Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

В. А. Пирогов
Неврогенные расстройства мочеиспускания

Статья посвящена проблеме неврогенных расстройств мочеиспускания — малоизученной урологической патологии. Автор рассматривает вопросы этиологии и патогенеза этого заболевания, предлагает основу современных методов диагностики и лечения.

Ключевые слова: неврогенные расстройства мочеиспускания, гипорефлекторный, гиперрефлекторный мочевой пузырь, электростимуляция, диссинергия.


В. А. Пирогов, д. м. н., профессор
Институт урологии АМН Украины, Киев, лаборатория нейроурологии


Еще три десятка лет назад такое понятие как “неврогенные расстройства мочеиспускания” практически не встречалось в урологии. Что же это за патология? Неврогенные расстройства мочеиспускания возникают в результате заболеваний головного и спинного мозга, периферических нервов и интрамуральных нервных сплетений, нервных рецепторов, участвующих в регуляции функции нижних мочевыводящих путей. Для этой патологии характерно разнообразие этиологических факторов, полиморфизм патогенеза, который зависит от локализации патологического процесса в структурных образованиях, участвующих в иннервации мочевыводящих путей, а также многообразие клинических проявлений.
Прежде чем говорить о неврогенной патологии мочевой системы, целесообразно напомнить об особенностях ее иннервации и функции в норме. Функция нижних мочевыводящих путей состоит из двух фаз — накопление мочи (резервуарная функция) и ее эвакуация. При этом отмечается определенный, но равномерный режим работы мочевого пузыря и запирательного аппарата, то есть чередование между его заполнением и опорожнением. При физиологических условиях заполнение мочевого пузыря происходит подсознательно и очень медленно (у взрослого человека в течение 2–4-х часов), а эвакуация осуществляется по желанию и заканчивается в течение 20–30 секунд. У ребенка до 1,5–2 лет мочеиспускание рефлекторное. Во время роста, с развитием проводящих путей между центрами спинного мозга и головным мозгом, мочеиспускание становится контролируемым.
Процессы накопления и эвакуации мочи обеспечиваются определенными анатомическими образованиями и составляют единую функциональную систему. Удержание мочи обеспечивают следующие образования: шейка мочевого пузыря и проксимальная уретра, часто рассматриваемая как внутренний сфинктер (или гладкомышечный сфинктер мочевого пузыря), наружный сфинктер (или поперечно-полосатый сфинктер уретры), мышцы тазового дна. Накопление мочевого пузыря обеспечивается мышцами мочевого пузыря. Функционально процесс удержания мочи связан со сложным комплексом физиологических механизмов как запирательного аппарата, так и мочевого пузыря, что обеспечивается рефлекторными актами и чисто механическими компонентами.
Для лучшего понимания нормальной функции и дисфункции нижних мочевых путей необходимо изложить особенности их нервной регуляции. Афферентная иннервация мочевого пузыря и уретры осуществляется за счет рецепторов, чувствительных к болевому, температурному и прессорному воздействию. Чувствительные рецепторы имеются во всех слоях мочевого пузыря, но наибольшее их количество расположено в области треугольника Льето. Выделяются резко специализированные рецепторы мочевого пузыря, реагирующие на быстрые изменения его объема, и окончания, воспринимающие медленные изменения внутреннего давления. По степени адаптации к наполнению различают фазные и тонические рецепторы мочевого пузыря. Важную роль в акте мочеиспускания играют рецепторы, заложенные в стенке уретры, особенно в ее проксимальном отделе, а также чувствительные рецепторы поперечно-полосатых мышц уретры и промежности.
Все нервные импульсы, генерируемые в нижних мочевыводящих путях, поступают в центральные отделы нервной системы, за счет чего осуществляется координированный акт мочеиспускания.
К нервным центрам относятся:
- интрамедиолатеральные клетки стволов и клетки вентральных рогов серого вещества сакрального отдела спинного мозга;
- ретикулярная формация ствола мозга;
- мозжечок, который получает нервные импульсы от детрузора и мышц тазового дна через спиноцеребеллярный тракт;
- передняя группа ядер гипоталамуса;
- базальные ганглии, образования стволовой клетки мозга: хвостатое ядро, чечевицеобразное ядро, черная субстанция, красное ядро;
- зрительные бугры (неспецифические таламические ядра, которые расположены во внутреннем слое);
- кора головного мозга является центром координации акта мочеиспускания.
