Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Этиология, патогенез, клиника и лечение экзокринной
панкреатической недостаточности

В статье проанализированы варианты панкреатической недостаточности — проведен анализ патогенеза первичной и вторичной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы; представлены показания к лечению ферментными препаратами, алгоритм лечебных действий, причины неэффективности заместительной терапии. Проанализирован состав, форма выпуска, структура, фармакодинамические свойства "золотого стандарта" ферментного препарата для компенсации сниженной внешней секреции поджелудочной железы.
Ключевые слова: поджелудочная железа, внешнесекреторная недостаточность, лечение, ферментные препараты.


Н. Б. Губергриц, д. м. н., профессор
Донецкий государственный медицинский университет,кафедра внутренних болезней № 1


Экзокринная панкреатическая недостаточность — сочетание мальдигестии (нарушения пищеварения) и мальабсорбции (нарушения всасывания) как результат снижения продукции панкреатических ферментов и/или расстройства реализации их действия.
Клинические симптомы панкреатической недостаточности многообразны. Это и гастроинтестинальные симптомы (послабление стула, метеоризм, боли в животе); и явления гиповитаминозов (глоссит, стоматит, хейлит, кровоточивость, "куриная слепота", периферическая нейропатия, анемия, остеомаляция); и нарушения электролитного баланса (парестезии, тетания, остеопороз, энтеропатический акродерматит, койлонихия); и симптомы, являющиеся следствием гипоальбуминемии (похудение, атрофия мышц, отёки). Кроме того, возможно развитие жёлчекаменной болезни — ЖКБ (из-за нарушения энтерогепатической циркуляции жёлчных кислот), мочекаменной болезни (из-за оксалатурии), аменореи, импотенции, инфантилизма, психических нарушений и целого ряда других проявлений, объединяющихся понятием "гипотрофия" в широком смысле слова.


