Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

И. Э. Кушнир
Воспалительные заболевания кишечника: диагностика и лечение

Статья посвящена практически важным в работе врача общей практики вопросам клинической картины и основным методам диагностики воспалительных заболеваний кишечника — неспецифического язвенного колита и болезни Крона. Приведена тактика дифференцированного лечения отдельных форм заболеваний, предлагаются наиболее оптимальные лечебные схемы. Рассматриваются новые терапевтические стратегии в лечении воспалительных заболеваний кишечника.

Ключевые слова: неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, диагностика, терапия.


И. Э. Кушнир
Институт терапии им. Л. Т. Малой АМН Украины, Харьков


Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым относятся неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона (БК), являются одной из наиболее серьезных проблем современной гастроэнтерологии, что обусловлено их постоянно возрастающей распространенностью во всем мире [1, 2]. По данным эпидемиологических исследований последних лет, распространенность язвенного колита (ЯК) составляет от 30 до 240 случаев, БК — от 10 до 150 случаев на 100 тысяч населения. Максимальная частота ВЗК наблюдается в странах Скандинавии, Северной Америке, Канаде и в Израиле. Ежегодный прирост заболеваемости для ЯК составляет 5–20 случаев, для БК — 5–10 случаев на 100 тысяч жителей. В последние годы в Европе отмечена тенденция к росту заболеваемости БК. По материалам 1-го Международного конгресса по ВЗК, проходившего в Мадриде в 2000 году, в следующие десятилетия прогнозируется “эпидемия” ВЗК в странах Азии, Восточной Европы, в том числе в России и Украине [2].
ВЗК крайне трудны для диагностики, поэтому между первыми симптомами заболеваний и сроком установления диагноза может пройти значительное время, что существенно затрудняет своевременность и правильность назначения адекватной терапии и неизбежно негативно сказывается на прогнозе заболеваний. В связи с этим очевидна целесообразность ознакомления врачей общей практики с патогенезом, основными клиническими формами и патогенетическими подходами к лечению этих тяжелых заболеваний.
Исследования последних лет свидетельствуют о том, что 4 основные фактора — окружающая среда, генетическая предрасположенность, нарушение местного кишечного иммунитета, а также неиммунные механизмы — играют определяющую роль в подверженности ВЗК и тяжести их клинических проявлений.
Из факторов внешней среды большое внимание в последнее время уделяется особенностям питания (недостаточное количество растительной клетчатки в рационе, частое использование химических консервантов и красителей, избыточное содержание в рационе рафинированных продуктов), климатическим условиям, этнической принадлежности больных [1, 4]. Важное место отводится курению. Доказано, что ЯК развивается в 4 раза чаще у некурящих, в то время как курение в 8 раз повышает риск развития БК [4].
Наиболее широко обсуждается роль инфекционных факторов в развитии заболевания, в частности эшерихий, клостридий, иерсиний, кишечного кампилобактера, псевдотуберкулезных микобактерий и целого ряда вирусов, в том числе вируса кори. Однако многократные попытки доказать инфекционную природу ВЗК не увенчались успехом. Тем не менее, роль кишечной микрофлоры в их развитии не отрицается, но не как этиологического фактора, а как одного из стимулов, приводящих к извращенному иммунному ответу.
Дискутируется роль в развитии ВЗК длительного приема оральных контрацептивов, гемотрансфузий, а также тонзилэктомии (влияет на клиническое течение БК, снижая количество осложнений), аппендектомии (является протективным фактором при ЯК).
В патогенезе ВЗК определенную роль играют генетические факторы. Генетическая природа этих заболеваний подтверждается частой заболеваемостью среди монозиготных близнецов и высокой семейной частотой болезни, которая колеблется в разных странах в пределах 5–9 %. Медико-генетические исследования последних лет показали, что предрасположенность к воспалительным заболеваниям кишечника связана с полигенными нарушениями [7–10]. Так, на 16-й хромосоме установлен локус, специфически сцепленный с семейным вариантом БК. Аналогично на 12-й хромосоме обнаружен ген, специфически сцепленный с ЯК и ответственный, как полагают, за его развитие. Кроме того, на 14-й и 17-й хромосомах выявлены локусы — кандидаты на роль генов, ответственных за развитие ВЗК.
Ведущая роль в развитии и прогрессировании ВЗК отводится аутоиммунным механизмам. В пользу аутоиммунного характера заболевания свидетельствует связь с определенными антигенами главного комплекса гистосовместимости, лимфоплазматическая инфильтрация слизистой, системность поражения, эффект от лечения кортикостероидами и иммуносупрессорами, а также наличие противотканевых аутоантител.
Основная роль в патогенезе ВЗК отводится дисбалансу цитокинов с провоспалительным и противовоспалительным (регуляторным) действием. Считается, что БК ассоциирована с избыточным синтезом интерлейкина-2 (ИЛ-2), интерферона-g и медиаторов преимущественно макрофагальной природы (ИЛ-1, ИЛ-12 и фактора некроза опухолей-a). Воспаление при ЯК предположительно связывают с преимущественным дефицитом цитокинов ИЛ-10, ИЛ-4 и избытком цитокинов макрофагального происхождения [4].
Кроме иммунологических факторов, существует целый ряд неиммунных компонентов, роль которых в последнее время широко дискутируется. Среди них — аномальное повышение кишечной проницаемости, миграция клеточных элементов из сосудистого русла в зону воспаления.
Под влиянием генетической предрасположенности и повреждающих факторов внешней среды развивается иммунологический дисбаланс, приводящий к выделению медиаторов воспаления и деструкции тканей. Повреждение эпителия, вызванное образованием иммунных комплексов в очаге поражения, сопровождается образованием новых антигенов уже эпителиального происхождения. Миграция в очаг повреждения мононуклеарных клеток и нейтрофилов из сосудистого русла усиливает воспалительную инфильтрацию слизистой оболочки и приводит к высвобождению новых порций медиаторов воспаления [1, 2, 4].
Современная диагностика ВЗК базируется на совокупности клинических, биохимических, рентгенологических, эндоскопических и гистологических данных [1, 2]. Установлены диагностические критерии и их информативность на различных этапах распознавания болезни, но остаются трудности верификации диагноза при первой атаке, дифференциальной диагностике НЯК и БК, определении оптимального объема исследований, необходимых для уточнения локализации, протяженности и активности воспаления.
Основными клиническими особенностями НЯК являются:
- примесь крови в кале у 95–100 % больных. Количество крови может быть различным — от прожилок до профузных кишечных кровотечений;
- диарея у 60–65 %. Частота стула колеблется от 3–5 до 10 и более раз в сутки;
- тенезмы — ложные позывы с выделением крови, слизи и гноя (“ректальный плевок”), практически без каловых масс;
- выделение кала преимущественно в ночное время;
- запор в сочетании с тенезмами (у 16–20 % больных), обусловленный спазмом кишечного сегмента, лежащего выше зоны поражения.