Эфферентная система регуляции акта мочеиспускания начинается от коры головного мозга, причем, по мнению Н. Е. Савченко и В. А. Мохорта (1970), корковые центры регуляции акта мочеиспускания — понятие функционально-динамическое, имеющее, помимо постоянного анатомического представления, многочисленные условно-рефлекторные связи. Из клеток 5-го слоя коры больших полушарий возникают нисходящие волокна, идущие к субкортикальным образованиям и дальше к спинному мозгу. Однако считается, что нет убедительных доказательств наличия прямого кортикоспинального пути, а существуют многочисленные короткие пути и промежуточные пункты.
В медиальной ретикулярной формации начинаются аксоны, проходящие через вентральный ретикулоспинальный путь к спинным центрам мочеиспускания. Спинномозговые центры мочеиспускания располагаются в тораколюмбальном и сакральном отделе спинного мозга, что соответствует парасимпатическим и симпатическим участкам вегетативной нервной системы. Моторные преганглионарные симпатические нейроны начинаются в клетках, которые локализируются в интермедиолатеральных ядрах сегментов от Th12 до L2 и участвуют в формировании чревных нервов и ганглиев чревного сплетения. Преганглионарные волокна проходят через ганглии паравертебрального ствола и в составе чревного нерва заканчиваются в узлах пузырных сплетений. Постганглионарные волокна направляются к детрузору, шейке мочевого пузыря и треугольнику Льето. Адренергические рецепторы располагаются в нижних мочеиспускательных путях неравномерно: a-адренорецепторы преобладают в основании мочевого пузыря, шейки проксимальной уретры, предстательной железе; b-адренергические рецепторы располагаются в области тела мочевого пузыря. Рецепторы высвобождают адренергические нейромедиаторы (норадреналин и адреналин). В мочевой системе преобладают a1А- и a1D-рецепторы.
Парасимпатические эфферентные группы, идущие к нижним мочевым путям, начинаются клеточными телами в сакральных парасимпатических ядрах (интермедиалатеральном сером веществе) от S2–S4 сегментов. Моторные волокна через вентральный корешок и далее в составе тазовых и подчревных нервов направляются к пузырному сплетению. Холинэргические рецепторы преобладают в области тела мочевого пузыря и почти не встречаются в проксимальной уретре.
Возбуждение парасимпатической нервной системы ведет к сокращению детрузора. Возбуждение симпатической нервной системы вызывает неоднозначные функциональные изменения. Так, моторный b–адренергический эффект вызывает расслабление детрузора, раскрытие устьев мочеточников; a-адренергическое влияние вызывает сокращение тригональной мышцы и интрамуральной мускулатуры мочеточников, повышает тонус области внутреннего сфинктера и проксимальной уретры.
Таким образом, суммарное действие симпатической иннервации на нижние мочевыводящие пути заключается в постоянном поддержании тонуса внутреннего сфинктера и проксимальной уретры, раскрытии устьев мочеточников, расслаблении детрузора по мере наполнения мочевого пузыря. Прекращение симпатического влияния совпадает с активацией рефлекса мочеиспускания.
Помимо симпатической и парасимпатической иннервации акт мочеиспускания регулирует и соматическая нервная система. Эфферентные нейроны, идущие от серого вещества переднего рога S2–S4 сегментов спинного мозга через срамное сплетение и срамной нерв, заканчиваются в области поперечно-полосатого наружного сфинктера и в мускулатуре тазового дна.
Акт мочеиспускания обеспечивается за счет сложной рефлекторной регуляции центральной и периферической нервной системы. Рефлекторные механизмы скоординированы во времени. Активность рефлекса отражает сумму всех возбуждающих и тормозящих нервных импульсов, воздействующих на аппарат нижних мочевыводящих путей.
Такая сложная, многоступенчатая регуляция функции нижних мочевых путей определяет и полиэтиологичность заболеваний мочевой системы. Н. Е. Савченко и В. А. Мохорт (1970) выделяют пять основных причин со стороны нервной системы, вызывающих нарушение акта мочеиспускания:
1. Нарушение центральных регуляторных механизмов: сенильная деменция, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, рассеянный склероз.
2. Травматические повреждения спинного мозга.
3. Врожденные дефекты позвоночника и спинного мозга:
3.1. Spina bifida occulta – скрытое незаращение позвонка;
3.2. Spina bifida cystica uverta – открытое незаращение позвонка с формированием кистозной спинномозговой грыжи: менингоцеле, менингорадикулоцеле, менингомиелоцеле, менингомиелорадикулоцеле, миелоцистоцеле;
3.3. Rhachischiasis posterior – незаращение позвоночника и мягких тканей с несформированным спинным мозгом.
4. Воспалительно-дегенеративные заболевания спинного мозга и его оболочек.
5. Поражение экстрамедуллярных волокон и интрамуральной нервной системы мочевого пузыря как результат оперативных вмешательств на органах малого таза.


