Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Ю. И. Фещенко, Л. А. Яшина
Место новых фторхинолонов в пульмонологической практике

В статье дана характеристика III–IV генераций фторхинолонов, показаны их преимущества перед другими группами антибактериальных средств в лечении инфекционных заболеваний органов дыхания. Широко освещены вопросы лечения внегоспитальной пневмонии, инфекционного обострения хронических обструктивных заболеваний легких (ХОЗЛ) с применением новых фторхинолонов, приведены данные многоцентровых клинических исследований по лечению данной патологии органов дыхания.

Ключевые слова: фторхинолоны, внегоспитальная пневмония, хронические обструктивные заболевания легких.


Ю. И. Фещенко, академик АМН Украины, д. м. н., профессор; Л. А. Яшина, д. м. н., профессор
Институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф. Г. Яновского АМН Украины, Киев, отдел пульмонологии, отделение диагностики, терапии и клинической фармакологии заболеваний легких


Антибактериальные препараты класса хинолонов применяются в клинической практике с начала 60-х годов и по механизму действия принципиально отличаются от других антибактериальных препаратов, что обеспечивает их активность в отношении устойчивых, полирезистентных штаммов микроорганизмов.
Хинолоны разделяются на нефторированные и фторхинолоны, а также по их активности в отношении разных групп микроорганизмов (табл. 1) [2].
Хинолоны I поколения преимущественно активны в отношении грамотрицательной флоры и не создают высоких концентраций в тканях и клетках легких. Фторхинолоны II поколения являются препаратами широкого антимикробного действия, включая стафилококки, высокой бактерицидной активностью и хорошей фармакокинетикой. Фторхинолоны III–IV поколений характеризуются повышенной активностью в отношении Str. pneumoniaе и внутриклеточных патогенов, а фторхинолоны IV поколения обладают также антианаэробной активностью и еще более эффективной фармакокинетикой.
Таким образом, фторхинолоны обладают широким спектром антимикробной активности, они проявляют природную активность в отношении практически всех потенциальных возбудителей внебольничной пневмонии (ВП). Однако применение фторхинолонов I–II генераций (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин) при ВП и инфекционных обострениях ХОЗЛ было ограниченным из-за слабой активности в отношении Str. pneumoniae. Значения минимальных ингибирующих концентраций (МИК) фторхинолонов ранних генераций в отношении пневмококков составляют 4–8 мкг/мл, а их концентрации в бронхолегочной ткани значительно ниже, что недостаточно для успешной терапии. Описаны случаи клинических неудач при лечении ранними фторхинолонами пневмококковой инфекции.
Новые перспективы лечения ВП связаны с появлением в последние годы препаратов нового поколения фторхинолонов, которые более активны по отношению к Str. pneumoniae. По активности в отношении грамотрицательных бактерий они не уступают ранним фторхинолонам. Исключением является Pseudomonas aeruginosa. Наибольшей активностью против P. аeruginosa обладает ципрофлоксацин, некоторые препараты нового поколения (моксифлоксацин, гемифлоксацин) проявляют также высокую активность против анаэробных бактерий.
Для новых фторхинолонов характерна существенно более высокая активность в отношении грамположительных микроорганизмов, прежде всего — пневмококков. Активность левофлоксацина и спарфлоксацина превышает активность ципрофлоксацина и офлоксацина в 2–4 раза, а активность моксифлоксацина, гатифлоксацина и гемифлоксацина — в 4–16 раз. Новые фторхинолоны сохраняют активность и в отношении штаммов Str. pneumoniae, устойчивых к пенициллину, макролидам и фторхинолонам первых поколений. Новые фторхинолоны обладают также более высокой активностью в отношении стафилококков и умеренной — против метициллин-резистентных стафилококков. Все фторхинолоны обладают активностью в отношении хламидий и микоплазм, причем ранние — умеренной, а новые — высокой степени. Моксифлоксацин и гемифлоксацин проявляют наиболее высокую активность против респираторных патогенов in vitro. Резистентность штаммов внебольничных респираторных патогенов к новым фторхинолонам развивается медленно или вообще не отмечена.


