ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Е. П. Свищенко
Артериальная гипертензия и патология почек

Статья посвящена проблеме артериальной гипертензии и патологии почек. Представлены современные данные о патофизиологических моментах развития артериальной гипертензии, рассмотрены аспекты немедикаментозного и фармакологического лечения данной патологии при заболеваниях почек.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, почки, антигипертензивная терапия, хроническая почечная недостаточность


Е. П. Свищенко, д. м. н., профессор
Институт кардиологии им. Н. Д. Стражеско, Киев


Наклейки на iphone 5 виниловые наклейки на айфон 5 .
Существует тесная взаимосвязь между артериальной гипертензией и функциональным состоянием почек. Дефект функции почек, заключающийся в недостаточном выведении натрия и воды, считают важнейшим патогенетическим звеном эссенциальной гипертензии. Со своей стороны, эссенциальная гипертензия способствует поражению почек вследствие вазоконстрикции, структурных изменений в почечных артериолах, ишемизации паренхимы. По образному выражению Kaplan N. M., почки являются и жертвой, и виновником артериальной гипертензии (АГ). Артериальная гипертензия имеет место у большинства больных с заболеваниями почек. По данным исследования MDRD (“Модификация диеты при заболеваниях почек”, n = 585), распространенность АГ у больных с недиабетическим поражением почек колеблется от 62 до 100 %:
- заболевания почек, обусловленные поражением клубочков, — 85 %;
- заболевания почек, обусловленные поражением сосудов, — 100 %;
- тубулоинтерстициальные заболевания — 62 %;
- поликистоз почек — 87 %.
Вrenner B. M. и Anderson S. (1992) предложили гипотезу, объясняющую влияние почки на развитие АГ уменьшением количества функционирующих нефронов, которое может быть врожденным или приобретенным вследствие хронического заболевания или хирургического вмешательства. Уменьшение количества нефронов и обусловленное этим снижение экскреции натрия и воды приводит к повышению объема циркулирующей крови и артериального давления (АД). Задержка натрия почками и повышение АД, в свою очередь, дают толчок к повышению давления в капиллярах клубочков и их склерозированию. Последнее еще больше уменьшает фильтрующую площадь гломерул, замыкая порочный круг.
Каждая почка содержит около 1 млн нефронов. Их количество может колебаться от 500 000 до 1 200 000. После рождения организма новые нефроны не образуются, но их количество начинает уменьшаться после 30-летнего возраста в процессе нормального старения. Brenner B. М. и Anderson S. полагают, что люди, родившиеся с относительно небольшим количеством нефронов (менее 700 000 в каждой почке), предрасположены к развитию АГ, в то время как те, у кого количество нефронов находится на верхней границе распределения, имеют наиболее низкие значения АД в пределах физиологической нормы. Основной патогенетической детерминантой эссенциальной гипертензии авторы гипотезы считают врожденное уменьшение количества функционирующих нефронов и/или их фильтрующей поверхности, что приводит к уменьшению способности почек экскретировать натрий и воду, особенно в условиях нагрузки солью. Вторичная гипертензия, обусловленная заболеванием почек, обусловлена приобретенным уменьшением количества функционирующих нефронов. Известно, что избыточное потребление натрия ассоциируется с увеличением заболеваемости АГ. Однако даже в условиях умеренного потребления натрия поддержание его гомеостаза у людей с пониженным количеством нефронов возможно лишь при условии повышения системного АД.
Поражение почек вследствие артериальной гипертензии или, точнее, в результате патологических изменений в почечных артериях мелкого калибра называют первичным нефросклерозом. Вторичный нефросклероз развивается вследствие заболеваний почек, таких как гломерулонефрит, поликистоз, обструктивные заболевания и др.

