Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Сравнение интенсивного и умеренного снижения уровней липидов статинами после острого коронарного синдрома: исследование PROVE-IT

Результаты испытания PROVE-IT были доложены на съезде АСС 2004 г.


PROVE-IT — первое крупное сравнительное исследование двух статинов с клиническими конечными точками. Сравнивавшиеся в нем статины (правастатин и аторвастатин) различаются по гиполипидемической активности и некоторым фармакологическим свойствам. Из последних основными отличиями являются растворимость в жирах (аторвастатин — липофильное вещество, правастатин — гидрофильное) и пути удаления из организма (аторвастатин подвергается обмену ферментами системы цитохрома, правастатин выводится преимущественно почками).
К началу исследования правастатин уже зарекомендовал себя как средство, положительно влияющее на клиническое течение коронарной болезни сердца, в том числе и у больных с незначительно повышенным холестерином липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП). В испытаниях, позволивших сделать такое заключение, правастатин применялся в фиксированной дозе 40 мг/сут., вызывавшей умеренное снижение уровня липидов. Эта же доза была использована в PROVE-IT. Кроме того, у правастатина были описаны многочисленные плейотропные эффекты, которыми и объясняли его способность предупреждать осложнения коронарной болезни сердца (КБС) у больных с субнормальным ХС ЛПНП.
Об аторвастатине было известно, что он активно снижает ХС ЛПНП, но его клинические эффекты изучены еще не были. В PROVE-IT использовалась наибольшая разрешенная к применению у человека доза аторвастатина — 80 мг/сут.
Организатор исследования (производитель правастатина) компания Бристоль Майерс Сквибб предполагала, что благодаря выраженным плейотропными эффектам правастатин в его стандартной дозе не уступит аторвастатину по действию на риск осложнений КБС, несмотря на большую гиполипидемическую активность последнего. Однако результаты исследования оказались несколько неожиданными.


Материалы и методы

В исследование было включено 4162 больных, госпитализированных в связи с острым коронарным синдромом в предшествующие 10 дней. Предметом сравнения были правастатин в дозе 40 мг/сут. (стандартная терапия) и аторвастатин в дозе 80 мг/сут. (интенсивная терапия). Составляющими сложной первичной конечной точки были случаи смерти от любой причины, инфаркт миокарда, документированная нестабильная стенокардия, требующая госпитализации, реваскуляризация (выполненная в пределах 30 дней от рандомизации) и инсульт. Целью исследования явилось установление факта — правастатин не уступает аторвастатину в отношении времени до наступления одного из событий, составляющего конечной точки (т. е., что в среднем это время при применении правастатина не будет существенно отличаться от такового при применении аторвастатина). Наблюдение продолжалось от 18 до 36 (в среднем 24) месяцев.
В исследование включались больные, госпитализированные с острым коронарным синдромом (ОКС), как с подъемами, так и без подъемов сегмента ST, после стабилизации состояния и выполнения (если оно планировалось) чрезкожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Эти вмешательства были выполнены до рандомизации у 69 % больных. Липидный критерий включения был следующим: исходный уровень общего холестерина (ХС) не должен был превышать 240 мг/дл (6,21 ммоль/л) по данным определения в первые 24 часа после начала ОКС или, если такое определение не было выполнено, в предшествовавшие 6 месяцев. Больные, длительно получавшие гиполипидемическую терапию, включались в исследование при исходном уровне общего ХС не выше 200 мг/дл (5,18 ммоль/л). Протокол подразумевал увеличение дозы правастатина до 80 мг/сут., если уровень ХС ЛПНП превышал 125 мг/дл (3,23 ммоль/л) при двух последовательных визитах (осуществлялись с 4-месячными интервалами).
Среди критериев исключения нужно отметить применение фибратов или никотиновой кислоты (если их нельзя было отменить), лекарств, существенно угнетающим цитохром Р-450, заболевания печеночно-билиарной системы или печени, не имеющие явной причины (очевидно не связанные с инфарктом миокарда), трехкратное, по сравнению с верхней границей нормы (ВГН), повышение уровня креатинкиназы.
Сопутствующая терапия включала 75–325 мг/сут. аспирина ё клопидогрель/ тиклопидин (у 72 % больных в начале и у 20 % — через 1 год) или варфарин (у 8 %). Бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты рецепторов к ангиотензину получали соответственно 85, 69 и 14 % больных. Важным моментом было и то, что в PROVE-IT изучалась также эффективность включения в комплексную терапию после ОКС антибиотика. Соответственно, кроме рандомизации к правастатину или аторвастатину осуществлялась рандомизация к применению гатифлоксацина или плацебо.
При рандомизации (медиана — 7 дней после начала ОКС) уровень ХС ЛПНП (медиана) был 106 мг/дл (2,74 ммоль/л) в обеих группах. Во время лечения в группе правастатина был достигнут уровень ХС ЛПНП 95 мг/дл (2,46 ммоль/л), в группе аторвастатина — 62 ммоль/л (1,60 ммоль/л), р < 0,001 (рис. 1).*