Табл. 1
Классификация хинолонов/ фторхинолонов


Табл. 1 Классификация хинолонов/ фторхинолонов


Хинолоны оказывают бактерицидный эффект, ингибируя два жизненно важных фермента микробной клетки — ДНК–гиразу и топоизомеразу-4, нарушая синтез ДНК патогенного микроорганизма.
Новые фторхинолоны, в связи с высокой активностью в отношении бактериальных инфекций верхних и нижних дыхательных путей, называют “респираторными” фторхинолонами. Они быстро абсорбируются и широко распределяются в тканях организма. Все новые фторхинолоны имеют бактерицидную активность и постантибиотический эффект, больший период полувыведения, что позволяет применять их один раз в день.
Как для всех антибиотиков, антибактериальная активность которых концентрациезависима, одним из наиболее важных фармакодинамических параметров является площадь под ингибирующей кривой. Эта величина для эрадикации Str. pneumoniae находится в диапазоне 60–250. При ее анализе наибольшая эффективность в отношении пневмококка отмечена у моксифлоксацина и гемифлоксацина (AUC > 150).
Респираторные хинолоны обладают высокой биодоступностью (Ћ 90 %), моксифлоксацин, левофлоксацин и гатифлоксацин могут применяться независимо от приема пищи.
Важной характеристикой при оценке эффективности антибиотиков в пульмонологической клинике является проникновение их в альвеолярные макрофаги. Этот показатель является достоверной моделью достижения уровня антибиотика внутриклеточно в борьбе с такими патогенами, как L. pneumophyla и C. pneumoniae.
Бета-лактамы и аминогликозиды не накапливаются в фагоцитах, в то время как макролиды и фторхинолоны накапливаются внутриклеточно, значительно превышая сывороточные концентрации: для азитромицина — в 23, кларитромицина — в 70, левофлоксацина — в 8, гатифлоксацина — в 35 и моксифлоксацина — в 50 раз.
Моксифлоксацин, левофлоксацин и гатифлоксацин имеются в двух (внутривенной и пероральной) формах и могут применяться в ступенчатой терапии инфекционных заболеваний легких, у больных разной степени тяжести. При своей высокой эффективности препараты этой группы являются достаточно безопасными. Побочные эффекты при применении новых фторхинолонов связаны, в основном, с реакциями со стороны ЖКТ и сравнимы с таковыми при назначении стандартной терапии инфекционных заболеваний нижних дыхательных путей.
Моксифлоксацин, представитель группы новых фторхинолонов, является препаратом выбора для проведения ступенчатой терапии ВП, т. к. он выпускается в двух лекарственных формах — для внутривенного и перорального применения; обладает высокой биодоступностью, хорошо переносится больными; имея длительный интервал дозирования, применяется один раз в день с высоким комплаенсом; является высоко клинически и бактериологически эффективным в монотерапии заболевания. Такая тактика дает существенные клинические и экономические преимущества по сравнению с парентеральной терапией.
Среди препаратов последнего поколения фторхинолонов, имеющихся на рынке Украины, моксифлоксацин обладает наибольшей активностью против грамположительных бактерий (пневмококков и стафилококков). Левофлоксацин уступает моксифлоксацину по активности на грамположительные бактерии и анаэробы. Активность гатифлоксацина несколько меньше активности моксифлоксацина. Моксифлоксацин является наиболее активным in vitro среди указанных антибиотиков в отношении пенициллин-резистентных пневмококков, стафилококков, гемофильной палочки, клебсиеллы, легионеллы; наряду с защищенными аминопенициллинами наиболее активен против анаэробов. Принимая во внимание то, что амоксициллин является единственным антибактериальным препаратом с высокой активностью против всех возбудителей тяжелой ВП, теоретически обосновано его применение в режиме монотерапии этого заболевания (табл. 2).
В многочисленных многоцентровых сравнительных клинических исследованиях показаны преимущества моксифлоксацина в плане эффективности, безопасности и экономической выгоды при лечении внебольничной пневмонии, в том числе вызванной “атипичными патогенами” и пенициллин-резистентными Str. pneumoniae.
Так, в исследовании R. Finch и соавт. изучалась сравнительная эффективность ступенчатой терапии у 538 пациентов средней степени тяжести и тяжелой внебольничной пневмоний. В группах больных применялся моксифлоксацин внутривенно (ВВ)/ перорально (ПО) в дозе 400 мг 1 раз в день (258 чел.), либо амоксициллин/клавуланат 1,2 г ВВ / 625 мг ПО 3 раза в день с (193 чел.) или без (87 чел.) ВВ / ПО кларитромицин — 50 мг 2 раза в день. Лечение проводилось в течение 7–14 дней под контролем клинико-лабораторных исследований. Показаны преимущества лечения моксифлоксацином по всем основным показателям. Так, клинический успех лечения пневмонии, который оценивался на 5–7-й день после окончания лечения моксифлоксацином (93,4 %) был статистически достоверно выше, чем достигаемый при лечении амоксициллин/клавуланатом + кларитромицином (85,4 %), соответственно, более чем вдвое большими были клинические неудачи при назначении последней схемы лечения (6,6 % и 14,6 % соответственно).