Лечение артериальной гипертензии у больных с поражением почек. Повышение АД ускоряет прогрессирование дисфункции почек, а адекватная антигипертензивная терапия может замедлять ее и отдалять время наступления хронической почечной недостаточности (ХПН). В исследовании HDFP (“Выявление гипертензии и последующее наблюдение”), в котором приняли участие 10 940 больных с АГ, было установлено, что у больных с умеренным повышением уровня креатинина в крови (от 1,5 до 1,7 мг/дл, или 133–151 мкмоль/л) интенсивное лечение в 2 раза уменьшает риск ухудшения функции почек. Прогрессирование ХПН наблюдалось у 113 на 1000 человек в группе интенсивного лечения и в два раза чаще (227 на 1000) — в группе сравнения. Однако при более высоком уровне креатинина (> 1,7 мг/дл, или > 151 мкмоль/л) преимущества интенсивного лечения утрачивались. В связи с этим, ранняя диагностика АГ и ее настойчивое лечение являются необходимыми компонентами сохранения функции почек у больных нефрологическими заболеваниями.
Помимо снижения АД, большое значение для предупреждения нефросклероза (как первичного, так и вторичного) имеет устранение внутриклубочковой гипертензии. Полагают, что выраженность поражения почек больше зависит от давления в клубочках и от степени гипертрофии гломерул, чем от уровня системного АД. Антигипертензивные препараты, способные уменьшать внутриклубочковую гипертензию, оказывают более существенное нефропротекторное действие, чем те, которые не влияют на внутрипочечную гемодинамику.
Уменьшение протеинурии также оказывает ренопротекторное действие. Ухудшение функции почек происходит быстрее у больных с выраженной протеинурией. Напротив, ее уменьшение в начале антигипертензивной терапии является предиктором более благоприятного течения заболевания почек в дальнейшем. В исследовании MDRD показано, что у больных с протеинурией, не достигающей 1 г в день, наилучшие исходы (наименьшее прогрессирование снижения скорости клубочковой фильтрации) наблюдаются при АД < 130/80 мм рт. ст., а у больных с протеинурией, равной или превышающей 1 г в день — при АД < 125/75 мм рт. ст. В связи с этим появились рекомендации ВОЗ (1999) о необходимости более агрессивного снижения АД (< 125/75 мм рт. ст.) у больных с поражением почек и протеинурией Ћ 1 г/сут., чем у больных с поражением почек и протеинурией < 1 г/сут. или без нее (до 130/80 мм рт. ст.).
Немедикаментозная терапия. Наиболее важным нефармакологическим подходом к лечению больных с нарушенной функцией почек является ограничение соли в пище. Это ограничение более существенное, чем то, которое рекомендуется при неосложненной гипертонической болезни: < 2,4 г натрия в сутки. Больному следует объяснить, что необходимо избегать употребления готовых продуктов, которые, как правило, содержат очень большое количество соли, добавление которой входит в технологию приготовления колбас, ветчины, консервированных овощей и супов, копченой рыбы, мясных и рыбных консервов.
Фармакологическое лечение. Медикаментозное лечение гипертензии у больных с заболеваниями почек незначительно отличается от общепринятого лечения повышенного АД. Для таких пациентов приемлемы все классы препаратов, обычно использующиеся для терапии артериальной гипертензии. Однако после развития ХПН риск побочных эффектов становится особенно высоким. Это обусловлено, с одной стороны, накоплением препаратов в циркулирующей крови из-за нарушения их элиминации (в тех случаях, когда основным путем выведения препарата являются почки). С другой стороны, антигипертензивная терапия может усугублять ХПН в связи с нефротоксическим действием препаратов или из-за их гемодинамического действия: уменьшения объема циркулирующей крови, снижения АД, ухудшения почечной гемодинамики. Это диктует необходимость соблюдения особой осторожности при лечении таких больных. Антигипертензивную терапию следует начинать с малых доз и титровать их до получения оптимального эффекта. При этом необходимо учитывать пути выведения препаратов: те из них, которые выводятся исключительно почками, следует назначать в меньших дозах, чем обычно.
Диуретики, по данным большинства экспериментальных и клинических исследований, не оказывают существенного нефропротекторного действия. Напротив, монотерапия диуретиками может ускорять снижение функции почек, несмотря на наличие антигипертензивного эффекта. При лечении больных с артериальной гипертензией гидрохлоротиазидом и триамтереном отмечают уменьшение почечного плазмотока и скорости клубочковой фильтрации, обусловленное, по-видимому, снижением объема циркулирующей плазмы, усиление протеинурии и увеличение концентрации креатинина в сыворотке. Тем не менее, при наличии ХПН диуретики являются необходимым компонентом терапии, направленной на устранение отеков и снижение АД. У больных с нарушенной функцией почек обычно увеличен объем внеклеточной жидкости, что клинически легко распознается по наличию периферических отеков, отечности вокруг глаз, застойных явлений в легких. В таких случаях диуретики являются препаратами выбора.
Больные с артериальной гипертензией, обусловленной паренхиматозными заболеваниями почек, менее чувствительны к тиазидовым диуретикам, чем больные гипертонической болезнью. Тиазидовые диуретики неэффективны при повышении креатинина до 2,0 мг/дл (177 мкмоль/л) или при снижении клиренса креатинина ниже 30 мл/мин. Вероятно, это обусловлено невозможностью их доставки с током первичной мочи к месту действия — дистальному отделу нефрона, а также нарушением доставки натрия в этот отдел нефрона. В связи с этим, использование тиазидовых диуретиков без комбинирования их с петлевыми у больных с нарушенной функцией почек не рекомендуется.
Препаратами выбора в этой клинической ситуации являются петлевые диуретики — фуросемид, торасемид, этакриновая кислота, буметанид. Они действуют путем подавления реабсорбции хлора и натрия в толстом восходящем колене петли Генле. Все петлевые диуретики оказывают ототоксическое действие. Оно наиболее существенно при использовании этакриновой кислоты, в связи с чем ее применение ограничивают больными, которые не переносят другие диуретики из-за аллергических реакций.
Ингибиторы АПФ оказывают выраженное нефропротекторное действие у больных с заболеваниями почек и артериальной гипертензией. Оно проявляется уменьшением протеинурии и замедлением снижения клубочковой фильтрации, а также более поздним появлением морфологических изменений (признаков гломерулосклероза). Основной механизм защиты почек при лечении ингибиторами АПФ — снижение гидростатического давления в клубочках, обусловленное уменьшением тонуса эфферентной артериолы. Это предотвращает гиперфильтрацию белка и появление морфологических изменений, обусловленных внутриклубочковой гипертензией. Тонус афферентной артериолы также уменьшается, хотя и в меньшей степени, чем эфферентной. Благодаря дилатации приводящих сосудов, почечный кровоток не ухудшается, несмотря на снижение системного АД.
По мнению итальянских исследователей Ruggenenti P. и Remuzzi G. (1999), наряду с улучшением локальной (почечной) гемодинамики, ингибиторы АПФ оказывают прямое действие на мембрану клубочковых капилляров. Оно заключается в снижении проницаемости мембраны для альбумина и других крупных молекул благодаря уменьшению размеров неселективных пор, имеющихся (предположительно) в базальной мембране. Это приводит к улучшению селективной проницаемости мембраны и уменьшению протеинурии.
В течение первого месяца терапии ингибиторами АПФ у больных с заболеваниями почек может наблюдаться снижение скорости клубочковой фильтрации. По данным различных авторов, это имеет место в 4–17 % случаев. Основная причина — уменьшение объема внеклеточной жидкости вследствие сопутствующей терапии диуретиками, избыточные дозы ингибиторов АПФ или лечение нестероидными противовоспалительными средствами.