Развитие синдромов мальдигестии и мальабсорбции может быть связано не только с уменьшением продукции панкреатических ферментов, но и с их инактивацией, разведением их концентрации в просвете кишки, быстрым транзитом кишечного содержимого, нарушением смешивания ферментов с химусом. Кроме того, снижение продукции панкреатических ферментов может быть связано с нарушением регуляции функции поджелудочной железы (ПЖ), в частности, со снижением продукции панкреозимина и секретина [4]. В связи с этим внешнесекреторную недостаточность ПЖ делят на первичную и вторичную [7, 8, 19, 23]. При первичной панкреатической недостаточности снижение внутриполостного пищеварения обусловлено заболеваниями самой ПЖ, которая продуцирует меньше ферментов (хронический панкреатит — ХП, резекция ПЖ, её крупные кисты и опухоли, муковисцидоз). При вторичной панкреатической недостаточности ПЖ способна продуцировать и продуцирует достаточное количество пищеварительных ферментов, но их действие не реализуется в полной мере по вышеперечисленным причинам. Вторичную панкреатическую недостаточность делят на гепатогенную (холегенную), гастрогенную, энтерогенную и сосудистую [6, 19, 23].
При гепатогенной (холегенной) недостаточности нарушена активация липазы в просвете кишки из-за сниженного количества жёлчных кислот или асинхронизма поступления жёлчи, панкреатических ферментов и химуса в двенадцатиперстную кишку — ДПК (например, при гипомоторике жёлчного пузыря, при ЖКБ, после холецистэктомии, при холестатических заболеваниях печени). Нарушение эмульгирования жиров и активации панкреатической липазы в этих условиях приводит к стеаторее [19, 23].
Гастрогенная панкреатическая недостаточность развивается при гипоацидных состояниях, после резекции желудка и формируется из-за недостаточной секретиновой стимуляции ПЖ. Кроме того, сниженная секреция желудка в течение некоторого времени компенсируется функциональным напряжением ПЖ, что постепенно приводит к её истощению. Важно, что при низкой желудочной секреции двенадцатиперстная и тощая кишка легко подвергаются микробной контаминации, которая, в свою очередь, нарушает всасывание, изменяет рН в просвете кишки. Эти факторы также препятствуют реализации действия панкреатических ферментов, даже если они продуцируются в нормальном количестве [19].
Энтерогенная панкреатическая недостаточность в основном связана с бактериальной контаминацией. Важно, что в развитии этой недостаточности имеет значение не только повреждение слизистой тонкой кишки патогенной и условно-патогенной флорой, но и эндотоксинами, выделяемыми этой флорой. Эндотоксины повреждают клеточные мембраны, нарушают ионный трансмембранный транспорт, вызывают фрагментацию нуклеиновых кислот, индуцируют образование продуктов свободно-радикального окисления, нарушают метаболизм холестерина, жёлчных кислот. Попадая в кровоток, эндотоксины негативно влияют на гепатоциты и панкреациты, то есть способствуют в перспективе присоединению к энтерогенной ещё и гепатогенной, и первичной панкреатической недостаточности [19, 23].
Сосудистая панкреатическая недостаточность развивается при нарушениях микроциркуляции в стенке кишки, например, при "брюшной жабе" [19, 23].
