Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

В. З. Нетяженко, О. М. Барна
Лікування пацієнтів з інфарктом міокарда з підйомом сегмента ST (Рекомендації Американської Колегії Кардіологів та Американської Асоціації Серця: перегляд існуючих рекомендацій 1999 року)

Нещодавно були опубліковані нові рекомендації Американської Колегії Кардіологів та Американської Асоціації Серця щодо лікування пацієнтів з інфарктом міокарда (ІМ) з підйомом сегмента ST (повний виклад їх подано в журналі Сirculation, 2004, № 11), які доповнили існуючі з 1999 року рекомендації. Дійсно, за останні 5 років з’явилося багато нових даних щодо ефективності тих чи інших втручань у зазначеної категорії хворих, у зв’язку з чим рекомендації 1999 року по багатьох положеннях просто застаріли. Тому медичний світ з нетерпінням очікував на вихід нових рекомендацій, короткий виклад основних положень яких ми пропонуємо читачам часопису “Мистецтво лікування”.


В. З. Нетяженко, член-кор. АМН України, д. м. н., професор; О. М. Барна, к. м. н.
Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця, Київ, кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб № 1


Орієнтуючись на аудиторію наших читачів, більшість з яких — практикуючі лікарі першої ланки охорони здоров’я, і на тематику сьогоднішнього номеру журналу, присвяченого невідкладній медицині, ми зробимо наголос на таких положеннях:
- надання невідкладної допомоги хворому з підозрою на ІМ до поступлення в спеціалізований реанімаційний відділ,
- деякі підходи до діагностики ІМ,
- реперфузійна терапія у хворих на ІМ з підйомом сегмента ST (оскільки саме цей підхід є основним патофізіологічним заходом при лікуванні даної категорії хворих).
Інші моменти щодо ведення хворих на ІМ з підйомом сегмента ST (здебільшого ті положення, що стосуються лікування хворих, яким не була проведена реперфузійна терапія, а також лікування ускладнень ІМ, вторинної профілактики ІМ, особливостей лікування певних категорій хворих з ІМ) ми запропонуємо увазі читачів в наступних номерах журналу.
Розпочинаючи короткий огляд рекомендацій, нагадаємо нашим читачам деякі основні поняття, які будуть корисними для розуміння викладу матеріалу — прийняту раніше класифікацію АКК/АСС щодо класів I, IIa, IIb та III корисності втручань з відповідними рівнями доказовості:
Клас I. Виконання процедури чи призначення медикаментів корисне й ефективне відповідно до даних досліджень і загальної думки експертів.
Клас II. Дані досліджень суперечливі, погляди експертів щодо користі/ ефективності процедури або лікування розбігаються.
Клас IIа. Дані досліджень і погляди експертів схиляються в бік корисності та ефективності лікування чи виконання процедур.
Клас IIb. Користь та ефективність процедури чи лікування встановлені не дуже добре відповідно до даних досліджень чи думок експертів.
Клас III. Відповідно до існуючих даних та загальної думки експертів, процедури не корисні і не ефективні, а в окремих випадках навіть шкідливі.
Рівень обррунтованості А: дані ррунтуються на результатах багатоцентрових рандомізованих клінічних досліджень.
Рівень обрѕрунтованості В: дані ррунтуються на результатах єдиного рандомізованого або нерандомізованих досліджень.
Рівень обррунтованості С: дані ррунтуються на результатах невеликих досліджень і думці експертів з даного питання.



