Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

С. М. Віничук
Метаболічні енцефалопатії: патофізіологія, клініка, лікування

У роботі розглянуті сучасні погляди на етіологію, механізми розвитку, клінічний перебіг, діагностику та лікування гострих метаболічних енцефалопатій. Представлено спільні для різних клінічних типів енцефалопатій ознаки неврологічних порушень, психічних розладів, пусковим механізмом розвитку яких вважають дисфункцію гематоенцефалічного бар’єру, загальну інтоксикацію. Наведено основні нозологічні форми метаболічних енцефалопатій, що виникають за наявності захворювань внутрішніх органів. У статті продемонстрована доцільність удосконалення методів терапії гострих метаболічних енцефалопатій як невідкладних станів.

Ключові слова: метаболічні енцефалопатії, етіологія, патогенез, клінічний перебіг, діагностика, лікування.


С. М. Віничук, д. м. н., професор
Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця, Київ, кафедра нервових хвороб


Одним із важливих напрямів сучасної неврології є інтеграція з іншими клінічними дисциплінами, що зумовило виокремлення нового розділу в медицині — соматоневрології. Цей розділ клінічної неврології стосується ураження нервової системи за наявності різних соматичних захворювань. З іншого боку, для клінічної медицини важливим залишається розуміння сутності взаємовідносин між нервовою і соматичною системами. Адже нервова система “відповідає” за більшість (якщо не за всі) людських хвороб і за одужання. Не випадково в минулому у працях Гіппократа, Авіцени, Ж. Шарко, С. П. Боткіна, І. П. Павлова, В. М. Бехтерєва цій проблемі приділялася належна увага.
Найчастішим ускладненням гострих захворювань внутрішніх органів є метаболічні енцефалопатії. Термін “енцефалопатія” вперше використав С. Вільсон (S. Wilson) у 1912 р., описуючи закономірності поєднаного ураження печінки і центральної нервової системи. Оскільки дана патологія супроводжувалася цирозом печінки і дегенеративними змінами ядер екстрапірамідної системи, С. Вільсон назвав захворювання прогресуючою гепатолентикулярною дегенерацією. У 1948 р. М. В. Коновалов для визначення гепатолентикулярного синдрому запропонував термін “гепатоцеребральна дистрофія”. У патогенезі захворювання має значення спадково зумовлене порушення метаболізму міді внаслідок зниження церулоплазміну в крові.
Енцефалопатія (від грец. enkephalos — головний мозок і pathos — страждання, хвороба) — це збірний термін, що визначає будь-яке незапальне ураження головного мозку, що характеризується дифузними дрібновогнищевими змінами тканини мозку дистрофічного характеру. Це особливий стан мозку, який клінічно проявляється поєднанням різних неврологічних та психічних розладів. Оскільки це захворювання не зумовлене запальним процесом, його не відносять до енцефаліту [3].
Термін “метаболічні енцефалопатії” містить різноманітні патологічні стани головного мозку, які формуються за умови розвитку будь-якої гострої соматичної патології. Метаболічні енцефалопатії характеризуються дифузними мультифокальними змінами мозку, зумовленими дисфункцією багатьох внутрішніх органів або іншими чинниками. Прогресування неврологічних та психічних розладів здебільшого виникає на фоні поглиблення патологічних змін одного чи багатьох внутрішніх органів. Тому метаболічні енцефалопатії віносяться до невідкладних станів.


