Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

А. С. Ефимов, Л. К. Соколова, Ю. Б. Рыбченко
Сахарный диабет и сердце

При сахарном диабете в развитии кардиальной патологии играет роль сочетание нескольких факторов: ухудшается состояние как коронарных артерий, так и миокарда вследствие развития специфических для диабета микроангиопатии, макроангиопатии, метаболических нарушений и диабетической автономной нейропатии. В статье изложены современные взгляды на механизмы формирования сердечно-сосудистых осложнений при сахарном диабете.

Ключевые слова: сахарный диабет, диабетическая кардиомиопатия, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, дислипидемия.


А. С. Ефимов, академик АМН Украины, д. м. н., профессор; Л. К. Соколова, к. м. н.; Ю. Б. Рыбченко
Институт эндокринологии и обмена веществ им. В. П. Комиссаренко АМН Украины, Киев


"Платой за прогресс” называют некоторые ученые рост числа неинфекционных заболеваний, который в нашем веке сопоставим с эпидемиями средневековья. Резкое увеличение числа больных диабетом позволяет эпидемиологам говорить о “глобальной эпидемии сахарного диабета”. В индустриально развитых странах распространенность сахарного диабета (СД) составляет 2–4 % общей популяции, а в группе лиц старше 65 лет величина данного показателя приближается к 10 %. Если в настоящее время общая численность больных СД составляет 177 млн человек, то, по данным прогностических эпидемиологических исследований, к 2010 г. она уже достигнет 221 млн человек, а к 2025 г. превысит 300 млн. [18].
Проблема сахарного диабета является чрезвычайно актуальной и для Украины, где число таких больных составляет около 1 млн человек. Однако приведенные данные не отражают истинной распространенности заболевания. Четко показано, что наряду с каждым зарегистрированным существует 2–2,5 недиагностированных больных, причем это происходит за счет лиц со ІІ типом СД. На основании этих данных можно предположить, что в Украине в настоящее время насчитывается около или даже более 2 млн больных диабетом [5].
С другой стороны, основной причиной смертности в Украине в настоящее время являются заболевания сердечно-сосудистой системы. К сожалению, несмотря на успехи, которых достигла медицина, заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями за последние года не имеет тенденции к стабилизации, а продолжает увеличиваться. Патология сердечно-сосудистой системы отмечается более чем у половины больных СД, а по данным некоторых авторов ее распространенность достигает 90–100 %. Среди больных старших возрастных групп, страдающих СД ІІ типа, острые осложнения ИБС становятся причиной смерти в 11 раз чаще, чем среди лиц сопоставимого возраста, не страдающих диабетом. Основной среди заболеваний сердечно-сосудистой системы является ишемическая болезнь сердца, на долю которой приходится более 60 % умерших от кардиоваскулярной патологии. Сахарный диабет является важным независимым фактором риска заболеваемости ИБС и смерти от нее, повышая этот риск в 2–4 раза, а его распространенность, соответственно, обуславливает рост числа сердечно-сосудистых заболеваний в популяции в целом. Более того, в настоящее время признано, что СД выступает фактором, сопоставимым по значимости с ранее перенесенным инфарктом миокарда. По данным ВОЗ (1994) более 75 % больных инсулиннезависимым сахарным диабетом умирают вследствие сосудистых катастроф. Учитывая тенденцию к постарению населения, отмечающуюся в последние годы в индустриальных странах, в том числе и в Украине, проблема сочетания кардиальной патологии и СД приобретает еще большую актуальность. Поэтому поиску причин, обуславливающих более частое развитие и плохой прогноз ИБС у больных диабетом, посвящено огромное число научных исследований, хотя до настоящего времени многое так и остается неизученным.
Также необходимо учесть, что клинические проявления атеросклероза у лиц с СД наступают значительно раньше, чем в общей популяции, характеризуются распространенностью и более тяжелым клиническим течением. Таким образом, СД является фактором риска развития острых осложнений коронарного кровообращения не только у лиц пожилого возраста, но и у молодых особ. Несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении больных СД, кардиоваскулярные осложнения остаются наиболее частой причиной смерти лиц трудоспособного возраста, страдающих СД. В возрасте от 30 до 55 лет от кардиальных осложнений погибает 35 % больных диабетом, в то время как в общей популяции сердечно-сосудистые осложнения являются причиной смерти только 8 % мужчин и 4 % женщин этой возрастной категории.