Помимо кишечных симптомов, клиническая картина НЯК характеризуется наличием внекишечных (системных) проявлений, к которым относятся:
полиартрит — поражаются крупные суставы, интенсивность боли и степень ограничения движений в суставах, как правило, незначительны. С наступлением ремиссии суставные изменения полностью исчезают, деформации и нарушения функций суставов не наблюдаются. У некоторых больных развивается преходящий спондилоартрит и сакроилеит;
поражение кожи — узловатая эритема, пустулезные и уртикарные высыпания, гангренозная пиодермия;
поражения глаз — развитие иридоциклита, увеита, ирита, эписклерита, кератита;
поражение печени и желчных путей имеют большое значение для оценки течения заболевания, тактики лечения и прогноза. Могут наблюдаться патологические изменения со стороны печени различной степени выраженности — от жировой дистрофии до прогрессирующего гепатита с развитием цирроза печени. Воспалительные процессы в печени практически не изменяются под влиянием консервативной терапии и регрессируют лишь после колэктомии. Характерным поражением внепеченочных желчных путей является развитие склерозирующего холангита;
поражение слизистой оболочки полости рта характеризуется развитием афтозного стоматита, глоссита, гингивита, протекающих с очень сильными болями, возможен язвенный стоматит;
анемический синдром (чаще железодефицитная анемия различной степени выраженности);
синдром эндотоксемии (лихорадка, тахикардия, ускорение СОЭ).
По степени тяжести НЯК различают:
легкое течение: частота стула не более 4 раз/сутки, слабое кровотечение, отсутствие лихорадки, уровень гемоглобина > 100 г/л, СОЭ < 30 мм/ч, альбумин < 30 г/л;
среднетяжелое течение: частота стула более 6 раз/сутки, кровотечение профузное, лихорадка > 37,7 °С, уровень гемоглобина < 100 г/л, СОЭ > 30 мм/ч, альбумин 30–40 г/л;
тяжелое течение: частота стула более 10 раз/сутки, кровотечение непрерывное, лихорадка > 38,8 °С, гемоглобин < 80 г/л, СОЭ > 50 мм/ч, альбумин < 30 г/л.
“Золотым стандартом” диагностики язвенного колита является эндоскопический метод. Он позволяет верифицировать диагноз, оценить степень активности воспаления в слизистой оболочке и его протяженность, а также осуществить контроль за эффективностью лечения. Эндоскопически по степени активности воспаления различают НЯК с минимальной (I степень), умеренной (II степень) и высокой (III степень) активностью. Для НЯК с минимальной активностью характерны диффузная гиперемия слизистой, ее зернистость и отек, размытость сосудистого рисунка, минимальная контактная кровоточивость, наличие единичных эрозий.
Новые возможности в диагностике и дифференциальной диагностике открывают радионуклидные методы, в частности иммуносцинтиграфия с меченными технецием моноклональными антигранулоцитарными антителами.
Последние достижения в оптике и микроэлектронике создали новую форму эндоскопических исследований желудочно-кишечного тракта — капсульную эндоскопию. Преимущества данного метода очевидны — это амбулаторная и абсолютно безболезненная процедура, без побочных эффектов, капсула передает видеоизображение, находясь в кишечнике, сохраняется полная мобильность пациента в процессе исследования.
Для диагностики НЯК также используется рентгенологический метод. Рентгенологическими признаками НЯК являются: отек, изменение рельефа слизистой в виде зернистости, отсутствие гаустраций, сужение, укорочение и утолщение толстой кишки, ее ригидность, псевдополипоз.
К особенностям клинических проявлений болезни Крона, в отличие от НЯК, относятся следующие кишечные симптомы:
- боль в животе — у 77 % больных (по локализации и интенсивности напоминает острый аппендицит или иерсиниозный колит);
- диарея — у 73 % больных;
- кишечные кровотечения — у 22 % больных;
- анальные свищи — у 16 % больных (редко сопровождаются рубцеванием и чаще всего бывают окружены инфильтрированными тканями с полиповидно измененной, инфильтрированной слизистой оболочкой).

