Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

В. Л. Ганул, С. И. Киркилевский, А. В. Ганул
Опухоли органов грудной полости: проблема лечения на современном этапе

В статье представлено современное состояние проблемы злокачественных новообразований органов грудной полости (рак легкого, рак пищевода, опухоли средостения). Освещен вопрос заболеваемости и летальности. Особое место уделено современным методам лечения: хирургического, комбинированного, паллиативного, симптоматического. Показаны такие тенденции, как расширение объемов хирургических вмешательств, использование радиохимиотерапии, внутриартериального пути введения цитостатических препаратов. Подчеркнуто важное значение проблемы улучшения качества жизни больных, особенно в запущенных стадиях заболевания. Сделан вывод о том, что в нынешних условиях главную роль должна играть ранняя диагностика указанных заболеваний, в чем неоценимое место отводится врачам неонкологических специальностей.

Ключевые слова: рак легкого, рак пищевода, опухоли средостения, злокачественная тимома.


В. Л. Ганул, член-кор. НАН и АМН Украины, д. м. н., професcор; С. И. Киркилевский, д. м. н.; А. В. Ганул, к. м. н.
Институт онкологии АМН Украины, Киев, отдел торакальной онкологии


Можно без преувеличения утверждать, что сегодня ведущей проблемой клинической онкологии является проблема лечения больных злокачественными опухолями органов грудной полости (или онкоторакального профиля). На чем основано столь категоричное заявление? Обратимся к статистике. По данным Международного агентства по изучению рака (Лион, Франция), на планете в 2000 году злокачественными опухолями всех локализаций (кроме рака кожи) заболели более 10 млн жителей. Из них раком легкого — 1,2 млн, а раком пищевода — 0,4 млн (в Украине соответственно 21,7 тыс. и 2 тыс.). Другими словами, в структуре всей онкологической заболеваемости эти две локализации рака занимают 16 %. Заметим при этом, что в международном регистре отдельно не выделены злокачественная тимома, неорганные злокачественные опухоли средостения и мезотелиома плевры, но вклад их в общую заболеваемость общеизвестен. Из того же источника явствует, что в мире в 2000 году умерло 6,2 млн онкологических больных, среди которых от рака легкого и пищевода — 1,5 млн, что составляет 24 % (четверть всех умерших, и это — без учета опухолей плевры и средостения!). Эти сведения ярко иллюстрируют современный уровень ранней диагностики и эффективности лечения больных с наиболее массовыми онкологическими заболеваниями.
В чем причины столь неутешительной картины? Их несколько. Первой можно назвать высокую запущенность болезни у большинства впервые выявленных пациентов, что принято связывать с трудностями ранней диагностики. Другая причина — сложность хирургического лечения, так как торакальные операции до сих пор относятся к разряду наиболее тяжелых и выполнение их доступно далеко не всем клиникам. Но все же ведущей причиной следует признать особую агрессивность опухолевого процесса, развившегося в любом из органов грудной полости, при его почти полной рефрактерности (за редкими исключениями) ко всем современным методам лечения.
Рак легкого характеризуется двумя основными клинико-анатомическими формами — центральной и периферической; кроме того, имеют место атипичные формы. В практическом плане важное значение имеет морфологическое деление на немелкоклеточный рак (плоскоклеточный, аденокарцинома, крупноклеточный, некоторые другие, более редкие формы) и мелкоклеточный (овсяноклеточный, из клеток промежуточного типа, комбинированный).
При лечении немелкоклеточных форм рака легкого наиболее эффективным является хирургический метод. Один из основных видов хирургического вмешательства — пневмонэктомия (50 %). Она показана при всех перибронхиальных раках, при эндобронхиальном раке, локализующемся на уровне главного или долевого бронхов, а также при сегментарных поражениях при наличии метастазов в бронхопульмональных или трахеобронхиальных лимфатических узлах.
При периферических опухолях пневмонэктомию выполняют при распространении процесса на соседнюю долю легкого, в случае наличия метастазов в бронхопульмональные или трахеобронхиальные лимфатические узлы, а также при подозрении на наличие лимфангоита в прилежащей доле. Расширенную пневмонэктомию применяют при метастазах в трахеобронхиальные и паратрахеальные лимфатические узлы. Вместе с легким удаляют всю клетчатку средостения на стороне поражения с заключенными в ней лимфатическими узлами.