Догоспітальний етап

Клас I
На догоспітальному етапі медичні працівники мають призначити 162,5–325 мг аспірину (його необхідно розжувати) пацієнтам з болями в грудній клітині з підозрою на ГІМ (з підйомом ST), за винятком випадків, коли аспірин протипоказаний або пацієнт його вже прийняв. Незважаючи на те, що в деяких дослідженнях для початкової дози використовувався аспірин зі спеціальним захисним кишковим покриттям, швидша абсорбція відбувається при використанні аспірину без спеціального захисного кишкового покриття (рівень доказовості C).
Те ж саме стосується дій диспетчерів швидкої медичної допомоги, які спілкуються по телефону з пацієнтами, що мають підозру на ІМ, але в даному випадку корисність процедур відноситься до класу ІІа.
Клас IIa
Вважається доцільним, щоб працівники спеціалізованої кардіологічної бригади звичайно проводили і оцінювали ЕКГ у 12 відведеннях усім пацієнтам з болями в грудній клітці і підозрою на ГІМ (з підйомом ST) (рівень доказовості B).
Якщо дані проведеної ЕКГ підтверджують ГІМ (з підйомом ST), вважається доцільним, щоб працівники спеціалізованої кардіологічної бригади перевірили показання для проведення реперфузії та інформували медичний заклад, в який буде доставлено пацієнта, про стан цієї перевірки, а також про результати ЕКГ (рівень доказовості C).


Фібриноліз на догоспітальному етапі

Клас IIa
Проведення фібринолізу на догоспітальному етапі вважається доцільним лише за умови, що в машині екстреної медичної допомоги є лікар або добре організовані системи невідкладної медичної допомоги з бригадами парамедиків, обладнані ЕКГ-апаратами на 12 відведень з можливістю дистанційної передачі даних. Парамедики повинні мати початкову підготовку і проходити постійні тренування з питань інтерпретації ЕКГ, лікування ГІМ (з підйомом ST) та системи передачі медичних даних по інтернет-зв’язку в системі online; керівник бригади парамедиків повинен пройти попередню підготовку або мати досвід роботи з питань лікування ГІМ (з підйомом ST) та проходити постійні курси підвищення кваліфікації (рівень доказовості B).
Рандомізовані контрольовані дослідження щодо фібринолітичної терапії продемонстрували переваги якомога швидшого призначення фібринолітичної терапії з моменту початку розвитку дискомфорту в грудній клітці з ознаками ішемії.


Госпітальний етап

Електрокардіографія
Клас I
Необхідно провести ЕКГ у 12 відведеннях всім пацієнтам з дискомфортом у грудній клітці (або еквівалентом стенокардії) чи з іншими симптомами, які дають можливість запідозрити ГІМ (з підйомом ST). ЕКГ має бути проведена та її результати проаналізовані досвідченим лікарем відділення невідкладної терапії в 10-хвилинний строк з моменту прибуття пацієнта (рівень доказовості C).
Якщо початкова ЕКГ не дає можливості встановити ГІМ (з підйомом ST) в той час, як у пацієнта наявні симптоми і є високий рівень підозри на виникнення ГІМ (з підйомом ST), необхідно провести серію ЕКГ-досліджень з інтервалом 5–10 хвилин або встановити моніторинг сегмента ST у 12 відведеннях з метою розпізнавання потенційного розвитку підйому сегмента ST (рівень доказовості C).
У пацієнтів із задньодіафрагмальним ГІМ (з підйомом ST) використовуються правосторонні відведення з метою розпізнавання підйому сегмента SТ, характерного для інфаркту правого шлуночка (рівень доказовості B).

Лабораторні дослідження
Клас I
Лабораторні дослідження проводяться як складова частина лікування ГІМ (з підйомом ST), але вони не повинні затримувати виконання реперфузійної терапії (рівень доказовості C).

Біомаркери пошкодження міокарда
Клас I
Специфічні кардіальні тропоніни використовуються як оптимальні біомаркери для оцінки пацієнтів з ГІМ (з підйомом ST), у яких одночасно наявне пошкодження скелетних м’язів (рівень доказовості C).
У пацієнтів, що мають підйом сегмента ST, встановлений при проведенні ЕКГ у 12 відведеннях, та симптоми ГІМ (з підйомом ST), реперфузійна терапія має розпочинатися якомога швидше і не залежить від дослідження рівня біомаркерів (рівень доказовості C).
Клас IІа
Серійне визначення рівня біомаркерів може бути корисним для забезпечення неінвазивних доказів реперфузії інфарктної артерії після фібринолітичної терапії у пацієнтів, яким не була проведена ангіографія в перші 24 години після проведення фібринолітичної терапії (рівень доказовості B).
Клас III
Не треба покладатися на серійне визначення рівня біомаркерів як метод діагностики повторного інфаркту міокарда у перші 18 годин після початку ГІМ (з підйомом ST) (рівень доказовості C).
Фактично наявні рекомендації розглядають визначення кардіальних тропонінів більше як прогностичний, а не діагностичний маркер у хворих на ІМ з підйомом ST. Крім того, його рекомендують для моніторингу успішності реперфузії у хворих, яким не виконувалася коронарографія.


