Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Современные представления о причинах возникновения и лечении язвенной болезни

В статье с точки зрения доказательной медицины рассматриваются основные и редкие причины возникновения пептических язв. Приведены данные о наиболее известных контролируемых исследованиях, посвященных изучению эффективности и безопасности антихеликобактерной и антисекреторной терапии при язвенной болезни. Сделан вывод, что при планировании лечения язвенной болезни врач должен ориентироваться не на личный опыт, а на доказательную медицину.
Ключевые слова: язвенная болезнь, пептические язвы, H. pylori, антигеликобактерная терапия, антисекреторные препараты.


В. Г. Передерий, д. м. н., професcор, С. М. Ткач, д. м. н.
Национальный медицинский университет им. А. А. Богомольца, Киев,
кафедра факультетской терапии № 1



Язвенная болезнь (ЯБ) желудка и 12-перстной кишки во многих странах
по-прежнему остается одной из наиболее актуальных проблем гастроэнтерологии. Это связано с ее высокой распространенностью (10-15 % всего взрослого населения), преимущественным дебютом заболевания в молодом и среднем возрасте, высоким уровнем возникновения рецидивов и осложнений при неправильном лечении. Результаты фундаментальных исследований последних 20 лет и клинические наблюдения за больными после внедрения принципиально новых видов терапии полностью изменили существовавшие представления не только о причинах и механизмах возникновения ЯБ, но и возможностях ее лечения и излечивания терапевтическим путем [8, 9, 15].


К сожалению, в Украине в отношении ЯБ и до настоящего времени сохраняются старые доктрины, которые уже давно теоретически и практически себя изжили. Поскольку современная медицина строится на доказательствах, хочется с точки зрения доказательной медицины представить основные положения, касающиеся этиологии и лечения ЯБ.
В настоящее время четко установлено и доказано, что пептические язвы в гастродуоденальной зоне могут возникнуть вследствие многих причин. Общепризнаны четыре основные причины пептических язв:
1) инфекция Helicobacter pylori (Нр);
2) пептические язвы вследствие приема медикаментов, в первую очередь аспирина и других НПВП (нестероидных противовоспалительных препаратов);
3) язвы вследствие патологической гиперсекреции (при гастриноме, гиперкальциемии, идиопатических гиперсекреторных состояниях и др.);
4) смешанные (например, при болезни Крона, саркоидозе, портальной гипертензии).
Решающее значение в возникновении и рецидивировании более 95% всех дуоденальных язв и около 70 % всех язв желудка имеет Нр-инфекция, в первую очередь ее вирулентные штаммы СаgА и VacA, и большая плотность бактериальной колонизации. Большинство современных гастроэнтерологов уверены, что Нр-позитивные пептические язвы желудка и/или 12-перстной кишки можно рассматривать в качестве синонима термина "язвенная болезнь", которую мы традиционно привыкли рассматривать как "хроническое рецидивирующее заболевание, сопровождающееся частыми обострениями и различными жизнеопасными осложнениями" [8, 16, 29].
Вопрос об инфекционной природе хронического антрального гастрита и пептической язвы был блестяще решен в начале 80-х годов первооткрывателями Нр-инфекции — Б. Маршаллом и Р. Уорреном, которые доказали ее этиологическую причастность путем установления ее соответствия трем классическим постулатам Коха [24]. Их исследования впоследствии не только неоднократно подтверждались и воспроизводились клинически и экспериментально, но и совершенствовались. Так, в последующие годы у лабораторных животных (монгольских тушканчиков) удалось воспроизвести не только хронический хеликобактерный гастрит, но также язвы и аденокарциному желудка. После инфицирования монгольских тушканчиков Нр-инфекцией у 100 % животных через недель фиксировали хронический антральный гастрит, через 26 недель — язву желудка и кишечную метаплазию, через 39-52 недели — дисплазию метаплазированного эпителия и язвы в кишечнике, а через 62 недели у 37 % животных выявляли классическую аденокарциному желудка. Впервые это было доказано Y. Watanabe в 1998 году, а на сегодняшний день его опыты неоднократно воспроизведены в разных лабораториях во многих странах мира. Еще более интересные данные были получены при назначении инфицированным животным антихеликобактерной терапии. Проведение антихеликобактерной терапии, начиная с 21-й недели, и достижение эррадикации Нр-инфекции снижало возникновение рака желудка с 35 % до 7 % (N. Shimizi, 2000).
Вторая причина образования пептических язв (3-5 % дуоденальных язв и 25-30 % язв желудка) — прием аспирина и других НПВП, обладающих выраженным ульцерогенным эффектом. На долю Нр-инфекции и НПВП в общей сложности приходится не менее 95 % всех пептических язв.
Кроме того, следует помнить о других редких этиологических факторах возникновения пептических язв, которые не всегда связаны с Нр-инфекцией и о которых мы стали говорить только в последнее время, после повышения уровня диагностики гастродуоденальных язв. К сожалению, мало внимания уделяется таким этиологическим причинам пептических язв, как стрессовые воздействия, гиперкальциемия, синдром Золлингера-Эллисона, болезнь Крона желудка или 12-перстной кишки, лимфома, портальная гипертензия, амилоидоз 4-го типа; не учитывается возможная этиологическая роль других инфекций — цитомегаловирусной, H.heilmanii, вируса простого герпеса, туберкулеза, сифилиса. Однако, справедливости ради, следует отметить, что на долю этих редких причин пептических язв приходится только 1-3 % общего количества случаев заболевания.


