Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и рефлюксоподобная функциональная диспепсия

В статье даны современные представления о понятии, этиологии и патогенезе, клинических проявлениях и классификации, диагностике и лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и рефлюксоподобной функциональной диспепсии.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рефлюксоподобная функциональная диспепсия, этиология, диагностика, лечение.


И. И. Дегтярева, д. м. н., профессор
Украинская военно-медицинская академия, Киев,кафедра военной терапии


Более 15 последних лет гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) занимает одно из первых мест среди заболеваний органов пищеварения, которым ученые всего мира уделяют пристальное внимание, с целью дальнейшего изучения, определения понятия, этиологии, патогенеза, классификации и дифференцированного лечения.
Термин "гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь" появился сравнительно недавно и в определенной степени сменил предшествующее название рефлюкс-эзофагит и рефлюксная болезнь, которая представляет собой сочетание верхнего гастроэзофагеального и нижнего дуоденогастрального рефлюксов, сопровождающихся рефлюкс-эзофагитом и рефлюкс-гастритом. Хотя эти термины синонимичны, новое название - ГЭРБ - более широкое, так как включает в себя также характерный симптомокомплекс жалоб больного в связи с забросом кислого желудочного содержимого в пищевод без макроскопических его изменений (катаральное воспаление, эрозии, язвы).


