Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Антибиотикопрофилактика при оперативных вмешательствах

Материал подготовлен на основании рассмотрения нескольких согласительных документов, рекомендаций и мета-анализов исследований в области антибиотикопрофилактики при различных оперативных вмешательствах. В статье представлены основные режимы антибиотикопрофилактики при хирургических вмешательствах, обосновывается дифференцированное назначение антибиотиков при разных видах и локализациях вмешательств.


Материал подготовлен редакцией “Журнала современного врача. Искусство лечения”


Консультативный комитет по контролю внутрибольничных инфекций США (Hospital Infection Control Practices Committee, HICPAC) еще в 1999 году выпустил Руководство по профилактике инфекционных осложнений в области хирургического вмешательства (ИОХВ) (Guideline for Prevention of Surgical Site Infection). Данное руководство [1] во многих отношениях является стандартом, основанным на современных принципах доказательной медицины, и является обязательным для выполнения в США.


Антимикробная профилактика

Под хирургической антимикробной профилактикой (АМП) понимают очень короткий курс назначения антимикробного препарата непосредственно перед началом операции. АМП является не попыткой стерилизации тканей, а четко спланированным мероприятием, направленным на снижение в критический для пациента момент интраоперационной микробной контаминации до уровня, не превышающего возможностей защитных сил его организма.
Наиболее часто в современной хирургической практике используется внутривенное введение препаратов для АМП. Практически все подтвержденные показания для АМП относятся к плановым операциям, при которых рана закрывается в операционной.
Для того чтобы получить максимальную пользу от АМП, необходимо следовать следующим четырем основным принципам:
1. АМП необходимо использовать для всех операций, при которых в клинических исследованиях доказано снижение частоты ИОХВ в результате АМП, а также для операций, при которых возникновение ИОХВ приведет к катастрофическим последствиям.
2. Для АМП следует использовать безопасные и недорогие препараты, обладающие бактерицидным действием против большинства наиболее вероятных для данной операции контаминирующих организмов.
3. Время введения начальной дозы антимикробного средства должно обеспечивать достижение бактерицидной концентрации препарата в сыворотке и тканях к моменту кожного разреза.
4. Следует поддерживать терапевтические уровни концентрации антимикробного препарата в сыворотке и тканях во время всей операции и в течение нескольких часов после того, как рана закрыта в операционной. Поскольку во всех хирургических ранах присутствует свернувшаяся кровь, важным является поддержание терапевтической концентрации препарата не только в тканях, но и в сыворотке.
Простым способом определения показаний к АМП является классификация хирургических ран по степени интраоперационной микробной контаминации:
Класс І/Чистые. Неинфицированные операционные раны, в области которых нет воспаления и не было проникновения в дыхательный, пищеварительный, половой или неинфицированный мочевыводящий тракты. Кроме того, такие раны закрываются первичным натяжением и при необходимости дренируются закрытым дренажом. В эту категорию следует включать операционные разрезы по поводу непроникающей (тупой) травмы, если удовлетворяются перечисленные выше категории.
Класс ІІ/ Условно чистые. Операционные раны с контролируемым доступом в дыхательный, пищеварительный, половой или мочевыводящий тракты без необычной контаминации. В эту категорию могут быть включены, в частности, операции на желчевыводящих путях, аппендиксе, влагалище и ротоглотке, если не было никаких признаков инфекции и серьезных нарушений правил асептики в ходе операции.
Класс ІІІ/ Контаминированные. Открытые свежие травматические раны. Кроме того, в эту категорию входят операции с серьезными нарушениями правил асептики в ходе операции (например, открытый массаж сердца) или значительной утечкой содержимого из желудочно-кишечного тракта, а также разрезы, при которых обнаруживаются признаки острого негнойного воспаления.
Класс ІV/ Грязные – инфицированные. Старые травматические раны с нежизнеспособными тканями, а также послеоперационные раны, в области которых уже имелась инфекция или произошла перфорация кишки. Подразумевается, что микроорганизмы, способные вызвать ИОХВ, присутствовали в области оперативного вмешательства до операции.