Итак, исходя из современных представлений, в подавляющем большинстве случаев пептических язв гастродуоденальной зоны можно говорить о ведущем этиологическом факторе и соответствующем этиологическом лечении.
Уже первые контролируемые исследования показали, что антихеликобактерная терапия оказывает не только язвозаживляющий эффект, но и резко снижает число рецидивов и осложнений. Следует сказать, что на нашей кафедре это было установлено целой серией работ и диссертаций еще в конце 80-х — начале 90-х годов [1-7]. Открытие Нр-инфекции и признание ее ведущей роли в возникновении, рецидивировании и прогрессировании гастродуоденальной патологии, разработка методов ее диагностики и контроля за эррадикацией, а также применение принципиально новых блокаторов желудочной секреции, новых алгоритмов обследования, диагностики и лечения больных — все это позволило принципиально изменить ход течения ЯБ.
Такие утверждения стали возможны после целого ряда исследований, относящихся к понятию "доказательная медицина", осуществленных в 90-х годах прошлого столетия и посвященных изучению эффективности антихеликобактерной терапии при ЯБ.
Перед тем, как кратко представить результаты этих исследований, следует подчеркнуть, что в настоящее время в основу стратегии профилактики и лечения заболеваний в развитых странах положено строгое научное обоснование. Это означает, что эффективность и безопасность любого способа профилактики или лечения перед внедрением в практику должна быть апробирована (доказана) в крупных (обычно более 1000 больных) рандомизированных, как правило, двойных слепых плацебо-контролируемых или сравнительных исследованиях. Как правило, эти исследования являются многоцентровыми и международными, а на их проведение ежегодно в развитых странах тратятся десятки миллиардов долларов. В дальнейшем результаты таких исследований используются в разработке стандартов лечения разных заболеваний и в клинической практике. На этих исследованиях, а не на экспериментах, эмоциях и бездоказательных предпочтениях и основывается современная медицинская практика — evidence-based medicine (медицина, основанная на доказательствах). В связи с этим необходимо вспомнить, какие вообще существуют типы исследований.
Выделяют малодоказательные исследования (описания случая, серии случаев), промежуточные ("случай-контроль", мета-анализ) и высокодоказательные (двойные слепые плацебо-контролируемые или сравнительные, включающие, как правило, более 1000 больных) исследования. В случае отсутствия таких исследований временным стандартом лечения является консенсус экспертов.
Возвращаясь к проблеме язвенной болезни и хронического гастрита, еще раз напомним, что уже в 1984 году были экспериментально подтверждены на людях три основных постулата Коха, свидетельствующие об этиологической роли хеликобактерной инфекции при заболеваниях гастродуоденальной зоны. Однако для того, чтобы антихеликобактерная терапия прочно вошла в клиническую практику, необходимо было с позиций доказательной медицины показать, что она меняет естественный ход течения язвенной болезни, предупреждает ее рецидивирование и возникновение осложнений, то есть, приводит к выздоровлению больных от заболевания, ранее считавшегося хроническим. Мы представим результаты основных таких исследований, проведенных в 90-х годах ХХ столетия.
Так, в двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании Hentschel E. [17] изучался уровень рецидивов дуоденальных язв у больных после эррадикации Нр-инфекции и без таковой. Оказалось, что в течение первого года рецидивы отмечались всего у 2 % Нр-негативных больных по сравнению с 85 % у Нр-позитивных пациентов (p < 0,001).
В двойном слепом рандомизированном мультицентрическом исследовании, проведенном Miehlke S., Bayerdorffer E., Lehn L. [28], было показано, что у Нр-негативных пациентов после эррадикации рецидивы дуоденальных язв в течение первого года не возникали вообще, а в течение 2-х лет возникли у 7 % больных, причем все они оказались Нр-позитивными. В то же время, среди больных, у которых дуоденальные язвы зажили после лечения омепразолом, рецидивы в течение первого года возникли у 52 %, а в течение 2-х лет — у 76 % больных (p < 0,001).
Двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое мультицентровое исследование, проведенное Logan R. [23] на 148 больных, показало, что рецидивы дуоденальных язв в течение 1 года возникали у 6 % больных, получавших омепразол (40 мг один раз в день) и кларитромицин (500 мг 3 раза в день), по сравнению с 76 % больных, получавших омепразол и плацебо вместо кларитромицина (р < 0,001).


