Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

П. Н. Боднар, Г. П. Михальчишин
Инсулинотерапия сахарного диабета

В статье представлены основные механизмы действия инсулина, показания к проведению инсулинотерапии с характеристикой основных групп препаратов инсулина.

Ключевые слова: сахарный диабет, инсулинотерапия, инсулинорезистентность.


П. Н. Боднар, д. м. н., профессор; Г. П. Михальчишин, к. м. н.
Национальный медицинский университет им. А. А. Богомольца, кафедра эндокринологии, Киев


Инсулин является гормональным препаратом белкового происхождения. Многие годы источником промышленного производства инсулина была поджелудочная железа свиней и крупного рогатого скота. Сегодня используется биосинтетический (рекомбинантный) метод производства человеческого инсулина. Технология генно-инженерного производства инсулина предусматривает использование генома человека, обезьяны или кишечной палочки. Препараты человеческого инсулина по реализации составляют около 94 %, в то время как препараты животного происхождения — всего 6 %. Использование инсулинов различного происхождения показало, что существенных клинических отличий между человеческим инсулином и высококачественным монокомпонентным свиным инсулином нет.
С целью создания оптимального фармакокинетического профиля введенного инсулина, соответствующего физиологическим ритмам секреции гормона человека, разрабатываются так называемые аналоги инсулина. Многие фармацевтические фирмы этого добиваются путем точечного мутагенеза отдельных аминокислот, что меняет свойства молекулы инсулина.
Инсулин является единственным гормоном, снижающим уровень глюкозы в крови. Свое влияние на метаболизм углеводов инсулин оказывает путем:
- стимуляции превращения глюкозы в глюкоген в печени;
- повышения захвата и утилизации глюкозы мышечной и жировой тканью;
- подавления образования глюкозы из жиров и белков в печени.

Кроме того, инсулин повышает синтез белка и липидов, тормозит их распад. Он реализует свое действие путем связывания со специфическим рецептором.
Сегодня в мире насчитывается более 200 коммерческих препаратов инсулина. Они отличаются между собой клинико-фармакологическими характеристиками, продолжительностью действия, степенью очистки. Около 85 % препаратов инсулина производится ведущими фармацевтическими компаниями мира: Элай Лилли (США), Ново Нордиск (Дания), Санофи Авентис (Франция). Промышленное производство инсулина в Украине началось в 1999 году на заводе “Индар”.
Качество инсулина зависит от его вида и от степени очистки, выражается в ppm (particles per million) — количество частичек примесей на 1 млн частичек инсулина. Современные технологии позволяют получить высокоочищенные монокомпонентные инсулины с незначительным содержанием примесей. Согласно требованиям Европейской фармакопеи, ppm для монокомпонентных инсулинов должно быть менее 10. Кроме того, рН препаратов инсулина должна быть нейтральной.
Препараты инсулина считаются качественными, если они:
- человеческие или свиные;
- монокомпонентные по степени очистки;
- имеют нейтральную рН;
- допускается смешивание препаратов разной продолжительности действия в одном шприце.
В зависимости от длительности действия инсулины делятся на 4 группы (табл. 1).

Для назначения инсулина необходимо:
- определить показания к инсулинотерапии;
- выбрать необходимый препарат инсулина;
- определить режим инсулинотерапии и время инъекций;
- рассчитать дозу;
- провести пробу на чувствительность;
- определить гликемический и глюкозурический профиль;
- корригировать дозу под контролем гликемии;
- оценить эффективность лечения.
В соответствии с рекомендацией ВОЗ, в клинической практике применяется единая концентрация инсулина U — 100 (100 ед./мл). Для этого необходимо применять соответствующий шприц, градуированный на данную концентрацию.