Диагностика

Важным этапом в постановке диагноза является сбор анамнеза. У детей необходимо установить возраст, в котором появляется позыв на мочеиспускание, прекращение энуреза, частоту дневных мочеиспусканий, наличие императивных позывов, недержаний мочи во время бодрствования, длительность перерыва между недержанием мочи у новорожденного (от 1-го до 2-х лет).
Ведущим методом в диагностике является определение уродинамики. Основной метод экспресс-диагностики — урофлуометрия. Ее можно использовать для выявления первичных больных в детских учреждениях, когда не дети, не их родители еще не заметили каких-либо нарушений мочеиспускания у ребенка.
Оценивается кривая и все параметры мочеиспускания: объем, максимальная скорость потока (Qmax), средняя скорость потока (Qave), время задержки начала акта мочеиспускания. На кривой отмечают снижение восходящего и нисходящего сегментов, наличие плато типа “стоккато”, увеличение времени мочеиспускания.
При цистометрии отмечают показатели внутрипузырного, абдоминального и детрузорного давления. Повышенное давление в период адаптации мочевого пузыря говорит о гипертонусе детрузора, уменьшение давления при большой емкости — о резко выраженной гипотонии. Кривая мочеиспускания с чередующимися пиками сокращений и падений (типа “стоккато”) свидетельствует о привлечении мышц брюшного пресса для форсирования затрудненного акта мочеиспускания.
Использование профилометрии позволяет определить тонус сфинктерного аппарата, наличие образований, приводящих к обструкции, дает возможность дифференцировать последние от функционального спазма.
Рентгенологическое исследование остается основным методом диагностики неврогенных расстройств мочеиспускания. Обзорная рентгенограмма позволяет выявить дефекты позвоночника: Spina bifida, миелодисплазию, агенезию крестца и копчика.
Экскреторная урография позволяет определить различную степень гидронефротической трансформации, уретерогидронефроза, что имеет определенную зависимость как от неврогенной дисфункции мочевого пузыря, так и от нервно-мышечной дисплазии лоханочно-мочеточникового сегмента почки и самого мочеточника.
Особую роль в диагностике имеет восходящая и нисходящая уретероцистография. Метод позволяет дифференцировать органическую обструкцию пузырно-уретрального сегмента от дисплазии. Неоспорима роль цистографии в определении пузырно-мочеточниково-лоханочных рефлюксов.
Контрастирование мочевого пузыря позволяет определить его форму, наличие дивертикулов, соотношение расположения шейки мочевого пузыря и лобковой кости, степень формирования шейки при микции (при ее ригидности дно мочевого пузыря располагается выше лона).
Важную роль в диагностике неврогенных расстройств мочеиспускания играет электромиография нижних мочевыводящих путей.
Разработанная нами в лаборатории методика [3] позволяет определить сократительную активность детрузора наружного сфинктера, уретры, верхних мочевыводящих путей. Так, среднее значение напряжения биопотенциалов у больных гипотонией детрузора по сравнению с нормой снижено в два раза, а области внутреннего сфинктера — в 1,8 раза. При атонии мочевого пузыря эти показатели снижены соответственно в 3 и 2,5 раза.
Разработанная нами методика дает непосредственное представление о тонусе каждого структурного образования, участвующего в акте мочеиспускания. Исследование неврологической симптоматики имеет большое значение для подтверждения уровня и степени поражения нервной системы — определения тактильной, болевой, температурной чувствительности, двигательной активности, рефлекторной деятельности. Особое внимание уделяется центрам иннервации нижних мочевыводящих путей. Кроме обычных неврологических методов обследования, в настоящее время применяют специальные аппараты для определения бульбокавернозного, ректального, анального рефлексов. Показатели бульбокавернозного рефлекса в норме регистрируют время прохождения возбуждения по рефлекторной дуге, указывают на снижение возбудимости соответствующих рефлекторных центров при их патологии [4].