В настоящее время выделяют следующие формы поражения сердца при диабете: диабетическая кардиомиопатия, основным патогенетическим фактором которой считают метаболические нарушения в сердечной мышце; ишемическая болезнь сердца, ведущей причиной развития которой является атеросклероз коронарных сосудов; а также сочетание двух этих форм [1].
Предполагают, что у пациентов с СД в развитии кардиальной патологии играет роль сочетание нескольких факторов. При СД ухудшается состояние как коронарных артерий, так и миокарда вследствие развития специфических для диабета микроангиопатии, макроангиопатии, метаболических нарушений и диабетической автономной нейропатии.
Одним из наиболее значимых факторов, ведущих к повреждению сердечной мышцы при сахарном диабете является хроническая гипергликемия. С одной стороны, она способствует поражению миокарда per se, с другой — усиливает отрицательное влияние других факторов риска развития кардиваскулярной патологии. Кардиотоксические эффекты гипергликемии реализуются через механизмы, включающие увеличение гликозилирования и оксидации белков, вовлеченных в обмен липидов, систему свертывания крови и сосудистого гомеостаза. Гипергликемия активирует в эндотелиальных клетках протеинкиназу С, что может вызывать увеличение выработки сосудосуживающих простагландинов, эндотелина-1 и ангиотензинпревращающего фермента, которые обладают непосредственным или опосредованным повреждающим действием на сосудодвигательную реактивность [16]. Более того, гипергликемия нарушает продукцию матрикса эндотелиальными клетками, что может вести к увеличению толщины базальной мембраны. Также в высоких концентрациях глюкоза оказывает непосредственное токсическое действие на эндотелиальные клетки сосудов. Это токсическое действие может вести к уменьшению эндотелийзависимого расслабления сосудов, увеличению вазоконстрикции, стимуляции гиперплазии гладкомышечных клеток, ремоделированию сосудов и развитию атеросклероза.
Поражение сосудистого эндотелия многими авторами признается первичным в развитии диабетической ангиопатии. В настоящее время механизм повреждения эндотелия представляется следующим. Эритроциты, содержащие гликозилированный гемоглобин, обладают измененным поверхностным s-потенциалом, что приводит к стазу, агглютинации и сладжу эритроцитов. Результатом данных процессов является микротромбоз, что создает местную циркуляторную и гемическую гипоксию, активацию перекисного окисления липидов с повреждением цитоплазматических мембран эндотелиальных клеток. Дополнительными факторами повреждения мембран эндотелиальных клеток, по-видимому, являются кетоацидоз и гликозилирование N-концов трансмембранных протеинов. Особое место в патологии эндотелия занимает неферментативное гликозилирование их белковых макромолекул. Известно, что клетки эндотелия продуцируют широкий спектр факторов, регулирующих систему гомеостаза. К эндотелиальным антитромботическим факторам относят антитромбин II, простациклин, оксид азота (NO), активаторы плазминогена и их рецепторы. Среди веществ, способствующих тромбообразованию и синтезируемых в клетках эндотелия, наибольшее значение имеют фибриноген, V, IX, X, XI и XII факторы свертывания крови, калликреин, ингибиторы фибринолиза, блокаторы рецепторов плазминогена, тромбоксан А2 и эндотелин-1. Гликозилирование охватывает преимущественно белковые элементы противосвертывающей системы, что является дополнительным фактором местного тромбообразования. Свободнорадикальные процессы и гликозилирование компонентов эндотелия приводят к снижению выработки вазодилататоров, таких как NO и простациклин. Так, гликозилирование NO-синтазы и истощение NADPH, необходимой для работы фермента, сопровождается снижением количества NO. Возникающий при этом спазм артериол усугубляет гипоксию и, следовательно, свободнорадикальное повреждение. Также важным фактором поражения эндотелия при сахарном диабете является сорбитоловый путь метаболизма глюкозы. Активация альдозоредуктазы с последующим накоплением сорбитола приводит к осмотическому отеку и разрушению, вплоть до развития гиперосмолярных “взрывов” клеток [11]. В норме в ответ на повреждение эндотелиальных клеток происходит их регенерация. При сахарном диабете восстановление поврежденного эндотелия резко нарушается. Есть точка зрения, что основу патологии регенерации эндотелия при диабетической микроангиопатии составляют снижение синтеза факторов роста и их рецепторов (особенно эндотелиального ростового фактора), воздействие на эндотелий биомеханических факторов, а также патологические изменения базальной мембраны.