Лобэктомии выполняют при сегментарном эндобронхиальном и периферическом раках легкого без метастазов в прикорневых лимфатических узлах. У пожилых больных — при недостаточно хороших показателях внешнего дыхания, в случаях дистальных поражений долевых бронхов. Нижняя билобэктомия (удаление нижней и средней долей) осуществляется при эндобронхиальной форме рака легкого, локализующегося в нижнедолевом или в среднедолевом бронхах, при периферическом раке одной из этих долей с переходом на соседнюю. При периферическом раке верхней доли с переходом на среднюю или при раке средней доли с распространением на верхнюю производят верхнюю билобэктомию, но с раздельной обработкой элементов корня верхней и средней долей. Комбинированные оперативные вмешательства применяются у больных при распространении опухоли на диафрагму, перикард, грудную стенку. Сегментарные резекции иногда выполняются при низких дыхательных показателях у лиц пожилого возраста, при отсутствии метастазов в прикорневых лимфатических узлах.
К условно радикальным вмешательствам следует относить лобэктомии с циркулярной или клиновидной резекцией бронха, предпринимаемые с органосберегающей целью у больных, которым по характеру процесса показана пневмонэктомия. В то же время, такие лобэктомии при поражениях сегментарных бронхов с распространением на дистальную часть долевого бронха и отсутствием метастазов в бронхопульмональные лимфатические узлы можно считать радикальными.
Изучение отдаленных результатов хирургического лечения не установило существенных различий в 5-летней выживаемости больных с центральным и периферическим раком без метастазов в регионарных лимфатических узлах, а также у больных с дифференцированными формами немелкоклеточного рака (по данным разных авторов, 40–50 % — после пневмонэктомий и 50–60 % — после частичных резекций). Метастазирование в регионарные лимфатические узлы значительно (на 10–20 %) ухудшает прогноз. При N1 и особенно N2 отдаленные результаты значительно хуже. Больные раком легкого после радикального хирургического лечения при Т1-3N0 преимущественно погибают от отдаленных метастазов, в отличие от больных при N1-2, у которых, кроме отдаленных метастазов, обнаруживается обширное метастазирование во внутригрудные лимфатические узлы.
В некоторых случаях с целью устранения опасных для жизни больного осложнений (повторные легочные кровотечения, абсцедирование в ателектазе с угрозой эмпиемы), а также при выраженном болевом синдроме хирурги вынуждены прибегать к паллиативным резекциям. Однако такие больные, как правило, не переживают 2-летний срок наблюдения.
Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения применяется при дифференцированных формах немелкоклеточного рака. При тщательном отборе больных с локализованным процессом ряд авторов наблюдал полную регрессию опухоли с 20 %-ной 5-летней выживаемостью. При поражении регионарных лимфатических узлов лучевую терапию целесообразно применять как до, так и после радикальной операции. Облучение обычно не приводит к достоверному увеличению послеоперационной продолжительности жизни, но значительно уменьшает частоту локорегионарных метастазов и рецидивов опухоли при ІІ и ІІІА стадиях.
За последние годы разработано множество “оптимальных” схем полихимиотерапии. Наиболее эффективные при немелкоклеточном раке: а) циклофосфан, адриамицин, цисплатина; б) митомицин С, винбластин (ифосфамид), цисплатина. В последнее время появились сообщения о высокой эффективности схем с таксолом, таксотером, гемзаром, винорельбином. Перспективны поиски новых вариантов комбинированного лечения больных ІІІА стадии с адъювантной и неоадъювантной полихимиотерапией, которые приводят к увеличению продолжительности жизни радикально оперированных больных. Наиболее агрессивное воздействие на первичный очаг — неоадъювантная химиолучевая терапия у больных с запущенными формами рака (ІІІА и ІІІБ стадии) — повышает резектабельность опухоли. Однако увеличение продолжительности жизни при этом пока не доказано.
На протяжении многих лет отношение к хирургическому лечению больных мелкоклеточным раком было негативным, и до начала 70-х годов они подвергались лишь консервативной химиолучевой терапии. По сравнению с другими гистологическими формами рака, мелкоклеточный обладает высокой чувствительностью к лучевой и химиотерапии. Оптимальные схемы полихимиотерапии: а) цисплатина, этопозид, адриамицин; б) этопозид, ифосфамид, виндезин. Эффективно включение кампто, таксола или таксотера. Отдельные хирурги больным в стадии Т1-2N0М0 сочетали операцию с послеоперационной химиотерапией и/или облучением. При І стадии удалось добиться 48 %-ной 5-летней выживаемости. Во ІІ и ІІІА стадии целесообразно начать с неоадъювантной химиотерапии или дополнить ее лучевой терапией, а затем выполнять оперативное вмешательство с послеоперационной химиолучевой терапией. В течение года после операции периодически проводить адъювантные курсы химиотерапии.
