Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

А. И. Фролов, О. С. Сычев, Н. В. Пелех
Применение бета-блокаторов для лечения нарушений ритма сердца у беременных при длительном наблюдении

В статье обсуждается вопрос о лечении аритмий сердца у беременных. Приводятся данные собственных наблюдений за пациентками в течение всего периода беременности. Показанием к применению кардиоселективного бета-блокатора локрена явилось нарушение ритма сердца, невозможность назначения других антиаритмических препаратов, а также начало второго триместра беременности. Продолжительность наблюдения и лечения составила 12–16 недель. До назначения и во время терапии бетаксололом всем беременным проведено комплексное обследование, которое включало ЭКГ в 12 отведениях, эхокардиографию, суточное холтеровское мониторирование ЭКГ. Первые результаты применения препарата свидетельствуют, что бетаксолол в дозе 5–20 мг в сутки является эффективным и безопасным средством для лечения нарушений ритма сердца. У 68 % больных бетаксолол способствовал купированию пароксизмов фибрилляции-трепетания предсердий, суправентрикулярной тахикардии, желудочковой экстрасистолии. Установлена высокая эффективность препарата у пациенток с функциональными аритмиями, а также у беременных с сопутствующей артериальной гипертензией.

Ключевые слова: бетаксолол, беременность, нарушения ритма сердца.