Основные правила назначения ингибиторов АПФ больным с АГ и поражением почек:
1. Начинать с низкой дозы, постепенно увеличивая ее до эффективной. Нефропротекторный эффект усиливается с увеличением дозы.
2. Тщательно мониторировать функцию почек (уровень креатинина, расчетный клиренс креатинина, по возможности — скорость клубочковой фильтрации). Ухудшение этих показателей в первые дни лечения на 10–30 % является ожидаемым и обратимым эффектом, не препятствующим продолжению терапии. Однако повышение уровня креатинина Ћ 50 % от исходного требует отмены ингибиторов АПФ. В соответствии с рекомендациями Европейского oбщества кардиологии (2004), повышение уровня креатинина Ћ 265 мкмоль/л (3 мг/дл) требует отмены этих препаратов. Эксперты Национального фонда почек США в своих рекомендациях (2004) не приводят каких-либо ограничений относительно уровня креатинина при назначении ингибиторов АПФ больным с ХПН.
3. Нефропротекторный эффект ингибиторов АПФ наиболее выражен у больных с протеинурией, особенно Ћ 3 г/сут. Наличие протеинурии > 1 г/сут. является строгим показанием к назначению ингибиторов АПФ.
4. Дозы ингибиторов АПФ, выводящихся преимущественно почками, следует уменьшать в 1,5–2 раза (в зависимости от степени ХПН). Препараты, имеющие двойной путь выведения (почки и печень), требуют коррекции дозы только у самых тяжелых больных со скоростью клубочковой фильтрации Ќ 10 мл/мин/1,73 м2.
5. Мониторировать уровень калия в крови.
6. Резкое увеличение содержания креатинина, вплоть до развития острой ХПН, при лечении ингибиторами АПФ указывает на наличие стеноза почечной артерии (двустороннего или единственной почки) либо на гиповолемию и преренальную азотемию вследствие избыточного применения диуретиков. Это требует отмены ингибиторов АПФ и диуретиков, а также восстановления объема циркулирующей крови с помощью внутривенных инфузий.