Радикальное лечение больных раком пищевода сегодня немыслимо вне комбинированного или комплексного лечения, которое, помимо хирургического удаления опухоли, включает адъювантные или неоадъювантные воздействия.
Современный спектр операций при раке пищевода необычайно широк, но в целом их можно разделить на два типа: резекция пищевода и субтотальная эзофагэктомия. При резекции линия пересечения пищевода находится на определенном удалении (обычно в 4–6 см) от верхнего края опухоли. Субтотальная эзофагэктомия предусматривает почти полное (за исключением небольшого участка шейного отдела) удаление пищевода, независимо от локализации опухоли. При резекции пищевода пищеводный анастомоз, как правило, располагается внутриплеврально, а при субтотальной эзофагэктомии — только внеплеврально (на шее).
В зависимости от выбора оперативных доступов выделяются следующие основные виды вмешательств: чрезплевральные (право- или левосторонняя торакотомия) в сочетании с диафрагмо- или лапаротомией, комбинированные торакоабдоминальные, трехдоступные (торакотомия, лапаротомия и цервикотомия) и трансхиатальные (так называемые операции “без торакотомии”).
Правосторонняя торакотомия приобрела широкое распространение с 1946 года, когда Льюис впервые выполнил резекцию пищевода с опухолью и внутриплевральную пластику пищевода желудком. В последние 2–3 десятилетия операция Льюиса стала почти доминирующей во многих клиниках. Послеоперационная летальность после этих операций у различных авторов разная: от 1,8 до 26,2 %, хотя в последние годы в большинстве клиник она все же не превышает 5–6 %.
Левосторонняя торакотомия была первым трансплевральным доступом, через который удалось выполнить радикальную экстирпацию внутригрудного пищевода с опухолью (Торек, 1913 год). Левосторонняя торакотомия в сочетании с диафрагмотомией имеет значительное число приверженцев — похоже, что их количество даже превышает число сторонников правосторонней торакотомии. Однако длительность таких операций значительно превышает длительность операций по Льюису.
Комбинированный левосторонний торакоабдоминальный доступ в сочетании с полной или частичной диафрагмотомией уже давно признан методом выбора при опухолях кардиоэзофагеальной зоны.
В последние годы ряд клиник прибегает к использованию трех доступов — правосторонней торакотомии, верхнесрединной лапаротомии и цервикотомии. Причины этому следующие. Во-первых, многие считают, что для рака пищевода характерен мультицентрический рост, а с этих позиций предпочтение отдается субтотальной эзофагэктомии, требующей формирования шейного эзофагоанастомоза.
Во-вторых, сегодня наблюдается волна пристального внимания к значению регионарных метастазов. 10–15 лет назад японские хирурги поставили перед собой задачу добиться наиболее полного удаления всех возможных лимфатических узлов, считая, что даже макроскопически неизмененные лимфоузлы могут содержать опухолевые клетки. Они пришли к выводу, что при раке средней и верхней третей пищевода наиболее часты метастазы в лимфоузлах по ходу возвратного нерва. Ко второму важному коллектору, по-видимому, относятся лимфоузлы вдоль главных бронхов и в парааортальной клетчатке. При раке дистальных отделов пищевода и кардии метастазирование происходит в лимфоузлы нижнего средостения, поддиафрагмальные и вдоль малой кривизны желудка. Именно три доступа позволяют наиболее полно и методично удалить весь регионарный лимфатический аппарат пищевода.
Наконец, в-третьих, некоторые хирурги не без основания заявляют о значительно большей безопасности подобных операций, поскольку несостоятельность анастомоза, расположенного на шее, а не внутриплеврально, теряет свой фатальный характер.
Следует отметить, что целесообразность широкой лимфодиссекции признается далеко не всеми, тем более что ее выполнение сопряжено с увеличением частоты послеоперационных осложнений: внутриплевральной лимфорреи и экссудации, гнойных осложнений, несостоятельности пищеводного анастомоза и особенно — нарушений функций гортани и глотки (из-за повреждения возвратных нервов).