Лікування

Кисень
Клас I
Додатковий кисень має призначатися пацієнтам з рівнем десатурації артеріальної крові киснем (SaO2), меншим ніж 90 % (рівень доказовості B).
Клас IIа
Вважається доцільним призначення додаткового кисню всім пацієнтам з неускладненим ГІМ (з підйомом ST) у перші 6 годин (рівень доказовості C).

Нітрогліцерин
Клас I
Пацієнти, у яких триває ішемічний дискомфорт, повинні приймати нітрогліцерин сублінгвально (0,4 мг) кожні 5 хвилин в загальній кількості трьох доз, після чого необхідно оцінити необхідність призначення внутрішньовенного нітрогліцерину (рівень доказовості C). Внутрішньовенне застосування нітрогліцерину показане для полегшення ішемічного дискомфорту, контролю підвищеного артеріального тиску та лікування набряку легень (рівень доказовості C).
Клас III
Нітрати не повинні призначатися пацієнтам із систолічним артеріальним тиском менше 90 мм рт. ст. або більше, ніж на 30 мм рт. ст. нижчим від звичайного рівня АТ пацієнта; тяжкою брадикардією (менше 50 уд./хв.), тахікардією (більше 100 уд./хв.), пацієнтам з підозрою на інфаркт міокарда правого шлуночка (рівень доказовості C).
Нітрати не повинні призначатися пацієнтам, які отримували лікування з приводу еректильної дисфункції інгібіторами фосфодіестерази останні 24 години (або 48 годин у випадку прийому тадалафілу) (рівень доказовості B).

Знеболення (ліквідація больового синдрому)
Клас I
Морфіну сульфат (2–4 мг внутрішньовенно; повторні дози в 2–8 мг внутрішньовенно з інтервалом 5–15 хвилин) є знеболюючим препаратом вибору для лікування больового синдрому, пов’язаного з ГІМ (з підйомом ST) (рівень доказовості C).

Аспірин
Клас I
Початкова доза аспірину (препарат розжовується) у пацієнтів, які не приймали аспірин після появи симптомів ГІМ (з підйомом ST), становить від 162,5 мг (рівень доказовості А) до 325 мг (рівень доказовості C).

Бета-блокатори
Клас I
Пероральні бета-блокатори швидко призначаються всім пацієнтам, у яких немає протипоказань, незалежно від супутньої фібринолітичної терапії або виконання первинної черезшкірної коронарної ангіопластики (рівень доказовості А).
Клас IIа
Вважається доцільним швидко призначати внутрішньовенні бета-блокатори пацієнтам з ГІМ (з підйомом ST), у яких немає протипоказань, особливо за наявності тахіаритмії або гіпертонії (рівень доказовості B).