В настоящее время в литературе активно обсуждается вопрос о роли оксидативного стресса в развитии диабетических сосудистых осложнений. Установлено, что гипергликемия в результате активации ряда биохимических путей (аутооксидации глюкозы, накопления полиолов, усиления синтеза простаноидов, гликозилирования белков) может приводить к усиленному накоплению свободных радикалов, которые, в свою очередь, нарушают функцию эндотелия и ведут к ускоренному развитию атеросклероза. Описаны следующие причины, приводящие к реализации окислительного стресса при СД: а) повышенное образование реактивных соединений при окислении как самих углеводов, так и углеводов, комплексирующихся с белками, при аутоокислении жирных кислот в триглицеридах, фосфолипидах и эфирах холестерина; б) снижение активности антиоксидантной системы в организме, которая представлена глютатионом, глютатионпероксидазой, каталазой, супероксиддисмутазой, витаминами А,Е,С и другими антиоксидантами; в) нарушение ферментов полиолового обмена глюкозы, митохондриального окисления, обменов простагландинов и лейкотриенов и снижение активности глиоксилазы. Кроме того, ишемия, гипоксия и псевдогипоксия тканей, наблюдаемые при сахарном диабете, являются дополнительными факторами, способствующими повышенному образованию реактивных оксидантов в различных органах и тканях. Повышенное количество реактивных оксидантов при сахарном диабете может быть следствием нарушения одного из указанных механизмов, но в действительности, как правило, имеет место различная их комбинация. Реактивные оксиданты, к которым относятся различные соединения, содержащие кислород, образуются вследствие перемещения металлических ионов или при участии различных ферментов, например NADPH-оксидазы или миелопероксидазы, давая на выходе супероксиды, водородные пероксиды или оксометаллические комплексы, участвующие в окислении углеводов и липидов, приводя к образованию органических радикальных интермедиатов и пероксидов. Указанные органические пероксиды приводят к образованию различных реактивных альдегидов, дикарбониловых соединений, индуцирующих в тканях различные нарушения (цитотоксичность, апоптоз, последующую цепную реакцию окисления субстратов и окислительное повреждение). Создается своеобразный “порочный” круг, при котором первичный окислительный стресс, приводя к повышению аутоокисления углеводов и липидов и к повреждению тканей, индуцирует образование вторичных источников окислительного стресса. Как указывалось выше, хроническая гипергликемия активирует полиоловый путь обмена глюкозы в клетках, определяет накопление сорбитола и фруктозы. Повышение активности альдозоредуктазы приводит, кроме того, к истощению NADPH и ухудшению образования глутатиона — одного из важнейших антиоксидантов. Кроме того, NADPH является обязательным компонентом NO-синтазы, образующейся в эндотелиальных клетках и необходимой для синтеза NO, который служит мощным локальным вазодилататором, а его недостаточность приводит к нарушению микроциркуляции. Таким образом, окислительный стресс играет важную роль в нарушении эндотелийзависимой регуляции коронарного кровотока, а также в развитии периваскулярного фиброза и изменений в автономных нервных волокнах и в сократительной системе миокарда [6].
К числу причин, влияющих на развитие, течение и прогноз кардиальной патологии при СД следует отнести также нарушения метаболизма миокарда, свойственные сахарному диабету. Как указывалось выше, функциональные и морфофункциональные изменения в миокарде при СД вызваны развитием диабетической микро- и макроангиопатии, автономной нейропатии и метаболическими нарушениями. В миокарде при СД возникают дистрофические изменения, в патогенезе которых имеют значение: первичное нарушение метаболизма кардиомиоцита (обусловленное нарушением всех видов обмена); микроангиопатия, т. е. поражение мелких артерий миокарда; нейропатия, приводящая к нарушению регуляции сердечного ритма; а также снижение “податливости” миокарда левого желудочка, связанное с развитием интерстициального кардиосклероза и нарушением деятельности клеточных органелл, контролирующих транспорт ионов, особенно ионов Са2+.
