Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Н. Б. Губергриц, Г. М. Лукашевич, Ю. А. Загоренко
Бактериальные процессы и антибиотики при заболеваниях печени в практике гастроэнтеролога

В статье рассмотрены показания к назначению антибиотиков при бактериальных заболеваниях печени и желчных путей. Представлены основные моменты клиники, диагностики и антибактериального лечения этих патологий.
Ключевые слова: заболевания печени, асцит-перитонит, печеночная прекома, кома, холангит, абсцесс печени.


Н. Б. Губергриц, д. м. н., профессор; Г. М. Лукашевич, к. м. н.; Ю. А. Загоренко, к. м. н.
Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького, кафедра внутренних болезней № 1


Среди практических врачей распространено небезосновательное мнение о том, что большинство антибиотиков гепатотоксичны и следует избегать или, по крайней мере, ограничивать их назначение у больных с заболеваниями печени. Действительно, развитие лекарственных поражений печени, в частности — вызванных антибиотиками, абсолютно доказано. О лекарственных гепатитах написано много и подробно [1, 6]. Но наряду с негативным влиянием антибиотиков на печень, есть и положительные стороны их действия в гепатологии. Антибиотики в гепатологии не только агрессоры, но и защитники. Эти препараты совершенно необходимы при целом ряде бактериальных заболеваний печени и желчных путей, при некоторых осложнениях цирроза печени. В практике гастроэнтеролога чаще всего встречаются следующие бактериальные процессы, требующие назначения антибиотиков:
- осложнения цирроза печени:
·асцит-перитонит,
·печеночная прекома или кома;
- холангит;
- абсцесс печени.

Асцит-перитонит, или спонтанный бактериальный перитонит, — одно из самых частых бактериальных осложнений цирроза печени (развивается у 10–30 % больных). Летальность в течение года после первого эпизода спонтанного бактериального перитонита превышает 70 %. Выделяют следующие факторы риска развития асцита-перитонита у больных циррозами печени [1]:
- цирроз печени, класс С по Чайльд-Пью;
- гастроинтестинальное кровотечение;
- эпизод спонтанного бактериального перитонита в анамнезе;
- содержание белка в асцитической жидкости менее 1 г/дл;
- уровень сывороточного билирубина больше 2,5 мг/дл;
- уровень сывороточного креатинина больше 2,0 мг/дл.
При наличии этих факторов риска целесообразна медикаментозная профилактика асцита-перитонита, особенно длительный прием фторхинолонов, так как они обладают низкой гепатотоксичностью. В частности, доказана эффективность в этом отношении норфлоксацина внутрь 400–800 мг/сут. или триметоприма/сульфаметоксазола внутрь 960 мг/сут. длительными курсами по 5 дней в неделю, или ципрофлоксацина по 750 мг внутрь 1 раз в неделю в течение 6 месяцев. Причем, при профилактике ципрофлоксацином частота развития асцита-перитонита составляла 3,6 % (при приеме плацебо 22,0 %), а при профилактике норфлоксацином соответствующие показатели составили 20,0 % и 68,0 % [1, 5].
Клинически спонтанный бактериальный перитонит проявляется увеличением асцита, разлитыми болями в животе, лихорадкой, прогрессированием энцефалопатии, рвотой, диареей, парезом кишечника, шоком, почечной недостаточностью. Стертая симптоматика наблюдается в 14–15 % случаев.
Лабораторными критериями диагноза считают следующие показатели исследования асцитической жидкости: лейкоциты > 5,0x106/мл; нейтрофилы > 2,5x106/мл при положительном результате бак. посева или > 5,0x106/мл независимо от результата бак. посева (при обычном асците жидкость, получаемая из брюшной полости, стерильна). Важным ранним маркером считают повышенный уровень интерлейкина-6 в крови. Редко асцит-перитонит можно заподозрить при УЗИ (рис. 1).
Возбудителями асцита-перитонита чаще всего являются: Escherichia coli, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus faecalis, анаэробы, редко — грибки и Bacillus tuberculosis, смешанная флора — 10 %. Эти бактерии проникают в асцитическую жидкость чаще всего путем транслокации из кишки вследствие повышения проницаемости кишечной стенки у больных циррозом печени. Менее вероятно гематогенное инфицирование асцитической жидкости или инфицирование вследствие диагностических и лечебных манипуляций (парацентез, наложение шунтов и др.).
Для лечения уже развившегося асцита-перитонита назначают [5]:
·цефотаксим в/в 2 г каждые 8–12 ч не менее 5 дней
или
·цефтриаксон в/в 3–8 г/сут (в 3–4 введения)
или
·амоксициллин-клавуланат в/в 1,2 г 3–4 р/сут
или
·ципрофлоксацин в/в 200 мг 2 р/сут в течение 2 дней.
После этого целесообразно продолжить прием ципрофлоксацина внутрь по 500 мг 2 раза/сутки не менее 5 дней. Параллельно с антибиотикотерапией вводят 10–20 % раствор альбумина до 200 мл/сутки для нормализации онкотического давления плазмы. Затем для профилактики рецидива назначают норфлоксацин внутрь по 400 мг/сутки длительно.
Антибактериальное лечение необходимо также при вторичном бактериальном перитоните, который отличается от спонтанного наличием источника инфицирования в брюшной полости (например, перфорация язвы и др.).