Табл. 2 Активность хинолонов в отношении Str. pneumoniae Табл. 2
Активность хинолонов в отношении Str. pneumoniae


Микробиологическая эффективность (эрадикация и предполагаемая эрадикация инфекционных возбудителей) была также достоверно выше в группе больных, получающих моксифлоксацин (94 %), чем в группе сравнения (82 %). Причем эрадикация Str. pneumoniae, H. influenzae (в мокроте и крови), M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila, обнаруженных в группе больных пневмонией, получавших моксифлоксацин, отмечена в 100 % случаев. В то же время, в группе сравнения эрадикация Str. pneumoniae в мокроте составляла 81,3 %, крови — 100 %; H. influenzae в мокроте — 88,9 %, крови — 100 %, M. pneumoniae — 94,1 %; С. pneumoniae — 80 %; L. pneumophila — 75 %. То есть, несмотря на введение в схему комбинированной терапии макролида, проникающего внутриклеточно и теоретически эффективного в отношении атипичных патогенов, эрадикация их при сочетании амоксициллина/ клавуланата и кларитромицина отмечена на довольно низком уровне.
Время достижения апирексии у пациентов с фебрильной лихорадкой было значительно короче при приеме моксифлоксацина, чем у больных контрольной группы (в среднем 2 против 3-х дней, р = 0,005). У больных, получавших моксифлоксацин, был короче курс ВВ терапии (4,1 и 4,9 дней соответственно), меньшее число дней госпитализации (9,49 и 10,41 соответственно).
Исключение больных из исследования и побочные эффекты терапии были близки в обеих группах, касались в основном нежелательных проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта. Количество смертельных исходов тяжелой внебольничной пневмонии в группе больных, получавших моксифлоксацин, составило 3 %; больных, получавших комбинированную терапию, — 5,3 %.
Полученные данные позволили исследователям сделать вывод о том, что ступенчатая терапия (ВВ/ПО моксифлоксацин) клинически и микробиологически значительно эффективнее стандартного комбинированного режима лечения средней степени тяжести и тяжелой внебольничной пневмонии, требующей госпитализации.
В настоящее время истинные данные об этиологической роли атипичных патогенов в генезе внебольничной пневмонии недооценены (в значительной степени в связи с методическими трудностями их выявления), в то время, как до 50 % пациентов могут быть инфицированы всецело или частично именно данной флорой. Поэтому важно, чтобы эмпирическая терапия была направлена и против атипичных патогенов, особенно у молодых лиц и пациентов с тяжелой пневмонией, когда повышается риск инфицирования атипичной флорой.
При стандартном подходе в таких случаях предлагалась тактика комбинированной терапии (антибиотик широкого спектра, направленный против Str. pneumoniae и H. influenzae, а также антибиотик, направленный против респираторных атипичных патогенов; например, комбинация бета-лактам + макролид).
Моксифлоксацин предлагается в качестве монотерапии респираторной инфекции, включающей атипичные микроорганизмы. При этом показано, что применение ступенчатой монотерапии моксифлоксацином ВВ/ПО 1 раз/день в дозе 400 мг привело к выраженному клиническому эффекту и эрадикации большинства (Ћ 93 %) изолятов атипичных патогенов респираторной инфекции.
В исследовании сравнительной эффективности терапии тяжелой ВП, обобщенном C. Grossman, (моксифлоксацин ВВ/ПО или алатрофлоксацин/ тровафлоксацин ВВ/ПО или левофлоксацин, или амоксициллин/ клавуланат + кларитромицин ВВ/ПО в терапевтических дозах) продемонстрирована, по меньшей мере, такая же клиническая и бактериологическая эффективность, как при применении других фторхинолонов и комбинации бета-лактам/ макролид. При этом лечение ВВ/ПО с применением моксифлоксацина было связано с низкой летальностью и низким числом серьезных обусловленных приемом лекарства побочных эффектов, отсутствием заболеваний сердца и смертности вследствие изменения интервала Q–T.
