначення Нормодипіну. Повна (агресивна) нормалізація АТ (зниження до 130/90 мм рт. ст. і нижче) була зареєстрована лише в групі хворих, що одержували комбіновану терапію.
При вивченні гемодинаміки визначено, що у хворих із діабетичною нефропатією спостерігається дилатація лівих відділів серця. Так, кінцевий діастолічний об’єм лівого шлуночка (КДО ЛШ) у хворих даної групи становить 143,62 ё 3,31 мл, у групі контролю — 126,86 ё 3,42 мл (р < 0,05). Величина кінцевого систолічного об’єму лівого шлуночка (КСО ЛШ) пацієнтів з ДН є найбільшою (73,98 ё 5,62 мл) серед обстежених хворих, 57,471 ё 5,97 мл при гіпертонічній хворобі (р < 0,01). Подібний статистичний розподіл характерний і для розміру лівого передсердя (ЛПд) 3,509 ё 0,044 мл проти 3,334 ё 0,085 мл. Крім того, у хворих на цукровий діабет з ДН відзначається порушення систолічної функції лівого шлуночка. Так, у даній групі фракція викиду (ФВ) ЛШ на 27 % нижча порівняно з хворими з гіпертонічною хворобою (p < 0,001).
У хворих з ДН відзначається значне порушення діастолічної функції ЛШ за рахунок підвищення жорсткості міокарда, на що вказує достовірно більша величина індексу жорсткості міокарда (ІЖМ) в порівнянні з гіпертонічною хворобою (на 5,1 %). Цю закономірність також підтверджує характер трансмітрального кровотоку. Так, у хворих з ДН відзначається: вірогідно менше значення співвідношення Ve:Va(М) (0,919 ё 0,059 проти 1,193 ё 0,052 у хворих з гіпертонічною хворобою); значно більша тривалість часу сповільнення ранньо-діастолічного потоку (0,205 ё 0,007 проти 0,175 ё 0,008) та періоду ізоволюмічного розслаблення (0,109 ё 0,005 проти 0,093 ё 0,004). Дослідження також показало, що у хворих на діабетичну нефропатію відзначається значне підвищення: кінцево-діастолічного тиску ЛШ — на 11 % (р < 0,001), а також тиску наповнення ЛШ — на 16,1 % порівняно зі значеннями в групі пацієнтів із гіпертонічною хворобою. Аналіз також продемонстрував, що хворі з ДН достовірно не відрізняються від пацієнтів із гіпертонічною хворобою за індексом маси міокарда (ІММ) (157,5 ё 35,5 проти 176,7 ё 27,2 відповідно) та мають достовірно нижчу діастолічну товщу міжшлункової перетинки та задньої стінки ЛШ.
Для хворих із симптоматичною гіпертензією при ДН прогресивно зменшується ударний об‘єм (УО), ударний індекс (УІ) і, як наслідок цього, низький хвилинний об‘єм кровотоку (ХО) та об‘ємна швидкість викиду (ОШВ) крові.
Значних змін зазнає загальний периферичний опір (ЗПО): підвищується у 2–3 рази (p < 0,01), внаслідок чого відбувається значне збільшення енергетичних витрат мiокарда (N) на переміщення крові, що зумовлює швидкий розвиток і прогресування гіпертрофії мiокарда лівого шлуночка і порушення кардіальної кінетики.
Отже, для хворих на діабетичну нефропатію характерні: прогресуюча дилатація порожнин серця та пов‘язане з нею зниження інотропної функції, підвищення жорсткості міокарда без зв’язку з гіпертрофією стінок ЛШ, формування гіпокінетичного типу кровотоку зі значним підвищенням ЗПО. На нашу думку, даний показник є інтегральним і визначає стан хворого, адже тяжкість стану хворого має прямий кореляційний зв’язок саме з показником ЗПО (r = + 0,83).
У динаміці лікування в монотерапії як Нормодипіном, так і Диротоном достовірно знижується ЗПО (p < 0,05), досягаючи нормальних значень при їх комбінації (p < 0,001). Як результат зниження ЗПО відмічається тенденція до підвищення ударного об’єму і ударного індексу. Така сама тенденція спостерігається для серцевого індексу і об’ємної швидкості викиду.
Визначений ренопротективний ефект Нормодипіну та Диротону суттєво не відрізнявся та був зумовлений позитивним впливом на метаболізм ниркової тканини в результаті покращення ниркового кровотоку, що виражався у зменшенні протеїнурії, яка є маркером тяжкості захворювання; нормалізації клубочкової фільтрації (більш вираженої при призначенні Нормодипіну) та тенденції до збільшення кровотоку у хворих без ниркової недостатності (рис. 1).
Енцефалопатія у хворих на цукровий діабет розвивається по типу атеросклеротичної енцефалопатiї, але характеризується значно вищим коефіцієнтом прогресування (3:1 по E. Frindler, 1998). У хворих з різними стадіями енцефалопатії проведено вивчення стану церебральної гемодинаміки за даними транскранiальної ультразвукової допплерографiї.
Дослідження внутрішньої сонної артерії (ВСА) і хребетної артерії (ХА) в екстракранiальних відділах продемонструвало, що у хворих з енцефалопатією мали місце різноманітні ураження ВСА та ХА. В багатьох випадках стенози перевищували 50 %, отже були гемодинамiчно значними. У внутрішньочерепних артеріях відзначалася наявність дефіциту об’ємної швидкості кровотоку порівняно з параметрами вікової норми від 25 до 46 %. Дослідження колатерального кровотоку у хворих показало у 32 % випадків функціонування передньої з‘єднуючої артерії в один бік, у 22 % випадків — у два боки, у 24 % — функціонування задньої з‘єднуючої артерії.
У хворих на ДН з артеріальною гіпертензією на фоні прийому Нормодипіну спостерігалося вірогідне збільшення об’ємної швидкості кровотоку в басейні внутрішньої сонної артерії на 12–14 % (р < 0,05) та зменшення асиметрії кровотоку по півкулях на 18–20 % (р < 0,001) (рисунки 2, 3), тоді як при прийомі Диротону ці показники не змінювалися.
Зважаючи на отримані результати, слід зазначити, що під час лікування Нормодипіном відбувається поступове зменшення артеріального тиску у хворих із діабетичною нефропатією та артеріальною гіпертензією, що супроводжується достовірним зменшенням загального судинного опору. Збільшення ударного об’єму серця та об’ємної швидкості кровотоку спричиняє зростання хвилинного об’єму кровотоку та наближення показників гемодинаміки до нормокінетичних. Препарат покращує функцію лівого шлуночка серця за рахунок зменшення внутрішніх розмірів та збільшення фракції викиду. Як результат — профілактика розвитку та прогресування серцевої недостатності. Одержані дані переконливо доводять, що Нормодипін є нефропротектором, так як значно покращує нирковий кровоток. Всі вищевказані позитивні ефекти Нормодипіну за силою своєї дії не відрізнялися від ефективності інгібітора АПФ Диротону. Надзвичайно важливим для хворих з діабетичною нефропатією є те, що на відміну від Диротону, Нормодипін позитивно впливає на церебральний кровоток, тим самим зменшуючи вірогідність судинних уражень головного мозку.
Незважаючи на те, що за результатами рандомізованих досліджень антагоністи кальцію (окрім дилтіазему) виключено з групи препаратів першої лінії для лікування артеріальної гіпертензії у хворих на діабетичну нефропатію, на думку авторів, антагоніст кальцію Нормодипін є одним з найефективніших препаратів для комбінованої терапії, тим більше, що питання комбінованого лікування перебуває на початковій стадії вивчення.