В двойном слепом рандомизированном исследовании Bardhan K. [10] было показано, что рецидивы дуоденальных язв на протяжении 24 месяцев наблюдения после лечения ранитидин-висмут-цитратом (400 мг 2 раза в день) в сочетании с кларитромицином (250 мг 4 раза в день) отмечались у 7 % больных по сравнению с 44 % рецидивов, отмеченных у больных, получавших такие же дозы ранитидин-висмут-цитрата с плацебо вместо кларитромицина (p < 0,001).
В известном двойном слепом мультицентрическом исследовании GU-MACH [25, 26] изучались заживление и частота рецидивов желудочных язв после различных режимов лечения (омепразол, омепразол в сочетании с амоксициллином, омепразол с амоксициллином и метронидазолом). На протяжении 6 месяцев наблюдения рецидивы были отмечены у 20 % больных первой группы, у у 10 % больных второй группы и не отмечены вообще у больных третьей группы (р < 0,001).
В мультицентрическом исследовании Munich Duodenal Ulcer Trial [27] изучалась частота возникновения рецидивов дуоденальных язв после эррадикации Нр-инфекции на протяжении 5 лет. Наблюдения за больными показали, что рецидивы в течение этого срока возникли у 9 % пациентов, у которых была достигнута эррадикация, и у 81,7 % больных, которые оставались Нр-позитивными (р = 0,001).
Рандомизированное двойное исследование DU-MACH study [34], ставившее своей целью изучить частоту рецидивов дуоденальных язв после тройной терапии омепразолом в сочетании с кларитромицином и метронидазолом или амоксициллином показало, что на протяжении 6 месяцев после применения тройной терапии и заживления язв рецидивы возникли у 9,8 % больных, в то время, как после монотерапии омепразолом их частота за это же время составила 52 % (р < 0,001).
Мы привели наиболее известные исследования, опубликованные в солидных научных гастроэнтерологических изданиях. На самом деле, число таких работ значительно больше. Множество контролируемых исследований было посвящено также изучению эффективности разных режимов терапии Нр-инфекции. Наиболее известные — исследования MACH 1 и MACH 2 [21, 22], проведенные более чем на 1000 больных с дуоденальными язвами, посвященные изучению эффективности, переносимости и безопасности разных схем тройной терапии на основе омепразола. Результаты показали, что наиболее оптимальными схемами первой линии лечения Нр-позитивных дуоденальных язв является терапия на основе ингибитора протонной помпы (в двойной дозе) в сочетании с кларитромицином (500 мг 2 раза в день) и амоксициллином (1000 мг 2 раза в день) или в сочетании с кларитромицином (250 мг 2 раза в день) и метронидазолом (400 мг 2 раза в день) на протяжении 7 дней.
Именно с учетом данных вышеприведенных исследований и был сформулирован сначала первый, а затем и второй Маастрихтский консенсусы [14, 20, 32], касающиеся диагностики и лечения заболеваний, связанных с Нр-инфекцией. При этом, впервые в Маастрихтском консенсусе 2-2000 все результаты были представлены именно с учетом данных доказательной медицины [14]. Так, показания к обязательному или желательному выполнению рекомендаций экспертов по лечению Нр-инфекции при разных заболеваниях были сформулированы в зависимости от степени научной обоснованности и доказанности:
1 — рекомендации основаны на хорошо спланированных и контролируемых исследованиях;
2 — рекомендации основаны на хорошо спланированных когортных исследованиях или исследованиях "случай-контроль", исследованиях в чем-то "некорректных", однако дающих убедительные непрямые доказательства;
