Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

М. Г. Ильяш
Эффективность применения диклоберла у больных с ревматическими пороками сердца

В данной статье представлены результаты исследования, проведенного с целью изучения влияния двухнедельного курса лечения нестероидными противовоспалительными препаратами — Диклоберлом и ибупрофеном — у больных с пороками сердца на клиническое состояние, клинико-биохимические показатели крови, состояние клеточного и гуморального иммунитета. Приведенные данные подтверждают высокий противовоспалительный и иммуномодулирующий эффект Диклоберла. Учитывая, что у 72 % больных с ревматическими пороками сердца (М. Г. Ильяш, С. Н. Сергиенко, 1998) повышено значение НСТ-теста, при назначении противовоспалительной терапии такой категории больных препаратом выбора является Диклоберл.

Ключевые слова: ревматизм, остеоартроз, нестероидные противовоспалительные препараты, диклофенак натрия, иммунологическое обследование, противовоспалительная и иммуномодулирующая терапия.


М. Г. Ильяш, д. м. н., профессор
Институт кардиологии им. Н. Д. Стражеско АМН Украины, Киев, отделение фармакотерапии и лаборатории функциональной диагностики


Ревматизм в настоящее время является распространенным заболеванием, приводящим к длительной нетрудоспособности и инвалидизации лиц наиболее работоспособного возраста. При этом среди лиц молодого возраста инвалидизация при ревматизме превышает инвалидизацию при ишемической болезни сердца (ИБС) и гипертонической болезни (ГБ) [1, 2, 6].
Наиболее распространенными ревматическими заболеваниями в Украине являются остеоартроз (22 % населения) и ревматоидный артрит (0,4 %). Довольно высокой остается заболеваемость ревматическими пороками сердца, которая колеблется от 0,99 до 0,16 случаев на 10 000 взрослого населения. По данным национального исследования, проведенного в США в начале 90-х годов, ревматические заболевания занимают второе место среди болезней взрослого населения [10]. В связи с этим, проблема адекватного лечения ревматизма остается актуальной.
Наиболее часто используемыми средствами при лечении ревматизма остаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [3–5, 8, 9]. В 1974 г. были начаты работы по изучению механизма противовоспалительного действия данной группы препаратов, а в 1982 г. Джон Вейн стал лауреатом Нобелевской премии за работы по изучению метаболизма и биологической роли простагландинов (ПГ) в организме и открытия механизма действия ацетилсалициловой кислоты, одного из первых представителей НПВП.
Было доказано, что НПВП [5, 10, 12] оказывают выраженное противовоспалительное действие, которое обусловлено угнетением активности циклооксигеназы (ЦОГ) — ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты. ЦОГ — это бифункциональный гемопротеин, который концентрируется вокруг места высвобождения арахидоновой кислоты из фосфолипидов мембран. ЦОГ имеет двойную каталитическую активность: катализирует окисление арахидоновой кислоты, присоединяя к ней 15 пероксидную группу, что приводит к ее конверсии в ПГ G2, а за счет ее пероксидазной активности осуществляется конверсия ПГ G2 в ПГ Н2, который является предшественником всех видов ПГ и тромбоксана. ПГЕ и ПГЕ2 — признанные медиаторы воспаления и боли.
Особый интерес представляет открытие двух изоформ ЦОГ, которые определены как ЦОГ-1 и ЦОГ-2 и играют разную роль в регуляции синтеза ПГ. ЦОГ-1 — конститутивный фермент, постоянно присутствует в клетках различных органов и регулирует синтез ПГ, обеспечивая нормальную функциональную активность клеток, а именно — синтез тромбоксана А2 тромбоцитами, простациклина эндотелиальными клетками и клетками слизистой оболочки желудка, ПГЕ2 и простациклина почками и др.
ЦОГ-2 в норме присутствует в тканях в очень низких концентрациях, и лишь при развитии воспаления ее уровень значительно повышается. Существует мнение, что именно ЦОГ-2 обуславливает синтез ПГ, которые вызывают воспаление, митогенез, клеточную пролиферацию и деструкцию. Мощными индикаторами активности ЦОГ-2 являются интерлейкин фактора некроза опухоли (ФНО), эпидермальный и тромбоцитарный факторы роста и др., т. е. именно те биологически активные факторы, которые принимают участие в развитии воспаления.
Доказано, что НПВП угнетают активность обеих форм ЦОГ, но их противовоспалительная активность обусловлена угнетением именно ЦОГ-2.
Возникновение побочных эффектов НПВП обусловлено подавлением ими прежде всего активности ЦОГ-1, чем объясняется возникновение таких осложнений, как гастропатия, нарушение функции почек, агрегация тромбоцитов, энцефалопатия, гепатотоксичность.
В образовании индуцированных язв большое значение имеет непосредственный повреждающий эффект НПВП в отношении клеток слизистой оболочки желудка с поражением митохондрий и нарушением окислительного фосфорилирования.
В зависимости от характера блокирования ЦОГ, НПВП делят на селективные и неселективные. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 обладают несколько меньшим спектром побочных эффектов и лучшей переносимостью. Однако неселективные ингибиторы ЦОГ не утратили своей актуальности в силу высокой противовоспалительной активности, выраженного обезболивающего эффекта.
До настоящего времени одним из известнейших ингибиторов ЦОГ-1 является Диклоберл (диклофенак натрия), действующее вещество которого — натриевая соль 2,6-дихлоранилинофенилуксусной кислоты. В течение прошлых десятилетий была достаточно изучена и доведена высокая эффективность и относительная безопасность диклофенака натрия при длительном применении [3, 12]. После “периода индометацина” диклофенак натрия был отнесен к категории “золотого стандарта” современных НПВП [10].
В ходе изучения доказана полная сопоставимость противовоспалительного влияния НПВП (индометацина, диклофенака) и преднизолона на общие проявления болезни, симптомы полиартрита, кардита, кольцевидной эритемы [9, 12]. Не выявлено и существенных различий в частоте остаточных проявлений ревмокардита у этих больных. Выбор оптимальной схемы лечения для достижения наибольшего терапевтического эффекта с минимальной вероятностью развития осложнений проводимой терапии является одной из основных задач современной ревматологии.
Целью нашего исследования было изучение влияния двухнедельного курса лечения НПВП — Диклоберлом (диклофенак натрия) производства компании Берлин-Хеми АГ (Германия) и ибупрофеном у больных с пороками сердца на клиническое состояние, клинико-биохимические показатели крови, состояние клеточного и гуморального иммунитета. Мы выбрали Диклоберл, так как препарат обладает высокой биодоступностью (50–60 %), быстро наступает максимальная концентрация его в крови — через 0,5–2 часа после перорального приема и через 10–20 минут при внутримышечном введении. Период полувыведения составляет 1,5–2 часа.