С другой стороны, при отсутствии жалоб у части больных находят патологический пищеводный рефлюкс и эндоскопически регистрируемые явления воспаления, а также эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки пищевода, что дает основание для постановки диагноза ГЭРБ.
С позиций авторов этой статьи, термины "гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь" и "рефлюкс-эзофагит" в большинстве случаев синонимичны.
По всей видимости, наличие большого количества внепищеводных проявлений ГЭРБ часто определяет отсутствие классических клинических жалоб, характерных для заболевания, а недостаточное знание практическими врачами разнообразных форм клинического проявления ГЭРБ приводит к диагностическим и фармакотерапевтическим ошибкам.
Известные клиницисты не соглашаются с тем, что симптомы рефлюкса могут иметь место без эзофагита и что только при наличии характерных жалоб следует ставить диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [10].
В настоящее время большое значение придается дифференциальной диагностике различных органических заболеваний органов пищеварения с функциональными желудочно-кишечными нарушениями (заболеваниями). Создан специальный международный рабочий комитет по функциональным гастроинтестинальным расстройствам, который выделяет:
А. Функциональные заболевания пищевода:
А1. Глобус (комок).
А2. Синдром руминации (жевания жвачки).
А3. Функциональная боль в грудной клетке предположительно пищеводного происхождения.
А4. Функциональная изжога.
А5. Функциональная дисфагия.
А6. Неспецифические функциональные расстройства пищевода.
Функциональная диспепсия согласно международной классификации делится на: язвенноподобную, дисмоторную и неспецифическую. Некоторые клиницисты выделяют также рефлюксоподобную и билиарную диспепсии [4-6].
Согласно рекомендациям Всемирной гастроэнтерологической организации (ОMGE), под диспепсией следует понимать наличие болевого синдрома и дискомфорта в верхней части живота, которые обычно сопровождаются и другими диспептическими симптомами (тошнота, изжога, чувство полноты после еды, отрыжка и другие) и могут быть или не быть непосредственно связанными с приемом пищи. При наличии таких симптомов более трех месяцев может быть поставлен диагноз хронической диспепсии.
Международная рабочая группа по функциональным заболеваниям органов пищеварения коротко определяет диспепсию как постоянную или рецидивирующую абдоминальную боль и/или дискомфорт в верхней части живота [4, 9].
Симптомы, связанные с диспепсией: абдоминальные боли и насыщение после еды, отрыжка воздухом или пищей, изжога, анорексия, тошнота, рвота, вздутие живота [4-6]. Рефлюксоподобная функциональная диспепсия характеризуется наличием кардинального симптома изжоги и реже — отрыжки воздухом и ретростернальной боли. Эндоскопические изменения нижней трети пищевода отсутствуют. Диагноз верифицируется на основании круглосуточного мониторирования рН в нижней трети пищевода, когда рН меньше 4-х имеет место 15-30 минут в сутки по сравнению с 5-ю минутами у здоровых людей (время физиологического рефлюкса).
Общие принципы лечения функциональной диспепсии: 1) индивидуальный подход к больному с учетом вида диспепсии; 2) дифференцированное назначение антацидов, блокаторов протонной помпы, Н2-гистаминорецепторов, селективных мускариноподобных М1-рецепторов, прокинетиков, сукральфата, препаратов висмута, антибиотиков, метронидазола, тинидазола и других [4-6]. Международным рабочим комитетом по функциональным гастродуоденальным заболеваниям органов пищеварения (1994) также даны дополнительные рекомендации по лечению больных с функциональной диспепсией: 1) проводить лечение плацебо, так как успех плацебо наблюдается в 20-60 % случаев; 2) симптомы, возникающие после еды (переполнение и раннее насыщение, абдоминальные боли), можно уменьшить, исключив острые приправы, специи и жирную пищу.
При рефлюксоподобной функциональной диспепсии из фармакопрепаратов в последние годы предпочтение следует отдавать блокаторам протонной помпы, сочетанию Н2-блокаторов и блокаторов протонной помпы и прокинетикам 2-го поколения (сульпириду — при наличии тревожно-депрессивного синдрома). При данной форме функциональной диспепсии следует придерживаться памятки для повседневной жизни больных с ГЭРБ, о чем будет сказано ниже.
Работы, проведенные в последние годы, показали, что периодически возникающая изжога как кардинальный симптом ГЭРБ встречается у 20-40 % всего населения [4-6]. При беременности этот симптом отмечается у 48 % женщин [12].
Рефлюкс-эзофагит, являющийся частью ГЭРБ, при котором возникают различной степени выраженности воспалительно-дистрофические и эрозивно-язвенные изменения слизистой оболочки дистального отдела пищевода, обнаруживается у 3-4 % всего населения.
По современным представлениям, ГЭРБ рассматривается как заболевание с первичным нарушением моторики пищевода и желудка. Основное значение в развитии ГЭРБ имеет уменьшение антирефлюксного барьера, тонуса нижнего пищеводного сфинктера, увеличение эпизодов (количества) расслаблений нижнего сфинктера пищевода, снижение пищеводного клиренса — способности к самоочищению от желудочного рефлюктата, повышение внутрижелудочного давления. Дополнительными факторами, способствующими развитию ГЭРБ, являются агрессивные факторы желудочного содержимого (хлористоводородная кислота, пепсин, желчные кислоты, в меньшей степени панкреатические ферменты — трипсин, фосфолипаза А2) на фоне снижения резистентности эпителия пищевода. К факторам, предрасполагающим к ГЭРБ, следует отнести ослабление моторики желудка, вплоть до гастропареза, снижение выработки слюны (болезнь Шегрена), нарушение холинергической иннервации пищевода. Определенная роль в развитии ГЭРБ отводится микроорганизмам Нelicobacter рylori, присутствие которых в слизистой оболочке кардиального отдела желудка отрицательно сказывается на течении рефлюкс-эзофагита.
Частой причиной ГЭРБ является диафрагмальная грыжа, пептическая язвенная болезнь желудочной и, особенно, дуоденальной локализации, желудочная функциональная диспепсия (язвенноподобная или неязвенная диспепсия).