Доступ к пищеводу без торакотомии всегда привлекал хирургов своей меньшей травматичностью. Еще в 1913 году Дэнк разработал трансхиатальную эзофагэктомию, предусматривающую выполнение лапаротомии с диафрагмотомией и цервикотомии. В СССР приоритет этой операции всегда отдавался А. Г. Савиных, который с 40-х гг. стал использовать упрощенную модификацию этой операции при кардиоэзофагеальном раке, выполняя лишь лапаротомию и диафрагмотомию. Сегодня трансхиатальная эзофагэктомия по Дэнку имеет огромное количество сторонников. Наиболее часто ее выполняют по поводу рака кардии и нижней части пищевода. Большинство авторов утверждают, что, по сравнению с торакальным или торакоабдоминальным доступами, при этом снижается травматичность операций. Особо обращается внимание на преимущества операции у ослабленных и пожилых пациентов, а также у больных при наличии тяжелой легочной патологии.
Ряд специалистов сомневается в выполнимости подобных операций, если их проводить с соблюдением всех онкологических принципов. Кроме того, тупое выделение пищевода всегда сопряжено с риском интраоперационных осложнений, к которым относятся: вскрытие плевральных полостей, повреждения бронхов, тяжелые, подчас летальные кровотечения (из-за разрывов непарной вены, отрывов аортальных ветвей).
В связи с тем, что в последние годы резко возрос интерес к выполнению видео-эндоскопических оперативных вмешательств, при раке пищевода активно разрабатываются два направления: внутрипросветные эндоскопические операции и тораколапароскопические. Внутрипросветные операции нашли применение при так называемом раннем раке пищевода и получили название — эндоскопическая резекция слизистой оболочки. Данные вмешательства выполняются при небольших опухолях, ограниченных слизистой оболочкой и подслизистым слоем, при отсутствии метастазов в региональных лимфоузлах, а также у ослабленных и пожилых больных. Для этого была создана специальная эндоскопическая техника: двухканальные операционные панэндоскопы, устройства для лигирования сосудов и специальные приспособления, включающие коагулирующие накаливаемые петли и вакуумные ловушки. Эндоскопические операции не всегда безопасны. Описаны такие осложнения, как перфорация пищевода, кровотечение и послеоперационные стриктуры, которые возникают у 7 % пациентов.
Другим направлением эндоскопических операций стало использование видеоторако-, видеолапаро- и видеомедиастиноскопии. Сторонники этого подхода пытаются один из хирургических доступов — торакотомию, лапаротомию или диафрагмотомию — заменить видеоэндоскопией. Наиболее часто видеоэндоскопические вмешательства используются вместо правосторонней торакотомии. Утверждается, что это дает возможность не только производить мобилизацию и резекцию пищевода, но и накладывать пищеводно-желудочный анастомоз (используя сшивающие аппараты). Иной подход заключается в сочетании обычной торакотомии с видео-лапароскопией, при помощи которой выполняется мобилизация желудка.
Видеоэндоскопию используют также как дополнение к трансхиатальному подходу. Видеомедиастиноскопия позволяет снизить риск осложнений, свойственных тупому выделению пищевода, поскольку становится возможной визуализация трахеи, главных бронхов, аорты, блуждающих нервов, плевральных листков. Некоторые авторы вовсе отказались от лапаротомии: мобилизацию желудка и трансхиатальное выделение пищевода они производят в ходе чрезкожной видеолапаромедиастиноскопии, а единственный “истинный” разрез делают только на шее — для создания пищеводножелудочного анастомоза.
Несмотря на кажущиеся преимущества, видеоэндоскопический подход имеет много недостатков. Не удается заменить торакотомию торакоскопией у пациентов, у которых плевральная полость заращена. Продолжительность операций значительна — они длятся в среднем 7–8 часов. Велико и количество осложнений (пневмоторакс, кровотечения), из-за которых часто в ходе операций приходится прибегать к торакотомии.
В хирургии пищевода ведущей проблемой всегда была проблема надежности пищеводных анастомозов. В настоящее время частота их несостоятельности заметно снизилась и в наиболее опытных клиниках она либо равна нулю, либо не превышает величины в несколько процентов. Сегодня большая часть хирургов формируют пищеводные анастомозы вручную двухрядным или однорядным швом в бесчисленных модификациях. Во многих странах Европы, Америки и Азии огромное количество сторонников имеет механический способ анастомозирования. Этому способствует то, что на базе советских циркулярных сшивающих аппаратов, созданных еще в конце 50-х годов (ПКС, затем СПТУ), в США были разработаны более совершенные аппараты EEA, DEEA и CEEA. Их главное отличие — двухрядность накладываемых швов. Немаловажно и то, что в этих аппаратах используются более тонкие скобки из титана, а зарядка скобок в кассеты осуществляется в заводских условиях, что существенно повышает качество и надежность сшивания тканей.