Учитывая разнообразие патогенетических механизмов и нозологических единиц, протекающих с синдромами мальдигестии и мальабсорбции, спектр показаний к назначению ферментных препаратов (ФП) довольно широк. Эти показания делятся на несколько групп [1, 4, 6, 17, 21].
I. Заболевания поджелудочной железы: ХП с болевым и диспепсическим синдромами, с внешне- и внутрисекреторной недостаточностью ПЖ; состояния после резекции ПЖ; большие кисты, опухоли ПЖ, приводящие к уменьшению объема функционально активной паренхимы; обструкция протоков ПЖ (например, опухолью); сахарный диабет; синдром Золлингера-Эллисона; муковисцидоз; генетически обусловленный изолированный ферментный дефицит; врожденная гипоплазия ПЖ (синдромы Швахмана, Иогансона-Близзарда) или ее атрофия (синдром Кларка-Хэдвилда).
II. Заболевания желудка: хронический гастрит с пониженной желудочной секрецией или ахилией; состояния после резекции желудка; демпинг-синдром.
III. Заболевания тонкой и толстой кишок: хронический энтерит; избыточный бактериальный рост.
IV. Заболевания печени и жёлчных путей: холестатические болезни печени; состояния после холецистэктомии; хронический холецистит с гипомоторной дисфункцией жёлчного пузыря.
V. Нарушения моторики пищеварительного тракта функционального или другого происхождения: функциональная диспепсия, гастро- и дуоденостаз другого генеза; дисфункция жёлчного пузыря и/или сфинктера Одди.
VI. Другие показания: состояния после облучения; ферментная недостаточность у пожилых людей ("стареющие" органы пищеварения); переедание; однообразное питание; длительный постельный режим; малоподвижный образ жизни; подготовка к УЗИ и др.
Следует прокомментировать такое показание к назначению ФП, как сахарный диабет. Диабетическая ангиопатия приводит к хронической ишемии ПЖ, особенно при сочетании сахарного диабета с атеросклерозом. Из-за склонности к тромбообразованию при диабетической ангиопатии возможна и острая ишемия ПЖ по типу очагового панкреонекроза. То есть, не только панкреатит приводит к вторичному сахарному диабету, но и сахарный диабет, особенно при длительном течении у пожилых больных, способствует развитию ишемического панкреатита с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ. Кроме того, инсулин участвует в регуляции экзокринной функции ПЖ, обеспечивая поступление аминокислот и глюкозы в ацинусы. Следовательно, при сахарном диабете этот процесс нарушается [6, 8, 18].
При лечении панкреатической недостаточности прежде, чем проводить заместительную терапию в отношении внешнесекреторной функции ПЖ, целесообразно попытаться стимулировать продукцию собственных ферментов ПЖ. Для этого можно назначить эуфиллин или глюконат кальция вначале внутривенно 1 раз в день в течение 10-14 дней, а затем внутрь в течение 3-4 недель. Более выраженный стимулирующий эффект в отношении продукции панкреатических ферментов оказывают секретин и панкреозимин в дозе по 1-1,5 ЕД на 1 кг массы тела внутривенно капельно или холецистокинин-октапептид в дозе 50-100 мкг интраназально [24]. Положительные результаты получены при лечении депо-секретином по 800 СИ 2 раза в день подкожно в течение 7 дней [9]. К сожалению, препараты секретина и панкреозимина малодоступны на практике.