Высокая эффективность и безопасность моксифлоксацина у взрослых больных с тяжелой ВП послужила основой для внесения препарата в последние международные соглашения по лечению этой категории больных.
Str. pneumoniae на сегодняшний день остается наиболее распространенным патогеном, вызывающим ВП, лидирующим как причина болезненности и смертности больных с ВП. В последние годы повсеместно отмечен высокий темп роста распространения пенициллин-резистентного Str. pneumoniae, что связано с утратой эффективности к традиционно применяемым против него бета-лактамным антибиотикам. Рост распространения штаммов пенициллин-резистентных пневмококков вариабелен в различных регионах мира, так в США он отмечен от 15 % до 60 %. Важным в клинической практике является и то обстоятельство, что пенициллин–резистентный пневмококк может быть мультирезистентным к макролидам, тетрациклинам, цефалоспоринам, триметоприму-сульфаметоксазолу. При этом механизм пенициллинорезистентности Str. pneumoniae обусловлен изменением протеин-связывающих участков для бета-лактамных антибиотиков чаще, чем продукцией бета-лактамаз.
В то время как клинически ВП обусловлена инфицированием как пенициллин-чувствительным, так и пенициллин-резистентным Str. pneumoniae, риск развития бактериорезистентности связан с такими факторами: возраст > 65 лет, использование бета-лактамов в предыдущие несколько месяцев, алкоголизм, иммуносупрессия, многочисленные сопутствующие заболевания, пребывание в домах престарелых.
Новые консенсусы IDSA и ATS рекомендуют использовать респираторные фторхинолоны для эмпирической монотерапии ВП, включая и вызванную пенициллин-резистентным Str. pneumoniae. Данные семи проспективных исследований показывают высокую эффективность ПО или ступенчатого ВВ/ПО применения моксифлоксацина 400 мг/день в течение 7–14 дней при лечении ВП, вызванной Str. pneumoniae, включая пенициллин-резистентный Str. pneumoniae, а также случаи с бактериемией. Клинический успех при этом отмечен в среднем у 91 % (с разбросом от 83 % до 100 %). Эти данные послужили основанием для рассмотрения моксифлоксацина в качестве первой линии эмпирической терапии ВП в регионах с распространением пенициллин-резистентного Str. pneumoniae.
Известно, что госпитализация больных с ВП влечет за собой значительные расходы (приблизительно 90 % общей стоимости лечения). Понятно, важной становится идентификация и выделение из общей группы больных тех пациентов, которым лечение эффективно и безопасно может проводиться вне стационара. От того, как рационально расходуются средства и насколько оптимистично соотношение стоимость/ эффективность при применении того или иного вида и способа антибиотикотерапии, в значительной мере зависит решение о формировании и обновлении стандартов эмпирической терапии.
Фармакоэкономические исследования, в которых проводилась сравнительная оценка соотношения стоимость/ эффективность традиционно применяемой схемы (бета-лактам или макролид) лечения ВП и терапии новыми фторхинолонами, показали преимущества последнего подхода. В TARGET исследовании на примере двух различных систем здравоохранения (Германии и Франции) проведена сравнительная оценка стоимости ступенчатой (ВВ/ПО) терапии моксифлоксацином или коамоксиклавом ё кларитромицином у пациентов с ВП. Авторами установлено, что лечение ВП моксифлоксацином привело к клиническому улучшению к 5–7-му дню у большинства пациентов, на один день раньше достигнута апирексия и на 0,81 сократилось время госпитализации. При этом экономия средств составила для каждого больного 266 и 381 евро для Германии и Франции соответственно.