3 — рекомендации основываются на сообщениях о случаях, которые были "некорректными" по многим пунктам исследования или получении предположительных, непрямых доказательств;
4 — рекомендации основаны на клиническом опыте;
5 — данных для выработки мнения недостаточно.
Согласно рекомендациям, изложенным в Маастрихтском консенсусе 2-2000, которых в настоящее время придерживаются все страны Европейского Союза, единственным показанием для обязательного проведения эррадикации Нр-инфекции, которое имеет первую степень научной доказанности, являются все неосложненные и осложненные Нр-позитивные дуоденальные или желудочные язвы в активной или неактивной фазе. То есть, любой больной с активной пептической язвой или с наличием язвенной болезни в анамнезе должен быть протестирован на наличие Нр-инфекции и консервативным путем вылечен от нее.
сходя из рекомендаций вышеперечисленных рекомендательных документов, антихеликобактерная терапия должна отвечать следующим требованиям: планируемая частота эррадикации Нр-инфекции должна превышать 80 %, лечение должно быть простым, хорошо переносимым и доступным по цене для большинства пациентов. В подавляющем большинстве случаев (более 95 %) эррадикация Нр-инфекции ассоциируется с заживлением пептических язв, отсутствием их рецидивирования и возникновения осложнений.
В качестве первой линии лечения Нр-ассоциированных пептических язв рекомендуются две схемы 7-дневной "тройной" терапии, хорошо зарекомендовавшие себя в Украине:
· Ингибитор протонной помпы в двойной дозе (омепразол или эзомепразол 20 мг, ланзопразол 30 мг или пантопразол 40 мг 2 раза в день) + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день.
· Ингибитор протонной помпы в двойной дозе (омепразол или эзомепразол 20 мг, ланзопразол 30 мг или пантопразол 40 мг 2 раза в день) + кларитромицин 250 мг 2 раза в день + метронидазол 400 мг 2 раза в день.
Контроль за эррадикацией Нр-инфекции желательно проводить путем неинвазивного 13С-дыхательного теста. При подтверждении эррадикации Нр в случаях дуоденальных язв для исключения ятрогенной реинфекции контрольную гастроскопию можно не проводить. При язвах желудка контрольная гастроскопия с биопсией необходима во всех случаях.
В случаях отсутствия эррадикации после первоначального антихеликобактерного лечения рекомендуется вторая "резервная" линия лечения — "четвертная" терапия (квадротерапия):
· Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе (омепразол или эзомепразол 20 мг, ланзопразол 30 мг или пантопразол 40 мг) 2 раза в день в дозе с 1-го по 10-й день, коллоидный субцитрат висмута по 1 таб. 4 раза в день, тетрациклин по 500 мг 4 раза в день, метронидазол по 500 мг 3 раза в день с 4-го по 10-й день.
Имеющийся более чем 10-летний международный клинический опыт (результаты были представлены выше) показал, что успешная эррадикация Нр-инфекции позволяет практически полностью отказаться от хирургического лечения неосложненных язв, в десятки раз снижает риск возникновения рецидивов и осложнений ЯБ, создавая реальные условия для ее полного вылечивания. Таким образом, хеликобактерная концепция возникновения и течения ЯБ блестяще проявила себя на практике [11, 15, 16, 17, 19, 29, 31, 33]. Поэтому более чем удивительно, что до настоящего времени в Украине, которая стремится вступить в Европейский Союз, имеются не только практические гастроэнтерологи, но и уважаемые профессора, не признающие этиологической и патогенетической роли Нр-инфекции в возникновении и течении ЯБ, придерживающиеся устаревших и изживших себя взглядов и стереотипов 40-50-летней давности.