Реперфузія
Клас I
Усім пацієнтам з ГІМ (з підйомом ST) проводиться швидка оцінка можливості, корисності і безпечності реперфузії, а реперфузійна стратегія має виконуватися якомога швидше після звернення в медичні заклади (рівень доказовості А).
При виборі стратегії реперфузії необхідно брати до уваги деякі положення, які є визначальними при виборі типу реперфузійної терапії (фібринолітичної терапії чи черезшкірної коронарної ангіопластики — ЧШКА):
Час від початку симптомів. Час від початку симптомів до початку фібринолітичної терапії є важливим фактором прогнозу розміру ІМ та наслідків для пацієнта. Зі збільшенням часу від початку симптомів знижується здатність фібринолітичних препаратів розчиняти тромби. Якщо фібринолітична терапія призначається у перші 2 години (особливо протягом першої години), в більшості випадків вона може зупиняти ІМ і різко зменшувати рівень смертності. І навпаки, властивість робити інфарктну артерію прохідною значно менше залежить від тривалості симптомів при проведенні черезшкірної коронарної ангіопластики. Є навіть повідомлення про те, що затримка часу не має впливу на рівень периопераційної смертності, якщо ЧШКА проводиться через більше ніж 2–3 години після початку симптомів. Однак це не стосується віддалених наслідків хірургічної реперфузії: час від початку симптомів до наповнення балона значимо корелює з рівнем однорічної смертності у пацієнтів, що отримують ЧШКА для лікування ГІМ (з підйомом ST). Цільова група з лікування ГІМ Європейського товариства кардіологів і Американські комітети рекомендують встановити час від контакту з медичним закладом до наповнення балона або час від дверей медичного закладу до роздування балона в межах до 90 хв.
Ризик ГІМ (з підйомом ST). Для того, щоб допомогти клініцистам встановлювати ризик смертності у пацієнтів з ГІМ (з підйомом ST), було розроблено декілька статистичних моделей. Незважаючи на те, що ці моделі дещо відрізняються у факторах, закладених в основу прогнозування ризику, і у статистичних вимірюваннях (наприклад, С-статистика), всі моделі забезпечують клініцистів методами оцінки ризику внаслідок ГІМ (з підйомом ST). Так, якщо встановлений ризик смертності внаслідок фібринолізу є надто високим (як у випадку пацієнтів з кардіогенним шоком), існують переконливі докази переваги ЧШКА у даної категорії хворих.
Ризик кровотечі. На вибір реперфузійної терапії впливає ризик кровотечі у пацієнта. Якщо доступні обидва типи реперфузії, то чим вищий ризик кровотечі наявний у пацієнта при проведенні фібринолітичної терапії, тим чіткішим має бути рішення в підтримку ЧШКА. У випадку, коли немає можливостей для проведення ЧШКА, переваги проведення фармакологічної реперфузії повинні бути збалансовані з її ризиками.
Час, необхідний для транспортування до кваліфікованої лабораторії з проведення ЧШКА. Наявність можливостей для проведення хірургічної кардіології є часто детермінантом того, чи буде проведена ЧШКА. Для медичних закладів, що можуть запропонувати перкутанну коронарну ангіопластику, дані літератури свідчать про її переваги над фармакологічною реперфузією. Однак дослідження, які порівнювали стратегії фармакологічної реперфузії та перкутанної коронарної ангіопластики, були проведені до впровадження більш сучасних стратегій. Слід також зазначити, що коли аналізуються складні кінцеві точки смерті, нефатального повторного ІМ або інсульту, то більшість переваг стратегії ЧШКА визначаються зниженням рівня нефатального повторного ІМ. На рівень нефатального повторного ІМ можуть впливати як використання додаткової терапії, так і те, що частина пацієнтів були віднесені для проведення ЧШКА після того, як первинні спроби проведення фібринолізу не вдалися або після початково вдалої фармакологічної реперфузії міокардіальної ішемії.