Напитки, содержащие кофеин — кофе, чай, какао, кока-кола и пепси-кола, цитрусовые соки; цитрусовые — апельсины, лимоны, грейпфруты, цитроны; алкоголь, молоко, томаты и продукты, приготовленные из них — томатный сок, паста, соусы; хрен, лук, чеснок, перец и другие специи способствуют повышению кислотопродукции в желудке, раздражают его слизистую оболочку и снижают тонус нижнего сфинктера пищевода.
ГЭРБ следует дифференцировать с функциональными заболеваниями пищевода: глобусом (комок), синдромом руминации ("жевание жвачки"), функциональной болью в грудной клетке пищеводного происхождения, функциональной изжогой, функциональной дисфагией, неспецифическим функциональным нарушением пищевода [4-6]. К основным факторам риска ГЭРБ относятся: стресс, поза (длительные наклоны туловища), ожирение, беременность, курение, диафрагмальная грыжа, лекарства — антагонисты кальция, b-блокаторы, антихолинергические средства. Показана четкая зависимость между тяжестью эзофагита и экспозицией кислого желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода. У половины больных с патологическим гастроэзофагеальным рефлюксом при круглосуточном мониторировании выявляется pH < 4 более чем 4-5 минут (от 5 минут до 1 часа).
Защитные механизмы против кислотно-пептического фактора включают в себя двигательную активность пищевода, саливацию и резистентность пищеводного эпителия. В желудке предэпителиальную защиту (истинную резистентность слизистой оболочки желудка от кислоты и пепсина) составляют предмукозальный слой слизи, в основном нерастворимой, и синтез поверхностных гидрокарбонатов. В пищеводе эти механизмы слабо развиты и не предусмотрены природой, несмотря на то, что подслизистыми железами пищевода в небольшом количестве продуцируются гидрокарбонаты.
Механизмы эпителиальной защиты пищевода сочетают в себе оба компонента — структурный и функциональный. Специализированные клеточные, а также межклеточные липидные и мукоидные соединения обеспечивают высокую резистентность против чрезслизистого продвижения ионов в пищевод [4-6].
Кроме эпителиального фактора, в защите пищевода от кислотного повреждения участвует микроциркуляция. Эрозии и изъязвления пищевода возникают при повторяющихся эпизодах кислого рефлюктата, способствующих клеточным некрозам без адекватной эпителиальной репарации. Конечным результатом может быть замещение плоского многослойного эпителия слизистой оболочки дистального отдела пищевода цилиндрическим желудочным или кишечным эпителием, что является основой для верификации диагноза пищевода Баррета, являющегося одним из осложнений рефлюксной болезни, и который относят к предраковым заболеваниям пищевода [11].
Установлено, что у больных с тяжелыми формами рефлюкс-эзофагита обычно кислотность понижена и имеет место преимущественно смешанный рефлюкс, при котором желчные кислоты и панкреатические ферменты играют патогенетическую роль в развитии ГЭРБ тяжелого течения. Смешанный рефлюкс способствует развитию дисплазии эпителия пищевода, метаплазии желудочного и реже — кишечного эпителия в его слизистую оболочку.
В настоящих патофизиологических концепциях ГЭРБ нижнему пищеводному сфинктеру (НПС) принадлежит ключевая роль в нарушении антирефлюксного барьера, что подтверждено анатомически и манометрически. НПС занимает свое место в френо-эзофагеальной связке, которая образует грыжевое отверстие вокруг пищевода, приближая дистальную его часть к диафрагме. Однако во время глотания и рвоты НПС выскользает из грыжевого отверстия [4-5].
Длительными манометрическими исследованиями показано, что давление нижнего сфинктера диафрагмы далеко не стабильно и изменяется поминутно, особенно в состоянии голода. Снижение тонуса нижнего сфинктера пищевода прогрессирует при повышении давления в желудке и ослаблении его моторики. В антирефлюксный барьер входит активная функция мышечной диафрагмы. Роль мышечной части диафрагмы в антирефлюксном барьере стала очевидной после исследований, которые показали увеличение давления в НПС после каждого вдоха, что сопровождается повышением активности мышц диафрагмы. Сокращение мышц диафрагмы является добавочным механизмом в создании давления в НПС. Эти данные подтверждают этиологическую роль хиатальной грыжи для рефлюксной болезни.
В эзофагеальном клиринсе основную роль играет перистальтика пищевода. Как только желудочное содержимое затекает в дистальную его часть, возможность рефлюктата вызвать симптомы эзофагита и воспаления настолько велика, насколько долго небуферированная кислота находится в контакте со слизистой оболочкой пищевода. Также возникновение эзофагита находится в зависимости от резистентности слизистой оболочки пищевода к ацидопептической атаке.
Пищеводно-кислотный клиренс обычно состоит из двухстадийного процесса. На первой стадии большая часть объема рефлюктата посредством одного-двух перистальтических сокращений возвращается в желудок. Остаточная кислота нейтрализуется в результате последующего действия проглоченной слюны [4-6].
У больных эзофагитами имеет место как потеря перистальтических сокращений (особенно в ночное время), так и недостаточная очистительная роль пищевода слюной.
Основными симптомами ГЭРБ является изжога, острая боль в гортани, кислые и воздушные отрыжки, жжение и чувство давления в подложечной области, которые возникают через 15-40 минут после еды и провоцируются продуктами, стимулирующими синтез кислоты и желчи: жареной, острой пищей, кислыми соками, алкоголем, особенно красным сухим вином, газированными (кока-кола, фанта) и другими напитками (кофе, шоколад, какао), употреблением яиц всмятку, редьки, редиса, большого количества растительных жиров. Относительно редко у больных ГЭРБ наблюдается отрыжка пищей, срыгивание кислотой или желчью, тошнота, дисфагия, рвота, слюнотечение, ощущение "комка" за грудиной.
Нередко больные ГЭРБ жалуются на боли за грудиной с иррадиацией в шею, нижнюю челюсть, левое плечо и руку, под левую лопатку. В последнем случае следует проводить дифференциальную диагностику с ишемической болезнью сердца (стенокардией). Ретростернальные боли при ГЭРБ связаны с приемом пищи, в частности перееданием, низким положением головы во время сна; обычно купируются антацидами или щелочными минеральными водами.
Все вышеперечисленные жалобы провоцируются физической нагрузкой при частых наклонах туловища, переполнением желудка жидкой, жирной, плотной и сладкой пищей, алкоголем и усиливаются в ночное время.