Етіологія, патогенез, патоморфоз

Енцефалопатії бувають первинні та вторинні. Первинні енцефалопатії здебільшого зумовлені генетичними порушеннями метаболізму амінокислот, вуглеводів та жирів. Причини виникнення вторинних метаболічних енцефалопатій різноманітні. У нещодавно опублікованому огляді K. Kunze [6] наводить такі етіологічні чинники:
· гіпоксично-ішемічні стани (анемія, захворювання легень, альвеолярна гіповентиляція; серцево-судинні захворювання — зупинка серця, синдром Адамса-Стокса, серцеві аритмії; артеріальна гіпертензія, гіпотензія, мікроваскулярні захворювання, підвищення в’язкості крові);
· системні захворювання (хвороби печінки, підшлункової залози, нирок, ендокринна дисфункція, гіпер- та гіпоглікемія, порушення кислотно-основного стану, дисбаланс електролітів та рідини, паранеопластичний синдром);
· інтоксикації (алкоголь, седативні препарати, психотичні засоби, важкі метали, органічні фосфати, інші препарати — кортикостероїди, пеніциліни, протисудомні).
У багатьох випадках розлади функції внутрішніх органів створюють лише фон, на якому активується дія інших етіологічних факторів — інфекції, інтоксикації, травми тощо. Мають значення й інші чинники — вік хворого, умови життя й харчування, шкідливі звички, характер роботи, стрес.
Патофізіологічні механізми, що зумовлюють розвиток метаболічних енцефалопатій на фоні соматичних захворювань, дотепер чітко не з’ясовані. Однією з важливих умов їх виникнення вважають порушення функції гематоенцефалічного бар’єру (ГЕБ), який у фізіологічних умовах забезпечує лише селективне проникнення до мозку води і різних метаболітів. Підвищена проникність цієї бар’єрно-транспортної системи створює умови для проникнення до мозку токсичних для ендотелія судин речовин, метаболітів.
Порушення функції внутрішніх органів (серце, легені, печінка, нирки та ін.) зумовлює зміни гомеостазу, амінокислотного та нейротрансмітного обміну. Певне значення має також дія інших механізмів: гіпоксія тканини мозку, реперкусивні та рефлекторні впливи, порушення нейронального метаболізму, який у разі дисфункції ГЕБ майже повністю залежить від продуктів системного метаболізму.
Необхідно зазначити, що метаболічні енцефалопатії є ускладненням існуючого основного захворювання внутрішніх органів, тобто вони виникають на фоні гострої органної недостатності.
На початкових стадіях захворювання метаболічні енцефалопатії не супроводжуються морфологічними змінами тканини мозку. Виявляються лише функціональні порушення головного мозку. Водночас при васкулярних або печінкових енцефалопатіях, крім тканинної гіпоксії, часто реєструється набряк мозку і навіть некротичні вогнища, а на клітинному рівні спостерігаються зміни в астроцитах, подібні до клітин Альцгеймера ІІ типу [6].
Дистонічні зміни в судинах головного мозку зумовлюють розвиток венозного застою, що поглиблює порушення нейронального метаболізму, кисневого, водного обміну, зростаючої гіпоксії та гіперкапнії, призводить до розвитку лікворної гіпертензії, набряку мозку.