Показання для проведення фібринолітичної терапії
Клас І
При відсутності протипоказань фібринолітична терапія призначається пацієнтам з ГІМ (з підйомом ST), з часом від початку симптомів до 12 годин та підйомом сегмента ST більше ніж на 0,1 mV принаймні у 2 суміжних прекардіальних відведеннях або принаймні у 2 сусідніх відведеннях від кінцівок (рівень доказовості А).
За відсутності протипоказань фібринолітична терапія призначається пацієнтам з ГІМ (з підйомом ST), з часом від початку симптомів до 12 годин і новою або ймовірно новою блокадою лівої ніжки пучка Гіса (ЛНПГ) (рівень доказовості А).
Клас ІІа
За відсутності протипоказань вважається доцільним призначити фібринолітичну терапію пацієнтам з ГІМ (з підйомом ST), з часом від початку симптомів до 12 годин і даними ЕКГ (12 відведень) про достовірний задній ІМ (рівень доказовості С).
За відсутності протипоказань вважається доцільним призначити фібринолітичну терапію пацієнтам з ГІМ (з підйомом ST), з часом від початку симптомів від 12 до 24 годин, у яких продовжуються ішемічні симптоми і підйом сегмента ST більше ніж на 0,1 mV принаймні у 2 суміжних прекардіальних відведеннях або принаймні у 2 сусідніх відведеннях від кінцівок (рівень доказовості В).
Клас ІІІ
Фібринолітична терапія не повинна призначатись асимптоматичним пацієнтам, у яких початкові симптоми ГІМ (з підйомом ST) розпочалися понад 24 години тому (рівень доказовості С).
Фібринолітична терапія не повинна призначатися пацієнтам, у яких ЕКГ у 12 відведеннях демонструє лише депресію сегмента ST, за винятком випадку, коли запідозрено достовірний задній ІМ (рівень доказовості А).


Табл. 1 Протипоказання/ застереження з використання фібринолітичної терапії у пацієнтів з ГІМ (з підйомом ST)* Табл. 1
Протипоказання/ застереження з використання фібринолітичної терапії у пацієнтів з ГІМ (з підйомом ST)*

* – розглядаються як дорадчі для прийняття клінічних рішень і можуть не бути всеохоплюючими або остаточними; & – може бути абсолютним протипоказанням у пацієнтів низького ризику з ГІМ (з підйомом ST).


Протипоказання. Застереження з використання
Клас І
Працівники охорони здоров’я повинні з’ясувати, чи є у пацієнта неврологічні протипоказання для проведення фібринолітичної терапії, які включають наявність в анамнезі внутрішньочерепного крововиливу, значної закритої черепно-мозкової травми або травми обличчя у попередні 3 місяці, неконтрольованої гіпертонії або ішемічного інсульту в попередні 3 місяці (табл. 1) (рівень доказовості А).
Пацієнти з ГІМ (з підйомом ST), у яких спостерігається значний (4 % або вище) ризик розвитку внутрішньочерепного крововиливу, повинні отримувати лікування переважно шляхом ЧШКА чим фібринолітичною терапією (рівень доказовості А).

Ускладнення фібринолітичної терапії
Клас І
Виникнення змін у неврологічному стані під час або після реперфузійної терапії, особливо в перші 24 години після початку лікування, вважається викликаним внутрішньочерепним крововиливом, поки не доведено протилежне. Фібринолітична, антитромбоцитарна та антикоагулянтна терапія повинна бути відмінена до того часу, поки сканування головного мозку засвідчить відсутність доказів внутрішньочерепного крововиливу (рівень доказовості А).
У пацієнтів з ГІМ (з підйомом ST), які мають внутрішньочерепний крововилив, необхідне проведення консультацій невропатолога, нейрохірурга або гематолога, залежно від клінічних обставин (рівень доказовості С).
Пацієнтам, які мають внутрішньочерепний крововилив, необхідне призначення кріопреципітату, свіжозамороженої плазми, протаміну та тромбоцитів, залежно від клінічних обставин (рівень доказовості С).
Клас ІІа
Пацієнтам, які мають внутрішньочерепний крововилив, доцільно:
- оптимізувати рівень АТ та рівень глюкози в крові (рівень доказовості С);
- зменшити внутрішньочерепний тиск шляхом призначення інфузій маннітолу, ендотрахеальної інкубації та гіпервентиляції (рівень доказовості С);
- розглянути питання нейрохірургічної евакуації внутрішньочерепного крововиливу (рівень доказовості С).