ХОЗЛ является заболеванием с довольно низким ответом на лечение, а потому с неблагоприятным прогнозом. Заболевание наиболее часто диагностируется на стадии развития необратимых фиброзных изменений, когда противовоспалительная терапия уже не может вызвать обратного развития процесса. Поэтому целью терапии ХОЗЛ является не восстановление нормального морфо-функционального состояния легких, а стабилизация воспалительного и фибропролиферирующего процессов, уменьшение симптомов и предупреждение дальнейшего прогрессирования. Правильно подобранная базисная бронхолитическая и противовоспалительная терапия является эффективным профилактическим средством развития обострений и осложнений ХОЗЛ.
В последние годы при использовании новых методов диагностики и исследовательской техники было улучшено понимание механизма и роли бактериальной инфекции в обострении ХОЗЛ.
Так, в предшествующих исследованиях виды выделенных из бронхиального дерева бактериальных патогенов были идентичными как при инфицировании в острый период заболевания, так и при колонизации дыхательных путей в стабильном периоде заболевания. Однако недавно проведенные иммунологические исследования показали наличие изменяющихся количества и соотношения различных в антигенном отношении единиц тех же самых бактериальных видов, которые могут вызвать иммунный ответ с последующими повторяющимися обострениями. Таким образом, колонизирующие бронхиальное дерево виды H. influenzae, Str. pneumoniae, M. catarrhalis не идентичны тем же патогенам, приводящим к обострениям ХОЗЛ.
Полученные данные позволяют понять, почему инфекционное обострение ХОЗЛ при наличии соответствующих клинических данных возникает при обнаружении бактериальной флоры, идентичной таковой, выявленной в период вне обострения заболевания, и бактериальная инфекция при ХОЗЛ является комплексным динамическим процессом. Очевидно, что перенесенное инфекционное обострение ХОЗЛ вызывает значительное ухудшение базисного воспалительного процесса, функции легких, симптомов, общего состояния здоровья и качества жизни пациента на протяжении длительного времени. Причем, течение собственно ХОЗЛ вне обострения значительно варьирует в зависимости от частоты повторяющихся обострений заболевания. Так, имеются выраженные различия в статусе здоровья у пациентов, имеющих одно обострение в году, вовсе не имеющих обострений или имеющих несколько обострений.
Инфекционное обострение ХОЗЛ способствует дальнейшему быстрому прогрессированию необратимых изменений в бронхолегочной системе (в 3–5 раз ускоряет падение функциональной способности легких), в несколько раз ускоряет развитие легочного сердца, увеличивает дыхательную недостаточность, ухудшает ночной отдых больных, у которых сон и так нарушен вследствие заболевания, значительно ограничивает дневную активность пациентов, в значительной степени ухудшает качество жизни больных, провоцирует летальные исходы заболевания. Само обострение ХОЗЛ и его последствия играют ведущую роль в инвалидизации больных.
Обострения являются также важной экономической проблемой как больного и его семьи, так и государства. Наряду с потерями для здоровья пациента собственно медицинского характера, инфекционное обострение связано и со значительными затратами в связи с госпитализацией, дополнительными дообследованиями, необходимостью усиления базисной терапии, применением интенсивных методов лечения, антибиотикотерапии, реабилитации.
Если затраты на проведение медикаментозной базисной терапии ХОЗЛ составляют 12 % от общих затрат, то затраты на лечение обострений превышают их в несколько раз. При обострении ХОЗЛ доля затрат на лечение увеличивается пропорционально тяжести обострения, и основные материальные затраты при лечении ХОЗЛ связаны со стационарным этапом лечения, которые могут в 30 раз превышать затраты на амбулаторную помощь.