Материалы и методы

В исследование были включены 87 больных с пороками сердца ревматического генеза. Активность ревматизма была не выше І степени, что устанавливалось на основании внутриклеточного метаболизма нейтрофилов в НСТ-тесте [7, 11].
Пациенты были разделены на две группы:
· основная группа — 43 больных, назначался Диклоберл: перорально — 100 мг в сутки (в таблетках по 50 мг и капсулах ретард по 100 мг), ректально — 100 мг в сутки (в свечах по 50 и 100 мг);
· контрольная группа — 44 больных, назначался ибупрофен — перорально в суточной дозе 800–1000 мг (в таблетках по 200 мг).
В исследование не включались больные с язвенным поражением желудка и двенадцатиперстной кишки, почечной и печеночной недостаточностью.
Иммунологическое обследование включало определение числа лимфоцитов с разными антигенными детерминантами (СD4, СD8, СD16, СD95) при помощи моноклональных антител с учетом реакций на проточном цитофлюориметре (Beckman Diskenson, США); определение СD4/СD8, функционального состояния нейтрофилов и моноцитов крови, поглотительной активности моноцитов с учетом процента фагоцитоза (ПФ) и фагоцитарного числа (ФЧ) по методу Т. В. Ивчик (1981); внутриклеточного кислородозависимого метаболизма в НСТ-тесте (спонтанном и индуцированном пирогеналом 1,25 мкг/мл) по методу A. B. Segal (1974); резервные возможности нейтрофилов и моноцитов определяли по разнице между показателями спонтанного и индуцированного НСТ-теста. Уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) оценивали по методу осаждения полиэтиленгликолем по C. Digeon (1977); уровень антител из тканей миокарда — по методу Н. И. Кондрашовой (1987); уровень провоспалительных цитокинов — интерлейкина (ИЛ-1, ИЛ-6), тумор-некротизующего фактора (ТНФ)-a и антивоспалительных (ИЛ-4 и ИЛ-10) — по методу иммуноферментного анализа с использованием тест-систем (Аmersham, США и “Протеиновый контур”, Россия); уровень IgE и С-реактивного протеина (СРП) — количественным методом с использованием наборов Hoffman La Roche (Швейцария).