В основе нарушений метаболизма миокарда при СД лежит увеличение потребления миокардом в качестве источника образования энергии в цикле Кребса свободных жирных кислот (СЖК) и кетоновых тел, а также уменьшение окисления глюкозы. Поскольку окисление СЖК уступает окислению глюкозы по своей экономичности, потребность миокарда в кислороде при этом возрастает. Важное значение имеет также накопление в миокарде промежуточных продуктов b-окисления СЖК — ацил КОА, ацилкарнитина и других. Вызывая угнетение кальциевого насоса саркоплазматического ретикулома и увеличение образования цАМФ, они способствуют перегрузке кардиомиоцитов Са2+. Как следствие происходит снижение сократительной активности сердечной мышцы [13].
Функциональное состояние миокарда в значительной мере предопределяет течение и прогноз сердечно-сосудистых заболеваний. Таким образом, у молодых больных, страдающих СД І типа без выраженных признаков коронарного атеросклероза мы вправе говорить о преимущественном поражении сердечной мышцы, т. е. диабетической кардиомиопатии. Термин “диабетическая кардиомиопатия” отражает функциональное состоянии миокарда преимущественно у молодых больных СД І типа без признаков атеросклеротического поражения коронарных артерий. Согласно классификации, предложенной C. Dimitar в 1992 г., одним из первых проявлений поражения сердца при диабете является изменение диастолической функции левого желудочка сердца.
При исследовании гемодинамических параметров группы больных СД, не страдающих гипертензией, без значительных атеросклеротических изменений коронарных артерий по данным ангиографии, было обнаружено снижение индекса ударного объема и повышение диастолического давления в левом желудочке. Наблюдаемые изменения, свидетельствующие об уменьшении растяжимости миокарда левого желудочка, были интерпретированы как признаки субклинической кардиомиопатии [14]. Согласно нашим исследованиям, на основании данных допплер-эхокардиографии из 45 обследованных больных СД І типа без признаков коронарного атеросклероза у 16 выявлены признаки диастолической дисфункции левого желудочка сердца. Следовательно, наши данные позволяют говорить о том, что более трети больных с сохраненной систолической функцией левого желудочка имеют диабетическую кардиомиопатию. При этом, диабетическая кардиомиопатия выявляется у лиц, страдающих СД более пяти лет, и прогрессирует с увеличением длительности заболевания.
В отличие от больных, страдающих СД ІІ типа, кардиоваскулярный риск при І типе диабета может быть изучен в зависимости от гипергликемии per se. Длительное проспективное наблюдение за больными СД І типа из Диабетического центра Джослина показало, что первые случаи клинически выраженной ИБС встречаются уже на 3-й или 4-й декаде жизни, независимо от того, возник ли СД в раннем детстве или в подростковом возрасте, подтверждая тем самым, что СД способствует развитию раннего атеросклероза. Риск коронарной болезни сердца стремительно увеличивается после 40 лет, а в период до 55 лет 35 % мужчин и женщин, страдающих СД І типа, умирают от осложнений ИБС. Эти данные кардинально отличаются от данных кардиоваскулярной смертности у сравниваемых по возрасту и полу лицами без СД. Так, по данным Фрамингемского исследования (Framingham Heart Study) только 8 % мужчин и 4 % женщин, не болеющих СД, умирают от осложнений ИБС [9].
Во многих исследованиях анализировалось влияние компенсации сахарного диабета и длительное поддержание нормогликемии на развитие и течение кардиальной патологии. Ответ на данный вопрос позволяет, в свою очередь, выяснить, возможно ли уменьшить риск развития кардиоваскулярной патологии за счет поддержания нормогликемии у больных сахарным диабетом. В результате завершенного в США исследования DCCT четко установлена взаимосвязь между уровнем гипергликемиии и развитием специфических диабетических микроангиопатий — ретинопатии, нефропатии и нейропатии. В этом же исследовании выявлено уменьшение частоты развития сердечно-сосудистых катастроф на 41 % в группе лиц, поддерживающих удовлетворительный уровень метаболического контроля заболевания, по сравнению с подобной частотой у больных в состоянии длительной декомпенсации диабета [7]. Однако различия в частоте сердечно-сосудистых заболеваний по данным цитируемого исследования не достигали статистической значимости. В последние годы в результате нескольких крупных эпидемиологических исследований получены достаточно убедительные данные, говорящие о тесной причинно-следственной связи между длительной декомпенсацией сахарного диабета, хронической гипергликемией и развитием сердечно-сосудистых заболеваний. Показано, что возрастание уровня гликозилированного гемоглобина на 1 % приводит к увеличению заболеваемости клинически значимой ишемической болезнью сердца на 1,11 (то есть на 11 %). Таким образом, эти результаты позволяют предположить, что достижение стойкой компенсации сахарного диабета способствует предотвращению развития как микро-, так и макроангиопатий у больных сахарным диабетом [17].