Вопросы пластического замещения удаленного пищевода многие десятилетия также были в центре внимания. Особенно высока была их актуальность в эпоху широкого применения экстирпации по Тореку. Сегодня операция Торека безвозвратно ушла в прошлое, и ее выполнение свидетельствует о чрезвычайно низкой квалификации хирурга. В ходе выполнения общепризнанных в настоящее время одномоментных операций практически все авторы отдают предпочтение гастропластике, а в случаях невозможности ее осуществить — коло- или илеоколопластике. Почти ни у кого не вызывает сомнений и место проведения трансплантата — заднее средостение (ложе пищевода) признано оптимальным и наиболее физиологичным. Частные вопросы разные авторы решают по-своему. Так, при гастропластике предпочтение в основном отдается целому желудку, однако применяется и методика выкраивания лоскута из большой кривизны.
Новой тенденцией стали пластические пересадки свободных трансплантатов с использованием микрососудистых анастомозов. При резекции шейного отдела пищевода, сопровождающейся удалением гипоглотки и ларингэктомией, прибегают к свободной трансплантации двух кишечных сегментов: толстокишечного и толстокишечно-подвздошного — для восстановления глоточно-пищеводного дефекта и для возобновления голосовой функции.
Касаясь непосредственных результатов хирургического лечения рака пищевода, отметим, что в последние годы безопасность операций заметно возросла. В структуре послеоперационных осложнений ранее доминировавшие несостоятельность анастомоза и гнойно-септические процессы отступили на второй план, уступив место легочно-сердечным осложнениям. Уровень летальности в ведущих клиниках мира сегодня не превышает 6–8 %, а в отдельных центрах — 1–3 %.
Отдаленные результаты хирургического лечения зависят от стадии заболевания: при І стадии 5-летняя выживаемость составляет около 90 %, суммарно при ІІ, ІІІ, ІV стадиях — не более 20–25 %. В связи со столь неудовлетворительными результатами хирургического лечения на протяжении нескольких десятилетий исследуются различные варианты комбинированного лечения, включающего предоперационные воздействия на опухоль. Анализ обширного материала показал, что максимальный прирост эффективности от использования предоперационной лучевой терапии не превышает 3–4 %.
Низкая эффективность предоперационной лучевой терапии побудила многих исследователей к поискам способов повышения ее результативности. Было установлено, что цитостатические препараты обладают радиосенсибилизирующими свойствами. Последние 10–15 лет ознаменовались разработкой многочисленных схем так называемой неоадъювантной радиохимиотерапии. Установлено, что она обеспечивает выраженный местный эффект. По разным данным, полная регрессия опухолей наблюдается у 30–40 % больных, частичная — у 15–60 %. Благодаря этому некоторым исследователям удалось больных с заведомо нерезектабельным раком (Т4) перевести в категорию операбельных. В отношении улучшения отдаленных результатов значение радиохимиотерапии остается спорным. Показатели средней продолжительности жизни и 5-летней выживаемости больных, как и прежде, все еще довольно низкие. По-видимому, нужно прислушаться к авторам, которые связывают улучшение отдаленных результатов только с теми пациентами, у которых достигается гистологически доказываемая полная регрессия, либо у больных с ранними стадиями рака.
Проведение радиохимиотерапии сопряжено с высоким риском осложнений. У 60–85 % больных наблюдаются осложнения ІІІ–ІV степеней токсичности (лейкопения, тромбоцитопения, нефропатия, эпителиит и др.). Летальность от этих осложнений составляет 5–10 % и более.
В паллиативном лечении рака пищевода сегодня первое место принадлежит уже упомянутой радиохимиотерапии. Самостоятельная лучевая терапия в развитых странах отступила на второй план, но окончательно своего значения не потеряла. В настоящее время наиболее эффективной методикой внешнего облучения при раке пищевода признано облучение на линейных ускорителях с энергией излучения 10 Мэв. Постоянно ведутся разработки в области брахитерапии. В 1996 году Научный комитет по исследованию рака (США) отметил, что за прошедшие 20 лет результаты применения брахитерапии при раке пищевода стали сопоставимыми с результатами хирургического лечения.
Химиотерапевтическое лечение при раке пищевода всегда занимало скромное место, и на сегодняшний день ситуация принципиально не изменилась. Это связано с высокой химиорезистентностью рака пищевода и с плохим кровоснабжением органа. Однако полностью игнорировать роль химиотерапии в лечении больных раком пищевода нельзя. Она, безусловно, показана при консервативном лечении больных, у которых исчерпаны возможности лучевой терапии; при обширных, диссеминированных процессах, при лечении рецидивов и метастазов, развившихся после радикального лечения. К используемым сегодня эффективным препаратам, в первую очередь, следует отнести блеомицин и соединения платины. В последние годы высказываются мнения о возможной эффективности производных таксола.