А. И. Фролов, О. С. Сычев, д. м. н., профессор; Н. В. Пелех


Возникновение нарушений ритма сердца у беременных, их диагностика и лечение продолжает оставаться одной из важных и сложных задач современной кардиологии, с которыми приходится сталкиваться акушерам-гинекологам и кардиологам, на прием которых попадают данные пациентки.
Сложности в лечении нарушений ритма возникают как в течение беременности, так и во время родов. В отечественной литературе имеются единичные сообщения на эту тему [2]. До настоящего времени не существует крупных исследований, посвященных изучению сердечно-сосудистых заболеваний у беременных женщин. В 2003 году был опубликован документ, утвержденный экспертами Европейского общества кардиологов, который посвящался особенностям ведения пациенток с артериальной гипертензией, аритмиями сердца во время беременности. Подбор терапии зависит от срока беременности, наличия гемодинамических изменений и характера нарушения ритма (суправентрикулярная и желудочковая тахикардия, синдром WPW, частая экстрасистолическая аритмия) и от необходимого лечебного воздействия (медикаментозного, стимуляционного, ЭИТ). Лечение пароксизмальных нарушений ритма сердца — СВТ (суправентрикулярная тахикардия), фибрилляции и трепетания предсердий — определяются подбором купирующей и поддерживающей терапии с учетом противопоказаний и длительности лечения, а также побочных реакций препарата и его влияния на плод.
На сегодня не существует абсолютно безопасных лекарственных средств, хотя многие из них хорошо переносятся. По данным Т. В. Шагала, аритмии выявляются у 15,7 % беременных и рожениц, причем 43 % из них — это функциональные аритмии, не связанные с органическим заболеванием сердца. Следует отметить, что даже в случае неорганического генеза заболевания, осложнения беременности (злокачественные гестозы, невынашивания, гипотрофия плода) встречаются у женщин с нарушениями ритма значительно чаще.
У беременных с органическими поражениями сердца (при пороках ревматического и неревматического генеза, врожденных пороках, синдроме WPW, миокардиосклерозе) и идиопатическими нарушениями ритма аритмии выявляются до беременности, чаще прогрессируют, начиная с первых месяцев беременности, под влиянием гормональных и гемодинамических факторов и носят более стойкий характер, резистентный к медикаментозной терапии. У беременных без органической патологии сердца к наиболее встречаемым и выявляемым аритмиям относятся суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолии, суправентрикулярные тахикардии.
Подходы к лечению аритмий во время беременности должны носить как можно более консервативный характер. Так как все антиаритмические средства проникают через плаценту, беременность изменяет их фармакокинетику, поэтому необходимо регулярно и постоянно, хотя бы косвенно, определять концентрацию препаратов в крови. Существует ряд факторов, которые осложняют поддержание терапевтического уровня препарата в крови во время беременности. К ним относятся:
- увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК), связанное с беременностью, что повышает нагрузочные дозы, необходимые для достижения достаточной концентрации в сыворотке крови;
- уменьшение в крови уровня протеинов, которое снижает количество белковых связей с препаратом, и тем самым ведет к снижению концентрации, увеличению почечного кровотока, что, в свою очередь, связано с увеличением сердечного выброса и, следовательно, усиливает выведение препарата;
- усиление метаболизма в печени под влиянием прогестерона.
В 1994 году в США United States Food and Drug Administration (FDA) разработана классификация антиаритмических средств по степени риска их применения у беременных:
А – при адекватных, хорошо контролированных исследованиях у беременных риск для плода не установлен;
В – сведений о риске у беременных нет;
С – риск не определен (при отсутствии соответствующих данных у человека, в исследованиях на животных зарегистрировано как наличие, так и отсутствие негативного влияния на плод);
D – наличие достоверного риска для плода (обнаружен риск при проведении специальных маркетинговых исследований, однако в ряде наблюдений положительный эффект препарата превышает возможный риск его применения);
X – назначение препаратов при беременности противопоказано.
Антиаритмические препараты, за некоторым исключением, считаются достаточно безопасными. В большинстве своем они входят в категорию С. Естественно, больше всего информации по поводу безопасности имеется о тех препаратах, которые дольше используются. При необходимости, лекарства принимают также после рождения ребенка, во время периода грудного вскармливания.
Как известно, в классификации Vaughan Williams (VW) І класс препаратов (блокаторы натриевых каналов) подразделяется на ІА (вызывают позднюю деполяризацию), ІВ (небольшой эффект или укорочение времени реполяризации) и ІС (снижает проводимость) (Джанашия П. Х., 2002). Среди препаратов класса ІА самыми безопасными во время беременности являются хинидин и новокаинамид; оба препарата удовлетворительно переносятся при приемах короткими курсами, длительное применение их нежелательно [7]. К классу ІВ относится лидокаин, который считается безопасным при в/в введении; фенитоин обычно используется для лечения аритмий у взрослых, но противопоказан во время беременности из-за его тератогенного действия (врожденные дефекты — класс X по FDA). Препараты класса ІС, такие как флекаинид, считаются относительно безопасными, хотя их применение ограничено.
Препараты ІІ класса (бета-адреноблокаторы) достаточно часто применяются во время беременности [3]. В рандомизированных исследованиях не подтверждается влияние данных препаратов на внутриутробную задержку развития плода. Они также не вызывают брадикардию, апноэ, гипогликемию и гипербилирубинемию, хотя, как показано в ряде работ, пропранолол вызывает незначительную внутриутробную задержку развития плода. Исследования показывают, что кардиоселективные средства, такие как метопролол и атенолол, в меньшей степени связываются с b2-рецепторами и тем самым не вызывают вазоконстрикцию и повышение тонуса матки. Большой интерес клиницистов представляет назначение пациенткам новых препаратов, например кардиоселективных бета-блокаторов, таких как бетаксолол, который относится к препаратам с высокой b1-селективностью, высокой биодоступностью, низкой индивидуальной вариабельностью концентрации в плазме, умеренной липофильностью и стереоспецифической структурой, продолжительным периодом полувыведения, что в совокупности позволяет его длительное назначение. Препарат отличается низкой частотой прекращения приема, отсутствием побочных эффектов со стороны биохимических, метаболических, почечных и гематологических показателей во время долгосрочных наблюдений длительностью до двух лет.
Препараты ІІІ класса характеризуются тем, что задерживают реполяризацию; препараты считаются достаточно безопасным, хотя существует риск полиморфной желудочковой тахикардии на фоне удлиненного интервала QT [5].
Как известно, увеличение объема крови во время беременности может привести к увеличению чувствительности миокарда (Evans S. G., 2003). Эстрогены способствуют увеличению возбудимости мышечных волокон матки и предполагается, что такой же эффект наблюдается и по отношению к сердцу. Хотя уровень катехоламинов обычно не изменяется во время беременности, эстрогены увеличивают чувствительность к ним за счет увеличения количества j-адренорецепторов в миокарде [6].
В связи с небольшим количеством описанных наблюдений беременных с аритмиями, мы позволили себе привести собственные данные по лечению нарушений ритма сердца.
Под наблюдением находились 17 женщин в возрасте 23,4 + 3,8 лет, беременность 12–16 недель. Это были больные с идиопатическими аритмиями (9 пациенток) и нарушениями ритма на фоне органического генеза (8 пациенток). Ни у одной больной не выявлен синдром WPW. У 6 пациенток диагностирована фибрилляция предсердий на фоне миокардиофиброза, у 7-ми — пароксизмальная форма суправентрикулярной тахикардии (у 5-ти — синопредсердная, у 2-х — АВ-узловая реципрокная тахикардия) с часто возникающими пароксизмами, требующими медикаментозного лечения; у остальных пациенток зафиксированы желудочковые и суправентрикулярные нарушения ритма сердца. Одна из беременных на сроке 12 недель была госпитализирована в отделение интенсивной терапии с пароксизмом суправентрикулярной тахикардии. У 4 беременных выявлено повышенное артериальное давление, которое не превышало 160–105 мм рт. ст. Патология щитовидной железы не выявлена ни у одной беременной. У 4 больных в период пароксизма нарушения ритма фиксировалась СН І–ІІ ст., 43 % беременных обратилось с парокзизмами фибрилляции-трепетания предсердий в анамнезе, которые впервые возникли во время беременности на ранних сроках (до 6–8 недель). Шесть пациенток поступили с экстрасистолией и пароксизмами СВТ в анамнезе до беременности, с которыми женщины обращались ранее к кардиологу и состояли на учете в поликлинике. Данные аритмии не были связаны непосредственно с беременностью, на ЭКГ из архива беременных зафиксированы нарушения ритма, которые, впрочем, до беременности беспокоили пациенток редко.
У всех больных нарушение ритма требовало назначения медикаментозной терапии. Пациенткам с целью купирования фибрилляции-трепетания предсердий назначали до госпитализации дигоксин и неселективные бета-блокаторы, но стойкого эффекта добиться не удалось. Одной пациентке до беременности назначался этацизин, затем он был отменен; трем больным до беременности назначался амиодарон, который также был отменен в I триместре беременности, что привело к ухудшению общего состояния, увеличению количества экстрасистол и появлению пароксизма фибрилляции предсердий. Учитывая невозможность проведения длительной терапии этими антиаритмиками, пациенткам был назначен селективный бета-блокатор бетаксолол (локрен компании “Санофи-Синтелабо”, Франция).
Показанием для применения кардиоселективного бета-блокатора локрена явилось нарушение ритма сердца, невозможность назначения других антиаритмических препаратов, а также начало II триместра беременности. Продолжительность наблюдения и лечения составила 12–16 недель. Благодаря невыраженному эффекту первого прохождения, локрен обычно хорошо переносился во время беременности. До назначения и во время терапии локреном всем беременным проведено комплексное обследование, которое включало ЭКГ в 12 отведениях, эхокардиографию, суточное холтеровское мониторирование ЭКГ на аппарате “EC-GO” (производства “Meditech”, Венгрия), суточное мониторирование артериального давления на приборе “АВРМ-04” (“Meditech”, Венгрия), регистрацию ЭКГ-событий при помощи индивидуальной системы контроля ЭКГ “Merlin” (“Meditech”, Венгрия). Для оценки внутриутробного состояния плода проводили динамический ультразвуковой скрининг. ЭКГ повторяли ежедневно, один раз в 3–4 недели проводили суточное мониторирование ЭКГ, изучали биохимические показатели крови, гликемический профиль.