Рис. 1. Классификация рефлюкс-эзофагитов, основанная на эндоскопических критериях, характеризующих изменения слизистой оболочки пищевода Большое внимание в последние годы в клинической картине уделяется внепищеводным проявлениям гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и рефлюкс-эзофагита — бронхолегочному, кардиальному, отоларингологическому и стоматологическому синдромам [1]. К ним относятся: постоянный, особенно ночной, кашель; рецидивирующие пневмонии, хронический бронхит с астматическим компонентом, ретростернальные и боли в прекардиальной области по типу стенокардии, иногда с нарушением ритма сердечной деятельности; хронический рефлюксный ларингит и фарингит, кариес зубов [4-6]. Попадание содержимого пищевода в просвет бронхов может способствовать развитию бронхоспазма. Обследования больных бронхиальной астмой показали, что у 80 % из них имеется гастроэзофагеальный рефлюкс и у 25 % пациентов для получения терапевтического эффекта достаточным является назначение антисекреторных препаратов [9], в частности, селективного М1-холинолитика пирензепина (гастроцепина) в обычной дозировке 20-30 мг парентерально или 100 мг энтерально в сутки. Согласно Sontag S. J. (1992), половина всех случаев болей в левой половине грудной клетки не связаны с заболеваниями сердца и часто обусловлены забросом желудочного содержимого в пищевод.
Данные осмотра больного с ГЭРБ весьма скудные: может быть обнаружена сухость полости рта (ксеростомия), часто — гипертрофированные грибовидные сосочки языка как результат желудочной гиперсекреции, реже левый или правый френикус — симптом, выраженный при ларингите и сочетающийся с осиплостью голоса.
При наличии внепищеводных проявлений ГЭРБ и рефлюкс-эзофагита в виде хронического бронхита, рецидивирующих пневмоний, в том числе и аспирационных, бронхоспазма в легких обнаруживаются сухие, свистящие хрипы, влажные средне- и мелкопузырчатые хрипы, альвеолярная крепитация, удлинение выдоха и т. д.
При наличии ретростернальных болей не наблюдается нарушений частоты, ритма сердечной деятельности, мелодии сердца, если нет сопутствующей кардиоваскулярной патологии.
Диагноз ГЭРБ подтверждается рентгенологически при наличии обратного затекания (заброса) контраста из пищевода в желудок, выявления диафрагмальной грыжи при исследовании больного в горизонтальном положении. Основным, так называемым "золотым" стандартом диагностики ГЭРБ остается эндоскопический метод исследования, новым — вычисление времени закисления нижней трети пищевода при круглосуточном мониторировании в нем рН [3, 4].
В соответствии с последними рекомендациями, в настоящее время принято использование лос-анжелесской классификации (1998) рефлюкс-эзофагитов, основанной на эндоскопических критериях, характеризующих изменения слизистой оболочки пищевода (рис. 1). Она предусматривает лишь количественное определение протяженности эзофагита, независимо от наличия других изменений в слизистой оболочке.
Описание воспалительных изменений при эндоскопическом исследовании в данной классификации относятся только к видимым воспалительным ее изменениям. Здесь не учитываются осложнения эзофагитов, таких как язвы пищевода, стриктуры, видимая метаплазия эпителия (пищевод Баррета). Данные изменения указываются отдельно.