Клініка

Неврологічна клініка гострих метаболічних енцефалопатій характеризується розвитком загальномозкових та осередкових симптомів. Виникають різкий головний біль дифузного характеру, запаморочення, нудота, блювання, часто багаторазове, нерідко — епілептичні напади. Важливою діагностичною і прогностичною ознакою є розлад свідомості (від легкого оглушення, сомноленції до глибокої коми), ступінь пригнічення якої визначають за шкалою Глазго. Поряд з пригніченням часто спостерігаються різні види змін свідомості, а саме — психомоторне збудження, порушення орієнтування у просторі, часі, а також аментивні розлади, галюцинації, маячні ідеї, делірій тощо.
Різко виражені вегетативні порушення: сильне потовиділення, гіперемія або блідість шкіри обличчя і ціаноз слизових оболонок. Дихання стає хриплим, типу Чейн-Стокса, з утрудненим вдихом або видихом, біль у ділянці серця, може виникати серцева аритмія. Неврологічні симптоми різноманітні і проявляються зоровими розладами, асиметрією черепної іннервації, дизартрією. Під час обстеження виявляють субкортикальні рефлекси: ротовий рефлекс Бехтерєва, Марінеску-Радовича.
У разі ураження півкуль великого мозку виникають афатичні, апракто-агностичні порушення, помірні парези кінцівок за моно- або гемітипом, зміни м’язового тонусу, рефлексів. З’являються стопні патологічні рефлекси Штрюмпеля, Бабінського, Оппенгейма, Гордона, досить часто вони бувають двобічними; глибокі та шкірні рефлекси не спостерігаються. Виникають також розлади чутливості (гемісенсорні синдроми). Внаслідок набряку мозку та оболонок з’являються менінгеальні симптоми: ригідність м’язів потилиці, симптоми Керніга та Брудзинського. На очному дні виявляється застій дисків зорових нервів.
Симптоми ураження мозкового стовбура проявляються порушенням функції черепних нервів; характерні окорухові розлади, міоз, ністагм, парез погляду, парез мімічних м’язів. Якщо осередки знаходяться в нижніх відділах стовбура мозку, порушуються функції дихання, кровообігу, виникає дизартрія, дисфагія, м’язова гіпотонія або атонія, атаксія, можуть розвиватися тетра- або геміпарез з наявністю патологічних рефлексів. Несприятливий перебіг захворювання супроводжується розвитком горметонічного синдрому, який проявляється постійною зміною тонусу кінцівок, коли вони зі стану гіпертонії з різким розгинанням переходять у гіпотонічний стан. Пароксизмальне підвищення м’язового тонусу, особливо якщо воно переважає в екстензорах, подібне до децеребраційної ригідності, яка спостерігається за умови ураження оральних відділів мозкового стовбура.
Гострі захворювання легень, печінки, травного тракту, нирок, а також такі хвороби, як гострий панкреатит, цукровий діабет, ендокринна дисфункція (гіпоглікемія), екзогенна та ендогенна інтоксикація зумовлюють розвиток псевдоінсульту — патологічного стану, що за клінічною картиною нагадує гостре порушення мозкового кровообігу (ПМК), а на аутопсії головного мозку не виявляються структурно-морфологічні зміни, які могли б пояснити вогнищеві неврологічні симптоми [3,4]. За даними авторів, частота псевдоінсульту серед гострих ПМК коливається від 3,6 до 6,3 %. Вони розглядають його як стан “функціонального паралічу головного мозку” за умов критичного рівня мозкового кровотоку.
Отже, пусковим механізмом розвитку псевдоінсульту є гострі соматичні захворювання, які декомпенсують до того приховані морфофункціональні дефекти судинної системи мозку. Безпосередній вплив на розвиток псевдоінсульту справляє пригнічення гомеостатичних та газотранспортних властивостей крові, розлади мікроциркуляції [1], а також локальне зниження мозкової перфузії до субкритичного рівня, порушення нейронального метаболізму та функціонального стану головного мозку [2].
Псевдоінсульт здебільшого розпочинається гостро, супроводжується загальномозковими і транзиторними осередковими неврологічними симптомами. Виникають розлади свідомості, які корелюють з погіршенням соматичного стану хворого, одночасно поглиблюється вогнищева неврологічна симптоматика, яка не завжди співвідноситься з певним судинним басейном.
Визначення основної причини виникнення метаболічної енцефалопатії є однією з найскладніших проблем клінічної медицини і має вирішальне значення для призначення адекватної терапії.