Одной из причин более тяжелого течения и плохого прогноза кардиальных осложнений у больных сахарным диабетом является наличие вегетативной нейропатии. Ее развитие связано с поражением нервной системы под влиянием хронической гипергликемии. Установлено, что парасимпатическая нервная система раньше вовлекается в патологический процесс, чем симпатическая, что, возможно, обуславливает превалирование симпатического вазомоторного тона и реализуется в патологической вазоконстрикции, характерной для больных сахарным диабетом. Вегетативная нейропатия во многом способствует уменьшению коронарного вазодилататорного резерва и повышению риска развития угрожающих жизни аритмий и внезапной коронарной смерти.
В настоящее время наблюдается увеличение заболеваемости сахарным диабетом, вызванное в основном увеличением диабета ІІ типа, что связано со старением населения, высокой распространенностью ожирения и малоподвижного образа жизни. Макрососудистые осложнения (ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, церебральный инсульт) являются главной причиной смерти больных СД ІІ типа. Во многом эта печальная статистика связана с одновременным наличием у больного СД ІІ типа многих факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в первую очередь — АГ, дислипидемии, ожирения, инсулинорезистентности, что и способствует быстрому развитию и прогрессированию атеросклероза [15].
Повышенное АД также в значительной степени ассоциируется с увеличенным риском сердечно-сосудистых осложнений у больных СД, причем как в отношении развития церебрального инсульта, так и ИБС, а связь между АД и риском является устойчивой и постоянной, без какого-либо определенного уровня, ниже которого этот риск не продолжал бы уменьшаться. Установлено, что уровень АД у больных СД особенно тесно связан с риском церебрального инсульта. В ходе 7,5-летнего наблюдения за 3776 больными с СД ІІ типа в исследовании UKPDS, артериальная гипертензия ассоциировалась с более чем двукратным увеличением риска инсульта. В этом же исследовании было показано, что риск ИМ увеличивался на 12 % с каждым повышением систолического АД на 10 мм рт. ст. [17]. Сегодня мы располагаем данными нескольких крупных контролируемых исследований по изучению влияния различных гипотензивных препаратов на частоту сердечных и мозговых макрососудистых осложнений у больных СД ІІ типа. По данным мета-анализа трех исследований (SHEP, HDFP, STOP), лечение, основанное на b-блокаторах и диуретиках, снижало риск сердечно-сосудистых осложнений у больных СД [10]. У 2162 больных с СД и артериальной гипертензией в этих исследованиях риск инсульта на фоне лечения снизился на 36 % и риск всех основных сердечно-сосудистых осложнений — на 20 %. Важное значение снижения АД у больных СД ІІ типа было показано не только в представленных выше работах, но особенно доказано в исследованиях при сравнении отдаленных клинических результатов при более и менее интенсивном контроле за уровнем давления. В исследованиях UKPDS и HOT [8] более низкая частота инсультов и в целом основных сердечно-сосудистых осложнений отмечалась среди больных СД, рандомизированных в группы более интенсивного снижения АД.
Следует отметить, что достижение целевого снижения АД, а при СД в сочетании с артериальной гипертензией этот уровень должен быть ниже 130/85 мм рт. ст., как правило, возможно только при использовании нескольких препаратов. Дальнейшее развитие концепции контроля за уровнем АД у больных СД ІІ типа может получить в исследовании ADVANCE. В это исследование, стартовавшее в начале 2001 г., предполагается включить более 10 тысяч гипертензивных и нормотензивных больных СД ІІ типа. Больные, разделенные на 4 группы, будут получать дополнительно к стандартной терапии гипотензивными (у больных с повышенным АД) и глюкозоснижающими препаратами низкодозовую комбинацию ингибитора АПФ и диуретика (периндоприл и индапамид), гликлазид медленного высвобождения (с жестким контролем за уровнем гликированного гемоглобина) или плацебо в среднем в течение 4,5 лет. Предполагается, что дополнительное снижение АД с помощью комбинации ингибитор АПФ + диуретик, независимо от исходного уровня АД, и жесткий контроль за уровнем гликемии позволит снизить частоту, во-первых, суммарного показателя инсульт + ИМ + смерть от сердечно-сосудистых причин, отражающего макрососудистое поражение, во-вторых — суммарного показателя нефропатия + заболевания глаз, отражающего микрососудистое