Табл. 1. Сравнительный состав ферментных препаратов (в Ед. FIP)


Повышения внешнесекреторной активности ПЖ можно достичь путем стимуляции желудочной секреции. Это особенно целесообразно при гастрогенном панкреатите, развившемся на фоне гипо- или анацидного гастрита. Таким больным в терапию включают плантаглюцид, ацидин-пепсин, пепсидил в обычных дозах. Дегтярева И. И. рекомендует для повышения желудочной и поджелудочной секреции применять лимонтар 0,25 два раза в день, рибоксин, панангин [9]. Способность стимулировать внешнюю секрецию ПЖ присуща жёлчным кислотам, а значит и жёлчегонным препаратам. Однако их назначение возможно при отсутствии конкрементов в жёлчном пузыре и только вне обострения ХП из-за возможности усиления боли и других проявлений заболевания. Исключение составляют "мягкие" жёлчегонные типа холагогума, галстены, но и их лучше применять в реабилитационном периоде. Назначение препаратов, стимулирующих внешнюю секрецию ПЖ, возможно только при отсутствии органического препятствия оттоку секрета (рубцовый стеноз сфинктера Одди, камни вирсунгова протока — обструктивный панкреатит). Инкреторная функция ПЖ улучшается при назначении адреномиметика изадрина.
При неэффективности вышеперечисленных средств показаны ФП, замещающие и дополняющие продукцию собственных ферментов ПЖ.
Выбор препарата для заместительной терапии определяется следующими факторами [6, 7, 11]:
1. Составом препарата.
2. Формой выпуска (минимикросферы, микросферы, микротаблетки, двухоболочечные).
3. Уровнем рН, состоянием моторики ДПК.
4. Адекватностью дозы и продолжительностью приёма.
Основой большинства ФП являются амилаза, протеазы, липаза животного происхождения, содержащиеся в панкреатине из ПЖ свиней. Липаза гидролизует нейтральный жир, амилаза расщепляет внеклеточные полисахариды — крахмал, гликоген, — но не участвует в переваривании растительных оболочек. Протеазы, основной из которых является трипсин, расщепляют белки.
Для обеспечения нормального процесса пищеварения необходимо создать в ДПК содержание ферментов, составляющее 10-20 % от выделяющихся при максимальной стимуляции ПЖ у здоровых. Соответствующая доза составляет 8-10 г панкреатина (100-150 тысяч Ед. FIP липазы) в сутки. При абсолютной недостаточности ПЖ больному необходимо получать более 25 г панкреатина (400 тысяч Ед. FIP липазы) в сутки, однако максимальная суточная доза не должна превышать 1-1,5 млн Ед. FIP липазы [21].
При подборе препарата и его дозы для конкретного больного необходимо, прежде всего, оценить состояние внешней секреции ПЖ. Для этого проводят секретин-панкреозиминовый или другие тесты (мы используем эуфиллин-кальциевый [5]) и выясняют, продукция каких (или какого) ферментов снижена. По таблице 1 подбирают препарат, содержащий соответствующий фермент (или ферменты).
Если невозможно оценить состояние внешнесекреторной функции прямым (зондовым) тестом, то можно воспользоваться непрямыми (дыхательными тестами [18] или копрограммой [20] и др.). Кроме того, при выборе препарата следует оценивать состояние пациента, реакцию на предшествующий прием ферментных средств.
Всё же определяющим ферментом при подборе препарата для заместительной терапии является липаза. Это связано с тем, что при заболеваниях ПЖ продукция и секреция липазы страдают раньше, чем амилолитических и протеолитических ферментов; липаза быстрее и более выражено инактивируется при закислении ДПК из-за снижения продукции панкреатических бикарбонатов; гидролиз липазы при её пассаже по кишке происходит раньше, чем амилазы и протеаз; при снижении рН в ДПК происходит преципитаия жёлчных кислот, что усугубляет нарушение всасывания жира; экстрапанкреатические источники липазы (например, слюнная и желудочная) не могут компенсировать снижения активности панкреатической липазы [26].
Подбор начальной дозы липазы осуществляется следующим образом [6]:
· минимальное снижение дебит-часа липазы (не менее 5000 ед/час по Титцу), бикарбонаты — норма, стеатореи нет, нормальный или гиперсекреторный тип секреции ПЖ, эластаза I в кале — в норме ® 0-10-15-20 тыс. Ед. FIP липазы в сутки (препараты, содержащие до 5-7 тыс. Ед. FIP липазы в таблетке);
· умеренное снижение дебит-часа липазы (3500-5000 ед/час), бикарбонаты — снижены, стеатореи нет, обструктивный тип секреции ПЖ, эластаза I в кале 100-200 мкг/г ® 20-40 тыс. Ед. FIP липазы в сутки (препараты, содержащие до 7-10 тыс. Ед. FIP липазы в таблетке или капсуле);
· выраженное снижение дебит-часа липазы (менее 3500 ед/час), бикарбонаты — снижены, есть стеаторея, гипосекреторный тип секреции ПЖ, эластаза I в кале < 100 мкг/г ® более 40 тыс. Ед. FIP липазы в сутки (препараты, содержащие 10 тыс. Ед. FIP липазы и более в капсуле).
При вторичной панкреатической недостаточности, внепанкреатической стеаторее следует учитывать выраженность последней, которая не соответствует результатам прямого зондового исследования, показателям эластазы I в кале (выраженная стеаторея при сохранённой функции ПЖ).