Метаболічні енцефалопатії різної етіології

Гіпоксична енцефалопатія. Як відомо, газообмін у тканині мозку порівняно з газообміном в інших органах значно інтенсивніший. Весь мозок людини споживає близько 50 мл кисню за 1 хвилину, 3 л — за 1 годину, що становить близько 20 % загального споживання кисню організмом у стані спокою. Така кількість кисню визначається високими енергетичними потребами тканини мозку та необхідністю метаболізації основного енергетичного продукту — глюкози. Відомо, що мозок споживає близько 5 г глюкози за 1 годину, на що витрачається майже 3 л кисню. Тому за наявності захворювання легень (тромбоемболії легеневої артерії, інфарктної пневмонії, гострої або хронічної пневмонії) внаслідок альвеолярної гіповентиляції та порушення газового обміну виникає ураження нервової системи, зумовлене гіпоксією і гіперкапнією.
В патогенезі неврологічних порушень у разі дихальної недостатності вирішальне значення має підвищення внутрішньочерепного тиску, розвиток набряку мозку, зумовлений утрудненням венозного відтоку крові з порожнини черепа. На фоні захворювання легень виникає гіпоксична і судинна венозна енцефалопатія.
Характерними симптомами ураження нервової системи є дифузний головний біль, переважно в лобній і потиличній ділянках, частіше після сну. Часто виникають запаморочення, зомління, шум у голові, нудота, блювання. Спостерігається розумова тупість, апатія, порушується інтелект. Наявні психомоторне збудження, розвиток коматозного стану. Можливий розвиток парезів кінцівок, епілептичних нападів.
Гостра гіпоксична енцефалопатія супроводжується розладами когнітивних функцій, мислення, грубими інтелектуально-мнестичними розладами, галюцинаціями.
У лікуванні гіпоксичної енцефалопатії провідне значення має активна терапія основного захворювання, забезпечення достатньої вентиляції легень. Отже, не рекомендується застосування седативних засобів, що пригнічують альвеолярну вентиляцію. Необхідно уникати також проведення інтенсивної гіпервентиляції, що може привести до церебральних ускладнень через розвиток церебральної вазоконстрикції.