Рис. 2. Pабочая классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни На рисунке 2 предлагается собственная рабочая классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (Дегтярева И. И., 2000).
Для диагностики ГЭРБ может быть использован манометрический метод. В начале исследования определяется давление в дистальном отделе пищевода (норма 1,5-2,7 кПа или 11-19 мм рт. ст.) с использованием провокационной пробы — компрессии живота. В норме давление в дистальном отделе пищевода на 20-50 % выше, чем в желудке, а при недостаточности нижнего пищеводного сфинктера давление в пищеводе и желудке почти не отличаются. При парентеральном введении пентагастрина в дозе 6 мкг/кг давление в дистальном отделе пищевода больных ГЭРБ почти не повышается по сравнению с таковым у здоровых людей.
Особое внимание уделяется в настоящее время синдрому Баррета, являющемуся отражением наиболее тяжелого течения рефлюкс-эзофагита, а по мнению большинства специалистов — предракового состояния. Термином "пищевод Баррета" обозначают замещение плоского многоклеточного эпителия метапластическим цилиндрическим эпителием желудка, реже — кишечника, вследствие дополнительного повреждения защитных факторов слизистой оболочки пищевода и пролиферации ее подслизистого слоя. В последние годы интерес врачей к проблеме пищевода Баррета заметно возрос, что обусловлено эпидемическим распространением данной патологии во всем мире, начиная с 80-х годов прошлого века. Этот синдром развивается у 10-15 % больных ГЭРБ. К факторам, предрасполагающим к его возникновению, относят гиперсекрецию хлористоводородной кислоты, наличие желчи в желудочном содержимом, которая является составной частью пищеводного рефлюктата [4-6].
Риск развития рака пищевода (аденокарциномы) возрастает у больных ГЭРБ с наличием пищевода Баррета в 30-125 раз. Аденокарцинома пищевода в 40 % случаев ассоциируется с пищеводом Баррета [14].
К сожалению, на 16 случаев пищевода Баррета диагностируется лишь один. Соответственно, если при жизни выявляется 22 больных с ГЭРБ на 100 тыс. населения, то на аутопсии это число возрастает до 376. Для подтверждения диагноза "пищевод Баррета" необходима биопсия из слизистой оболочки пищевода для проведения гистоморфологического исследования.
Из других осложнений ГЭРБ следует отметить пептическую язву пищевода, возникающую у 5 % больных, ее перфорацию, чаще всего в средостение (до 15 % язв пищевода), острые и хронические кровопотери [4-6], а также стенозирование и стриктуры пищевода.
Все перечисленные осложнения, на наш взгляд, следует рассматривать как истинные осложнения ГЭРБ, однако согласно общепринятой международной классификации эзофагитов Savary-Millor, все эти осложнения относятся к 4-й степени тяжести рефлюкс-эзофагита, которая считается тяжелой, но неосложненной.
Первым необходимым условием лечения и вторичной профилактики ГЭРБ является соблюдение режима и диеты.
Больные, страдающие гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, должны избегать физических нагрузок, сопряженных с частыми наклонами, поднятием нижних конечностей, качанием пресса (работа на приусадебных участках, прогулки за грибами, посещение тренажерных залов). Категорически запрещается переедание как сухой и твердой пищи, так и жидкой. Питание должно быть дробным, в определенные часы, последний прием пищи — не позднее 8 часов вечера (за 3-4 часа до сна). Спать желательно на двух подушках, поскольку во время сна должен быть приподнят головной конец туловища.
Исключаются или резко ограничиваются продукты, оказывающие кислотостимулирующее действие, раздражающие слизистую оболочку пищевода и желудка, снижающие тонус нижнего пищеводного сфинктера, холеретики (они были перечислены выше).
Разрешается употреблять сладкие очищенные фрукты, мармелад, зефир, сладкие соки с мякотью (нектары), сырые свежие и отварные овощи (по переносимости), слабый чай, декофеинизированный кофе (ограничено), столовые минеральные воды без газа, слабый раствор медовой воды (1 чайная ложка меда на 1 стакан кипяченой воды), свежие кисломолочные продукты, цельное молоко и сливки (по переносимости) в малых количествах, вчерашний белый и серый хлеб (черный хлеб исключается), умеренное количество сливочного и растительного масла (в блюдах), овощные и мясные супы (на некрепком бульоне без зажарки), каши — овсяная, гречневая, рисовая, отварные рыба и мясо — говядина, телятина, кролик, курица, индюшатина (белое мясо), нежирная свинина. Жареные продукты можно употреблять в пищу в случае их приготовления на сковородке с тефлоновым покрытием.
Ограничение употребления жидкости в течение дня и во время каждого приема пищи является необходимым при лечении ГЭРБ. Следует избегать во время еды "запивания" минеральной водой или соком, а также употребления жидкости перед едой и сразу после нее (компот, сок, чай, кофе). Необходимо уменьшить объем первых блюд — съедать полпорции. Количество приемов пищи должно быть от 3 до 5 в одно и то же время. Не следует делать длительных промежутков между едой. При избыточной массе тела необходимо перейти на редуцированную по жиру и углеводам диету для контроля веса до необходимого уровня. Больные ГЭРБ должны отказаться от табакокурения.
Фармакопрепараты также могут усугублять рефлюкс за счет снижения давления в нижнем сфинктере пищевода, замедления эвакуации в желудке (провокации дуоденогастрального заброса). К таким препаратам относятся неселективные М-холинолитики (атропин, метацин, платифиллин), миогенные спазмолитики (но-шпа, папаверин, галидор), теофиллин, диазепам, наркотики, блокаторы кальциевых каналов, b-адренергические агонисты (изопретенол), нитраты, прогестерон (содержится в некоторых контрацептивах), a-адренергические антагонисты (фентоламин), ферментные препараты, содержащие желчь (фестал, дигестал, холензим, аллохол) и многие другие.
Соблюдение рекомендуемого режима в сочетании с антацидами, сурфактантами (обволакивающие цитопротекторы) приводит к исчезновению клинических и эндоскопических симптомов ГЭРБ у 20 % больных.
Если данные лечебные мероприятия оказываются недостаточными, то к лечению подключаются препараты какой-либо из трех групп: Н2-гистаминоблокаторы, блокаторы протонного насоса, прокинетики [10] или их сочетания.
