Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Н. А. Шостак, А. А. Рябкова, Н. М. Бабадаева
Сравнительная эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов при болях в спине

В настоящее время боли в спине (БС) широко распространены, а в развитых странах, по данным экспертов ВОЗ, сравнимы с неинфекционной эпидемией, что в большинстве случаев связано с возрастающими нагрузками на человека [1]. Высокая инвалидизация лиц трудоспособного возраста вследствие поражений опорно-двигательного аппарата возводит проблему лечения БС в ранг актуальной. Популяционные исследования выявили ассоциацию болей в нижней части спины (БНС) с такими факторами, как пол и возраст, осанка, мышечная сила, подвижность позвоночника. В недавно проведенном в Швеции популяционном исследовании спинальных болей среди лиц в возрасте 35–45 лет установлено, что частота возникновения болей за последний год составила 66,3 %, причем данный показатель среди женщин был незначительно выше, чем среди мужчин. У 25 % респондентов возникли существенные проблемы с трудоспособностью, степенью нарушения функционального статуса. В Великобритании вследствие болей в спине в 1992 г. было потеряно 90 миллионов рабочих дней, что уступало только заболеваниям органов дыхания и кровообращения. При этом 75 % больных составили пациенты от 30 до 59 лет, то есть в период максимальной трудоспособности.


Н. А. Шостак, д. м. н. профессор; А. А. Рябкова, Н. М. Бабадаева
Российский государственный медицинский университет, Москва


Все случаи болей в спине делятся на первичные и вторичные.
Первичный синдром БС — это болевой синдром в спине, обусловленный дистрофическими и функциональными изменениями в тканях опорно-двигательного аппарата (дугоотросчатые суставы, фасции, мышцы, сухожилия, связки) с возможным вовлечением смежных структур.
Вторичный синдром БС может быть связан с врожденными аномалиями, травматическими поражениями позвоночника, опухолевыми и инфекционными процессами, остеопорозом, заболеваниями внутренних органов.
БС чаще всего развивается в возрасте от 20 до 50 лет (пик заболеваемости — 35–45 лет). Именно в этой возрастной группе обычно диагностируют первичный (механический) синдром БС, тогда как у больных моложе 20 лет и старше 50 лет преобладает вторичный синдром БС (табл. 1).

Диагностика БС требует участия врачей разных специальностей: терапевта, ревматолога, невропатолога, ортопеда и хирурга, задачей которых, в частности, является исключение вторичного характера болей в нижней части спины.
Провоцирующими факторами острого течения БС могут быть травма, подъем непосильного груза, неподготовленные движения, длительное пребывание в нефизиологической позе, переохлаждения. Хроническая боль может возникать как после регресса острой боли, так и независимо от нее.
Лечение проводится с учетом формы заболевания и варианта его течения с использованием консервативного и хирургического подходов.
В настоящее время показания к хирургическому лечению сужены, поскольку накопились факты о том, что даже при очень хорошей методике хирургической декомпрессии и стабилизации заболевание склонно рецидивировать.
При обострении клинических проявлений БС ранее рекомендовался отдых в течение нескольких недель. Однако во всех исследованиях последних лет подчеркивается, что не постельный режим, а ранняя активизация больных должна быть главным компонентом программы лечения, что способствует улучшению питания межпозвонкового диска, в связи с чем постельный режим при остром течении ограничивается несколькими днями.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) должны включаться в программу лечения как можно раньше — в 1–2-й день начала заболевания. Эти данные основаны на результатах исследований по лечению болей в поясничной области с позиций доказательной медицины [2].
Так, рекомендация пациенту “продолжать повседневную деятельность или как можно скорее возобновить ее” имеет уровень доказательности категории А, “при острой боли в поясничной области активные физические упражнения в течение первых 2-х недель заболевания неэффективны” — категории В. Достоверных доказательств эффективности ношения поддерживающего корсета не существует (уровень доказательности категории С). Относительно использования лекарственных препаратов при БС доказана эффективность только НПВП — уровень доказательности категории А.
Дегенеративный процесс в межпозвонковом диске активирует ноцицепторы по периферии фиброзного кольца, в сухожилиях, фасциях, мышцах с последующей передачей импульсов в спинной мозг. При этом запускаются иммунные и биохимические реакции, завершающиеся формированием асептического нейрогенного воспаления. В связи с этим целесообразность назначения НПВП обоснована (схема 1) [4].
Основным механизмом антивоспалительного действия НПВП является подавление активности фермента циклооксигеназы (ЦОГ) и биосинтеза простагландинов. Противовоспалительный эффект НПВП обусловлен их способностью ингибировать ЦОГ-2 — провоспалительный изофермент. Развитие побочных реакций, присущих большинству НПВП, связано с одновременным подавлением физиологического фермента — ЦОГ-1. Хотя на популяционном уровне все НПВП в эквивалентных дозах обладают сходной эффективностью и токсичностью, клинический опыт свидетельствует о существенных различиях в ответе на НПВП у отдельно взятых пациентов. У некоторых из них один НПВП значительно более эффективно подавляет боль и воспаление или, напротив, чаще вызывает токсические реакции, чем другой. Причины этого явления до конца не ясны. Обсуждается значение индивидуальных особенностей абсорбции, распределения и метаболизма препаратов, относительное преобладание зависимых и независимых от ингибиции ЦОГ механизмов действия. Поскольку НПВП являются рацемическими смесями, различия в эффекте могут зависеть от соотношения лево- и правовращающих энантиомеров, один из которых обладает более выраженной противовоспалительной и анальгетической, а другой — токсической активностью [3].