Следует отметить, что в России антихеликобактерная терапия была "узаконена" как обязательная при Нр-позитивной язвенной болезни соответствующими директивными приказами Минздрава Российской Федерации еще в 1998 году (приказ МЗ РФ № 125 от 17 апреля 1998 г.), то есть почти сразу после принятия первого Маастрихтского консенсуса. К нашему величайшему сожалению, несмотря на соответствующие рекомендации Пленума Украинского терапевтического общества, состоявшегося в мае 2000 г., подобных директивных документов, обязывающих практических врачей правильно обследовать и лечить больных с пептической язвенной болезнью в соответствии с международными рекомендациями, до настоящего времени нет. Именно поэтому, в отличие от других европейских стран, в Украине не только отсутствует снижение заболеваемости язвенной болезнью, но и отмечается отчетливое (в некоторых регионах — не менее чем в 1,5 раза) увеличение числа рецидивов и осложнений, в первую очередь — кровотечений.
В тех случаях, когда Нр-инфекция отсутствует, лечение Нр-негативных пептических язв желудка или 12-перстной кишки рекомендуется проводить путем монотерапии современными кислотоснижающими препаратами. В настоящее время доказано, что для эффективного заживления язв желудка и 12-перстной кишки необходимо, чтобы внутрижелудочный рН был выше 3,0 на протяжении 16-18 часов в сутки [12, 13, 31]. При таком уровне интрагастрального рН индекс заживления дуоденальных язв в течение одного месяца приближается к 100 %, а заживление доброкачественных пептических язв желудка в течение этого же периода времени — к 90 % [31]. Многочисленные контролируемые исследования эффективности применения различных антисекреторных средств показали, что наиболее эффективными противоязвенными препаратами являются ингибиторы протонной помпы (омепразол, эзомепразол, ланзопразол, пантопразол, рабепразол). При их применении в стандартных дозах (омепразол или эзомепразол 20 мг, ланзопразол 30 мг или пантопразол 40 мг один раз в день) более 95 % дуоденальных язв заживает на протяжении 3-4-х недель, более 90 % доброкачественных язв желудка — на протяжении 4-8 недель [16, 30, 31]. При отсутствии эффекта (или недостаточном эффекте) рекомендуется терапия локально-действующими препаратами — сукральфат (2 таб. 4 раза в день) или коллоидный субцитрат висмута (по 1 таб. 4 раза в день) в течение 2-4 недель [16, 31].
Таким образом, на сегодняшний день основными, научно обоснованными стратегиями лечения язвенной болезни являются: 1) терапия ЯБ путем эррадикации Нр и 2) терапия ЯБ путем подавления кислотной секреции. Все остальные методы лечения неосложненных пептических язв, включая эндоскопические методы лечения, рефлексотерапию, МРТ и другие немедикаментозные способы терапии должны представлять лишь исторический интерес. Хирургическое лечение пептических язв должно применяться только лишь в осложненных случаях.
На наш взгляд, уже давно пришло время, когда практические врачи и научные работники при выборе различных методов лечения должны основываться не на собственном клиническом опыте и каких-либо бездоказательных предпочтениях, а на данных доказательной медицины, апробированных и доказавших свою эффективность в мультицентрических контролируемых исследованиях. В свою очередь, организаторам здравоохранения необходимо пересмотреть имеющиеся директивные документы, касающиеся обследования и лечения больных ЯБ с позиций сегодняшнего дня, что позволит кардинальным образом улучшить результаты лечения и качество жизни этой большой группы пациентов.