Комбінована терапія з інгібіторами глікопротеїну IІb/IIIa
Клас ІІb
Комбінована фармакологічна реперфузія з використанням абсіксімабу і половинної дози ретеплази або тенектеплази може вважатися профілактикою повторного інфаркту міокарда (рівень доказовості А) та інших ускладнень ГІМ (з підйомом ST) у пацієнтів за таких умов: передній ІМ, вік менше 75 років та відсутні фактори ризику кровотеч. Однак у двох клінічних дослідженнях комбінованої фармакологічної реперфузії попередження повторного інфаркту не призводило до підвищення рівня виживання як через 30 днів, так і в однорічний термін (рівень доказовості В).
Що стосується пацієнтів, у яких планується раннє направлення на ангіографію і ЧШКА (наприклад, полегшена ЧШКА), то у них комбінована фармакологічна реперфузія з використанням абсіксімабу і половинної дози ретеплази або тенектеплази також може вважатися профілактикою повторного інфаркту міокарда (рівень доказовості А) та інших ускладнень ГІМ (з підйомом ST) (за умов — передній ІМ, вік менше 75 років та відсутні фактори ризику кровотеч), однак рівень доказовості в цій ситуації нижчий С.
Клас ІІІ
Комбінована фармакологічна реперфузія з використанням абсіксімабу і половинної дози ретеплази або тенектеплази не повинна призначатися пацієнтам віком понад 75 років у зв’язку з підвищеним ризиком внутрішньочерепного крововиливу (рівень доказовості В).

Перкутанна (черезшкірна) коронарна ангіопластика
Коронарографія
Клас I
Діагностична коронарографія має бути проведена:
- у кандидатів на первинну або невідкладну ЧШКА (рівень доказовості А);
- у пацієнтів з кардіогенним шоком, які є кандидатами для реваскуляризації (рівень доказовості А);
- у кандидатів на хірургічне відновлення розриву шлуночкової перегородки або тяжкої мітральної регургітації (рівень доказовості В);
- у пацієнтів з постійною гемодинамічною і/або електричною нестабільністю (рівень доказовості С).
Клас III
Коронарографія не повинна проводитися у пацієнтів з вираженою супутньою патологією, у яких ризики реваскуляризації ймовірно переважають сприятливий вплив (рівень доказовості С).