поражение у больных СД (две первичные точки исследования). На большую перспективность такого подхода наряду с другими работами, упоминавшимися ранее, указывают данные исследования PROGRESS, в ходе которого значительное снижение АД на фоне комбинации периндоприла с индапамидом сопровождалось уменьшением более чем на треть риска развития повторного нарушения мозгового кровообращения у больных с цереброваскулярными заболеваниями независимо от наличия или отсутствия АГ [12]. Одним из возможных механизмов прогрессирования артериальной гипертонии при СД ІІ типа является дисфункция сосудистого эндотелия, развивающаяся под влиянием ряда факторов. К ним относят “гипергликемическую псевдогипоксию” с нарушением внутриклеточных окислительно-восстановительных реакций и активацией протеинкиназы С, экспрессию ряда ростовых факторов, неэнзиматическое гликозилирование, оксидативный стресс, активацию коагуляционного каскада, воздействие фактора некроза опухолей-альфа и инсулина.
Таким образом, неблагоприятное влияние СД на течение и прогноз уже развившейся ИБС обусловлено сочетанием целого ряда факторов, взаимно отягощающих друг друга. Это связано со значительно более высокой (в 2–3 раза) частотой встречаемости факторов риска кардиоваскулярной патологии, в первую очередь — гипертензии и дислипидемии.
Дислипопротеинемия является одним из наиболее важных факторов сердечно-сосудистого риска у больных СД ІІ типа. Нарушения липидного спектра развиваются уже на этапе, предшествующем СД ІІ типа, и ассоциированы с абдоминальным ожирением, инсулинорезистентностью, артериальной гипертонией, повышенным тромбогенным потенциалом сыворотки крови. Такая совокупность важнейших факторов риска существует многие годы и приводит к формированию атеросклероза еще на этапе нарушенной толерантности к углеводам. В этот период липидные нарушения характеризуются типичной триадой: повышение уровня липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), богатых триглицеридами (ТГ); снижение уровня липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и преобладание в крови мелких плотных частиц липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), наиболее атерогенных, при нормальных количественных значениях ЛПНП.
Наряду с характерными количественными изменениями СД ІІ типа присущи важные качественные изменения в липидном спектре, дополнительно усиливающие его атерогенный потенциал. В результате неферментативного гликозилирования апобелков происходит нарушение клиренса ЛПНП и накопление мелких плотных частиц этого класса. Эти изменения структуры липопротеинов рассматриваются как одна из важнейших причин ускоренного развития атеросклероза при СД ІІ типа. Количественные и качественные изменения в липидном спектре больных СД ІІ типа позволяют говорить о высоком атерогенном потенциале сыворотки крови как характерной специфической черте СД ІІ типа. Неудовлетворительный гликемический контроль в значительной мере усугубляет эти нарушения. Одним из наиболее значительных исследований, убедительно показавших, что чем выше уровень общего холестерина у больных СД ІІ типа, тем выше риск сердечно-сосудистой смерти, является Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) [15]. К настоящему времени неоспоримым является факт, что назначение гиполипидемической терапии больным СД позволяет в значительной мере предотвратить развитие острых коронарных синдромов, таких как нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда, внезапная коронарная смерть. Как известно, острые коронарные осложнения возникают на фоне нестабильности атеросклеротической бляшки, при которой повышен риск ее разрыва с выходом содержимого липидного ядра и развитием на этом фоне пристеночного тромбоза. К настоящему времени доказано, что имеется связь между содержанием липидов в коронарных бляшках и их тенденцией к разрыву. Прогрессирующее накопление липидов ослабляет коронарные атеросклеротические бляшки вследствие утончения фиброзной покрышки, повышая тем самым вероятность ее разрыва. При назначении гиполипидемической терапии положительный эффект, как предполагают исследователи, связан именно со стабилизацией атеросклеротической бляшки, что обусловлено уменьшением числа липидов в ядре, уменьшением числа пенистых клеток и сокращением некротической зоны в центре бляшки, а также повышением плотности клеток и содержания коллагена в фиброзной капсуле. Одним из путей, ведущих к данным изменениям, является длительное, в течение ряда лет, снижение уровня атерогенных липидов плазмы крови и увеличение содержания ЛПВП.