Результаты и их обсуждение

Применение Диклоберла привело к клиническому улучшению у 96 % больных, у которых выявлено снижение СОЭ, у 89 % — гамма-глобулиновой белковой фракции, у 89 % — сиаловой пробы и у 100 % больных С-реактивный белок стал отрицательным. У всех пациентов отмечено восстановление НСТ-теста по нейтрофилам с (5,8 ё 1,4) усл. ед. до нормы (2,4 ё 0,4) усл. ед., р < 0,05; статистически достоверное снижение Тх – Тс (48,3 ё 2,3) % до (42,3 ё 2,1) %, р < 0,05; ИЛ-1 – с (59,2 ё 4,5) пг/л до (50,2 ё 1,81) пг/л; ИЛ-4 – с (192,0 ё 16,2) пг/л до (62,2 ё 12,09) пг/л, р < 0,05.
Статистически достоверно снизилась метаболическая активность моноцитов, наблюдалась тенденция к снижению уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-1 и противовоспалительного ИЛ-4, IgE, восстановлению баланса в системе цитокинов.
Анализ показателей в группах больных с разным уровнем внутриклеточного кислородозависимого метаболизма в моноцитах показал, что НПВП (Диклоберл) необходимо назначать больным с повышенным уровнем метаболизма в моноцитах (активный ревматический процесс). У этой категории больных отмечается наличие активной иммуновоспалительной реакции и благоприятное влияние назначения противовоспалительного лечения. При этом отмечается нормализация пролиферативной активности лимфоцитов и уровня НСТ позитивных моноцитов, наблюдается тенденция к нормализации функциональной активности иммунных комплексов.
Полученные данные иммунологических показателей подтверждают высокий противовоспалительный эффект Диклоберла. При приеме препарата отмечена хорошая переносимость. У одного больного, принимавшего диклофенак в таблетках, появился дискомфорт в области эпигастрия. Побочный эффект был устранен после назначения больному Диклоберла в свечах (ректально).
Применение ибупрофена приводило к клиническому улучшению у 81 % больных, снижению СОЭ — у 46 % больных, гамма-глобулина крови — у 52 %, сиаловой пробы — у 60 %, а у 34 % пациентов С-реактивный белок стал отрицательным. НСТ-тест статистически достоверно снижался с (6 ё 0,9) усл. ед. до (3 ё 0,7) усл. ед. (р < 0,05), cодержание Тх уменьшалось с (47,6 ё 2,1) % до (43,4 ё 1,7) % (р < 0,05). Другие показатели не изменялись.
У двух больных при приеме ибупрофена отмечено появление тошноты, изжоги. Побочные явления устранены после отмены препарата и перевода больных на прием Диклоберла в свечах (ректально).