Из внекишечных симптомов для БК характерны: лихорадка “неясного генеза”, снижение массы тела, отставание в физическом развитии (у детей), артралгии, желчнокаменная болезнь, нефролитиаз, остеопороз, поражения глаз, узловатая эритема, системный амилоидоз.
Различают следующие клинические варианты течения БК по локализации воспалительного поражения кишечника:
- только подвздошная кишка (терминальный илеит) — 30–35 %;
- только толстая кишка — 20 %;
- локализация в дистальном отделе подвздошной и начальной части толстой кишки — 10 %;
- локализация в верхних отделах желудочно-кишечного тракта — 5 %.
По форме заболевания различают:
стенозирующую (с образованием стриктур) — может приводить к развитию кишечной непроходимости;
пенетрирующую (перфоративную), фистулообразующую, приводящую к образованию абдоминальных инфильтратов, межкишечных свищей и абсцессов;
нестенозирующую, непенетрирующую — характеризуется воспалительно-инфильтративными изменениями, сопровождается профузной диареей.
Для оценки степени активности заболевания используется стандартный индекс активности БК или индекс Беста, в котором учитывается частота неоформленного стула за неделю, средняя интенсивность боли в животе и общее самочувствие, оцениваемое по балльной шкале, наличие внекишечных симптомов, наличие абдоминального инфильтрата, прием антидиарейных средств, уровень гематокрита, дефицит массы тела. Показатели вводятся на основании результатов обследования и умножаются на коэффициент значимости. Итоговое значение ИАБК проводится путем суммирования полученных результатов: индекс выше 300 баллов соответствует высокой активности воспаления и тяжелому течению, 150–300 баллов — умеренно выраженной активности, менее 150 баллов — заболевание расценивается как неактивное.
Существенную помощь в диагностике БК оказывает рентгенологическое исследование. Характерными рентгенологическими признаками являются: сегментарность поражения кишечника, неровный контур кишки, продольные язвы и рельеф слизистой, напоминающий “булыжную мостовую”, сужение пораженных участков кишки в виде шнура.
Эндоскопические признаки БК:
- эрозии — афты, окруженные белесоватыми грануляциями на фоне неизмененной слизистой оболочки;
- образование глубоких щелевидных язв-трещин с ровными краями, проникающими через все слои кишечной стенки, располагающимися вдоль и поперек оси кишки;
- отечные участки слизистой между продольными язвами-трещинами (“булыжная мостовая”);
- рубцовые сужения просвета кишки;
- свищи.
Верификация диагноза проводится с помощью гистологического метода исследования. В биоптатах выявляются лимфоидноклеточная инфильтрация, саркоидоподобное гранулематозное воспаление с обнаружением клеток Ланхганса.
Поскольку этиология ВЗК до сих пор остается невыясненной, то этиотропной терапии пока не существует. Принципы терапии первой линии при ВЗК сводятся к лекарственной терапии, направленной на ликвидацию симптомов обострения и поддержание последующей ремиссии.
Основные группы лекарственных препаратов, применяющихся при ВЗК, следующие:
- препараты, непосредственно высвобождающие 5-аминосалициловую кислоту (5-АСК), или же препараты, в которых 5-АСА образуется в процессе расщепления действующего вещества уже в кишечнике;
- стероиды (системные и топические);
- иммуносупрессоры;
- препараты симптоматической терапии.
Терапия НЯК зависит от степени тяжести заболевания и локализации воспалительного процесса.
При легком течении НЯК обычно достаточно назначения препаратов 5-АСК: сульфасалазин в дозе 3–4 г/сут или месалазин (салофальк) 3 г/сут перорально, при дистальном поражении — месалазин ректально 2–4 г. Необходимости в применении гормональных средств, как правило, не возникает, исключая рефрактерные к 5-АСК случаи дистального колита, который имеет, тем не менее, легкое течение.
При НЯК средней тяжести используются сульфасалазин 4–6 г/сут или салофальк 4 г/сут, при отсутствии эффекта через 2–3 недели назначают преднизолон внутрь 40–60 мг/сут. При дистальных формах заболевания предпочтение следует отдавать местному лечению с использованием лекарственных форм препаратов 5-АСК и глюкокортикоидов в виде свечей, микроклизм, пены, геля. Для лечения язвенного проктита и сигмоидита назначают салофальк в свечах по 500 мг 4 раза в сутки; гидрокортизон ректально капельно или в виде микроклизмы по 250 мг 1 раз в сутки; салофальк (клизмы) 2 г 2 раза в сутки.
В лечении левостороннего НЯК легкой и средней тяжести течения целесообразна сочетанная терапия в виде ректального введения производных 5–АСК или стероидов с приемом данных препаратов per os [3]. Назначается салофальк 2 г/сут или сульфасалазин 3–4 г/сут в сочетании с ректальным введением салофалька в клизмах 2–4 г/сут или гидрокортизона 125 мг 2 раза в сутки.
Лечение тяжелой атаки НЯК осуществляется только в специализированном стационаре и включает использование кортикостероидных гормонов в качестве препаратов первой линии при тяжелой форме заболевания. Назначается преднизолон 360–400 мг/сут в/в 7–10 дней, или метилпреднизолон 500 мг/сут в/в 7–10 дней, или гидрокортизона геми-сукцинат или сукцинат 400–500 мг/сут в/в. Возможен прием преднизолона внутрь в дозе не менее 1 мг/кг/сут (в наиболее тяжелых случаях 1,5–2,0 мг/кг/сут). Cнижение дозы — через 3 недели по 5–10 мг ежедневно. В случае резистентности к стероидам используется циклоспорин А (сандиммун 4,0–5,0 мг/кг/сут в/в или сандиммун неорал перорально в такой же дозе) [5]. В случае отсутствия эффекта от адекватной консервативной терапии в течение 7–10 дней, проводится оперативное лечение.
Дополнительная терапия включает применение антибактериальных средств (ципрофлоксацин 1 г/сут, метронидазол 1 г/сут в течение 6 месяцев), пробиотиков. При угрозе тромбообразования назначается гепарин по 1 тыс. ед. 4 раза в сутки или фраксипарин 0,3 мл/сут подкожно. В качестве дополнительных используются препараты полиненасыщенных жирных кислот, методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемосорбция, гипербарическая оксигенация). Симптоматическое лечение направлено на купирование диареи (смекта, лоперамид, вяжущие и обволакивающие средства), анемии, коррекцию белковых и электролитных нарушений, регидратацию, дезинтоксикацию.