Решение о применении АМП принимается хирургом в предоперационный период исходя из класса хирургической раны для данной операции. АМП показана при всех операциях, предусматривающих вскрытие полых органов в контролируемых условиях.
Некоторые условно чистые операции, такие, как частичная резекция толстой кишки, нижне-передняя и брюшно-промежностная резекции прямой кишки, требуют также проведения дополнительных предоперационных профилактических мер (“подготовки толстой кишки”). Эти меры предусматривают опорожнение кишечника и снижение количества клеток живых микроорганизмов, что достигается назначением клизм и слабительных средств в сочетании с дробным пероральным применением неабсорбирующихся антимикробных препаратов за день до операции.
Иногда АМП показана и для операций с разрезом через нормальные ткани без проникновения во внутренние органы, при которых нет воспаления или инфекции. Признанными показателями для АМП при таких чистых операциях являются установка сосудистого протеза или искусственного сустава и операции, при которых развитие ИОХВ разреза или органа/ полости приведет к катастрофическим последствиям. Примерами являются все операции на сердце, включая установку водителей ритма, операции на сосудах с установкой артериальных протезов для реваскуляризации нижних конечностей и большинство неврологических операций. Некоторые авторы рекомендуют АМП при всех операциях на молочной железе.
По определению, АМП не показана при операциях, классифицированных как контаминированные или грязные. При таких операциях пациенты обычно получают периоперационно антимикробные препараты для лечения уже имеющихся инфекций.


Табл. 1
Операции и вероятные возбудители ИОХВ


Табл. 1 Операции и вероятные возбудители ИОХВ


Наиболее изученными препаратами для АМП являются цефалоспорины І–ІІ поколений. Эти антибиотики эффективны против многих грамположительных и грамотрицательных бактерий, имеют приемлемые фармакокинетические свойства и умеренную стоимость. В частности, широко используется цефазолин, который обычно рассматривается как препарат выбора для АМП при чистых операциях. Цефазолин обеспечивает адекватное прикрытие для многих условно чистых операций, однако при операциях на дистальных отделах кишечного тракта необходимо применение препаратов с антианаэробной активностью.
Для обеспечения прикрытия против анаэробов в схему АМП следует включать клиндамицин или метронидазол. При аллергии на пенициллины назначение цефазолина пациенту недопустимо, и альтернативными препаратами, активными против грамположительных бактерий, являются клиндамицин или ванкомицин, а в отношении грамотрицательных бактерий — азтреонам. Аминогликозиды редко используются для АМП как отдельно, так и в комбинации с другими препаратами.
Рутинное применение ванкомицина для АМП не рекомендуется при всех видах операций, однако он может использоваться для АМП при определенных клинических обстоятельствах, например, при выявлении медиастинитов или ИОХВ разреза, вызванных устойчивыми к метициллину коагулазонегативными стафилококками. Точные критерии, при которых применение ванкомицина для АМП может считаться научно обоснованным, не установлены.
Для рационального проведения АМП должна действовать эффективная программа эпидемиологического наблюдения за ИОХВ, включающая тщательное и своевременное микробиологическое обследование пациентов с ИОХВ для установления видов возбудителей ИОХВ и их чувствительности к препаратам для АМП.
Для цефалоспоринов, которые наиболее часто используются для АМП, характерна зависимость их бактерицидной активности от экспозиции. В тех случаях, когда ожидаемая продолжительность операции превышает время, в течение которого поддерживается терапевтическая концентрация введенной дозы препарата для АМП, следует ввести дополнительную дозу антибиотика. Для цефазолина этот интервал составляет 3–4 ч.
В общем, время назначения второй (или третьей и т. д.) дозы любого препарата для АМП оценивается по трем параметрам:
· концентрации в тканях, достигаемой при введении стандартной терапевтической дозы;
· периоду полувыведения данного препарата;
· приблизительным значениям МПК90 для ожидаемых возбудителей ИОХВ.
Принятие решения о выборе доз и времени назначения АМП основывается на нескольких основных практических рекомендациях. Например, полную терапевтическую дозу цефазолина (1–2 г) рекомендуется вводить взрослым пациентам не ранее чем за 30 мин до разреза кожи. Исключений из этого основного правила немного. Так, для пациентов с патологическим ожирением необходимы более высокие дозы препаратов для АМП. При операции кесарева сечения начальная доза препарата для АМП назначается немедленно после пережатия пуповины. Назначение ванкомицина проводится путем внутривенной инфузии в течение 1 ч.
Очевидно, что идея назначения АМП в определенное время имеет недостатки просто потому, что задержка с началом операции может привести к субоптимальным концентрациям препарата к моменту выполнения разреза. Для того чтобы АМП была практичной и эффективной в каждом лечебном учреждении, необходимо разрабатывать собственные простые протоколы, определяющие выбор препарата, время его введения и распределения обязанностей при проведении АМП.