Результаты и их обсуждение

Локрен назначали per os в дозе 5–20 мг в сутки. Синусовый ритм был восстановлен у двух больных с фибрилляцией предсердий на 3-и сутки приема препарата, у одной пациентки — на 6-е сутки. Следует отметить, что чувство тяжести в области сердца и ощущение сердцебиения исчезло у беременных на 2-е сутки приема препарата, при этом урежение сердцебиения плода не отмечено. Не наблюдались также достоверная динамика размеров полостей сердца и сократительной способности у матери и изменения со стороны плода при ультразвуковом исследовании.
По данным холтеровского мониторирования, ЭКГ выявили достоверное уменьшение максимальной и средней частоты сердечных сокращений (ЧСС). При анализе влияния препарата на желудочковые нарушения ритма установлено достоверное уменьшение количества всех желудочковых экстрасистол (ЖЭ) с 1232 ё 25 до 276 ё 11,6 за сутки, процент их встречаемости уменьшился с 37 % до 10 %.
Интересными оказались данные о влиянии препарата на суправентрикулярные нарушения ритма. Выявлено уменьшение количества суправентрикулярных экстрасистол (СВЭ) в 3 раза, количество СВТ — в 2 раза, практически исчезли пробежки фибрилляции-трепетания предсердий (ФП-ТП), что может указывать на значительные функциональные изменения миокарда предсердий в данной группе беременных. Механизм действия локрена в данной ситуации обуславливается его способностью подавлять выброс катехоламинов, за счет чего обеспечивается полный контроль артериального давления и частоты сердечных сокращений.
Динамика показателей систолического артериального давления (САД), диастолического артериального давления (ДАД), количество ЖЭ и СВЭ на фоне терапии бетаксололом, в зависимости от наличия гипертензии у наших пациенток, имела положительную направленность (выявлено достоверное снижение САД в группе женщин с наличием повышенного артериального давления, ДАД уменьшилось в этой группе недостоверно). При наличии повышенного АД установлено достоверное уменьшение количество ЖЭ и СВЭ, у этой группы пациенток степень уменьшения нарушений ритма сердца в ответ на проводимое лечение было значительно меньше, чем у беременных без повышенного АД, у которых уменьшение количества нарушений ритма было с большей степенью достоверности. Данные результаты указывают на выраженные изменения электрофизиологических параметров предсердий и желудочков у больных с наличием артериальной гипертензии, что, по-видимому, обусловлено наличием у них гипертрофии миокарда.
Хороший антиаритмический эффект (пароксизмы СВТ и ФП-ТП не возникали и не зафиксированы при проведении холтеровского мониторирования по группам беременных) сохранялся на протяжении 12 и 16 недель наблюдения. Так, экстрасистолия не ощущалась, а при проведении плановых обследований (ХМ ЭКГ, ЭКГ) в динамике и на сроке 34–36-ти недель беременности сохранялась на уровне редкой желудочковой и предсердной экстрасистолии. Беременным, у которых до назначения лечения наблюдалось до 2–5 пароксизмов суправентрикулярной тахикардии, уже через три дня не зарегистрировано ни одного приступа, а в последующие два месяца фиксировались только суправентрикулярные одиночные экстрасистолы до 500–800 в сутки.
Следует отметить, что общее самочувствие и переносимость физических нагрузок у беременных на фоне лечения локреном было удовлетворительным и не требовало отмены препарата. Из-за потенциальной вероятности рецидивов аритмии курс антиаритмической терапии локреном не прерывали в течение всего периода беременности (согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов по лечению суправентрикулярных тахикардий, 2003).
Все беременные женщины наблюдались весь период у акушеров-гинекологов по месту жительства и в институте кардиологии им. акад. Н. Д. Стражеско. Все пациентки родили доношенных детей, у двух пришлось прибегнуть к кесаревому сечению по акушерским показаниям. У родившихся детей отклонений не выявлено, сердечная деятельность соответствовала нормативным показателям по шкале Апгар.