Для лечения болезни Крона в качестве препаратов первой линии используются системные или топические стероиды. При активной БК рекомендуется преднизолон (или метилпреднизолон) в дозе 1 мг/кг/сут при среднетяжелом течении, 1,5 мг/кг/сут — при выраженной активности заболевания. Оптимальной является следующая схема лечения болезни Крона:
преднизолон:
1-я неделя – 60 мг/сут,
2-я неделя – 40 мг/сут,
3-я неделя – 30 мг/сут,
4-я неделя – 25 мг/сут,
5-я неделя – 20 мг/сут,
6-я неделя – 15 мг/сут,
7–14-я неделя – 10 мг/сут.
Далее назначают 10 мг через день в течение 5 месяцев.
В случае упорного гормонорезистентного течения БК без острых гнойных осложнений или при развитии стероидозависимости в первую очередь назначают азатиоприн из расчета 2 мг/кг/сут или 6-меркаптопурин, что позволяет снизить дозу стероидов или отменить их у 65–75 % больных. При неэффективности азатиоприна применяется метотрексат по 25 мг в/м или внутрь 1 раз в неделю в течение 6–8 недель и более или по 5 мг внутрь через день. Возможно также использование циклоспорина А в дозе 4–5 мг/кг/сут.
В качестве базисных средств для лечения БК рекомендуется метронидазол 1 г/сут внутрь или матрагил 0,5 % раствор в/в капельно по 100 мл 3 раза в сутки + ципрофлоксацин 1 г в/в.