Рекомендации по антимикробной профилактике

1. АМП следует назначать только по показаниям и выбирать препарат для ее проведения, основываясь на его активности против наиболее распространенных возбудителей ИОХВ при конкретных операциях (табл. 1). Категория ІА.
2. Начальную дозу препарата для АМП следует вводить внутривенно, выбирая время, чтобы к моменту разреза в сыворотке крови и тканях установилась его бактерицидная концентрация. Терапевтические концентрации препарата следует поддерживать в сыворотке и тканях в течение всей операции и в течение нескольких часов после закрытия раны в операционной. Категория ІА.
3. Перед плановыми колоректальными операциями, в дополнение к пункту 2, необходимо провести механическую подготовку толстой кишки путем применения клизм и очистительных средств. Следует также назначить перорально неабсорбирующийся антимикробный препарат дробными дозами накануне операции. Категория ІА.
4. При операциях кесарева сечения высокого риска антимикробный препарат назначается немедленно после пережатия пуповины. Категория ІА.
5. Не следует в рутинном порядке назначать для антимикробной профилактики ванкомицин. Категория ІВ.

В июне 2004 года опубликованы Рекомендации Рабочей группы по разработке руководств по предупреждению хирургической инфекции (Surgical Infection Prevention Guidelines Writers Workgroup), которые основываются на критическом анализе всех ранее опубликованных руководств [2]. Основными положениями, которые представляет данное руководство, являются:
· инфузия антибактериального препарата должна начинаться за 60 минут до операционного разреза;
· антибиотикопрофилактика не должна продолжаться более 24 часов после оперативного вмешательства;
· в случае использования цефалоспоринов необходимо исключить наличие аллергических реакций на бета-лактамные антибиотики в анамнезе. Однако при наличии аллергии на бета-лактамы могут быть использованы кожные пробы и другие методы диагностики;
· доза антибактериального препарата должна базироваться на данных о массе пациента или индексе массы тела. Повторная доза препарата вводится при продолжительности операции, в два раза превышающей период полувыведения препарата;
· абдоминальная/вагинальная гистерэктомия: препаратом выбора является цефотетан, альтернативные антибиотики — цефазолин или цефокситин. При аллергии на бета-лактамы рекомендуются клиндамицин с гентамицином или ципрофлоксацин;
· артропластика тазобедренного или коленного суставов, сердечно-сосудистые вмешательства: препараты выбора цефазолин или цефуроксим; альтернативные антибиотики — ванкомицин или клиндамицин;
· толстый кишечник: пероральная профилактика — неомицин с эритромицином или метронидазол. Режим выбора при парентеральном введении — цефотетан с метронидазолом. При аллергии на пенициллины — клиндамицин с метронидазолом.


Табл. 2
Результаты стандартной и расширенной антибиотикопрофилактики при кесаревом сечении