Печінкова енцефалопатія є наслідком печінкової недостатності, найчастіше виникає у хворих з цирозом, після перенесених вірусних гепатитів. Здебільшого розвивається повільно на фоні хронічного перебігу захворювань печінки, супроводжується портальною гіпертензією, а тому її ще визначають як портальну печінкову енцефалопатію. За умови гострого розвитку печінкової недостатності енцефалопатія виникає протягом перших двох місяців хвороби.
Патофізіологія повільно прогресуючої портальної енцефалопатії пов’язана з нейротоксичним впливом аміаку і продуктів його метаболізму на центральну нервову систему. Як відомо, у фізіологічних умовах аміак надходить із шлунково-кишкового тракту в печінку, де перетворюється на сечовину, яка виводиться переважно нирками. У хворих з цирозом печінки перетворення аміаку на сечовину порушується, формуються анастомози між системами порожнистої та ворітної вен, що зумовлює підвищення концентрації аміаку в крові. Припускається, що в патогенезі портальної печінкової енцефалопатії має значення гіперпродукція ендогенних бензодіазепінів, надлишкового надходження зі шлунково-кишкового тракту гамааміномасляної кислоти і метанітолу, який утворюється з метионіну, а також підвищення концентрації коротко- та середньоланцюгових жирних кислот [5]. Патогенез енцефалопатії у випадку гострої печінкової недостатності з’ясований недостатньо.
Клінічні прояви метаболічної печінкової енцефалопатії різноманітні. Характерною особливістю клінічного перебігу є розлади свідомості: впродовж дня може спостерігатись ясна і сплутана свідомість, так званий феномен “включення – виключення свідомості”. Частим ускладненням буває набряк головного мозку, який реєструється у 80 % випадків і призводить до фатального кінця. Іншим тяжким неврологічним ускладненням є епілептичні напади, розвиток парезів кінцівок з наявністю двобічних стопних патологічних рефлексів.
Діагноз “печінкова енцефалопатія” ррунтується на даних клінічного і лабораторного (гіпербілірубінемія, гіпоальбумінемія, гіпокоагуляція, тромбоцитопенія) обстеження. Мають значення дослідження ЕЕГ-потенціалів, характерна наявність високоамплітудних тета- і дельта-хвиль, змін зорових викликаних потенціалів. Значно більшу діагностичну інформацію можуть дати методи візуалізації головного мозку — КТ, МРТ.
Терапія портальної печінкової енцефалопатії має спрямовуватися на лікування основного захворювання. У період загострення рекомендується дотримання безбілкової дієти, у періоди поза загострення перевагу надавати овочевим білкам. У разі виявлення набряку головного мозку застосовують глюкокортикоїди — 16–24 мг дексаметазону на добу внутрішньовенно краплинно або осмотичні діуретики (манітол, L-лізин асцинат). Для зменшення концентрації аміаку в крові призначають синтетичний дисахарид — лактулозу: хворим у коматозному стані препарат вводять парентерально по 20–30 г щогодинно, після виходу з коми — по 20–30 г 4 рази на добу. Ефективним є застосування неоміцину — 4–12 г на добу в гострій стадії та 2–3 г на добу в хронічній стадії захворювання. Терапія гострої печінкової енцефалопатії малоефективна. Певні шанси на одужання дає трансплантація печінки, але віддалені наслідки пересадки перебувають на стадії наукового вивчення.
Панкреатична енцефалопатія. Нозологічна самостійність панкреатичної енцефалопатії залишається дискусійною. Водночас на фоні гострого панкреатиту часто формується синдром енцефалопатії. Вважають, що провідну роль у його виникненні відіграє дисфункція підшлункової залози. Це супроводжується викидом великої кількості протеолітичних ферментів (трипсина, хімотрипсина, плазміна, ліпази, амілази) у кров’яне русло, що призводить до розладу водно-електролітного балансу, вуглеводного обміну, розвитку загальної інтоксикації. У виникненні синдрому енцефалопатії в разі гострого панкреатиту мають значення також розвиток гіпоксії, гіперосмолярності та внутрішньосудинного згортання.
Неврологічні розлади на фоні гострого панкреатиту часто супроводжуються психомоторним збудженням, тривожним станом, розладами свідомості від оглушення до коми, що є характерним для метаболічної енцефалопатії. Такі порушення зумовлені загальною інтоксикацією, набряком кори півкуль великого мозку та оболонок мозку. Досить швидко виникають дифузний головний біль, запаморочення, нудота (іноді блювання), нерідко спостерігаються мовні розлади, порушення функції черепних нервів, виявляються ознаки пірамідної та екстрапірамідної недостатності — пластична гіпертонія м’язів, гіперрефлексія сухожильних рефлексів; можливі епілептичні напади, транзиторні парези кінцівок, що нагадує розвиток мозкового інсульту.
Основним напрямом лікування панкреатичної енцефалопатії є терапевтичний вплив на патологічний процес у підшлунковій залозі. Використовують інгібітори протеолітичних ферментів: контрикал — 30 000 Од внутрішньовенно краплинно одноразово, потім 10 000 Од 2 рази на добу або гордокс — 300 000 Од одноразово, а потім 100 000 Од внутрішньовенно краплинно 2 рази на добу протягом 7–10 діб. Призначають також спазмолітики, дегідратаційні засоби (сульфат магнію, кортикостероїди, L-лізин асцинат), детоксикаційну, загальнозміцнюючу терапію; рекомендують дотримуватися голодування.
Ниркова енцефалопатія. Такі захворювання нирок, як гломерулонефрит, пієлонефрит, інтерстиціальні нефропатії призводять до розвитку уремії з накопиченням токсичних речовин, що зумовлює розвиток уремічної енцефалопатії. Її виникнення пояснюють метаболічними порушеннями і впливом на головний мозок нефротоксичних речовин. Токсичну дію на паренхіму мозку можуть справляти органічні кислоти, виділення яких з організму за умови ниркової недостатності порушується [5].
Клінічні прояви уремічної енцефалопатії подібні до проявів інших метаболічних енцефалопатій: періодичні порушення свідомості, розлади дихання (Кусмауля, Чейн-Стокса), зниження когнітивних функцій, виникнення зорових галюцинацій, епілептичні напади, делірій. Неврологічні розлади характеризуються наявністю дизартрії, ністагму, тремтінням кінцівок, м’язових фасцикуляцій (уремічні посмикування).
Діагноз уремічної енцефалопатії ррунтується на клінічних даних та результатах лабораторних досліджень: збільшення креатиніну, гіперкаліємія, гіперфосфатемія, гіпокальціємія та метаболічний ацидоз. За даними ЕЕГ-дослідження спостерігається генералізоване уповільнення біопотенціалів зі збільшенням дельта- і тета-хвиль.
Основу лікування хворих з уремічною енцефалопатією становлять засоби терапії ниркової недостатності — діаліз, трансплантація нирки. У разі епілептичних нападів застосовують протисудомні засоби (препарати вальпроєвої кислоти).