Во многих случаях при лечении антацидами или алгинатами устраняются лишь симптомы эзофагита, не приводящие к полному улучшению, что определяет частое рецидивирование ГЭРБ.
Применяются при лечении ГЭРБ невсасывающиеся антациды трех поколений: І-е поколение — фосфалюгель (алюминия фосфат в сочетании с антипептиком агар-агаром), ІІ-е поколение — алюминиево-магниевые антациды (маалокс, миланта, мегалак и др.), ІІІ-е поколение — алюминиево-магниевые антациды в сочетании с алгиновой кислотой (топалкан, топаал, гавискон). Добавление ионов магния и алгиновой кислоты за счет пенообразования увеличивает время нахождения антацида в желудке и флотирующий (плавающий) эффект препарата над желудочным содержимым. При каждом эпизоде рефлюкса антацид, как легкая фаза, первым попадает в пищевод, защищая его слизистую оболочку и создавая рН, при котором кислые желудочные протеазы (пепсин и гастриксин) неактивны. Кроме того, наличие в препаратах агар-агара или алгиновой кислоты (получают из морских водорослей) обеспечивает их пепсиносвязывающее действие. Ионы алюминия, находящиеся в антациде, обладают цитопротективным эффектом, так как используются в ферментных системах слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, участвующих в синтезе простагландинов. Последние способствуют устранению микроциркулярных расстройств в слизистой оболочке и через стимуляцию гистаминнезависимой аденилатциклазы мукоидных клеток — синтезу протективных белков слизи.
Цитопротективным и адгезивным эффектом по отношению к слизистой оболочке пищевода и желудка обладает сукральфат (сукральфат, вентер, алсукрал). Наилучшим препаратом для лечения ГЭРБ является алсукрал, так как он производится в нескольких лекарственных формах, одна из которых — жевательные таблетки — предназначена для лечения больных рефлюкс-эзофагитом. Сукральфат следует принимать по 1 г 4 раза в день за 30 минут до еды и в межпищеварительный период — через 1-1,5 ч после еды.
Н2-блокаторы рецепторов гистамина при ГЭРБ принимают 2 раза в день, в отличие от язвенной болезни, при которой эти препараты преимущественно рекомендуют принимать один раз в вечернее время. Ранитидин (зантак, раниберл, ранисан) принимают по 150-300 мг, фамотидин (лецидил, ульфамид, квамател) — по 20-40 мг 2 раза в день за 30 минут до еды. При эрозивном эзофагите обычные дозы Н2-блокаторов оказываются эффективными лишь у 50 % больных [4-6], в то время как удваивание дозы ранитидина до 600 мг, а фамотидина до 80 мг в сутки приводит к ремиссии заболевания у 65-83 % больных [14]. Отмена Н2-гистаминоблокаторов сопровождается обратным кислотным эффектом за счет снятия ингибирования аденилатциклазой париетальной клетки. При этом резко повышается кислотообразование в желудке, что в 60% случаев сопровождается немедленным рецидивом ГЭРБ.
Наиболее эффективными препаратами для лечения ГЭРБ являются блокаторы протонной помпы II класса — замещенные бензимидазолы: омепразол, ланзопразол и пантопразол, которые ингибируют конечный этап кислотообразования — Н+/К+-аденозинтрифосфатазу секреторной мембраны париетальной клетки, регулирующую вход в клетку ионов калия и выход протонов [7].
Метаболиты омепразола и ланзопразола (деалкилированные и гидроксилированные дериваты) могут в определенной степени снижать ксенобиотическую функцию печени за счет угнетения цитохрома Р450 и, таким образом, влиять на взаимодействие лекарств. Пантопразол превращается в организме в безвредные сульфатированные конъюгаты. Вышеуказанные недостатки I поколения блокаторов протонного насоса (омепразола и ланзопразола) крайне незначительны, но их нужно учитывать при тяжелых хронических диффузных поражениях печени (хронических гепатитах и циррозах). При печеночной недостаточности пантопразол следует также назначать с осторожностью.
Блокаторы протонной помпы более эффективны при лечении ГЭРБ, чем Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов, и обычно не дают побочных эффектов, свойственных последним. В частности, это относится к "обратному кислотному эффекту" (эффекту рикошета). Полное излечение ГЭРБ и устранение сопровождающих его сердцебиений после 12-недельного лечения больных наблюдается при применении блокаторов протонной помпы в 83,6 %, антагонистов Н2-рецепторов гистамина — в 51,9 %, сукральфата — в 39,2 %, плацебо — в 28,2 % случаев.
В настоящее время широко применяется блокатор протонной помпы ІІІ поколения рабепразол, который по своему действию подобен омепразолу, однако его противоболевой и антисекреторный эффекты достигаются уже в первый день приема препарата. Применяется также новый блокатор протонной помпы — эзомепразол, который также эффективнее омепразола по своему терапевтическому действию.
Назначают омепразол в дозе 40 мг, ланзопразол — 60 мг, пантопразол — 80 мг в сутки, разделив на два приема утром и вечером за 30 минут до еды. Рабепразол и эзомепразол применяются в той же дозе, что и омепразол, — по 20-40 мг в сутки.
Курс лечения ГЭРБ фармакопрепаратами составляет 4-8 недель, затем переходят на поддерживающие дозы блокаторов Н2-гистаминорецепторов или Н+/К+-АТФазы, уменьшенные вдвое. Поддерживающие дозы препаратов во избежание рецидива ГЭРБ назначают на 6-12 месяцев. Назначение поддерживающих доз препаратов сроком на 6-12 месяцев также определяет преимущество применения блокаторов протонной помпы по сравнению с Н2-гистаминоблокаторами. "Ахиллесовой пятой" терапии блокаторами протонного насоса остается высокая частота рецидивов (до 80 %) в течение 6-ти месяцев после прекращения лечения [8], что еще раз подчеркивает необходимость проведения поддерживающей терапии ГЭРБ блокаторами протонной помпы в течение одного года.
Длительное назначение поддерживающих доз антисекреторных фармакопрепаратов для профилактики рецидива эзофагита показало, что режимы назначения омепразола по 10 и 20 мг в день превосходят назначение омепразола по выходным, ранитидина по 150 мг в день и плацебо [4-6]. В редких случаях наблюдается непереносимость ингибиторов протонной помпы вследствие развития аллергических или псевдоаллергических реакций. Эффективное подавление секреции возможно и при применении только Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов [2].