В результате изучения эффективности влияния разных классов гиполипидемических препаратов на показатели липидного обмена и коагуляционные свойства крови нами установлено, что у больных сахарным диабетом фибраты оказывают выраженное гипохолестеринемическое и гипотриглицеридемическое действие, повышают уровень ХС-ЛПВП, а также приводят к снижению уровня фибриногена в плазме крови обследуемых больных. Показано также, что гиполипидемический эффект симвастатина проявляется снижением уровня общего холестерина, ХС-ЛПНП и повышением уровня ХС-ЛПВП в плазме крови больных сахарным диабетом [3].
Наличие и выраженность основных факторов риска развития кардиальной патологии при СД приводит к прогрессированию атеросклероза и морфологическим изменениям коронарных сосудов. У больных СД коронарные артерии и их основные ветви имеют меньший диаметр, чем у больных без диабета, что, в свою очередь, может способствовать увеличению коронарного артериального тока и ускорению атеросклеротического процесса. Необходимо также сказать об особенностях поражения артерий у лиц с СД, о диффузном и распространенном коронарном атеросклерозе у этой категории больных. В результате совместной работы с отделом эндоваскулярной хирургии Института кардиологии им. Н. Д. Стражеско нами установлено, что атеросклеротическое поражение коронарных сосудов у больных СД характеризуется наличием множественных стенозов, расположенных в одной артерии, как в дистальной, так и в проксимальной части сосуда, одновременным поражением нескольких коронарных артерий. Вместе с тем, характерным является преобладание мелких, гемодинамически незначимых стенозов, увеличение числа полностью окклюзированных сегментов. Определяемый ангиографически коллатеральный кровоток у больных СД выявляется реже и выражен незначительно [4].
По-видимому, определяющим в плане развития острых осложнений ИБС является выявленное нами значительное число мелких гемодинамически незначимых стенозов. Их наличие является потенциально опасным для развития острых осложнений ИБС, т. к. “молодые”, нестенозирующие просвет бляшки более подвержены разрывам. Ангиографические исследования указывают, что коронарные осложнения чаще всего происходят в подгруппе богатых липидами бляшек, которые по тяжести являются мягкими или умеренными, т. е. стеноз не превышает 50 % диаметра сосуда. После разрыва бляшки в этом участке сосуда увеличивается агрегация тромбоцитов, которая ведет к дальнейшему ухудшению коронарного кровотока и может привести к тромботической окклюзии коронарной артерии. Более того, активированные тромбоциты в месте разрыва бляшки выделяют вазоактивные вещества, что влечет за собой повышение вазомоторного тонуса и спазм. Учитывая тот факт, что у лиц, страдающих СД, нарушена функция эндотелия и высока вероятность выделения вазоконстрикторных веществ, риск развития коронароспазма и тромботической окклюзии еще более повышен. У большинства больных СД мелкие атеросклеротические повреждения существуют наряду с гемодинамически значимыми стенозами и окклюзиями коронарных артерий, следовательно, замедление тока крови, обусловленное предыдущим стенозом, способствует адгезии тромбоцитов и тромбообразованию. Таким образом, выявленные нами особенности атеросклеротического поражения коронарных сосудов на фоне эндотелиальной дисфункции у больных СД, по-видимому, являются одним из возможных объяснений более частого развития нарушений коронарной гемодинамики у этих больных, что клинически проявляется нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда [2].
Вторым моментом, определяющим плохой прогноз и риск повторных сосудистых катастроф у больных СД, является повышение протромбогенного потенциала крови за счет активации тромбоцитарного и плазменного гомеостаза и угнетения фибринолиза. Гемостатические нарушения, включающие в себя повышенный уровень фибриногена в плазме крови и низкую фибринолитическую активность (увеличение PAI-1, уровня тканевого антигена плазминогена — tPA), увеличение содержания фактора VII Виллебранда, ассоциируются с частым развитием острых сердечно-сосудистых синдромов. При этом высокий уровень фибриногена и нарушения в системе фибринолиза встречаются гораздо чаще именно у больных СД. Однако единого мнения относительно того, что именно диабет per se приводит к данным нарушениям, в литературе нет. Значительное число факторов, включая возраст, курение, массу тела, пол, нарушения липидного обмена, физическую активность и микроальбуминурию, могут влиять на параметры гемостаза и выступать как риск-факторы в развитии кардиоваскулярной патологии.
Таким образом, вследствие значительно большего риска развития сердечно-сосудистой патологии, больные сахарным диабетом требуют особого внимания кардиологов и эндокринологов, более жесткого подхода к терапии и профилактике сосудистых осложнений. Соответственно, лечение этой категории больных должно предусматривать как коррекцию метаболических нарушений, так и воздействие на факторы риска развития сердечно-сосудистой патологии.