Показания к инсулинотерапии:
- сахарный диабет І типа, независимо от возраста;
- кетоацидоз и диабетическая кома, независимо от типа сахарного диабета;
- сахарный диабет ІІ типа при неэффективности диетотерапии и пероральных сахароснижающих препаратов;
- сахарный диабет ІІ типа при значительной потере массы тела любого происхождения, при воспалительных или инфекционных заболеваниях, беременности, родах, лактации.
Единственным противопоказанием к введению инсулина является выраженная аллергия на инсулин.
Суточную потребность в инсулине рассчитывают на 1 кг “идеальной” массы больного. Доза инсулина колеблется в пределах 0,3–0,8 ед./кг в сутки. У больных с впервые выявленным сахарным диабетом І типа доза инсулина составляет 0,5 ед./кг в сутки. При декомпенсации сахарного диабета у больных с тяжелым течением заболевания и практически отсутствием эндогенной секреции инсулина потребность в нем составляет 0,7–0,8 ед./кг. При наличии устойчивой компенсации сахарного диабета потребность в инсулине снижается до 0,4–0,5 ед./кг. Общая суточная доза инсулина составляет 40–45 ед./кг.
Коррекция дозы инсулина проводится с помощью хлебных единиц. Одна хлебная единица (ХЕ) содержит 12 г углеводов и 1,25 г белков, эквивалентно 20 г белого или 25 г ржаного хлеба или 2 ложки (50 г) каши. Расчет ХЕ проводится по специальным таблицам и распределяется в соответствии с суточной энергетической потребностью. Обычно в физиологических условиях базальная секреция инсулина составляет около 1 ед./час. Во время приема пищи необходима еще дополнительная (болюсная) секреция инсулина. Она составляет около 1–2 ед. инсулина на каждую съеденную хлебную единицу. Известно, что 1 ед. инсулина короткого действия снижает уровень гликемии на 2 ммоль/л — правило “тридцатки” (на 30 мг%). Поэтому дополнительно к базальной дозе инсулина необходимо ввести 2 ед. инсулина на 1 ХЕ. При расчете дозы инсулина обычно назначают 1,5–2 ед. на 1 ХЕ утром, в обед — 1 ед. на 1 ХЕ и вечером — 1–1,5 на 1 ХЕ.
В связи с высокой чувствительностью детей к инсулину при впервые выявленном диабете в возрасте ребенка до 1 года назначают 0,1– 0,125 ед./кг, в 1–3 года соответственно 0,15– 0,17 ед./кг, после 3 лет — 0,2–0,5 ед./кг в сутки. При наличии кетоацидоза доза инсулина увеличивается до 1,25–1,5 ед./кг, а при коме — до 2 ед./кг.
Эффективность инсулинотерапии зависит от правильности выполнения инъекций инсулина. Обычно ежедневные инъекции инсулина делают подкожно. Для этого кожу берут в складку и вводят иглу на всю глубину под углом 45°. Инъекции делают одноразовыми пластиковыми шприцами. Для введения инсулина используются специальные устройства шприц-ручки, которые значительно облегчают процедуру инъекции. Это устройство напоминает авторучку, где вместо резервуара с чернилами находится специальный резервуар (патрон, пенфил, картридж) с инсулином. Обычно патроны или картриджи содержат 1,5–3 мл инсулина с концентрацией 100 ед./мл. Больным рекомендуется иметь 2 шприц-ручки — одну для инсулина короткого действия, другую — для инсулина продленного действия. При смешивании инсулина короткого и продленного действия предпочтительно использовать препарат одной фирмы-производителя, можно смешивать свиные и человеческие виды инсулина, первым в шприц набирать простой инсулин, флакон с непрозрачным инсулином раскатывают между ладонями для равномерного распределения суспензии.
Препараты инсулина необходимо хранить при температуре 2–8 °С в холодильнике до срока хранения, указанного на упаковке, а при комнатной температуре 25 °С — до 6 недель.
В лечении сахарного диабета первостепенное значение имеет мониторинг метаболического состояния. Под идеальным контролем сахарного диабета понимают ежедневное, у некоторых больных — несколько раз в день, определение уровня глюкозы крови и соответствующую коррекцию дозы инсулина. Больной диабетом должен самостоятельно это выполнять и адекватно оценивать. Самоконтроль является важнейшая частью лечения сахарного диабета. Экспресс-определение глюкозы в крови проводится с помощью точных портативных приборов глюкометров.