Литература

[1]. Передерий В. Г., Бычкова Н. Г., Ткач С. М. Антимикробные препараты в лечении заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, связанных с Кампилобактер пилори// Советская медицина. — 1990. — № 10. — С. 17-19.
[2]. Передерий В. Г., Рожавин М. А., Поперека Г. М., Юрченко Е. С. Диагностика Сampylobacter pylori по уровню мочевины в желудочном соке// Лабораторное дело. — 1990. — № 4. — С. 6-9.
[3]. Передерий В. Г., Рожавин М .А., Поперека Г. М., Юрченко Е. С. Оценка методов ускоренной диагностики Campylobacter pylori при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки// Врачебное дело. — 1989. — № 2. — С. 22-24.
[4]. Передерий В. Г., Субботин Ю. В., Цветков А. В. Значение Helicobacter pylori в патогенезе язвенной болезни// Врачебное дело. — 1991. — № 12. — С. 19-25.
[5]. Поперека Г. М. Влияние различных видов лечения на Campylobacter pylori (Helicobacter pylori) у больных язвенной болезнью: Автореферат диссертации, канд. мед. наук. — К., 1990.
[6]. Рожавин М. А., Передерий В. Г., Поперека Г. М., Юрченко Е. С. Диагностическое значение различных методов выявления Campylobacter pylori у больных с гастродуоденальной патологией// Клиническая медицина. — 1989. — № 8. — С. 38-43.
[7]. Юрченко Е. С. Значение Helicobacter pylori в рецидивировании язвенной болезни: Автореферат диссертации... канд. мед. наук. — К., 1991.
[8]. Язвенная болезнь или пептическая язва? Современные представления о причинах возникновения, новых подходах в лечении и возможностях вылечивания язвы желудка и двенадцатиперстной кишки/ Под ред. проф. В. Г. Передерия. — К.: Здоровье, 1997.
[9]. Bayerdoffer E., Miehlke N., Lehn N. Cure of gastric ulcer disease after cure of Helicobacter pylori infection — German gastric ulcer study// European Journal of Gastroenterology&Hepatology. — 1996. — № 8. — Р. 343-349.
[10]. Bardhan K. D., Dallaire C., Eisold H., Duggan A. E. Ranitidine bismuth citrate with claritromycin for the treatment of duodenal ulcer// Gut. — 1997. — № 41. — Р. 181-186.
[11]. Bell G., Bate C., Axon A. Symptomatic and endoscopic duodenal ulcer rates 12 month following Helicobacter pylori eradication treatment with omeprazole and amoxicillin with or without metronidazole// Aliment.Pharmacol.Ther. — 1996. — № 10. — Р. 637-644.
[12]. Вoyd E., Jonston D., Penston J. Does maintenance therapy keep duodenal ulcer healed?// Lancet. — 1988. — № 1. — Р. 1324-1327.
[13]. Burget D., Chiverton S. Is there an optimal degree of acid suppression for healing of duodenal ulcers?// Gastroenterology. — 1990. — № 99. — Р. 345-351.
[14]. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection. The Maastricht 2-2000 Consensus Report, September, Rome, 2000.
[15]. Forbes G. M., Glaser M. E., Cullen D. J. Duodenal ulcer treated with Helicobacter pylori eradication: seven year follow-up// Lancet. — 1994. — № 334. — Р. 258-260.
[16]. Freston J. W. Overview of medical therapy of peptic ulcer desease. Gastroenterology Clin.North Am. — 1990. — № 19. — Р. 121-140.
[17]. Hentschel E., Brandstatter G., Dragosics B. Effect of ranitidine and amoxicillin plus metronidazole on the eradication of Helicobacter pylori and the recurrence of duodenal ulcer. N.England J.Med. — 1993. — № 328. — Р. 308-312.
[18]. Howden C.W. Optimizing the pharmacology of acid control in acid-related disorders. Am.J.Gastroenterology. — 1997. — № 92. — Р. 17-21.
[19]. Hunt R. H. Peptic ulcer desease: Defining the treatment strategies in the era of Helicobacter pylori. Am.J.Gastroenterol. — 1997. — № 92. — Р. 36-43.
[20]. Lam S. K., Talley N. J. Helicobacter pylori consensus: Report of the 1997 Asia Pacific Consensus on the management of Helicobacter pylori infection. J. Gastroenterol. Hepatol. — 1998. — № 13. — Р. 1-12.