Кроме активности липазы, выбор препарата для заместительной терапии зависит от [2, 6, 7, 13]:
I — уровня продукции других ферментов (оценка функционального состояния ПЖ) — принцип компенсации;
II — содержания протеаз (трипсин, химотрипсин ускоряют инактивацию липазы);
III — варианта нарушений стула (большие дозы липазы крепят, жёлчегонные компоненты слабят);
IV — уровня желудочной секреции: при низкой секреции показаны панзинорм, ораза, абомин, ацидин-пепсин, пепсидил, пепсин К; при высокой секреции показаны препараты с кислотоустойчивой оболочкой, препараты, содержащие антацидные компоненты;
V — выраженности метеоризма. При выраженном метеоризме следует назначать препараты, содержащие: симетикон, диметикон; целлюлазу, гемицеллюлазу; активированный уголь;
VI — дисфункции жёлчного пузыря:
· при гипотонически-гипокинетической форме показаны препараты, содержащие жёлчные кислоты, растительные масла (фестал, пепзим).
Учитывая, что основное значение при подборе ФП имеет активность липазы в нём, нужно помнить, что липаза — "нежный" фермент и необходимо позаботиться о сохранении её активности в пищеварительном тракте.
Основной фактор инактивации ферментов — кислая среда желудка. Следует учитывать, что при рН < 4,0-4,5 происходит инактивация панкреатических ферментов. Так, при прохождении через кислую среду желудка "незащищенных" ферментов теряется более 80 % активности липазы, более половины активности трипсина. Активность амилазы страдает меньше [4, 7, 8, 12]. Более значительную инактивацию липазы объясняют действием панкреатического и кишечного соков. Кроме того, активность липазы снижается при высоком содержании протеаз в препарате [2, 21]. Инактивация ферментов возможна не только в желудке, но и при снижении рН вследствие микробной контаминации тонкой кишки, при выраженном снижении продукции бикарбонатов ПЖ и закислении содержимого ДПК [4, 7, 8]. В этой же ситуации происходит осаждение жёлчных кислот, оказывающих защитное действие в отношении липазы и трипсина [3, 4, 7, 8]. Преципитация солей жёлчных кислот приводит к нарушению эмульгации жиров, уменьшению мицелл жёлчных и жирных кислот со снижением их всасывания.
Способы сохранения активности ферментов, входящих в ФП, и прежде всего, липазы [7, 27]:
· кислотоустойчивая оболочка;
· параллельное назначение антисекреторных средств (Н2-блокаторы, алюминий-содержащие антациды);
· ферменты растительного и фунгального происхождения;
· увеличение соотношения липаза/протеазы;
· соотношение колипаза/липаза не менее 1;
· ингибирование химотрипсина.
Из всех вышеперечисленных возможностей защиты ферментов от инактивации наиболее эффективным является первый.
Параллельное назначение с ФП антисекреторных средств при заместительной терапии до недавнего времени было достаточно популярным. Однако назначение антисекреторных средств должно продолжаться в течение такого же времени, что и приём ФП. Если идёт речь о заместительной терапии, то часто она является пожизненной. В этих условиях при длительном приёме антисекреторных средств увеличивается вероятность развития их побочных эффектов. Ферментный препарат считают эффективным, если соотношение колипаза/липаза выше единицы, т. к. дефицит колипазы (кофактора липазы) приводит к снижению активности самой липазы. В липолитическую активность ФП вносят свой вклад карбоксилэстерлипаза и фосфолипаза А2.
В качестве вещества, селективно тормозящего панкреатические протеиназы, может быть использован гексапептид. Не исключено, что создание комплексного препарата "липаза+гексапептил" повысило бы эффективность липолиза экзогенной липазой, входящей в состав ФП [14]. Это одно из направлений дальнейшего совершенствования ФП для заместительной терапии [26, 27].
Чрезвычайно важна форма выпуска ФП для заместительной терапии. Необходимо, чтобы препарат был двухоболочечным. При этом первая оболочка — капсула, содержащая микросферы, растворяется в кислой среде и высвобождает эти микросферы уже в полости желудка. Вторая — энтеросолюбильная оболочка — растворяется в дуоденальном просвете, вследствие чего в нём высвобождаются активные ферменты. Эффективность заместительной терапии повышается, если размер микросфер составляет 0,7-1,6 мм, а у 80 % из них диаметр не превышает 1,25 мм. В этом случае микросферы являются минимикросферами [1, 9, 21, 26].
Применение стандартных энзимных препаратов — мезим-форте, фестала и других, несмотря на устранение клинических проявлений заболевания после курсового лечения, приводит к ещё более выраженной экзокринной недостаточности ПЖ у больных ХП, поскольку энтеросолюбильная таблетка этих препаратов, растворяясь в дуоденальном просвете, создаёт депо высокой концентрации панкреатических ферментов, которые по принципу обратной связи угнетают собственную выработку ферментов [10].
Классический ФП для заместительной терапии должен обеспечивать высвобождение более 90 % ферментов при рН 5,5 и выше в течение 45 мин.