Режимы инсулинотерапии

Заместительная инсулинотерапия у больных сахарным диабетом должна имитировать секрецию инсулина в физиологических условиях. Для этого необходимо использовать препараты инсулина различной продолжительности действия, увеличивать количество инъекций. Больной с помощью врача должен поддерживать равновесие между введенным инсулином и потребностью в нем, которая определяется питанием и физической активностью.
В настоящее время используют два основных режима инсулинотерапии: традиционный (обычный) и интенсифицированный (интенсивный).

При традиционной инсулинотерапии отсутствует гибкая зависимость дозы инсулина от уровня глюкозы крови. Диета и физическая активность подстраиваются под схему инсулинотерапии. При этой схеме используются пролонгированные препараты, которые позволяют уменьшить количество инъекций. В данном случае 2/3 суточной дозы назначается на утро перед завтраком и 1/3 — вечером перед ужином.
Характерные особенности традиционной инсулинотерапии:
- частое использование препаратов инсулина продленного действия;
- инсулин короткого действия используют в небольших дозах;
- прием пищи “подгоняют” под пики действия инсулинов;
- количество приемов пищи не менее 5–6 раз в сутки;
- суточную дозу инсулина вводят в 1–2 инъекциях;
- режим традиционной инсулинотерапии используют у больных с небольшой потребностью в инсулине.

Интенсифицированная инсулинотерапия имитирует физиологическую секрецию инсулина в течение суток (табл. 2). В основу метода положен “базис-болюсный” принцип, когда на ночь вводят базисную (базальную) дозу пролонгированного инсулина (около 40 %), а болюсные дозы вводят в виде инсулинов короткого действия перед каждым приемом пищи, в зависимости от количества употребляемых углеводов. Такой режим позволяет поддерживать состояние компенсации сахарного диабета в течение длительного времени. Инсулины средней продолжительности действия необходимо вводить 2 раза в день.
Характерные особенности интенсифицированной инсулинотерапии:
- назначается при потребности в большой дозе инсулина;
- чаще вводят инсулин короткого действия;
- количество инъекций инсулина в сутки не менее 3–4;
- инсулин длительного действия используют в небольших дозах и в виде базальной инъекции;
- основу метода составляет естественный ритм секреции инсулина;
- инъекции инсулина “подгоняют” под время приема пищи, а не наоборот.
Для успешного проведения интенсивной инсулинотерапии больной должен быть обеспечен инсулином и средствами его введения, средствами самоконтроля; обучен и мотивирован к проведению интенсивной инсулинотерапии. Основными показаниями для интенсивной инсулинотерапии являются: впервые выявленный сахарный диабет, состояние кетоза и кетоацидоза, больные с тяжелым течением сахарного диабета, беременные, страдающие сахарным диабетом.
Преимущества интенсифицированной инсулинотерапии доказано в исследованиях, проведенных под эгидой Американской диабетической ассоциации (DCCT — The Diabetes Control and Complications Trial). Интенсивная инсулинотерапия и снижение уровня глюкозы крови на 10 % уменьшает риск развития ретинопатии на 56 %, нейропатии — на 41 %, нефропатии — на 31 %. При этом в 3 раза увеличивается риск развития тяжелых гипогликемий.