При печеночной прекоме или коме одним из компонентов лечения является подавление протеолитической кишечной флоры для уменьшения поступления в кровь азотистых продуктов гидролиза белка бактериальными ферментами. Для этого рекомендуют преимущественно невсасывающиеся антибактериальные средства для максимальной концентрации их в просвете кишки, с одной стороны, и для минимизации гепатотоксического действия — с другой [5]:
·неомицин внутрь 0,5 г каждые 6 или 12 ч в течение 7 дней
или
·ванкомицин внутрь 1 г 2 р/сут в течение 7 дней
или
·метронидазол внутрь 250 мг 3 р/сут в течение 7 дней.
Некоторые авторы рекомендуют проводить эрадикацию Helicobacter pylori для уменьшения гипераммониемии [7].
Кроме антибактериальных средств, при печеночной энцефалопатии, прекоме, коме обязательным считают назначение лактулозы внутрь и/или в высоких клизмах 60–120 мл 2–3 в день (затем доза корригируется до достижения 2–3 дефекаций в день). Лактулоза — синтетический дисахарид. В подвздошной кишке лактулоза участвует в ингибировании глутаминазы в энтероцитах и в блокировании захвата глутамина энтероцитами, в результате чего уменьшается образование аммиака из глутамина. В толстой кишке лактулоза приводит к изменению метаболизма бактерий, снижению рН, ингибированию деградации мочевины бактериями, снижению времени пассажа кишечного содержимого. Кроме того, лактулоза является источником углеводов и энергии для сахаролитических бактерий (табл. 1).