Выводы

Таким образом, первые результаты применения препарата свидетельствуют, что бетаксолол в дозе 5–20 мг в сутки является эффективным и безопасным средством для лечения нарушений ритма сердца. У 68 % бетаксолол способствовал купированию пароксизмов фибрилляции-трепетания предсердий, суправентрикулярная тахикардия уменьшилась на 50 %, желудочковая экстрасистолия — на 80 %. Установлена высокая эффективность препарата у пациенток с функциональными аритмиями, а также у беременных с сопутствующей артериальной гипертензией. Механизм действия препарата возможен благодаря нескольким факторам: путем уменьшения выброса катехоламинов и предотвращения их воздействия на миокард предсердий и желудочков, нормализации артериального давления, непосредственного его воздействия на миокард предсердий и проводящую систему сердца.


Литература

[1] Елисеев О. М, Шехтман М. М. Болезни сердца и сосудов у беременных. – Ростов-на-Дону: Феникс, 1997. – С. 182–194.
[2] Пархоменко А. Н. Современные представления о лечении аритмий сердца у беременных// Укр. кардиол. журн. – 1997. – № 4. – С. 84–87.
[3] ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias – executive summary// Eur. Heart J. – 2003. – Vol. 24. – P. 857–897.
[4] Burkart Th. A., Conti J. B. Arrhythmias in the pregnant patient: evolution and management// ACC Current J. Rev. – 1999. – Vol. 8. – P. 41–44.
[5] Joglar J. A., Page R. L. Treatment of cardiac arrhythmias during pregnancy: safety considerations// Drug Safety. – 1999. – Vol. 1. – P. 85–94.
[6] Tan H. L., Lie K. I. Treatment of tachyarrhythmia during pregnancy and lactation// Eur. Heart J. – 2001. – Vol. 22, № 6. – P. 458–464.
[7] The Task Force on the management of cardiovascular diseases during pregnancy of the European Society of Cardiology. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy// Eur. Heart J. – 2003. – Vol. 24. – P. 761–781.


Статьи на похожую тематику:

1. О. С. Сычев, О. А. Епанчинцева, Е. В. Левчук Исследование эффективности бисопролола для лечения желудочковых аритмий у больных ишемической болезнью сердца с сердечной недостаточностью

2. О. І. Фролов, О. С. Сичов, Н. В. Пелех, Ю. В. Зінченко, Є. А. Павлюк Застосування Диротону в комбінованій терапії у хворих на есенціальну гіпертензію з фібриляцією передсердь

3. Применение кардитала в комплексном лечении вестибулярных нарушений у пациентов с атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатией

4. Применение ферментного препарата пепзим для коррекции нарушений ферментативной функции поджелудочной железы при кишечных инфекциях у детей

5. Н.В.Харченко, В.В.Черненко, А.М.Пилецкий, И.Н.Червак Оценка эффективности использования Лактувита для лечения хронических запоров и коррекции нарушений кишечной микрофлоры

6. Применение препарата энтеросгель для лечения дисбактериоза кишечника

7. К.Н.Полетаева Применение препарата Тривалумен для лечения больных с астеническими расстройствами

8. О.И.Иркин Восстановление ритма при фибрилляции предсердий

9. Некоторые аспекты ведения беременных с заболеваниями почек

10. И. Г. Палий, И. Г. Резниченко Применение детоксиканта Энтеросгель для лечения заболеваний органов желудочно-кишечного тракта



зміст