Осложнения инсулинотерапии

Наиболее характерными осложнениями инсулинотерапии являются иммунологические реакции и реакции, связанные с гормональным действием инсулина. На развитие иммунологических реакций оказывают влияние различные факторы: вид препарата инсулина и его степень очистки, агрегатное состояние (раствор или суспензия), рН среды, способ введения, сопутствующие заболевания, генетическая предрасположенность, возраст больного.
Местные аллергические реакции наблюдаются в начальной инсулинотерапии и сопровождаются покраснением на месте инъекции, зудом, болезненным затвердением. Подразделяется на два типа: реакцию немедленную, наступающую через 15–30 минут после инъекции, и замедленную, развивающуюся через 24–30 часов.
Генерализованная форма аллергии проявляется папулезной сыпью, зудом кожи, эрозивными поражениями слизистых оболочек (рта, носа, глаз), тошнотой, рвотой, повышением температуры тела, ознобом, полиартралгией, бронхоспазмом, эозинофилией. Тяжелым проявлением аллергической реакции на инсулин является анафилактический шок с расстройством сердечной деятельности и дыхания. Для выявления аллергии к инсулину рекомендуют проводить внутрикожную пробу. Для этого внутрикожно в область медиальной поверхности предплечья вводится 0,4 ед. инсулина, разведенного в 0,2 мл физиологического раствора.
Липодистрофия проявляется атрофией или гипертрофией подкожной клетчатки в местах введения инсулина. Важную роль в ее развитии играют иммунные механизмы. Для профилактики липодистрофий необходимо регулярно менять место инъекций, использовать острые иглы, вводить инсулин глубоко под кожу.
Инсулинорезистентность связана с образованием антител к инсулину. Состояние инсулинорезистентности можно предполагать, когда суточная доза инсулина превышает 1,5 ед./кг. Для лечения необходимо менять инсулин на высокоочищенные, монокомпонентные препараты, назначать глюкокортикоиды.
Осложнением инсулинотерапии, связанным с гормональным действием инсулина, является, прежде всего, гипогликемия. Она развивается вследствие введения неадекватной дозы инсулина, нарушения режима питания и физических нагрузок. Развивается быстро, проявляется слабостью, чувством голода, потливостью, судорогами. Первой помощью при гипогликемии является прием сладкого чая или введение глюкозы.
Синдром Сомоджи (синдром хронической передозировки инсулина) характеризуется значительным повышением гликемии после гипогликемической реакции, вызванной введением инсулина, увеличением количества контринсулярных гормонов, развитием ожирения. При подозрении на этот синдром необходимо вечернюю дозу инсулина уменьшить на 10–20 % при тщательном наблюдении за больным.
Инсулиновые отеки наблюдаются у больных с недостаточной компенсацией сахарного диабета после начала инсулинотерапии. Главной причиной отеков является прямое влияние инсулина на почки и увеличение реабсорбции натрия.
Инсулиновая пресбиопия (нарушение рефракции) обусловлена значительным снижением уровня гликемии в начале инсулинотерапии, колебания гликемии при лабильном диабете приводит к нарушению рефракции, аккомодации изменений физических свойств хрусталика.
Инсулинотерапия является самым эффективным, надежным и мощным способом лечения сахарного диабета. Необходимо четко знать показания, типы инсулинов, их дозировку, варианты замен. Необходимо контролировать использование инсулина с помощью определения уровня гликемии и гликированного гемоглобина, обучить больных основным приемам самоконтроля.


Литература

[1] Балаболкин М. И. Диабетология. – М.: Медицина, 2000.
[2] Ендокринологія/ За ред. П. М. Боднара. – К.: Здоров’я, 2002.
[3] Ефимов А. С., Скробонская Н. А., Ткач С. Н. и др. Инсулинотерапия больных сахарным диабетом. – К.: Здоров’я, 2000.
[4] Корпачев В. В. Инсулин и инсулинотерапия. – К.: РИА “Триумф”, 2000.


Материал публикуется при содействии
ООО “Гедеон Рихтер – УКРФАРМ”


Статьи на похожую тематику:

1. П. Н. Боднар, Г. П. Михальчишин Особенности терапии сахарного диабета II типа

2. Б. Н. Маньковский Профилактика сахарного диабета — мечта или реальность?

3. Ксеникал (орлистат). Первый лекарственный препарат для лечения ожирения, снижающий риск развития диабета II типа



зміст