[21]. Lind T., Veldhuyzen van Zanten S., Unge P. Eradication of Helicobacter pylori using one-week triple therapies combining omeprazole and two antimicrobials: The MACH 1 study. Helicobacter. — 1996. — № 1. — Р. 138-144.
[22]. Lind T., Megraud F., Unge P. The MACH 2 study: Role of omeprazole in eradication of Helicobacter pylori with one-week triple therapies — A randomized double-blind study// Gastroenterology. — 1999. — № 116. — Р. 248-253.
[23]. Logan R., Bardhan K., Celestin L. Eradication of Helicobacter pylori and prevention of recurrence of duodenal ulcer: a randomized double-blind multi-centre trial of omeprazole with or without clarithromycin// Aliment.Pharmacol.Ther. — 1995. — № 9. — Р. 417-423.
[24]. Marshall B., Warren J. Unidentified curved bacilli in the stomach of the patients with gastritis and peptic ulceration// Lancet. — 1984. — V. 1. -Р. 1311-1315.
[25]. Malfertheiner P., Bayerdorffer E., Diete U. The GU-Mach study: Eradication of Helicobacter pylori, ulcer healing and relapse in gastric ulcer patients. Omeprazole and clarithromycin in combination with either amoxicillin or metronidazole// Gut. — 1997. — № 41. — A97.
[26]. Malfertheiner P., Bayerdorffer E., Diete U. The GU-Mach study: the effect of 1-week omeprazole triple therapy on Helicobacter pylori infection in patient with gastric ulcer// Aliment.Pharmacol.Ther. — 1999. — № 13. — Р. 703-712.
[27]. Mannes G. A., Bayerdorffer E., Hochter W. Decreased relapse rate after antibacterial treatment of Helicobacter pylori-associated duodenal ulcers. Munich duodenal ulcer trial. Eur.J.Gastroenterol.Hepatol. — 1993. — № 5. — Р. 145-153.
[28]. Meihlke S., Bayerdorffer E., Lehn L. Reccurence of duodenal ulcers during five years of follow-up after cure of Helicobacter pylori infection. Eur.J.Gastroenterol.Hepatol. — 1995. — № 7. — Р. 975-978.
[29]. Penstone J. Review article: Clinical acpects of Helicobacter pylori eradication therapy in peptic ulcer disease// Aliment.Pharmacol.Ther. — 1996. — № 10. — Р. 469-486.
[30]. Sachs G., Shin J., Besancon M. The continuing development of gastric acid inhibitors// Aliment. Pharmacol.Ther. -1993. — № 7, Suppl.1. — P. 4012.
[31]. Soll A. Medical Treatment of Peptic Ulcer Desease// Jama. — 1996. — № 275, Р. 622-629.
[32]. The European Helicobacter Pylori Stude Group: Current European concepts in management of Helicobacter pylori infection. The Maastricht Consensus Report// Gut. — 1997. — № 41. — Р. 8-13.
[33]. Van der Hulst R. W., Keller J. J., Rauws E. A. Treatment of Helicobacter pylori infection: a review of the world literature// Helicobacter. — 1996. — № 1. — Р. 6-19.
[34]. Veldhuyzen van Zanten S., Bradette M., Farley A. The DU-MACH study: eradication of Helicobacter pylori and ulcer healing in patients with duodenal ulcer using omeprazole based therapy// Aliment.Pharmacol.Ther. — 1999. — № 13. — Р. 289-295.


Статьи на похожую тематику:

1. В. Н. Коваленко, Д. В. Рябенко Современные представления о миокардите

2. Е.Г.Купчинская, Е.П.Свищенко, Т.Н.Овдиенко Бипролол в лечении гипертонической болезни

3. Современные достижения в лечении гепатита В

4. Комбинированные препараты кальция и витамина D в лечении и профилактике остеопороза: современные доказательные позиции

5. Современные тенденции в трансплантации печени

6. Портальная гипертензия: современные интервенционные методики лечения

7. Современные подходы к диагностике и лечению неинфекционных хронических гепатитов

8. Инфекционный эндокардит: современные подходы к антибиотикотерапии и хирургическому лечению

9. Современные взгляды на патогенез, диагностику и консервативное лечение глаукомы

10. Ю. В. Белоусов Дисбиоз кишечника: современные аспекты пробиотической терапии



зміст