 Рис. 1 Уровни холестерина ЛПНП во время исследования (медианы) Рис. 1
Уровни холестерина ЛПНП во время исследования (медианы)


Результаты исследования

Результаты исследования представлены на рисунках 1 и 2.
Медиана уровня ХС ЛПНП, достигнутого во время лечения, составила 95 мг/дл (2,46 ммоль/л) в группе стандартной дозы правастатина и 62 мг/дл (1,60 ммоль/л) — в группе высокой дозы аторвастатина (p < 0,001). Частота возникновения первичных конечных точек (оценка по Каплан-Мейер) за 2 года составила 26,3 % в группе правастатина и 22,4 % — в группе аторвастатина, отражая уменьшение отношения шансов на 16 % в пользу аторвастатина (p = 0,005). В ходе исследования не был достигнут установленный при его планировании критерий, при котором правастатин следовало признать не уступающим аторвастатину. Напротив, исследование выявило превосходство более интенсивного режима гиполипидемической терапии. Превосходство высокой дозы аторвастатина над стандартной правастатина проявилось уже через 30 дней и сохранялось на протяжении всего исследования (рис. 2). Это превосходство аторвастатина (и более активного снижения уровней липидов) отмечено во всех подгруппах, анализ результатов в которых был запланирован заранее: среди мужчин и женщин, больных нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда, больных с диабетом и без него. Как и следовало ожидать, наибольшей разница между двумя режимами терапии статинами была у больных с исходным уровнем ХС ЛПНП > 125 мг/дл (34 % по первичной конечной точке).7/


 Рис. 2 Частота первичной конечной точки — смерти или основные сердечно-сосудистые события (кривые Каплан-Мейер) Рис. 2
Частота первичной конечной точки — смерти или основные сердечно-сосудистые события (кривые Каплан-Мейер)


Переносимость и безопасность

Доля прекративших прием изучаемого средства составила через 1 год 21,4 % и 22,8 % (р = 0,30), через 2 года — 33 % и 30,4 % (р = 0,11) соответственно в группах правастатина и аторвастатина. Доля больных с повышением аланиновой аминотрансферазы более чем в три раза по сравнению с ВГН составила 1,1 % и 3,3 % (р < 0,001) соответственно в группах правастатина и аторвастатина.
Изучаемое средство было отменено по причине возникновения миалгии, боли в мышцах или повышения уровня креатинкиназы у 2,7 % больных в группе правастатина и у 3,3 % больных — в группе аторвастатина (р = 0,23). Случаи рабдомиолиза зарегистрированы не были.