В настоящее время появилась возможность применения такого НПВП, как кетопрофен (Кетонал, Lek) при остеоартрозе, а также при лечении болей в спине. Кетопрофен является производным пропионовой кислоты. Особенностью его противовоспалительного действия является не только ингибирование синтеза простагландинов на уровне циклооксигеназы; он также ингибирует липооксигеназу, обладает антибрадикининовой активностью, стабилизирует лизосомальные мембраны. При приеме внутрь препарат быстро и максимально полно абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация в крови достигается через 1–2 часа. Кетонал хорошо проникает в синовиальную жидкость и соединительную ткань. Значимые уровни концентраций достигаются уже через 15 минут после однократного внутримышечного введения 100 мг кетопрофена. Важным преимуществом препарата является то, что он представлен различными лекарственными формами: капсулами, таблетками форте и ретард, раствором для внутримышечных инъекций, кремом и суппозиториями.
Кетонал обладает “сбалансированной” активностью в отношении ингибиции ЦОГ-1 и ЦОГ-2, что позволяет оптимально сочетать высокую эффективность с хорошей переносимостью, сравнимой, по данным ряда авторов, с переносимостью селективных НПВП [4, 5]. Исследователи связывают мощный болеутоляющий эффект Кетонала с его доказанным центральным воздействием, которое реализуется на уровне задних рогов спинного мозга, а также за счет непосредственного влияния на таламические центры болевой чувствительности, что, по-видимому, связано с угнетением синтеза простагландинов в ЦНС [1, 5].


Материалы и методы

В І ГКБ им. Н. И. Пирогова на кафедре факультетской терапии им. акад. А. И. Нестерова РГМУ проводился сравнительный анализ эффективности и безопасности кетопрофена (Кетонал, Lek) 300 мг в сутки и диклофенака 150 мг в сутки у пациентов с первичной БС. В исследуемой группе было 60 человек в возрасте от 35 до 70 лет (средний возраст составил 42,7 ё 12,4 года). Мужчин было 36, женщин — 24 (табл.2). Длительность спондилоартрита среди обследованных колебалась от 1 до 7 лет, составив в среднем 4,3 года. Методом случайной выборки был назначен либо Кетонал, либо диклофенак.
Для определения выраженности болевого синдрома и ограничения движений в спине использовались следующие параметры: болевой индекс по 5-балльной системе; утренняя тугоподвижность в поясничном отделе позвоночника (мин); оценка выраженности боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) (см); индекс боли по Мак-Гиллу (баллы); проводилась оценка эффективности и переносимости препаратов по 4-балльной системе пациентом и врачом.
В исследование включались амбулаторные больные обоих полов с первичным синдромом LBP (low back pain), выраженным болевым синдромом — боль при движении 3,0 см и более по ВАШ, нуждающиеся в приеме НПВП, рентгенологически с I–III стадиями остеохондроза позвоночника по Kellgren.
Критериями исключения были: наличие вторичного синдрома LBP, слабо выраженный болевой синдром – менее 3,0 см по ВАШ.
Первая группа пациентов (30 человек) принимала Кетонал форте в дозе 100 мг 3 раза в день для купирования БС; вторая группа (30 человек) — диклофенак в дозе 50 мг 3 раза в день в течение 10 дней. Клиническое обследование пациентов проводилось до назначения лечения и на 10-й день терапии.