При этом большая часть непродуктивных затрат связана с нерациональным ведением обострения ХОЗЛ, поздним назначением антибиотиков, назначением препаратов с низкой антибактериальной активностью, пусть и успешно, но многократно применявшихся при обострениях ХОЗЛ ранее препаратов, не способных преодолеть растущую бактериорезистентность, сложных схем лечения с длительным и многократным применением препаратов, что приводит к низкому комплаенсу, задержке больных в стационаре, недостаточной клинической эффективности, развитию осложнений, неполной эрадикации патогенов и селекции бактериорезистентности.
Очень важно своевременно начать лечение инфекции и правильно назначить антибактериальную терапию. Идеальный антибиотик при лечении обострений ХОЗЛ должен быть активным в отношении вероятных патогенов, приводя к их эрадикации; быть устойчивым в отношении бактериальных бета-лактамаз, а также механизмам бактериорезистентности, характерным для макролидов; создавать высокие концентрации в бронхиальном секрете против целевых микроорганизмов; не усиливать воспаление дыхательных путей. Очень важен быстрый ответ на применяемый антибиотик, что предупреждает осложнения ХОЗЛ, часто угрожающие жизни больного, уменьшает вероятность прогрессирования хронического воспаления в бронхах, ускоренного падения функции легких; должен иметь приемлемый уровень токсичности; быть удобным в применении; экономически выгодным; обладать низким потенциалом развития бактериорезистентности.
При оценке эффективности антибиотикотерапии инфекционных обострений ХОЗЛ необходимо учитывать клинический эффект; отсутствие необходимости использования альтернативных антибиотиков в течение 7–10 дней после терапии; возвращение больного к статусу, имевшемуся до обострения как клинически, так и функционально; бактериологический результат (эрадикация, предполагаемая эрадикация патогена); использование антибактериальных препаратов в будущем. Одним из важных критериев эффективного лечения обострения является продолжительность периода времени до возникновения первого последующего обострения. Таким образом, в оценке эффективности лечения обострения рассматриваются не только ближайшие (ликвидация инфекционного обострения) результаты проведенной антибиотикотерапии, но и темп долговременного прогрессирования болезни.
Особо следует остановиться на вопросе об антибиотикорезистентности при лечении ХОЗЛ.
По данным фармакоэпидемиологических исследований в разных странах и регионах мира, продукция бета-лактамаз отмечена приблизительно у 35 % H. influenzae изолятов и более чем у 90 % изолятов M. catarrhalis. Сообщается также о пенициллинрезистентности приблизительно 25–45 % изолятов Str. pneumoniae (более 40 % в Испании и США, 58 % — в Венгрии, в то время как в Германии и Англии — менее 5 %). Важно, что резистентность пневмококка к пенициллину является маркером резистентности и к другим классам антибиотиков — цефалоспоринам, макролидам, бета-лактамам, ингибиторам бета-лактамаз, тетрациклинам, триметоприму, сульфаметоксазолу.
Таким образом, стандартный выбор антибиотиков, предлагаемый для лечения обострения ХОЗЛ, недостаточно эффективен в условиях высокой бактериорезистентности в отношении обычных патогенов. Кроме того, при прогрессировании бронхообструкции дыхательные пути колонизируются и инфицируются вирулентной грамотрицательной флорой. Такая ситуация требует применения более сильных антибиотиков широкого спектра с высокой активностью против большинства респираторных патогенов, в том числе и бактериорезистентных.
Развитию бактериорезистентности препятствует также назначение высокоактивных с первой попытки антибиотиков короткими курсами, имеющих минимальные ингибирующие концентрации в отношении пневмококка, наименее потентные в отношении развития дальнейшей бактериорезистентности. Этим требованиям отвечают новые фторхинолоны, что и послужило причиной включения их в качестве первой линии терапии инфекционных обострений ХОЗЛ в новейшие консенсусы США и Европы.