Блокаторы рецепторов ангиотензина-II (АТ1-блокаторы) обладают не менее существенным, чем ингибиторы АПФ, нефропротекторным потенциалом. В отличие от последних, они блокируют не образование ангиотензина-II, а его действие на уровне тканей. Локальная активность ренин-ангиотензиновой системы (например, в почках) может быть значительно выше, чем активность циркулирующей системы, и может оказывать определяющее действие на внутрипочечную гемодинамику и функцию почек.
К настоящему времени проведено несколько крупных клинических исследований, посвященных оценке роли блокаторов АТ1-рецепторов в лечении больных с АГ на фоне поражения почек. Общим результатом всех этих исследований явилось заключение, что блокаторы АТ1-рецепторов превосходят по нефропротекторному действию другие антигипертензивные препараты (кроме ингибиторов АПФ). Этот эффект не обусловлен антигипертензивным действием, т. к. снижение АД было одинаковым при применении как АТ1-блокаторов, так и препаратов сравнения. Важно отметить, что эффективность АТ1-блокаторов (как антигипертензивная, так и нефропротекторная) увеличивается с повышением дозы. Учитывая их хорошую переносимость, которая сопоставима с переносимостью плацебо, увеличение дозы не сопряжено с нарастанием побочных реакций.
Как и ингибиторы АПФ, блокаторы АТ1-рецепторов могут вызывать снижение скорости клубочковой фильтрации в первые дни лечения. Меры, которые следует принять в связи с этим, такие же, как и при лечении ингибиторами АПФ.
Антагонисты кальция широко используются для лечения артериальной гипертензии у больных с заболеваниями почек. Они не оказывают неблагоприятного влияния на функцию почек и метаболизм натрия, хорошо понижают АД, не требуют коррекции дозы, так как метаболизируются в печени. Тем не менее, их нефропротекторное действие не так очевидно, как действие ингибиторов АПФ и блокаторов АТ1-рецепторов. Способность антигипертензивного препарата замедлять прогрессирование нефросклероза определяется тремя основными факторами: влиянием на системное АД, внутриклубочковое давление и выраженность протеинурии. Недигидропиридиновые антагонисты кальция способствуют снижению внутриклубочкового гидростатического давления и уменьшению пассажа белка через базальную мембрану. Это предопределяет их более выраженное, по сравнению с дигидропиридинами, нефропротекторное действие. Дигидропиридиновые производные, как правило, не уменьшают внутриклубочковое давление, так как их вазодилатирующее действие более выражено в афферентной артериоле, чем в эфферентной. Теоретически это должно приводить к повышению гидростатического давления в капиллярах клубочков, гиперфильтрации и усилению протеинурии. Однако на практике неблагоприятное действие этих препаратов на внутрипочечную гемодинамику в значительной степени нивелируется их выраженным антигипертензивным действием. Конечный результат определяется балансом указанных гемодинамических сил: с одной стороны — снижением системного АД и последующим вазоконстрикторным ауторегуляторным ответом приводящей артериолы, с другой — прямым вазодилатирующим действием препарата на эту артериолу.
Исследования показывают, что дигидропиридиновые антагонисты кальция не являются препаратами выбора для больных с нарушенной функцией почек, т. к. уступают по эффективности препаратам, ингибирующим ренин-ангиотензиновую систему. Они уступают также недигидропиридиновым антагонистам кальция.