Заключение

У больных, недавно перенесших ОКС, интенсивное снижение уровня липидов статином (интенсивный липидснижающий режим применения статина) обеспечивает большую защиту от смерти или основных сердечно-сосудистых событий, чем стандартный режим. Эти данные показывают, что таким больным полезно раннее и продолжительное длительное снижение ХС ЛПНП до уровней, существенно более низких, чем современные целевые уровни.
В медицинской прессе появилось множество комментариев по поводу результатов указанного исследования:
- Ведущий исследователь PROVE-IT К. Кэннон сделал заключение: “Наши результаты свидетельствуют, что больные, госпитализированные с острым коронарным синдромом, получают пользу от раннего и интенсивного снижения ХС ЛПНП до уровней, гораздо более низких, чем современные целевые уровни”.
- Один из организаторов и первый автор публикации другого сравнительного испытания аторвастатина и правастатина REVERSAL С. Ниссен заявил: “Теперь мы знаем, что чем ниже, тем лучше, и что наша сегодняшняя рекомендация 100 мг/дл искусственно завышена. … Результат PROVE-IT — большой сюрприз, так как исследование… было тщательно и умно спланировано, чтобы не выявить никакой разницы между двумя вмешательствами”.
- Э. Тополь отметил: “Ранее считалось оптимальным снижать уровень ХС ЛПНП ниже 100 мг/дл. Теперь эта аксиома подвергается серьезному сомнению, так как мы знаем, что прогрессирование атеросклероза может быть остановлено, и клинические исходы могут быть улучшены гораздо более интенсивным использованием статинов”. Э. Тополь в своем комментарии также напомнил, что в проводимые сейчас сравнительные исследования разных статинов или разных доз одного статина включено от 8888 до 12 000 человек, а планируемая их длительность — 5 лет.
Таким образом, аторвастатин оказался лучше правастатина, несмотря на свою липофильность. Очевидно, это свойство совсем не так важно для клинического эффекта, как это казалось ранее.
Каковы практические выводы из данного ислледования? Согласно утверждению Э. Тополь, широкое применение аторвастатина в дозе 80 мг/сут. практически у всех больных, перенесших ОКС, не является реальным даже в США, так как приведет к резкому подорожанию лечения. Пока эти данные следует рассматривать как дополнительный стимул для начала гиполипидемической терапии в период госпитализации больных ОКС. При этом активность гиполипидемического вмешательства должна быть максимально возможной для конкретного лечебного учреждения и конкретного больного. Следует также учитывать, что данные о преимуществах выраженного снижения ХС ЛПНП были получены при использовании аторвастатина.


Литература

[1] Cannon C. P., Braunwald E., McCabe C. H. et al. For the Pravastatin or Ator-
vastatin Evaluation and Infection Therapy – Thrombolysis in Myocardial Infarction 22 Investigators. Comparison of Intensive and Moderate Lipid Lowering with Statins after Acute Coronary Syndromes// N Eng J Med. – 2004. – Vol. 350.
[2] O’Riordan M. A “sea change” in the prevention of CVD: Experts discuss the PROVE-IT trial// www.theheart.org, accessed on March 9, 2004.
[3] Topol E. J. Intensive Statin Therapy – A Sea Change in Cardiovascular Prevention// N Eng J Med. – 2004. – Vol. 350.
[4] Грацианский// Кардиология. – 2004. – № 4. – С. 93.


Статьи на похожую тематику:

1. Эффективность водорастворимой формы кверцетина (корвитина) при лечении острого коронарного синдрома с элевацией сегмента ST

2. С. П. Пасечников, О. Д. Никитин Декасан в лечении инфицированных ран после урологических операций

3. Применение трастузумаба после проведения адъювантной химиотерапии у больных с ПЕРЛ-позитивным раком молочной железы

4. Применение препарата дженагра в лечении эректильной дисфункции у больных после трансуретральной резекции простаты по поводу ее гиперплазии

5. Применение апрокала в комплексном лечении острого панкреатита

6. В.И.Скворцова, И.А.Платонова Терапия острого ишемического инсульта

7. Значение микосиста в лечении острого и рецидивирующего кандидозного вульвовагинита

8. К.А.Просоленко Исследование секреторной функции желудка: современные возможности

9. Диагностика и лечение острого периода инсульта в вертебро-базилярном бассейне

10. В. З. Нетяженко Исследование SENIORS: новое доказательство эффективности b-блокаторов в лечении сердечной недостаточности



зміст