Прогресуюча діалізна енцефалопатія (діалізна деменція) є тяжким, нерідко фатальним неврологічним ускладненням. Проявляється порушенням мови, ходи, епілептичними нападами, мнестичними розладами, деменцією. У розвитку деменції провідне значення надається підвищенню концентрації алюмінію в крові, який спричиняє нейротоксичну дію. Тому для лікування діалізної енцефалопатії використовують дефероксамін (4–6 г на тиждень), який зв’язується з алюмінієм і виводиться при діалізі. Призначають також засоби симптоматичної терапії.
Проведений аналіз неврологічних ускладнень, що виникають при захворюваннях внутрішніх органів, свідчить, що гострі метаболічні енцефалопатії виникають за наявності більше ніж однієї причини, за умови дисфункції різних внутрішніх органів. Незважаючи на багато спільних клінічних проявів, кожен тип метаболічної енцефалопатії характеризується певним перебігом. Визначення причин розвитку гострої метаболічної енцефалопатії має вирішальне значення для призначення адекватної терапії. На жаль, результати лікування гострих метаболічних енцефалопатій не можуть задовольнити практичних лікарів, а тому продовжують залишатися серйозною проблемою сучасної соматоневрології.


Література

[1] Виленский Б. С., Аносов Н. Н. Инсульт (трудности и ошибки при диагностике и лечении). – Л.: Медицина, 1980.
[2] Віничук С. М. Судинні захворювання нервової системи. – К.: Наукова думка, 1999.
[3] Віничук С. М., Ілляш Т. І. Дисциркуляторна енцефалопатія: клініка, діагностика, лікування// Діагностика та лікування. – 2003. – № 3. – С. 15–20.
[4] Ерохина Л. Г., Чекаева Н. С., Стаховская Л. В. Современные аспекты клиники и патогенеза псевдоинсульта при острой соматической патологии// Журнал невропатологии и психиатрии. – 1996. – Т. 96, № 2. – С. 19–22.
[5] Парфенов В. А. Неврологические расстройства при соматических заболеваниях и беременности. В кн.: Болезни нервной системы/ Под ред. Н. Н. Яхно, Д. Р. Штульмана. – М.: Медицина, 2003. – Т. 2. – С. 330–361.
[6] Kunze K. Metabolic encephalopathies// Journal of Neurology. – 2002. – Vol. 251, № 9. – Р. 50–59.


Статьи на похожую тематику:

1. Патофізіологія та лікування гострого некротичного панкреатиту

2. Синдром "сухого ока": клініка, діагностика, лікування

3. А. І. Бойко, В. В. Когут Ниркова коліка: клініка, діагностика, тактика лікування

4. В.М.Чернова Функціональні розлади біліарного тракту: клініка, діагностика, підходи до лікування

5. Лікування клінічних проявів атеросклерозу – від гіполіпідемічної терапії до антиатеросклеротичного лікування

6. Лікування системного червоного вовчака і його життєво небезпечних ускладнень (Керівництво з діагностики та лікування системного червоного вовчака у дорослих. Американська колегія ревматологів, 2000 рік)

7. Закрепи та принципи їх лікування

8. Діагностика та лікування нейрофіброматозу

9. Риніти: етіопатогенез, діагностика, лікування

10. Патогенетичне лікування імуноопосередкованих гломерулопатій



зміст