При гастрогенной панкреатической недостаточности, связанной с гипоацидным состоянием или резекцией желудка, микросферы следует извлечь из капсулы и принимать их без неё. Капсула в данном случае препятствует своевременному освобождению ферментов и смешиванию их с пищевым субстратом [25, 26].
Как оценивать результаты заместительной терапии? Целесообразно использовать следующие критерии [7, 16, 17]: прекращение похудения или увеличение массы тела; уменьшение (исчезновение) послабления стула или его нормализация; уменьшение диспепсии; улучшение результатов копроскопии, дыхательных тестов и др.
Причины недостаточной эффективности заместительной терапии могут быть следующими [4, 16, 17, 26]: несоблюдение диеты (продолжение употребления в пищу большого количества жиров); неаккуратный прием препарата (не при каждом приеме пищи, не в начале еды); неправильный выбор препарата или его инактивация в желудке, ДПК; десинхронизация транзита препарата с химусом; прием препарата с закончившимся сроком годности; некорригируемая ФП стеаторея (например, целиакия, лямблиоз).
Как видно из вышеперечисленных причин, в ряде случаев неэффективность ФП может быть связана с недисциплинированностью больного. Рекомендуется умеренное ограничение жиров до 40-60 г/сут (жиры должны составлять не более 30 % общей энергетической ценности пищи) в сочетании с дробным, частым питанием [5, 8, 12, 16], необходимы пожизненный отказ от алкоголя, воздержание от трудноперевариваемой (бобовые; продукты, богатые клетчаткой), холодной пищи. Больному следует избегать употребления пищи, богатой клетчаткой, поскольку она снижает активность ферментов как in vitro, так и in vivo. Есть и другая точка зрения о том, что не следует ограничивать количество жиров в рационе, так как жир способствует сохранению липолитической активности ФП при транзите по пищеварительному каналу. Доказано также, что липиды пищи вызывают секрецию панкреатического сока с более высокой липолитической активностью, чем белковая и углеводная пища [14, 26].
С учетом всего вышеуказанного предлагаем "шаги" коррекции внешнесекреторной недостаточности ПЖ [7] (рис. 1).
Коррекцию следует начинать с ограничения жиров, стимуляции или замещения желудочной секреции при наличии гипоацидности у больного. Следующим "шагом" является также косвенная и прямая стимуляция ПЖ, и лишь при отсутствии результата переходят к заместительной терапии. "Шагом отчаяния" является резкое ограничение жиров (см. выше). Если в такой ситуации не удается улучшить пищеварение, то следует уточнить диагноз, т. к. высока вероятность внепанкреатического заболевания (например, глютеновой энтеропатии и др.).
Кроме постоянного приёма ФП для компенсации стойкой экзокринной панкреатической недостаточности, возможно назначение ФП для создания "функционального покоя" ПЖ при ХП и "реабилитации" органа после атаки заболевания. ФП косвенно влияют на гастродуоденальную моторику, нарушения которой считают основным патогенетическим фактором функциональной диспепсии. Следовательно, ФП, наряду с гастрокинетиками, целесообразно использовать для лечения этого заболевания.
Так как при внешнесекреторной недостаточности ПЖ часто развивается дисбиоз кишечника, то больным проводят терапию кишечными антисептиками с переходом на прием бактисубтила, колибактерина, бификола, линекса и хилака-форте. При стафилококковом дисбиозе показан клацид. Эффективны также смесь Наринэ, а при запорах — дуфалак (лактулоза). Последний препарат важен и в отношении уменьшения эндотоксикоза, связанного со специфическим липополисахаридом E. coli и бактероидов.
Ферментативная недостаточность ПЖ закономерно сопровождается метеоризмом и учащением стула. Для купирования этих проявлений целесообразно назначать смекту, эспумизан. Действующее вещество эспумизана — симетикон — действует как пеногаситель, уменьшая поверхностное натяжение газовых пузырьков.
При вторичных энтерите, колите, развивающихся вследствие панкреатической недостаточности и кишечного дисбиоза, при дисфункции сфинктера Одди, стенозирующем папиллите эффективен дюспаталин (мебеверин).
Таким образом, в центре лечения внешнесекреторной недостаточности ПЖ находится заместительная терапия правильно подобранным ФП. Кроме того, необходимо дополнять это лечение патогенетическими и симптоматическими средствами. К сожалению, этиотропная терапия панкреатической недостаточности (трансплантация ПЖ) малореальна. Однако мы будем следовать указанию великого Гиппократа: "Врач должен сделать всё, что в его силах, чтобы…, по крайней мере, облегчить страдание".