В мультицентровом исследовании 614 пациентов с ХОЗЛ средней степени тяжести и тяжелым течением заболевания при обострении проведено сравнительное изучение эффективности моксифлоксацина, амоксициллина/ клавуланата, цефуроксима, кларитромицина и азитромицина. При этом получены данные в пользу моксифлоксацина, при применении которого ликвидация обострения достигнута в кратчайшие сроки лечения (за 4–5 дней при применении моксифлоксацина, при применении препаратов сравнения — за 5–8 дней, р < 0,01).
Эти результаты подтвердились данными исследования 1456 пациентов общей практики с ХОЗЛ со средним показателем ОФВ1 50 % должных. Клинический эффект в лечении обострения через 10 дней от начала лечения был сходен при применении моксифлоксацина, кларитромицина и амоксициллина/ клавуланата. Однако снижение симптомов обострения к 3-му дню составило 20 % при лечении моксифлоксацином, 6,5 % — кларитромицином, 9,6 % — коамоксиклавом (р < 0,001). К 5-му дню лечения соответствующие показатели для моксифлоксацина — 49 %, кларитромицина — 30 %, коамоксиклава — 26,5 % (р < 0,001).
Таким образом, применение моксифлоксацина сокращает время излечения обострения у пациентов средней степени тяжести и тяжелым ХОЗЛ на 21–25 %, что составляет более одного дня, при сравнении с лечением другими антибиотиками.
Таким образом, исследование сравнительной эффективности моксифлоксацина и стандартной терапии ХОЗЛ показало больший клинический эффект 5-дневного курса моксифлоксацина по сравнению с 7-дневным курсом терапии сравнения: моксифлоксацин привел к большей эрадикации выявленных патогенов; в группе сравнения применялось большее количество антибиотиков в последующий период; в группе пациентов, принимавших моксифлоксацин, следующее обострение наступало в значительно более отдаленные сроки; применение моксифлоксацина привело к снижению таких нежелательных событий, как недостаточная эффективность терапии, новые обострения или необходимость назначения антибиотиков в последующие 5 месяцев; моксифлоксацин является препаратом выбора для лечения инфекционных обострений ХОЗЛ разной степени тяжести, от легкой до тяжелой.
Высокая востребованность новых (респираторных) фторхинолонов в клинике инфекционных заболеваний легких обусловлена ростом антибиотикорезистентности наиболее частых возбудителей ВП, обострений ХОЗЛ; увеличением доли атипичных патогенов; ограниченным количеством антибиотиков с высокими фармакокинетическими характеристиками; недостатком высокоэффективных и безопасных антибиотиков для монотерапии.
Таким образом, учитывая все вышесказанное, можно заключить, что моксифлоксацин является респираторным фторхинолоном IV поколения, обладающим рядом существенных преимуществ. Антибиотик высокоэффективен и клинически безопасен, характеризуется высокой эффективностью в отношении Str. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, K. pneumoniae, S. aureus, Cl. pneumoniae, M. pneumoniae, L. pneumophila, а также анаэробов. Спектр его активности включает также штаммы H. influenzae, M. catarrhalis, продуцирующих бета-лактамазы и пневмококки, резистентные к пенициллинам и макролидам. Антибиотик успешно применяется в ступенчатой терапии тяжелых больных ВП. Учитывая то, что при применении моксифлоксацина создаются высокие концентрации его в крови, он может эффективно применяться у больных ВП с бактериемией. Хорошо проникая в ткани, моксифлоксацин создает высокие внутриклеточные концентрации, что является важным при лечении инфекций, вызванных атипичными возбудителями. Обладая антианаэробным действием, препарат эффективен также при деструктивных, аспирационных ВП. Моксифлоксацин не способствует селекции устойчивости и предотвращает распространение бактериорезистентности.
Учитывая обобщенные данные о новых фторхинолонах, возможно, следует пересмотреть место этой группы антибактериальных средств в соглашениях по лечению ВП и инфекционных обострений ХОЗЛ и выдвинуть их на лидирующие позиции.