С учетом значения нарушенной моторно-эвакуаторной функции пищевода и желудка в развитии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни важное место в лечении больных занимают прокинетики — препараты, повышающие тонус нижнего пищеводного сфинктера, улучшающие пищеводный клиренс и стимулирующие эвакуацию из желудка. Эти фармакопрепараты популярны среди врачей и широко применяются для лечения больных ГЭРБ. Метоклопрамид — представитель І поколения прокинетиков, неселективный антагонист дофаминергических рецепторов, действует через триггерные зоны мозга, в результате чего повышается тонус нижнего пищеводного сфинктера, высвобождение ацетилхолина в пищеварительном канале, ускоряется опорожнение желудка, улучшается моторно-эвакуаторная функция пищевода, тонкой и толстой кишки.
Прокинетики ІІ поколения (селективные блокаторы дофаминергических рецепторов) — домперидон (мотилиум) и ІІІ поколения — цизаприд (координакс, пропульсид, перистил, цизап) не проникают через гематоэнцефалический барьер и поэтому обычно лишены побочных эффектов, свойственных метоклопрамиду [7].
При наличии психоформных расстройств в виде тревоги, страха, раздражительности, маскированной и явной депрессии, при ГЭРБ широко применяется эглонил (сульпирид) по 50 мг 2-3 раза в день в течение 3-4-х недель. Сульпирид является нетипичным аналептиком, обладает прокинетическим действием на моторику пищевода желудка и кишечника за счет блокады дофаминэргических рецепторов, чем объясняется его антиэметический эффект. Кроме того, эглонил владеет аксиолитическим (противотревожным) и антидепрессивным действием [8].
В последнее время предложены различные схемы назначения фармакопрепаратов для лечения ГЭРБ [14]. Схема лечения одним препаратом (single-agent therapy) во всех случаях заболевания имеет существенные недостатки, так как не учитываются выраженность клинических симптомов, степень изменений слизистой оболочки пищевода, наличие осложнений. Более приемлемой представляется схема постепенно нарастающей терапии (step-up treatment), которая предполагает назначение на разных стадиях заболевания различных по силе и механизму действия препаратов и их комбинаций. На первом этапе основное место в лечении ГЭРБ занимает изменение образа жизни и прием антацидов. При сохранении клинических симптомов рефлюкс-эзофагита на втором этапе назначаются прокинетики. Если и эта терапия малоэффективна, то на третьем этапе применяются блокаторы протонной помпы или комбинация Н2-гистаминоблокаторов и прокинетиков, а в особо тяжелых случаях — блокаторов протонного насоса и прокинетиков.
Схема постепенно снижающейся терапии (step-down treatment) основана на первоначальном назначении блокаторов протонной помпы с последующим переходом после достижения клинической ремиссии на Н2-блокаторы или прокинетики, что является альтернативным, поскольку неясна необходимость такого поэтапного лечения различными препаратами в качестве длительной поддерживающей терапии. Это может быть в определенной степени основано на экономическом эффекте.
Применение такой схемы G. Tytgat (1996) предлагает больным ГЭРБ с тяжелым течением заболевания и выраженными эрозивно-язвенными изменениями слизистой оболочки пищевода.
Абсолютным показанием для проведения поддерживающей терапии в течение 6-12 месяцев является рефлюкс-эзофагит 3-й и 4-й степени по Savary-Miller, развитие пептических язв, стриктур пищевода и пищевода Баррета.
При проведении длительной поддерживающей терапии блокаторами протонного насоса (омепразолом, ланзопразолом, пантопразолом) во избежание атрофического гастрита, признана целесообразность проведения эррадикационной антихеликобактерной терапии в случае обнаружения инфекции в слизистой оболочке антрального отдела желудка [14].
Однако на VI гастроэнтерологической неделе (Бирмингем, Великобритания, 1997) был поставлен вопрос: "Следует или не следует избавляться от хеликобактерной инфекции при тяжелых формах ГЭРБ, протекающих с высоким кислотообразованием в желудке, поскольку хеликобактерная персистенция способствует снижению кислотности и, по всей вероятности, может снижать риск рецидива ГЭРБ?".
При неэффективности консервативного лечения ГЭРБ (кислого, а в некоторых случаях — щелочного рефлюкс-эзофагита) широко используется в последние годы лапароскопическая фундопликация по Ниссену, которая дает более низкие показатели послеоперационной летальности, более быструю реабилитацию по сравнению с традиционой открытой (трансторакальной) фундопликацией и в 90 % случаев — хорошие отдаленные результаты [4-6, 13]. Другая операция, проводимая через брюшной доступ (трансабдоминальный) — задняя эзофагогастропексия по Хиллу — в настоящее время применяется при ГЭРБ крайне редко ввиду более высокой послеоперационной летальности, наличия осложнений и значительно меньшей терапевтической эффективности по сравнению с лапароскопической фундопликацией по Ниссену. Хирургическое лечение ГЭРБ показано при осложненном течении заболевания (повторные кровотечения, пептические стриктуры пищевода, непрерывно рецидивирующие формы эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита, пищевод Баррета с дисплазией цилиндрического эпителия), а также при неэффективности консервативной терапии.
Учитывая, что основой развития пищевода Баррета является ГЭРБ, предложены новые методы лечения — сочетание использования антирефлюксных операций и медикаментозной терапии только в случае отсутствия или в начальной стадии дисплазии [15].
Многие авторы склонны к радикальному лечению пищевода Баррета, так как риск развития аденокарциномы пищевода возрастает в 120-150 раз [4-6]. Из радикальных операций чаще выполняют субтотальную эзофагэктомию с одномоментной пластикой пищевода, обычно желудочной трубкой, выкроенной из большой кривизны желудка.
Существуют абсолютные и относительные показания к данной операции, сформулированные Atorki N. К. (1990).
К абсолютным показаниям относятся: высокая степень дисплазии, убедительные данные о малигнизации, длительная резистентность к лечению (антирефлюксные операции, омепразол) и глубокие язвы пищевода [15].
Относительные показания — молодой возраст больных и стриктуры пищевода, не поддающиеся бужированию.
В последнее время в терапии пищевода Баррета предпочитают использовать более щадящие, но менее эффективные эндоскопические методы, такие как мультиполярная электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция, коагуляция аргоновым скальпелем, фотодинамическая терапия, в сочетании с медикаментозным лечением.