Холангит — воспалительное заболевание вне- и внутрипеченочных желчных протоков, имеющее острое или хроническое рецидивирующее течение (рис. 2).
Холангиты могут быть бактериальными и паразитарными. Развитию холангита способствуют факторы, приводящие к нарушению оттока желчи (аномалии желчных протоков; стриктуры и деформации протоков в результате хирургических и эндоскопических вмешательств; холедохолитиаз; опухоли желчных протоков, поджелудочной железы, фатерова соска; паразитарные инвазии). Нередко вторичный бактериальный холангит развивается у больных первичным склерозирующим холангитом вследствие нарушения дренажа желчных путей (рис. 3). Бактериальная флора проникает в желчные пути при нарушении функции фатерова соска (после папиллосфинктеротомии) или по продолжению при воспалительных заболеваниях желчного пузыря; гематогенным или лимфогенным путем.
Осложнениями холангита могут быть сепсис, абсцесс печени, шок, реактивный гепатит, токсический гепатит, вторичная (хологенная) панкреатическая недостаточность.
Классическими клиническими проявлениями холангита считают триаду Шарко: лихорадка (интермиттирующая), боль в правом подреберье, желтуха. Может наблюдаться пентада Рейнолдса: сочетание симптомов триады Шарко с нарушением сознания или шоком. Возможно присоединение симптомов холестаза (зуд), гепатомегалия.
Обязательным компонентом лечения холангита является дренирование (декомпрессия) желчных путей для обеспечения беспрепятственного оттока желчи. В центре медикаментозного лечения, безусловно, находятся антибиотики. Следует предпочесть цефалоспорины в комбинации с уреидопенициллинами или аминогликозидами [5]:
·цефотаксим в/м 2 г 2 р/сут
или
·цефтриаксон в/м 2 г 2 р/сут
в комбинации с
·мезлоциллин внутрь или в/м 0,6–1,5 г/сут
или
·пиперациллин внутрь или в/м 100–300 мг/кг/сут
или
·азлоциллин внутрь или в/м 12–15 г/сут
или
·тобрамицин в/м 3–5 мг/кг/сут.
При наличии анаэробной микрофлоры назначают метронидазол внутрь 1,5 г/сут.
При паразитарном холангите требуется специальное лечение [5]:
- аскаридоз:
·мебендазол внутрь 100 мг 2 р/сут 3 дня
или
·левамизол внутрь 150 мг однократно;
- клонорхоз, описторхоз:
·бальтрицид внутрь 25 мг/кг 3 р/сут 3 дня;
- фасциолез:
·битионал внутрь 1 г 3 р/сут 14 дней.


Абсцесс печени может быть вызван следующими возбудителями:
·Escherichia coli,
·Streptococcus faecalis,
·Streptococcus milleri,
·Klebsiella Spp.,
·Proteus vulgaris,
·Salmonella typhi,
·Pseudomonas Spp.,
·Clostridium welschii,
·Yersinia enterocolitica,
·Pasteurella multocida,
·диплобацилла Фридлендера.
Кроме того, возможно развитие немикробного абсцесса печени вследствие амебиаза (амебный абсцесс), эхинококкоза (нагноение эхинококковой кисты), грибковой инфекции.
Патогенная флора проникает в печень через портальную вену (портальная пиемия), желчные пути (билиарный абсцесс), по продолжению (контактный абсцесс, например при поддиафрагмальном абсцессе, перитоните, вследствие диагностических манипуляций, связанных с инвазией в ткань печени и т. д.), как результат распада и нагноения опухоли печени.
Абсцессы печени могут быть одиночными, множественными, а также сливаться с образованием более крупных гнойных очагов.
В клинической картине преобладают лихорадка, озноб, боли в животе, особенно в правой его половине, тошнота и рвота, желтуха, потеря массы тела. У больных выявляют гепатомегалию, анемию, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, увеличение показателей билирубина щелочной фосфатазы, трансаминаз, снижение уровней альбумина и протромбина в крови. При УЗИ (рис. 4), КТ (рис. 5) в печени выявляют очаг округлой, овальной или эллипсовидной формы с неровными краями, который обычно имеет гипоэхогенную неоднородную структуру. К сожалению, нередко при абсцессе печени развиваются осложнения: сепсис, септический шок, почечная недостаточность, разрыв абсцесса, респираторный дистресс-синдром и др.
Для лечения абсцесса печени необходимо провести его дренирование с последующим бак. посевом полученного аспирата. Антибиотики назначаются с учетом результатов исследования чувствительности флоры; обычно — эффективные в отношении грамотрицательных, анаэробных бактерий и микроаэрофилов. Целесообразно внутривенное и местное введение препаратов с последующим переходом на прием per os. Общая продолжительность курса лечения антибиотиками составляет 2–3 недели [1]. При невозможности адекватного дренирования абсцесса необходимо оперативное лечение.
Не следует забывать, что печень поражается также при ряде инфекционных заболеваний:
бактериальные:
·туберкулез,
·брюшной тиф,
·лептоспироз,
·сифилис,
·сальмонеллез,
·иерсиниоз;
протозойные:
·токсоплазмоз,
·хламидиоз (перигепатит + поражение билиарного тракта + поджелудочной железы),
·малярия,
·амебиаз,
·лейшманиоз, кала-азар;
паразитарные:
·аскаридоз,
·фасциолез,
·описторхоз,
·эхинококкоз,
·клонорхоз,
·токсокароз,
·стронгилоидоз,
·трихинеллез;
грибковые:
·криптоспоридиоз,
·актиномикоз,
·кандидоз,
·криптококкоз,
·аспергиллез,
·кокцидиоз.
При подозрении на эти заболевания больной должен быть направлен на консультацию и последующее лечение у инфекциониста.