Литература

[1] Бачинская Е. Н. Антибиотикотерапия инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике: цель должна оправдывать средства// Consilium-medicum. – 2004. – Т. 6, № 1. – С. 10–22.
[2] Страчунский Л. С., Козлов С. Н. Современная антимикробная химиотерапия. – Москва: Боргес, 2002.
[3] Чучалин А. С., Синопальников А. И., Страчунский Л. С. Инфекции нижних дыхательных путей. В кн.: Страчунский Л. С., Белоусов Ю. Б., Козлов С. Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. – М.: Боргес, 2002. – С. 219–225.
[4] Яковлев С. В., Дворецкий Л. И. Инфекционное обострение хронического бронхита: логика выбора оптимального антибиотика// Пульмонология. – 2002. – № 5. – С. 96–101.
[5] Blondeau J. M. A review of the comparative in-vitro activities of 12 antimicrobal agents, with a focus on five new “respiratory” quinolones// J. Antimicrob. Chemother. – 1999. – Vol. 43 (Suppl. B). – Р. 1–11.
[6] Blondeau J., Zhao X., Hansen F. et al. Mutant prevention concentrations (MPC) of fluoroquinolones for clinical isolates of Streptococcus pneumoniae// Antimicrob. Agents Chemoter. – 2001. – Vol. 45. – P. 433–438.
[7] Drummond M. F., Becker D. L., Hux M. et al. An economic evaluation of sequential i.v./p.o. moxifloxacin therapy compared to i.v./p.o. coamoxiclav with or without clarithromycin in the treatment of community-acquired pneumonia// Chest. – 2003. – Vol. 124. – P. 526–535.
[8] Honeyborne D., Baldwin D. R. The site concentrations of antimicrobial agents in the lungs// J. Antimicrob. Chemoter. – 1992. – № 30. – P. 249–260.
[9] Jacobs M. Penicillin- and cephalosporin-resistant Streptococcus pneumoniae: rational antibiotic choiсes// Am. J. Med. – 1999. – Vol. 106. – P. 19S–25S.
[10] Kreis S. R., Herrera N., Golzar N. et al. A comparison of moxifloxacin and azitromicin in the treatment of acute exacerbation of chronic bronchitis// J. Clin. Outcomes Management. – 2000. – Vol. 7. – P. 33–37.
[11] Landen H., Moller M., Tillotson G. S. et al. Clinical experience in Germany of treating community-acquired respiratory infections with the new 8–methoxyfluoroquinolone, moxifloxacin// J. Int. Med. Res. – 2001. – Vol. 29. – P. 51–60.
[12] Li X., Zhao X., Drlica K. Selection of Streptococcus pneumoniae having reduced susceptibility to levofloxacin and moxifloxacin// Antimicrob. Agents Chemoter. – 2002. – Vol. 46. – P. 522–524.
[13] Lister P. D., Sanders C. C. Pharmacodynamics of moxifloxacin, levofloxacin and sparfloxacin against Streptococcus pneumoniae// J. Antimicrob. Chemoter. – 2001. – Vol. 47. – P. 811–818.
[14] Marrie T. J., Peeling R. W., Fine M. J. et al. Ambulatory patients with community-acquired pneumoniae: the frequency of atypical agents and clinical course// Am. J. Med. – 1996. – Vol. 101. – P. 508–515.
[15] Miravitlles M., Ros F., Cobos A. et al. The efficacy of moxifloxacin in acute exacerbation of chronic bronchitis// Int. J. Clin. Pract. – 2001. – Vol. 55. – P. 437–441.
[16] Sethi S. The role of antibiotics in acute exaсerbation of COPD// Curr. Infect. Dis. Rep. – 2003. – № 5. – P. 9–15.
[17] Torres A., Muir J-F., Corris P. et al. Effectiveness of oral moxifloxacin in standard first-line therapy in community-acquired pneumonia// Eur. Respir. J. – 2003. – Vol. 21. – P. 135–143.
[18] Wilson W. Short-term and long-term outcomes of moxifloxacin compared to standard antimicrobic treatment in acute exacerbation of chronic bronchitis// Chest. – 2004. – Vol. 125, № 3. – P. 953–964.


Статьи на похожую тематику:

1. Ю.І.Фещенко, Л.О.Яшина, М.О.Полянська, А.М.Туманов, Г.В.Сідун, І.В.Джавад Застосування Амбротард 75 у комплексному лікуванні гострого бронхіту, загострення хронічного бронхіту та ХОЗЛ

2. Левофлокс (препарат ІІІ поколения фторхинолонов): возможности применения в клинической практике

3. В.П.Андрющенко Место Пефлоцина в лечении тяжелой хирургической инфекции

4. Левофлокс (препарат ІІІ поколения фторхинолонов) — возможности в лечении госпитальной и внегоспитальной пневмонии

5. Юрій Віленський Академік АМН України Юрій Фещенко: “Фтизіатрія та пульмонологія — волаюче поле турбот, із важкими викликами і повільними перемогами”

6. М. А. Георгиянц, В. А. Корсунов, И. Ю. Одинец, Д. И. Кухарь, А. С. Рожнова, Л. В. Мушенко, Н. С. Пороша, Е. В. Шилова Интенсивная терапия тяжелых бронхо-легочных инфекций у детей. Опыт применения респираторных фторхинолонов (Лефлоцин компании “Юрия-Фарм

7. Применение цефоперазона в клинической практике

8. Проблема антибиотикорезистентности в практике врача-интерниста

9. В.А.Парфенов, М.В.Замерград Головокружение в неврологической практике

10. Применение ферментного препарата Пепзим в гастроэнтерологической практике



зміст