Результаты и их обсуждение

При приеме Кетонала форте анализ показателей боли по ВАШ через 10 дней от начала лечения выявил достоверное снижение ее выраженности с 8,1 см до 2,4 см, а также длительности утренней тугоподвижности с 25,6 до 3,9 мин, болевого индекса с 4,2 до 1,4 баллов, индекса боли по Мак-Гиллу с 7,3 до 2,5 баллов (рис. 1). На фоне терапии диклофенаком отмечалось значимое уменьшение выраженности боли с 7,3 см до 2,8 см по ВАШ, болевого индекса с 4,1 до 1,9 баллов, индекса боли по Мак-Гиллу с 7,1 до 3,2 баллов, уменьшение длительности утренней тугоподвижности с 24,4 до 4,6 мин (рис. 2).
Оценки эффективности лечения больным и врачом практически не отличались друг от друга и свидетельствовали о выраженной клинической эффективности препаратов. Высокая эффективность отмечена у 93,3 % пациентов, принимавших Кетонал форте, и у 73,3 % пациентов, принимавших диклофенак.
Переносимость препарата “хорошая” или “очень хорошая” была отмечена у 80 % больных, принимавших Кетонал, и у 64 % принимавших диклофенак. Основными побочными эффектами при приеме как диклофенака, так и Кетонала были изжога, дискомфорт в эпигастральной области. Прекращение лечения потребовалось лишь в одном случае, когда у пациента на фоне приема диклофенака развилась крапивница, которая была расценена как побочный эффект средней степени тяжести.

Изучение Кетонала показало его высокую эффективность у пациентов с болями в спине при низком числе побочных реакций.

При остром течении БС Кетонал форте рекомендуется назначать 3 раза в день в дозе 100 мг в течение 7–10 дней с последующим снижением дозы. Возможен переход на другие лекарственные формы препарата (таблетки ретард, ректальные свечи, крем), а также их комбинации. Минимальный риск возникновения побочных реакций — преимущество Кетонала, особенно важное при лечении пожилых пациентов, страдающих БНС хронического течения и в большинстве случаев имеющих сопутствующие заболевания (артериальную гипертонию, сахарный диабет, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки).


Выводы

Таким образом, в настоящее время лечение болей в спине оптимизировано использованием препаратов группы НПВП, в частности Кетонала, в силу его высокой эффективности, проявляющейся отчетливо выраженной положительной динамикой с регрессом болевых проявлений у таких пациентов.


Литература

[1] Ветшев П. С., Ветшева М. С. Принципы аналгезии в раннем послеоперационном периоде// Хирургия. – 2002. – № 12. – С. 49–52.
[2] Клинические рекомендации для практических врачей, основанные на доказательной медицине. – М.: Изд. дом “ГЭОТАР-МЕД”, 2001. – С. 606–611.
[3] Насонов Е. Л. Нестероидные противовоспалительные препараты (перспективы применения в медицине). – М., 2000.
[4] Насонов Е. Л., Чичасова Н. В., Шмидт Е. И. Перспективы применения неселективных нестероидных противовоспалительных препаратов (на примере кетопрофена) и селективных ингибиторов ЦОГ-2 в клинической практике// Русский мед. журнал. – 2002. – Т. 10, № 22. – С. 1014–1017.
[5] Чичасова Н. В., Насонов Е. Л., Имаметдинова Г. Р. Применение кетопрофена (кетонал) в медицинской практике// Фарматека. – 2003. – № 5. – С. 30–32.
[6] Borenstein D. “Эпидемиология, этиология, диагностическая оценка и лечение поясничной боли”// Междунар. мед. журнал. – 2000. – № 35. – С. 36–42.
[7] WHO. Department of noncommunicable disease management. Low back pain initiative. – Geneva, 1999.


Статьи на похожую тематику:

1. С.М.Ткач, Б.Н.Марусанич Сравнительная эффективность различных препаратов первой и второй линии в лечении функциональной диспепсии

2. Сравнительная оценка эффективности препаратов группы силденафила виагры и дженагры в клинической практике

3. К. Н. Веремеенко, А. И. Кизим, А. И. Терзов Механизмы лечебного действия полиэнзимных препаратов

4. Применение препаратов системной энзимотерапии в комплексном лечении больных с острыми и хроническими вирусными гепатитами

5. Л. А. Громов, И. Н. Танасова Роль комбинированных препаратов в лечении гриппа и других острых респираторно-вирусных инфекций

6. А.В.Стариков, П.В.Герасименко Использование препаратов полифункционального действия Гекодез, Реосорбилакт и Ксилат при гиповолемии различного генеза

7. С. П. Кривопустов, Б. К. Шамугия Возможности коррекции функционально-структурных нарушений слизистых оболочек организма с использованием антигомотоксических препаратов

8. Противоэметическая эффективность омстрона при химиотерапии цитостатиками

9. Эффективность применения липрила у больных гипертонической болезнью

10. Ю.Н.Сиренко, Р.В.Павлуцкий Эффективность торасемида при артериальной гипертензии



зміст