Не менее 50 % больных раком пищевода нуждаются в симптоматических мероприятиях, направленных на восстановление возможности приема пищи. Сегодня широко разрабатываются и используются эндоскопические методики реканализации опухолей. К ним относятся: бужирование, электрокоагуляция, реканализация высокоэнергетическим лазером, фотодинамическая реканализация низкоэнергетическим лазером, интубация опухоли жесткими протезами, интубация опухоли саморасширяющимися стентами, интратуморальное введение цитостатиков. Выбор того или иного метода определяется возможностями и опытом персонала конкретного лечебного учреждения.
Бужирование опухолевой стриктуры является одним из самых традиционных и доступных методов лечения. Однако его возможности очень ограничены, а риск осложнений слишком высок. Уровень осложнений может достигать 30 %, в том числе перфораций — 10 %.
Электрокоагуляция опухолевого канала обладает большими возможностями по сравнению с механическим бужированием и может быть использована у большего числа больных, но летальность из-за осложнений все же достаточно велика — около 8 %.
В последние 10–15 лет широкое распространение получила методика реканализации пищевода посредством лазерной коагуляции опухоли. Некоторые авторы даже приводят данные о трехлетней выживаемости у 6 % больных, которые лечатся только при помощи этой методики. Главный недостаток лазерной терапии — необходимость частых повторных процедур. Процент перфораций при этом также достаточно высок (8 %).
Некоторое время назад интенсивно развивалась фотодинамическая терапия, которая заключается во введении в организм пациента фотосенсибилизаторов, которые накапливаются в ткани опухоли, с последующим воздействием на опухоль низкоэнергетическим лазерным лучом. И хотя при раке пищевода метод применяется, в основном, для лечения ранних опухолей, появились данные по использованию его также в целях борьбы с дисфагией.
Главным недостатком всех перечисленных симптоматических методик является кратковременность достигаемого эффекта. Наиболее перспективным направлением сегодня представляется интубация опухоли. Эта методика применяется уже более 100 лет. Однако эффективность используемых ранее жестких внутрипищеводных протезов с неизбежно малым внутренним диаметром (деревянных, серебряных, стальных, пластиковых) была крайне низка из-за их частых смещений и закупорки пищей. Нередкими были и такие осложнения, как кровотечение и перфорация вследствие некроза опухоли от давления. Прогресс наметился в 1990 году, когда был изобретен проволочный саморасширяющийся стент с внутренним диаметром до 20–25 мм. Новая технология имеет очень большие функциональные преимущества. К недостаткам стентов относится возможность смещения в момент установки, обтурация опухолевыми разрастаниями по краям, способность скольжения в дистальном направлении по мере обрастания коллагеном, трудность удаления или передислокации, высокая стоимость.
Новообразования средостения — группа опухолей и кист, происходящих из разнородных тканей и объединенных лишь общими анатомическими границами, составляют 3–5 % среди опухолей всех локализаций. Значимость проблемы определяется молодым возрастом пациентов, агрессивным течением, отсутствием определенного подхода к лечению. Чаще всего в средостении встречаются тимомы (эпителиальная, лимфоэпителиальная, лимфоидная, веретеноклеточная, гранулематозная, неклассифицированная) — 31 %, далее следуют герминогенные опухоли (23 %), лимфомы (19 %) и нейрогенные опухоли (12 %).
Наиболее распространенным подходом к лечению злокачественных новообразований является хирургическое вмешательство, радикализм которого определяет прогноз заболевания. Адъювантная лучевая и химиотерапия используется чаще всего после нерадикальных операций. Следует отметить, что подавляющее большинство научных работ посвящено тимомам как наиболее распространенным опухолям средостения. Только в последние 5–7 лет появились работы, посвященные неоадъювантной лучевой химиотерапии, позволяющей повысить операбельность и улучшить отдаленные результаты лечения.
Неоперабельные новообразования средостения подлежат консервативному лечению, однако в последние годы обращает на себя внимание более широкое применение химиотерапии. Чрезвычайно перспективной видится региональная химиотерапия с внутриартериальным путем введения цитостатических препаратов, о чем свидетельствует уже накопленный собственный опыт.