Выводы

В ходе исследования была доказана эффективность обоих НПВП. Вместе с тем, сравнительный анализ динамики показателей выявил разнонаправленный иммунокорригирующий эффект препаратов.
Наибольшую активность имел Диклоберл, который снижал внутриклеточный кислородозависимый метаболизм нейтрофилов у 100 % больных, что превышало данный показатель у больных, принимавших ибупрофен (81 %) (р < 0,05). Таким образом, выявлен иммуномодулирующий эффект Диклоберла, в меньшей степени ибупрофена, что необходимо учитывать при лечении больных.
Учитывая, что у 72 % больных с ревматическими пороками сердца (М. Г. Ильяш, С. Н. Сергиенко, 1998) повышено значение НСТ-теста, при назначении противовоспалительной терапии данной категории больных препаратом выбора является Диклоберл.


Литература

[1] Боневоленская Л. И., Бржезовский М. М. К вопросу о критериях диагностики ревматизма// Ревматология. – 1990. – № 3. – С. 61–66.
[2] Дзяк Г. В. Новые направления и перспективы противовоспалительной терапии в ревматологии. В кн.: Материалы украинской ревматологической школы. – К., 2002. – С. 24–41.
[3] Дзяк Г. В., Викторов А. П., Гришина Е. И. Нестероидные противовоспалительные препараты. – К.: Морион, 1999.
[4] Дзяк Г. В., Коваль Е. А. Клинико-иммунологические критерии оценки прогноза и лечения ревматизма// Журн. АМН Украины. – 1998. – № 4 (1). – С. 76–87.
[5] Коваленко В. Н., Гуйда П. Л., Латогуз И. К. Диагностика и лечение ревматических болезней. – Харьков: Основа, 1999.
[6] Коваленко В. Н., Лещинский Д. Ф. Ревматологические болезни: особенности развития, течение, восстановительное лечение// Лікарська справа. – 1989. – № 6. – С. 765–768.
[7] Ляшенко В. А. Макрофаги в инфекционном процессе// Клин. лабор. диагностика. – 1995. – № 4. – С. 48.
[8] Насонов Е. Л. Механизмы действия противовоспалительных препаратов// Терапевт. архив. – 1996. – № 5. – С. 8–13.
[9] Насонов Е. Л., Лебедева О. В. Нестероидные противовоспалительные препараты: механизмы действия и клиническое применение в ревматологии// Новости фармации и медицины. – 1996. – № 1. – С. 3–8.
[10] Насонова В. А. Труды VII Российского Национального конгресса “Человек и лекарство”. – С. 625.
[11] Сергиенко Е. Н., Илляш М. Г., Гавриленко Т. И. НСТ-тест в диагностике минимальной степени активности ревматизма// Укр. кард. журнал. – 1999. – № 3. – С. 75–76.
[12] Яковлева В. Н., Лещинский Д. Ф. Ревматические болезни: особенности развития, течение, восстановительное лечение// Лікарська справа. – 1989. – № 6. – С. 765–768.


Статьи на похожую тематику:

1. Л.В.Масляева Артериальная гипертензия у больных с пороками сердца

2. Эффективность применения реосорбилакта в коррекции реологических свойств крови у больных ишемической болезнью сердца и хроническим обструктивным бронхитом

3. В.А.Бобров, И.В.Давыдова, О.И.Медведенко Эффективность тиклопидина при лечении больных пожилого возраста с ишемической болезнью сердца, перенесших транзиторную ишемическую атаку

4. Е.И.Митченко Эффективность Симвакора в коррекции гиперлипидемии у больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью

5. Клинико-инструментальная оценка эффективности применения кардилола и кардитала у больных ишемической болезнью сердца

6. Эффективность применения липрила у больных гипертонической болезнью

7. Эффективность применения препарата азимед у больных с внебольничной пневмонией

8. Эффективность и безопасность применения Пензитала при диспепсии у больных хроническим панкреатитом и желчнокаменной болезнью

9. О.М.Коваленко, Б.С.Шейман, О.И.Осадчая, Г.М.Боярская, Н.А.Волошина Клиническая эффективность применения препарата Энтеросгель для сохранения функциональной активности систем естественной детоксикации у больных с тяжелыми ожогами

10. Г. В. Дзяк, А. А. Ханюков Cторвас (аторвастатин) в лечении больных ишемической болезнью сердца



зміст