В соответствии с рекомендациями экспертов Национального фонда почек США (2004), дигидропиридиновые антагонисты кальция эффективны и безопасны у больных с поражением почек без протеинурии, однако при наличии последней их использование следует ограничить комбинированием с ингибиторами АПФ или АТ1-блокаторами.
В последние годы появились новые антагонисты кальция дигидропиридинового ряда, обладающие более выраженным, чем препараты І и ІІ поколений, положительным действием на внутрипочечную гемодинамику, — лерканидипин, манидипин, нивадипин. В отличие от других дигидропиридиновых производных, эти препараты понижают АД, не оказывая неблагоприятного влияния на внутриклубочковое давление. В основе этой особенности лежит их способность понижать в одинаковой мере тонус эфферентной и афферентной артериол, что препятствует повышению гидростатического давления в капиллярах клубочков. Механизм их влияния на эфферентную артериолу неясен, однако полагают, что он связан со способностью некоторых из этих препаратов (в частности, манидипина) блокировать не только кальциевые каналы L типа в миоцитах сердечно-сосудистой системы, но и каналы Т типа в эфферентных артериолах почек.
Бета-адреноблокаторы. Данных о влиянии препаратов этой группы на прогрессирование поражения почек очень мало. Считают, что нефропротекторное действие бета-адреноблокаторов не выходит за рамки эффекта, обусловленного снижением АД. Большинство из них не улучшают почечный плазмоток и клубочковую фильтрацию, а могут даже ухудшать их, что обусловлено вазоконстрикцией почечных артериол. Длительное использование пропранолола способствует снижению скорости клубочковой фильтрации на 10–20 %.
Бета-адреноблокаторы, обладающие сосудорасширяющим действием, оказывают более благоприятное влияние на почечную гемодинамику, чем остальные препараты этой группы. Вазодилатация, индуцируемая ими, противостоит негативным гемодинамическим эффектам блокады b-адренорецепторов и может способствовать улучшению функции почек. Так, у больных с сердечной недостаточностью карведилол (неселективный b-блокатор с a1-блокирующими свойствами) улучшает почечный кровоток.
Комбинированная терапия требуется большинству больных с АГ и поражением почек. Препаратами выбора, в соответствии с последними рекомендациями Европейского общества гипертензии, Европейского общества кардиологии и Комитета США по выявлению и лечению высокого АД, являются блокаторы рецепторов ангиотензина-II и ингибиторы АПФ. Их рекомендуют комбинировать с диуретиками и антагонистами кальция. У больных с креатинином > 2 мг/дл (или > 177 мкмоль/л) следует применять петлевые диуретики. Использование диуретиков усиливает антипротеинурическое действие препаратов, блокирующих систему ренин-ангиотензин-альдостерон: гипертензия под влиянием диуретиков становится ренин-зависимой и более чувствительной к действию ингибиторов АПФ и АТ1-блокаторов. Аналогичный эффект дает ограничение соли в пище, которое также активирует ренин-ангиотензиновую систему. Перед назначением ингибиторов АПФ или блокаторов АТ1–рецепторов рекомендуют на 1–2 дня отменить диуретик (если больной принимал его), что уменьшает вероятность гипотензии первой дозы. Это особенно важно для больных с выраженной протеинурией и уменьшенным объемом циркулирующей крови. Комбинированная блокада РААС с помощью ингибиторов АПФ и блокаторов АТ1-рецепторов более эффективна, чем терапия препаратом одной из этих групп. Антагонисты кальция также рекомендуют комбинировать с ингибиторами АПФ и блокаторами АТ1–рецепторов. Это усиливает антигипертензивный эффект и может улучшать нефропротекторное действие, особенно при использовании недигидропиридиновых производных, которые обладают самостоятельными антипротеинурическими свойствами.
На рисунке 1 представлен алгоритм комбинированного лечения артериальной гипертензии у больных с поражением почек, предложенный Remuzzi G. (2000). Наряду с вышеперечисленными препаратами, для комбинирования могут быть использованы b-блокаторы или другие антиадренергические средства (например, моксонидин).