Литература

[1]Ендокринологія/ За ред. А. С. Єфімова. – К.: Вища школа, 2003.
[2]Ефимов А. С., Соколова Л. К., Соколов М. Ю. Влияние сахарного диабета на течение ишемической болезни сердца// Журнал АМН Украины. – 2002. – Т. 8, № 2. – С. 355–365.
[3]Єфімов А. С., Соколова Л. К. Гіполіпідемічні препарати в лікуванні хворих на цукровий діабет// Фармацевтичний журнал. – 2000. – № 3. – С. 48–53.
[4]Соколова Л. К. Особенности развития ишемической болезни сердца при сахарном диабете: Автореф. … к. м. н. – К., 2001.
[5]Тронько М. Д., Єфімов А. С., Кравченко В. І. та ін. Епідеміологія цукрового діабету. – К.: Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В. П. Комісаренка АМН України, 1996.
[6]Arai M. Advanced glycation endproducts and their receptor: do they play a role in diabetic cardiomyopathy?// J. Mol. Cell Cardiol. – 2002. – V. 34. – P. 1425–1431.
[7]Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) Research Group. Effect of intensive diabetes management on macrovascular events and risk factors in the Diabetes Control and Complications Trial// Am. J. Cardiol. – 1995. – V. 75. – P. 894–903.
[8]HOPE Study Investigators. Effects of ACE inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in highrisk patients// N. Engl. J. Med. – 2000. – V. 342. – Р. 145–153.
[9]Kannel W. B., Abbot R. D. Incidence and prognosis of unrecognized myocardial infarction: an update of the Framinham Study// New Engl. J. Med. – 1984. – V. 311. – P. 1144–1147.
[10]Lievre M., Gueyffier F., Ekbom T. et al. Efficacy of diuretics and betablockers in diabetic hypertensive patients: results from meta-analysis// Diabetes Care. – 2000. – V. 23 (Suppl. 2). – Р. 56–71.
[11]Nitenberg A. Vascular endothelium: a target organ for diabetes mellitus// Ann. Endocrinol. – 2002. – V. 63. – S13–17.
[12]PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of perindoprilbased bloodpressurelowering regimen among 6105 individuals with previous stroke and transient ischaemic attack// Lancet. – 2001. – V. 358. – Р. 1033–1041.
[13]Rodrigues B., Cam M. C., McNeill J. H. Metabolic disturbances in diabetic cardiomyopathy// Mol. Cell Biochem. – 1998. – V. 180 (1–2). – P. 53–57.
[14]Schannwell C. M., Schneppenheim M., Perings S. Left ventricular diastolic dysfunction as an early manifestation of diabetic cardiomyopathy// Cardiology. – 2002. – V. 98. – P. 33–39.
[15]Stamler J., Vaccaro O., Neanon J. D. Diabetes, оther risk factors and 12-yr cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial// Diabetes Care. – 1993. – V. 16. – P. 434–444.
[16]Taubert D. Acute effects of glucose and insulin on vascular endothelium// Diabetologia. – 2004. – V. 47, № 12. – P. 2059–2072.
[17]Turner R. C., Millns H., Neil H. A. et al. Risk factors for coronary artery disease in non-insulin dependent diabetes mellitus: United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS: 23)// BMJ. – 1998. – V. 316 (7134). – P. 823–828.
[18]Zimmet P., Mc Carty D., De Courten M. The global epidemiology of non-insulin-dependent diabetes mellitus and the metabolic syndrome// J. Diabetes Complications. – 1997. – V. 11. – P. 60–68. 1.


Материал публикуется при содействии
ООО “Гедеон Рихтер – УКРФАРМ”


Статьи на похожую тематику:

1. Н.Г.Агапова Сахарный диабет и пептическая язва — случайная связь или закономерность?

2. Н.Б.Губергриц, П.Г.Фоменко Панкреатогенный сахарный диабет наоборот: внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы при сахарном диабете

3. Почки и сердце, сердце и почки: аспекты лечения

4. Сердце и мысли Амосова

5. Сердце, отданное детям и солдатам

6. М. Н. Долженко, В. П. Шипулин, Л. К. Соколова Роль энтеросорбции в гиполипидемической терапии при неалкогольном стеатогепатите у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом ІІ типа

7. М.Н.Долженко, В.П.Шипулин, Л.К.Соколова Роль энтеросорбции в гиполипидемической терапии у больных с неалкогольным стеатогепатитом и сопутствующими ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом II типа

8. Хроническое легочное сердце: современные классификационные, диагностические и лечебные подходы



зміст