Первинна ЧШКА
Клас I
По можливості ЧШКА має бути негайно проведена пацієнтам з ГІМ (з підйомом ST), включаючи істинний задній ІМ або ІМ з новою або ймовірно новою блокадою ЛНПГ, які можуть отримати ЧШКА інфарктної артерії в межах 12 годин від початку симптомів. Додатковою умовою є наявність кваліфікованого персоналу (лікарі, які проводять більше 75 ЧШКА на рік). Крім того, операція має виконуватися в умовах спеціалізованого стаціонару (де проводиться більше 200 ЧШКА на рік, з яких принаймні 36 є первинною ЧШКА для ГІМ (з підйомом ST) і де є можливість проведення серцевої хірургії) (рівень доказовості А).
Первинна ЧШКА повинна бути проведена якомога швидше, щоб час від контакту з медичним закладом до наповнення балона або час від дверей медичного закладу до роздування балона був у межах до 90 хв. (рівень доказовості В).
Якщо тривалість симптомів — в межах 3 годин і очікуваний час “від дверей медичного закладу до роздування балона” мінус очікуваний час “від дверей до голки” (тобто, час від “голки до роздування балона”) є:
A в межах однієї години, звичайно рекомендується проведення первинної ЧШКА (рівень доказовості В);
A більше однієї години, звичайно рекомендується проведення фібринолітичної терапії (рівень доказовості В).
Якщо тривалість симптомів — понад 3 години, звичайно рекомендується проведення первинної ЧШКА у найменший час від контакту з медичним закладом (дверей медичного закладу) до роздування балона (в межах до 90 хв.) (рівень доказовості В).
Первинна ЧШКА проводиться пацієнтам, молодшим 75 років, з підйомом сегмента ST або блокадою ЛНПГ, у яких розвивається шок у період в межах 36 годин після ІМ і яким можливе проведення реваскуляризації. Реваскуляризація в цих випадках може бути проведена в межах 18 годин від початку шоку (за винятком випадків, коли подальша підтримка є недоцільною через бажання пацієнта або через протипоказання/ непридатність пацієнта до подальшої інвазивної терапії) (рівень доказовості А).
Первинна ЧШКА проводиться пацієнтам з тяжкою недостатністю кровообігу і/або набряком легень (Killip, клас 3) і початком симптомів у межах 12 годин. Час від контакту з медичним закладом (дверей медичного закладу) до роздування балона має бути найменшим (до 90 хв.) (рівень доказовості В).
Клас IIa
Проведення первинної ЧШКА є доцільним для відібраних пацієнтів від 75 років і старших з підйомом сегмента ST або блокадою ЛНПГ, у яких розвивається шок у період в межах 36 годин після ІМ і яким можливе проведення реваскуляризації в межах 18 годин від початку шоку. Для цієї інвазивної стратегії можуть бути відібрані пацієнти з добрим попереднім функціональним станом, які придатні для реваскуляризації і погоджуються на проведення інвазивної терапії (рівень доказовості В).
Доцільно проводити первинну ЧШКА у пацієнтів з часом початку симптомів від 12 до 24 годин і за наявності таких станів:
- тяжка недостатність кровообігу (рівень доказовості С);
- гемодинамічна або електрична нестабільність (рівень доказовості С);
- постійні ішемічні симптоми (рівень доказовості C).
Клас IIb
Сприятливі впливи первинної ЧШКА для пацієнтів з ГІМ (з підйомом ST), яким показане проведення фібринолізу, добре не встановлені, коли ЧШКА проводиться лікарем, що виконує менше, ніж 75 ЧШКА на рік (рівень доказовості C).
Клас III
Первинна ЧШКА не повинна проводитися в неінфарктній артерії під час проведення первинної ЧШКА у пацієнтів без гемодинамічних порушень (рівень доказовості C); а також асимптоматичним пацієнтам після 12 годин після початку симптомів ГІМ (з підйомом ST), якщо вони гемодинамічно і електрично стабільні (рівень доказовості C).

ЧШКА після фібринолізу
Клас I
У пацієнтів, у яких анатомічні особливості дозволяють проводити ЧШКА після фібринолізу, вона має бути проведена за таких умов:
- за наявності доказів повторного ІМ (рівень доказовості С);
- у випадках спонтанної міокардіальної ішемії помірного або тяжкого ступеня або міокардіальної ішемії на навантаження (в тому числі при виконанні навантажувальних провокаційних тестів) під час одужання від ГІМ (з підйомом ST) (рівень доказовості В);
- для лікування кардіогенного шоку або гемодинамічної нестабільності (рівень доказовості В).
Клас IIa
Звичайну ЧШКА доцільно проводити у пацієнтів з фракцією викиду лівого шлуночка меншою або рівною 40 %, серцевою недостатністю або тяжкими шлуночковими аритміями (рівень доказовості С); а також у випадках, коли є задокументований гострий клінічний епізод серцевої недостатності, навіть якщо наступне дослідження демонструє збережену функцію лівого шлуночка (фракція викиду лівого шлуночка більша 40 %) (рівень доказовості С).
Клас IIb
Стандартна ЧШКА може вважатися частиною інвазивної стратегії після фібринолітичної терапії (рівень доказовості В).