Литература

[1]Болезни печени и желчевыводящих путей/ Под ред. В. Т. Ивашкина. – М.: М-Вести, 2002.
[2]Борисов А. Е., Андреев Г. Н., Земляной В. П. и др. Современные методы хирургической коррекции асцитического синдрома при циррозе печени. – СПб.: Политехника, 2000.
[3]Надинская М. Ю. Латентная печеночная энцефалопатия: Как помочь пациенту// Клин. перспективы в гастроэнтерол., гепатол. – 2001. – № 1. – С. 10–16.
[4]Панфилов С. А., Панфилова Е. В. Диагностика заболеваний печени, билиарного тракта, поджелудочной железы, селезенки и надпочечников с курсом патологической анатомии. – М.: БИНОМ, 2003.
[5]Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения/ Под ред. В. Т. Ивашкина. – М.: Литтерра, 2003.
[6]Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. – М.: Гэотар Медицина, 1999.
[7]Demirt_rk L., Yazgan Y., Izci _. et al. The effect of Helicobacter pylori eradication on gastric juice and blood ammonia concentrations and on visual evoked potentials in cirrhotics// Helicobacter. – 2001. – V. 6, № 4. – P. 325–330.


Статьи на похожую тематику:

1. Н.Б.Губергриц, А.Д.Зубов, Н.Г.Агапова, Т.В.Мороз, Г.М.Лукашевич, Ю.А.Загоренко Ишемическая панкреатопатия

2. Н. Б. Губергриц, Г. М. Лукашевич, Ю. А. Загоренко Гепатогенные гастропатии и гепатогенные язвы: старая история, которая остается вечно новой

3. Ю.А.Загоренко, Н.Б.Губергриц /ендокринологія/ Гиперпаратиреоз: гастроэнтерологические проявления

4. Т.Н.Христич, Т.Б.Кендзерская, В.П.Пишак, Н.Б.Губергриц, Ю.А.Загоренко "Панкреатический омнибус" (наследственный панкреатит)

5. Н.Е.Моногарова, В.В.Закомолдин, В.Я.Колкина, Ю.А.Загоренко, П.Г.Фоменко, В.Н.Ткаченко, А.В.Глухов /гепатологія/ Изменения в легких при хронической патологии печени (печеночно-легочный синдром)

6. Н.Б.Губергриц Панкреатология в “зеркале” (кожные изменения при заболеваниях поджелудочной железы)

7. Е.Ю.Череватская, Н.Б.Губергриц Железодефицитные анемии при заболеваниях органов пищеварения: двухсторонняя связь (патогенез, диагностика)

8. Клиническая эффективность a-липоевой кислоты (берлитиона 300) при хронических токсических заболеваниях печени

9. Б.А.Тарасюк, В.В.Яременко, Г.Ф.Медведенко Особенности эхографической диагностики при некоторых врожденных заболеваниях печени у детей

10. Н.Н.Руденко, О.В.Томаш, А.В.Сибилёв /онкологія/ Рак желудка (взгляд гастроэнтеролога)



зміст