Литература

[1] Пиріг Л. А. Нирки і гіпертензія, гіпертензія і нирки. У кн.: Нові напрями в діагностиці, лікуванні і профілактиці артеріальної гіпертензії та її ускладнень. Матеріали наукових праць Укр. наук.-практ. конф. з міжнарод. участю. – Харків, 2002. – С. 194–195.
[2] Топчий И. И. Артериальная гипертензия при недиабетических прогрессирующих заболеваниях почек// Мистецтво лікування. – 2004. – № 2. – С. 30–34.
[3] Barkis G. L., Weir M. R., de Quattro V. et al. Effects of an ACE inhibitor/calcium antagonist combination on proteinuria in diabetic nephropathy// Kidney International. – 1998. – Vol. 54. – P. 1283–1289.
[4] Kaplan N. M. Clinical Hypertension// Williams Wilkins. – 1998. – P. 2181–2195.
[5] NKF K/DOQI clinical practice Guidelines of Hypertension and Antihypertensive Agents in Chronic Kidney Disease. – www.
[6] Ruggeneti P., Remuzzi G. Hypertension and renal disease. In: International handbook of hypertension. – Euromed Communiсations LTD-USA, 1997. – P. 37–52.
[7] Susic D., Frolich E. D. Nephroprotective effect of antihypertensive drug in essential hypertension// J. Hypertension. – 1998. – Vol. 16. – P. 555–567.


Материал публикуется при содействии
ООО “Гедеон Рихтер – УКРФАРМ”


Статьи на похожую тематику:

1. Е.П.Свищенко, Л.А.Мищенко Артериальная гипертензия в пожилом возрасте

2. Артериальная гипертензия при недиабетических прогрессирующих заболеваниях почек

3. Т. И. Остапенко Артериальная гипертензия у реципиентов почечных трансплантатов

4. Л.В.Масляева Артериальная гипертензия у больных с пороками сердца

5. Р.Я.Дутка, ЮМ.Чертков Артериальная гипертензия: индивидуальные подходы к терапии

6. А.В.Бильченко Артериальная гипертензия и почки: оптимальные подходы к терапии

7. Изменения психики при беременности: закономерность или патология?

8. Неотложная хирургическая патология в практике врача-интерниста

9. Е.В.Колесникова Эндокринные заболевания и патология органов пищеварения

10. Е.Г.Купчинская, Е.П.Свищенко, Т.Н.Овдиенко Бипролол в лечении гипертонической болезни



зміст

Рекламные ссылки на другие сайты