Гостра хірургічна реперфузія — аорто-коронарне шунтування
Клас І
Критичне або ургентне аорто-коронарне шунтування (АКШ) у пацієнтів з ГІМ (з підйомом ST) має проводитися за таких обставин:
- невдала ЧШКА з постійним больовим синдромом або гемодинамічною нестабільністю у пацієнтів, у яких анатомічні особливості коронарних артерій дозволяють проведення операції (рівень доказовості В);
- постійна або повторна ішемія, рефрактерна до медикаментозного лікування у пацієнтів, у яких анатомічні особливості коронарних артерій дозволяють проведення операції, у яких є ризик пошкодження великої ділянки міокарда і які не є кандидатами для проведення ЧШКА або фібринолітичної терапії (рівень доказовості В);
- під час хірургічної корекції постінфарктного розриву шлуночкової перегородки або недостатності мітрального клапана (рівень доказовості В);
- кардіогенний шок у пацієнтів молодших 75 років з підйомом сегмента ST, блокадою ЛНПГ або заднім ІМ, у яких розвивається шок у період в межах 36 годин після ГІМ (з підйомом ST), у яких є тяжка коронарна хвороба з ураженням багатьох судин або ураження лівого стовбура коронарної артерії і яким можливе проведення реваскуляризації в межах 18 годин від початку шоку (за винятком випадків, коли подальша підтримка є недоцільною через бажання пацієнта або через протипоказання/ непридатність пацієнта до подальшої інвазивної терапії) (рівень доказовості А);
- шлуночкові аритмії, що загрожують життю пацієнта, за наявності 50 % або більше лівого головного стенозу і/або коронарної хвороби з ураженням трьох коронарних судин (рівень доказовості В).
Клас IIa
Критичне АКШ може бути корисним як первинна стратегія реперфузії у пацієнтів, у яких анатомічні особливості дозволяють проведення операції, але які не є кандидатами на фібриноліз або ЧШКА і які знаходяться в ранньому періоді (від 6 до 12 годин) ГІМ (з підйомом ST), особливо за наявності у них тяжкої коронарної хвороби з ураженням багатьох судин або з ураженням лівого стовбура коронарної артерії (рівень доказовості В).
Критичне АКШ може бути ефективним у вибраних пацієнтів від 75 років і старше з підйомом сегмента ST, блокадою ЛНПГ або заднім ІМ, у яких розвивається шок у період в межах 36 годин після ГІМ (з підйомом ST), у яких наявна тяжка коронарна хвороба з ураженням багатьох судин або ураження лівого стовбура коронарної артерії і яким можливе проведення реваскуляризації в межах 18 годин від початку шоку. Пацієнти з добрим попереднім функціональним станом, яким можливе проведення реваскуляризації і які погоджуються на проведення інвазивної терапії, також можуть бути відібрані для цієї інвазивної стратегії (рівень доказовості В).
Клас III
Критичне АКШ не повинне проводитися у пацієнтів з постійною стенокардією і низьким ризиком, якщо вони гемодинамічно стабільні (рівень доказовості С); а також у пацієнтів з успішною епікардіальною реперфузією, але неуспішною мікроваскулярною реперфузією (рівень доказовості С).


Чекайте на продовження обговорення даної теми.


Статьи на похожую тематику:

1. В. З. Нетяженко, А. М. Гонтар, О. М. Плєнова Тактика ведення пацієнтів із нестабільною стенокардією та інфарктом міокарда без елевації сегмента ST

2. Рекомендації Американської колегії торакальних лікарів з профілактики післяопераційної фібриляції передсердь після кардіохірургічних втручань та ведення таких хворих (American College of Chest Physicians Guidelines)

3. Мігрень у дітей та підлітків: фармакологічне лікування. Рекомендації Американської Академії стандартів якості в неврології та Виконавчого Комітету дитячого неврологічного товариства, 2004

4. Огляд Американської асоціації гастроентерологів з проблеми ожиріння (2002, вересень)

5. Огляд Американської асоціації гастроентерологів з проблеми ожиріння. Загальні положення щодо застосування фармакологічної терапії

6. Сприятливі впливи цілеспрямованого зменшення ваги. Огляд Американської асоціації гастроентерологів з проблеми ожиріння (2002, вересень)

7. Псоріаз. Рекомендації Комітету Американської Академії по веденню хворих на псоріаз

8. О. М. Барна Ішемічна хвороба серця у жінок

9. В. З. Нетяженко, Я. В. Корост, Г. І. Мишанич Міжнародний освітній курс Європейського товариства кардіологів — проблеми інтегративної медицини та шляхи їх вирішення

10. Раптова серцева смерть. Фактори ризику та профілактика. Рекомендації Українського наукового товариства кардіологів



зміст