Некоторые особенности имеет антибиотикопрофилактика при проведении операции кесарева сечения [3]. Следует учитывать, что эндометрит после данной операции имеет полимикробную этиологию. По некоторым данным, U. urealyticum также играет роль в его патофизиологии.
В Алабамском университете (г. Бирмингем, США) было проведено рандомизированное сравнительное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование двух режимов антибиотикопрофилактики при кесаревом сечении, целью которого было выяснение вопроса, снижает ли расширенная антибиотикопрофилактика (с активностью против U. urealyticum) частоту послеоперационного эндометрита.
В исследовании приняли участие 597 женщин. Из них 301 пациентка после пережатия пуповины получили внутривенно 2 г цефотетана в сочетании со 100 мг доксициклина, а затем — 1 г азитромицина через 6–12 часов после родоразрешения. Другая группа (296 человек) получила 2 г цефотетана в сочетании с плацебо.
По результатам данного исследования, представленным в таблице 2, антибиотикопрофилактика с расширенным спектром активности против U. urealyticum при кесаревом сечении снижает продолжительность госпитализации и частоту послеоперационного эндометрита и раневой инфекции.
Недавно также завершено исследование, посвященное анализу режимов антибиотикопрофилактики при кардиохирургичеких вмешательствах [4].
По мнению многих врачей, при выборе режима антибиотикопрофилактики необходимо опираться на современные данные по антибиотикорезистентности грамположительных микроорганизмов. При этом беспокойство многих клиницистов о том, что бета-лактамные антибиотики не могут в полной мере перекрыть весь спектр возможных возбудителей у пациентов, подвергшихся кардиохирургическим вмешательствам, можно считать вполне обоснованным. Так, бета-лактамы неактивны в отношении S. epidermidis и метициллинорезистентных S. aureus.
Для сравнения эффективности применения гликопептидов и бета-лактамов для профилактики инфекций в области хирургического вмешательства в кардиоторакальной хирургии был выполнен мета-анализ 7 рандомизированных контролируемых исследований. Всего было идентифицировано 515 случаев возникновения ИОХВ (в результате выполнения 5761 кардиохирургических вмешательств), т. е. общая частота развития ИОХВ после проведения кардиохирургических операций составила 8,9 %.
Ни один из использованных антибактериальных препаратов не был достоверно более эффективен для профилактики ИОХВ в течение 30 дней после операции (относительный риск (ОР) — 1,14; 95 % доверительный интервал (ДИ) — 0,91–1,42). При проведении анализа в подгруппах (в зависимости от типа вмешательства) оказалось, что бета-лактамы эффективнее гликопептидов для профилактики ИОХВ в области разреза на груди (ОР 1,47; 95 % ДИ 1,11–1,95), ИОХВ органов грудной клетки (ОР 1,33; 95 % ДИ 0,91–1,94) и ИОХВ, вызванных грамположительными микроорганизмами (ОР 1,36; 95 % ДИ 0,98–1,91). Однако использование гликопептидов более эффективно, чем бета-лактамов для профилактики инфекций в области мягких тканей бедра (ОР 0,77; 95 % ДИ 0,58–1,01) и ИОХВ, вызванных метициллинорезистентными грамположительными бактериями (ОР 0,54; 95 % ДИ 0,33–0,90).
Таким образом, результаты мета-анализа свидетельствуют, что для рутинной антибиотикопрофилактики в кардиоторакальной хирургии в большинстве ситуаций наиболее эффективными препаратами остаются бета-лактамные антибиотики.


Литература

[1] Mangram A. J., Horan T. C., Pearson M. L. et al. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee// Infect Control Hosp Epidemiol. – 1999 Apr. – V. 20, № 4. – Р. 250–280.
[2] Bratzler D. W., Houck P. M. For the Surgical Infection Prevention Guidelines Writers Workgroup. Antimicrobial Prophylaxis for Surgery: An Advisory Statement from the National Surgical Infection Prevention Project// Clin Infect Dis. – 2004. – V. 38. – Р. 1706–1715.
[3] Andrews W. W., Hauth J. C., Cliver S. P. et al. Randomized clinical trial of extended spectrum antibiotic prophylaxis with coverage for Ureaplasma urealyticum to reduce post-cesarean delivery endometritis// Obstetrics and Gynecology. – 2003. – V. 101, № 6. – Р. 1183–1189.
[4] Bolon M. K., Morlote M., Weber S. G. et al. Glycopeptides are no more effective than beta-lactam agents for prevention of surgical site infection after cardiac surgery: a meta-analysis// Clin Infect Dis. – 2004. – V. 38, № 10. – Р. 1357–1363.+


Статьи на похожую тематику:

1. Р.К.Палиенко, В.Ю.Пироговский Антибиотикопрофилактика послеоперационных гнойно-воспалительных ослонений

2. Антибиотикопрофилактика в хирургии: рекомендации Национального проекта по предупреждению хирургической инфекции



зміст