Таким образом, результаты лечения больных онкоторакального профиля все еще неутешительны. Пути их улучшения многим видятся в расширении объемов хирургических операций, в совершенствовании способов и схем облучения и химиотерапии. Однако не стоит забывать, что этими видами лечения пока может быть охвачена лишь часть больных. С другой стороны, результаты лечения пациентов на ранних стадиях рака вполне приемлемы и не отличаются от таковых при раке других локализаций. Поэтому проблема ранней диагностики рака легкого, пищевода, злокачественных опухолей средостения крайне актуальна и должна стать заботой не только торакальных онкологов, но и врачей других специальностей.


Литература

[1] Ганул В. Л. Рак легкого// Діагностика та лікування. – 2004. – № 1. – С. 29–33.
[2] Ганул В. Л., Киркилевский С. И. Рак пищевода: Руководство для онкологов и хирургов. – К.: Книга Плюс, 2003.
[3] Ганул В. Л., Киркилевский С. И., Смоланка И. И. Комбинированное и комплексное лечение больных раком легкого и грудной части пищевода// Онкология. – 2000. – Т. 2, № 1–2. – С. 29–33.
[4] Ганул В. Л., Смоланка І. І., Галахін К. О. та ін. Оптимізація передопераційної протипухлинної терапії при хірургічному лікуванні хворих на рак легені// Український медичний часопис. – 2002. – Т. 5–6, № 10. – С. 122–127.
[5] Кіркілевський С. І., Ковальчук А. В., Кондрацький Ю. М. Сучасні способи формування стравохідних анастомозів при операціях з приводу раку стравоходу та кардіального відділу шлунка// Онкологія. – Т. 5, № 1. – С. 10–13.
[6] Справочник по онкологии/ Под ред. С. А. Шалимова, Ю. А. Гриневича, А. Ф. Возианова. – К.: Здоров’я, 2000.


Статьи на похожую тематику:

1. Юрій Віленський, Олександр Тарасенко Валентин Ганул: Реальна Україна починається на вулиці Ломоносова

2. Проблемы аллотрансплантации почки на современном этапе

3. Е. П. Коновалов, В. Н. Терлецкий, В. М. Роговский, Б. Ф. Яковлев Энтеральное введение лактулозы при лечении острых хирургических заболеваний органов брюшной полости

4. Эффективность ципротина на этапе эмпирического лечения обострений хронического сальпингоофорита

5. И. Г. Палий, И. Г. Резниченко Применение детоксиканта Энтеросгель для лечения заболеваний органов желудочно-кишечного тракта

6. В. Н. Денисенко Эффективность противорвотного препарата омстрон в практике неотложной хирургии брюшной полости и нейротравматологии

7. В.Д.Розуменко Опухоли головного мозга: современные возможности клинической диагностики

8. М.И.Винник /психіатрія/ Практика терапии антидепрессантами на этапе первичного звена

9. Юрий Виленский Академик АМН Украины Жанна Возианова: “В современном мире врачи-инфекционисты должны быть всегда наготове, словно армия”

10. А. Ф. Возианов, А. М. Романенко, В. Н. Непомнящий Опухоли почек: современная международная гистологическая классификация и молекулярная диагностика (часть І)



зміст