Что следует изменить в повседневной жизни при ГЭРБ В заключение приводим памятку для больных ГЭРБ.


Литература

[1]. Бабак О. Я., Фадеенко Г. Д. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. — К.: Интерфарма, 2000.
[2]. Буеверов А. О. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: что делать, когда неэффективны ингибиторы протонной помпы?// Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2001. — Т. 11. — № 5. — С. 71-73.
[3]. Дегтярева И. И. Заболевания органов пищеварения. — К.: Демос, 1999.
[4]. Дегтярева И. И. Заболевания органов пищеварения. — К.: Демос, 2000.
[5]. Дегтярева И. И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь/ Заболевания органов пищеварения. — К.: Демос. — С. 8-17.
[6]. Дегтярева И. И. Функциональная диспепсия/ Заболевания органов пищеварения. — К.: Демос. — С. 18-20.
[7]. Дегтярева И. И., И. Н. Роль и место ланзопразола и цизаприда в лечении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью// Сучасна гастроентерол. — 2002. — № 1 (7). — С. 59-61.
[8]. Дегтярева И. И., Скрыпник И. Н., Козачок Н. Н. и др. Эффективность применения сульпирида в комплексном лечении больных с заболеваниями органов пищеварения// Сучасна гастроентерологія. — 2002. — № 3. — С. 56-66.
[9]. Шептулин А. А. Синдром "функциональной диспепсии": спорные и нерешенные проблемы// Клин. медицина. — 1998. — № 2. — С. 53-55.
[10]. Шептулин А. А., Трухманов А. С. Новое в диагностике и лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ахалазии кардии// Клин. медицина. — 1998. — №5. — С. 15-19.
[11]. Florucci S., Santucci L., Morelli A. Gastric acidity and gastroesophageal reflux patterns in patients with esophagitis// Hepato-Gastroenterology. — 1993. — № 5. — P. 20. (Abstracts of the European Digestive Disease Week (Amsterdam, October 20-26, 1991).
[12]. Howard P. J., Heading R. C. Epidemiology of gastroesophageal reflux disease// Wld J.Surg. — 1992. — Vol. 16. — P. 288-293.
[13]. Trus T. L., Laycock W. S., Bramun C. Intermediate follow-up of laparoscopic antireflux surgery// Amer. J. Surg. — 1996. — Vol. 171. — P. 32-35.
[14]. Tytgat G. N. J., Janssens J., Reynolds J. C., Wienbeck M. Update on the pathophysiology and management of gastroesophageal reflux disease: the role of prokinetic therapy// Eur. J. Gastroent. Hepatol. — 1996. — Vol. 8. — P. 603-611.


Статьи на похожую тематику:

1. В.Л.Матлан Миеломная болезнь

2. Болезнь и смерть Сергея Есенина

3. В. С. Дзюрак, С. А. Возианов Мочекаменная болезнь

4. Г. М. Бондаренко Болезнь Рейтера: современные взгляды на этиологию и патогенез

5. Т. А. Соломенцева Helicobacter pylori-позитивная, Helicobacter pylori-негативная язвенная болезнь: особенности патогенеза, диагностика, лечение



зміст