Висновки

Таким чином, результати дослідження дозволяють визнати Нормодипін високоефективним гіпотензивним засобом, що сприяє зменшенню системного судинного опору, покращенню функції нирок, збільшенню церебрального кровотоку, а в комбінації з Диротоном у хворих з високою артеріальною гіпертензією на фоні діабетичної нефропатії дає змогу досягти повної нормалізації артеріального тиску. Застосування такої комбінації у хворих на ЦД, можливо, дозволить зменшити частоту судинних та ниркових ускладнень захворювання.


Література

[1] Балаболкин М. И. Диабетология. – М.: Медицина, 2000.
[2] Ефимов А. С., Скробонская Н. А. Клиническая диабетология. – К.: Здоров’я, 2002.
[3] Іванов Д. Д. Гіперактивність симпатичної системи як фактор ризику хронічної ниркової недостатності// Сб. наукових праць “Актуальні проблеми нефрології” Першого національного з’їзду нефрологів України (Донецьк, 4–6 жовтня 2001 р). – К., 2001. – С. 220–226.
[4] Іванов Д. Д. Діабетична нефропатія та сучасний погляд на її лікування// Ліки України. – 2002. – № 6 (59). – С. 6–8.
[5] Сіренко Ю. М. Ангіотензинова система та нирки: погляд крізь призму артеріальної гіпертензії// Укр. кардіол. журнал. – 1997. – № 7. – С. 32–34.
[6] Рекомендації Українського товариства кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії. – К., 2001.


Статьи на похожую тематику:

1. Дигідропіридинові антагоністи кальцію тривалої дії у хворих на артеріальну гіпертензію та ішемічну хворобу серця: місце нормодипіну

2. Стан гемодинаміки та показників активності ферменту АПФ-незалежного шляху утворення ангіотензину-ІІ у хворих на цукровий діабет із артеріальною гіпертензію та нефропатією в динаміці лікування кардилолом та кардиталом

3. О.М.Вергун Досвід застосування препарату Гіперзар-Н у хворих на артеріальну гіпертензію

4. О.П.Кіхтяк Метформін на ім’я Діа, що означає “дорогий, любий”, або місце ДіаформінуТМ у патогенетичному лікуванні цукрового діабету типу 2

5. О. І. Фролов, О. С. Сичов, Н. В. Пелех, Ю. В. Зінченко, Є. А. Павлюк Застосування Диротону в комбінованій терапії у хворих на есенціальну гіпертензію з фібриляцією передсердь

6. В. В. Гебеш Ефективність лактувіту в комплексному лікуванні хворих на дисбактеріоз

7. Роль β-адреноблокаторів у лікуванні хворих із гострим коронарним синдромом

8. Ефективність застосування препарату джеофлокс в лікуванні хворих на туберкульоз легень

9. Використання комбінованого препарату зестра у лікуванні хворих на алергічний риніт

10. С. І. Сміян Целекоксиб-Авант у лікуванні хворих на ревматичні захворювання суглобів



зміст