Клиника

Клинические проявления неврогенных расстройств мочеиспускания обуславливаются локализацией патологического процесса, уровнем и степенью поражения структурных образований, участвующих в иннервации мочевого пузыря, сфинктеров и уретры.
А. А. Вишневский и А. В. Лившиц (1973) различают следующие формы нейрогенного мочевого пузыря: рефлекторную, гиперрефлекторную и арефлекторную; данные формы, в свою очередь, подразделяются на типы: нормотонический, гипертонический, гипотонический и атонический.
Гипорефлекторная форма дисфункции наблюдается при поражении задних корешков крестцового отдела спинного мозга и конского хвоста. Позыв к мочеиспусканию дифференцируется слабо или отсутствует. Ребенок мочится по времени под контролем родителей. Мочеиспускание затруднено, замедлено, происходит в несколько этапов, имеется остаточная моча.
У этих больных возможно нарушение иннервации мочепузырного треугольника и устьев мочеточников. Это доказано и на основании наших данных [2] путем определения биоэлектрической активности этих зон, что является причиной возникновения пузырно-мочеточниковых рефлюксов и возникновения пузырно-зависимых мегауретеров с последующим нарушением функции почек.
Наиболее важными с клинической точки зрения поражениями нервной системы являются:
A поражение лобных отделов головного мозга вызывает недержание мочи и совершение акта мочеиспускания в социально неприемлемой ситуации;
A поражение на уровне теменно-гипоталамических ядер нарушает корковое подавление рефлекса на мочеиспускание, что приводит к появлению императивных неуправляемых позывов;
A поражение на уровне ствола мозга или спинного мозга выше сакральных центров управления мочеиспускания приводит к спастическому мочевому пузырю, недостаточности опорожнения мочевого пузыря и резкому повышению внутрипузырного давления;
A поражение на уровне сакральных сегментов спинного мозга, конского хвоста или тазовых нервов приводит к автономному мочевому пузырю. При этом полностью выключается корковая и спинальная регуляция. Функция мочевого пузыря осуществляется за счет интрамурального нервного аппарата.


Лечение

Цель лечения неврогенных расстройств мочевого пузыря заключается в создании хорошей проходимости мочи по всему мочевому тракту, достижении достаточной емкости мочевого пузыря, контролируемого мочеиспускания при минимуме остаточной мочи.
В настоящее время наиболее распространенным и эффективным методом лечения данной патологии является электростимуляция нижних мочевыводящих путей в сочетании с целенаправленной медикаментозной терапией, под чем подразумевается место приложения действия лекарственного препарата, характер влияния медикаментов на медиаторы (ацетилхолин, норадреналин) и ответная реакция органа на возбудительный или тормозной сигнал.
Существует несколько способов электростимуляции нервно-мышечного аппарата: трансуретральный, трансректальный, черезкожная стимуляция рефлекторных зон, стимуляция мочевого пузыря путем имплантации электродов [1]. Медикаментозный аспект лечения расстройств мочеиспускания предусматривает применение:
холино-a-стимуляторов,
холино-b-стимуляторов,
холино-a-блокаторов,
холино-b-блокаторов,
адрено-a-стимуляторов,
адрено-b-стимуляторов,
адрено-a-блокаторов,
адрено-b-блокаторов.
Так, при лечении больных с гипорефлекторным мочевым пузырем применяется сочетание электростимуляции и a-адреноблокаторов и a-холиностимуляторов. При лечении больных с гиперрефлекторным мочевым пузырем применяется сочетание электростимуляции с блокаторами М-холинорецепторов.
В результате комплексного лечения у больных восстанавливается акт мочеиспускания, улучшается функция почек, исчезают пузырно-мочеточниковые рефлюксы, нормализуется микробная флора мочевыводящих путей.
В случаях далеко зашедшего патологического процесса применяют хирургическое лечение для устранения пузырно-мочеточниковых рефлюксов, мегауретеров, уретерогидронефроза. Но к оперативному вмешательству следует прибегать лишь после длительного медикаментозного лечения в сочетании с электростимуляцией — только в этом случае комплексное лечение будет эффективным.
Таким образом, больные неврогенными расстройствами мочеиспускания требуют со стороны уролога помощи, прежде всего по восстановлению нормального акта мочеиспускания, проведению активной противовоспалительной терапии, комплекса мероприятий по улучшению качества жизни, длительного диспансерного наблюдения.


Литература

[1] Вишневский А. А., Лившиц А. В. Электростимуляция мочевого пузыря. – М.: Медицина, 1973.
[2] Карпенко В. С., Колесников Г. Ф., Пирогов В. А. Показания к консервативному и оперативному лечению пузырно-мочеточниковых рефлюксов у больных нейрогенными расстройствами мочеиспускания// Тезисы докладов. VIII Пленум Всесоюзного научного общества урологов. – Вильнюс, 1988. – С. 31–32.
[3] Колесников Г. Ф., Пирогов В. А. и др. Электромиографические показатели детрузора мочевого пузыря и сфинктера уретры// Урология и нефрология. – 1969. – № 2. – С. 25–29.
[4] Пирогов В. О., Першуков А. І. Оцінка спинального рівня регуляції статевих функцій у хворих з травматичними пошкодженнями уретри. У кн.: Сексологія та андрологія. – К., 1992.
[5] Савченко Н. Е., Мохорт В. А. Нейрогенные расстройства мочеиспускания. – Минск, 1970.


Статьи на похожую тематику:

1. Дженагра в лечении эректильной дисфункции у больных с нарушением мочеиспускания

2. Ю.В.Кукурекин, Н.А.Овчаренко Сексуальные расстройства при хроническом алкоголизме: клиника и лечение



зміст