К ближайшим терапевтическим перспективам в лечении ВЗК следует отнести использование топических стероидов, таких как будесонид (буденофальк, энтокорт), тиксокортола пивалат, беклометазона дипропионат, флутиказона пропионат [2, 5]. Эти препараты подвергаются быстрой трансформации при первом прохождении через печень, быстро растворяются в воде, обеспечивая гомогенное распределение действующей субстанции в полости кишки, обладают высоким сродством к стероидным рецепторам, что позволяет обеспечить выраженное действие на слизистую оболочку кишечника и уменьшить системные эффекты при всасывании препарата. В настоящее время в Украине зарегистрирован препарат буденофальк, который продемонстрировал высокую эффективность в достижении ремиссии при БК в дозе 9 мг/сут при практически полном отсутствии побочных эффектов [6].
В последние годы проводятся клинические испытания новых иммуносупрессантов — микофенолата мофетила, такролимуса, 6-тиогуанина. Единичные исследования продемонстрировали сопоставимую эффективность этих препаратов с азатиоприном, высокую эффективность при осложненном течении ВЗК, лучшую переносимость. Осуществляются попытки использования в терапии ВЗК рекомбинантного ИЛ-10 и ИЛ-11, СД-4 антител.
Другими альтернативными препаратами для лечения ВЗК являются иммуномодуляторы: моноклональные антитела к фактору некроза опухолей–a — инфликсимаб (ремикейд, хумикейд), талидомид [2, 4]. Комбинация инфликсимаба с азатиоприном или метотрексатом станет, возможно, новым стандартом в лечении рефрактерных форм ВЗК.


Статьи на похожую тематику:

1. Ранний ревматоидный артрит: диагностика и лечение

2. В.Л.Новак, В.Е.Логинский, А.В.Стасишин Гемофилия: клиника, диагностика, лечение

3. Э.Я.Фисталь, Г.Е.Самойленко, С.Г.Хачатрян Диагностика и лечение ожогов у детей

4. Диагностика и лечение острого периода инсульта в вертебро-базилярном бассейне

5. А.Н.Соловьян /кардіологія/ Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Клиническое применение Кордарона®

6. Диагностика и лечение урологических заболеваний у детей. Рекомендации Европейской урологической ассоциации (2001)

7. Ю. М. Степанов, А. Ю. Филиппова, И. Н. Кононов Лекарственные поражения печени: патогенез, классификация, диагностика, лечение

8. О.Г.Сыропятов, Н.А.Дзеружинская, Е.И.Аладышева /психіатрія/ Диагностика и лечение психопатологических нарушений при синдроме хронической усталости

9. Э.Я.Фисталь, И.И.Сперанский, Г.Е.Самойленко, В.В.Арефьев, Е.В.Чеглаков, О.В.Борисова Отечный синдром как осложнение термической травмы: клиника, диагностика, профилактика и комплексное лечение

10. И.Э.Кушнир Лекарственные поражения печени



зміст