Литература

[1]. Бабак О. Я. Коррекция недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы// Заболевания поджелудочной железы (Материалы V Национальной Школы гастроэнтерологов, гепатологов Украины). — К., 2003. — С. 67-71.
[2]. Баярма Н., Охлобыстин А. В., Ивашкин В. Т. Новые возможности ферментной терапии хронического панкреатита// Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2000. — № 2. — С. 54-57.
[3]. Быков В. А., Демина Н. Б., Катаева Н. Н. и др. Ферментные препараты, применяемые при недостаточности процессов пищеварения// Хим.-фарм. журн. — 2000. — Т. 34. — № 3. — С. 3-7.
[4]. Григорьев П. Я., Яковенко Э. П. Рекомендации к назначению ферментных препаратов при синдроме нарушенного пищеварения и всасывания// Леч. врач. — 2001. —
№ 5-6. — С. 48-50, 52.
[5]. Губергриц Н. Б., Линевская К. Ю., Линевский Ю. В. и др. Новый способ стимуляции внешней секреции поджелудочной железы для диагностического дуоденального зондирования у больных хроническим рецидивирующим панкреатитом// Гастроентерологія. — Дніпропетровськ, 1999. — Вип. 29. — С. 144-146.
[6]. Губергриц Н. Б., Лукашевич Г. М. Ферментные препараты: от теории к практике. — Донецк: Лебедь, 2002.
[7]. Губергриц Н. Б. Принципы ферментной терапии в гастроэнтерологии// Сучасна гастроентерол. — 2001. — № 3 . — С. 20-26.
[8]. Губергриц Н. Б., Христич Т. Н. Клиническая панкреатология. — Донецк: Лебедь, 2000.
[9]. Дегтярёва И. И. Заболевания органов пищеварения. — К., 2000.
[10]. Дегтярёва И. И. Хронический панкреатит// Здоров'я України. — 2002. — № 4. — С. 22, 27.
[11]. Златкина А. Р., Белоусова Е. А., Никитина Н. В., Силеверстова Т. Р. Современная ферментная терапия хронического панкреатита// Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 1997. — № 5. — С. 109-112.
[12]. Ивашкин В. Т., Минасян Г. А. Лечение хронического панкреатита// Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 1996. — № 4. — С. 10-17.
[13]. Кольцов П. А., Задионченко В. С. Фармакотерапия хронических заболеваний органов пищеварения. — М.: МОКО, 2001.
[14]. Коротько Г. Ф. Секреция поджелудочной железы. — М.: Триада-Х, 2002.
[15]. Минушкин О. Н., Елизаветина Г. А., Ардатская М. Д. Лечение функциональных расстройств кишечника и жёлчевыводящей системы, протекающих с абдоминальными болями и метеоризмом// Клин. фармакол. и тер. — 2002. — № 1. — С. 1-3.
[16]. Охлобыстин А. В. Лечение хронического панкреатита// Клин. фармакол. и тер. — 1999. — № 5. — С. 55-59.
[17]. Охлобыстин А. В. Применение препаратов пищеварительных ферментов в гастроэнтерологии// Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол. — 2001. — № 2. — С. 34-39.
[18]. Передерий В. Г., Ткач С. М. Болезни поджелудочной железы: Современные подходы к диагностике и лечению, алгоритмы ведения больных. — К.: Український фітосоціологічний центр, 2001.
[19]. Петухов В. А., Туркин П. Ю. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы при жёлчно-каменной болезни: этиопатогенез, диагностика и принципы лечения// Рус. мед. журн. — 2002. — Т. 10. — № 4. — С. 167-171.
[20]. Плетнева Н. Г., Лещенко В. И. Диагностические возможности копрограммы// Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 1998. — № 6. — С. 26-30.
[21]. Пчелинцев М. В. Препараты панкреатических ферментов, критерии выбора врачом общей практики// Новые СПб врач. ведомости. — 2001. — № 1. — С. 63-66.
[22]. Функциональные заболевания кишечника и жёлчевыводящих путей: вопросы классификации и терапии// Междунар. бюл.: Гастроэнтерология. — 2001. — № 5. — С. 1-4.
[23]. Хронический постнекротический панкреатит/ Под ред. В. С. Савельева. — М., 1999.
[24]. Циммерман Я. С. Хронический холецистит и хронический панкреатит. — Пермь: Изд-во Перм. гос. мед. академии, 2002.
[25]. Bruno M. J. Exocrine pancreatic sufficiency: Efficacy of enzyme replacement therapy. — Amsterdam: Thesis publishers, 1995.
[26]. Chronic Pancreatitis: Novel Concepts in Biology and Therapy/ Ed. M. W. Buchler, H. Friess, W. Uhl, P. Malfertheiner. — Berlin; Wien: Wissenschafts-Verlag; A Blackwell Publishing Company, 2002.
[27]. Layer P., Groger G. Fate of Pancreatic Enzymes in the Human Intestinal Lumen in Health and Pancreatic Insufficiency// Digestion. — 1993. — V. 54, Suppl. 2. — P. 10-14.


Статьи на похожую тематику:

1. В. И. Лупальцов Острый послеоперационный панкреатит: этиология, клиника, профилактика

2. Н. А. Коровина, И. Н. Захарова, Л. А. Катаева, Е. В. Захаркина Эффективность и безопасность Пензитала у детей с нарушениями пищеварения на фоне относительной экзокринной недостаточности поджелудочной железы

3. В.Л.Новак, В.Е.Логинский, А.В.Стасишин Гемофилия: клиника, диагностика, лечение

4. Ю.В.Кукурекин, Н.А.Овчаренко Сексуальные расстройства при хроническом алкоголизме: клиника и лечение

5. Современные взгляды на патогенез, диагностику и консервативное лечение глаукомы

6. И.С.Никольский Инфекция, вызываемая вирусом Эпштейна–Барр: иммунопатогенез, клиника и лечение

7. Ю. М. Степанов, А. Ю. Филиппова, И. Н. Кононов Лекарственные поражения печени: патогенез, классификация, диагностика, лечение

8. Э.Я.Фисталь, И.И.Сперанский, Г.Е.Самойленко, В.В.Арефьев, Е.В.Чеглаков, О.В.Борисова Отечный синдром как осложнение термической травмы: клиника, диагностика, профилактика и комплексное лечение

9. Н.Б.Губергриц Клинико-морфологические параллели при панкреатической боли у больных хроническим панкреатитом

10. Атопічний дерматит: патогенез, діагностика, лікування



зміст