Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

П. Н. Боднар, Г. П. Михальчишин
Особенности терапии сахарного диабета II типа

В статье представлен современный подход к проблеме лечения сахарного диабета ІІ типа. Рассматриваются основные моменты диетотерапии с применением современных сахарозаменителей, приводится классификация и краткая характеристика пероральных сахароснижающих препаратов.

Ключевые слова: сахарный диабет, инсулинорезистентность, сахарозаменители, лечение.


П. Н. Боднар, д. м. н., профессор; Г. П. Михальчишин, к. м. н.
Национальный медицинский университет им. А. А. Богомольца, кафедра эндокринологии, Киев


Главной целью лечения сахарного диабета является обеспечение больному достойного качества жизни. Этого можно достигнуть путем полной компенсации нарушенного обмена веществ, нормализации обмена углеводов, жиров, белков и минералов.
Сахарный диабет ІІ типа является заболеванием генетически детерминированным и многофакторным. В основе его развития лежит дефект секреции инсулина и инсулинорезистентность. Заболевание развивается преимущественно у людей пожилого возраста с избыточным весом, наличием сердечно-сосудистых заболеваний. Учитывая многофакторный характер сахарного диабета ІІ типа, наличие атеросклероза, избыточной массы тела, артериальной гипертензии, необходимо использовать соответствующие подходы к его лечению и оценке критериев компенсации (табл. 1).
Основным методом лечения сахарного диабета ІІ типа является диетотерапия. Она должна быть физиологичной по составу, с соответствием энергетической ценности пищи “идеальной” массе тела, заменой рафинированных углеводов на современные сахарозаменители, использованием адекватных физических нагрузок, пищевых волокон, микроэлементов, витаминов. Диета должна быть гипокалорийной с ограничением жиров животного происхождения.
Суточную калорийность пищи в амбулаторных условиях принято рассчитывать по системе хлебных единиц (ХЕ). Одна ХЕ содержит 12 г углеводов и 1,25 г белков. Распределение ХЕ в соответствии с суточной энергетической потребностью: легкий труд — 12 ХЕ, средняя нагрузка — 17 ХЕ, тяжелый физический труд — 23–27 ХЕ, у больных с избыточной массой тела — 6–9 ХЕ. Суточное потребление ХЕ делится на 6 приемов пищи.

Сахарозаменители необходимы значительной части больных сахарным диабетом. К ним предъявляются следующие требования:
- приятный сладкий вкус;
- безвредность;
- отсутствие влияния на углеводный обмен;
- хорошая растворимость в воде;
- стойкость к кулинарной обработке.

Сахарозаменители делят на 2 основные группы: калорийные и безкалорийные. Калорийные подсластители (4 ккал/г продукта) — сладкие спирты, ксилит, сорбит, фруктоза — необходимо учитывать в диетах, направленных на снижение массы тела из-за возможного влияния на уровень глюкозы крови. Безкалорийные подсластители — сахарин, аспартам, цикломат, ацесульфам, стевиозид — не влияют на уровень глюкозы.
Ксилит имеет коэффициент сладости 0,9 по отношению к сахарозе и рекомендуется в дозе 0,5 г/кг, что составляет 30–35 г в сутки. Он имеет желчегонное, антикетогенное и слабительное действие. Ксилит может накапливаться в нервной ткани, поэтому его следует принимать на фоне компенсированного диабета. Сорбит имеет коэффициент сладости 0,5 сахарозы. Он рекомендуется в дозе до 30 г в сутки, имеет антикетогенное, желчегонное действие. В больших дозах может способствовать повышению в крови молочной кислоты. Коэффициент сладости для фруктозы составляет 1,5 г и рекомендуется для приема по 30–40 г в сутки. Имеет антикетогенное действие, снижает уровень глюкозаминогликанов, способствует синтезу гликогена, уменьшает частоту гипогликемии. При передозировке калорийные подсластители могут вызывать диспептические явления.
Из некалорийных синтетических сахарозаменителей наиболее широко используется аспартам (метиловый эфир L-аспартил-L-фенилаланина). По степени сладости аспартам в 200 раз превосходит сахарозу и не имеет побочных действий. Рекомендуется для применения по 20 мг/кг массы в сутки больным сахарным диабетом, беременным, кормящим женщинам и детям.
Из сахарозаменителей растительного происхождения наиболее популярна стевия медовая (Stevia rebandiana Bertoni), родом из Южной Америки. В настоящее время стевию культивируют в Китае, США и Украине. Из растения выделяют гликозид-стевиозид, который в 300 раз слаще сахарозы. Как сахарозаменитель в Украине стевия применяется в виде порошка из листьев для подслащивания чая, кофе, компота, применяется в виде пищевой добавки. В Украине из стевии получен пищевой подсластитель сахарол, содержащий до 90 % гликозидов. По качеству он соответствует лучшим зарубежным образцам.
Сахарозаменители не представляют особой ценности для больных сахарным диабетом, поэтому при возможности без них можно обходиться.

Пищевые волокна — частицы растительной пищи, которые не поддаются влиянию пищевых ферментов и не всасываются в органах пищеварения. Они входят в состав продуктов питания, имеют гипогликемизирующий, гиполипидемический эффект (снижают аппетит, способствуют потере веса), хорошо переносятся больными. Пищевые волокна содержатся во фруктах, овощах, хлебе и крупах, особенно в яблоках, жареной картошке, капусте, вареной моркови, репе, консервированном горохе, ржаном хлебе, отрубях.
Пищевые волокна делятся на две группы:
- водонерастворимые, или истинные (целлюлоза, легнин), ускоряющие прохождение пищи по пищевому каналу;
- водорастворимые полисахариды (пектин, гуми, камеди, слизь) замедляют прохождение пищи, обволакивают пищевые вещества, уменьшают доступ к ним ферментов пищеварения.
Пищевые волокна находятся в продуктах переработки хлебных злаков: темной, непросеянной муке, грубых или отработанных отрубях, овсяной крупе, ржаной муке. Особенно богаты клетчаткой отруби, фасоль, орехи, финики, клубника, смородина, малина, инжир, рябина, чернослив, урюк, изюм, тыква, щавель, айва, лимон, грибы. Пищевые волокна тормозят всасывание глюкозы и липидов в кишечнике, тормозят секрецию интестинальных гормонов, уменьшают потребность в инсулине, снижают усваиваемость энергии рациона, поддерживают чувство насыщения.
Доза пищевых волокон для больных сахарным диабетом составляет 30–40 г в сутки. Рекомендуется, чтобы на 51 % пищевые волокна состояли из овощей, на 40 % — зерновых продуктов и 9 % — из фруктов, ягод, грибов. В клинике рекомендуется использовать препарат, содержащий гидрофильные волокна из оболочки семян подорожника. Лишь 50 % препарата подвергаются в организме бактериальному расщеплению. Препарат рекомендуется принимать по 1–2 пакетика перед завтраком и употреблять достаточное количество жидкости. Доза препарата может быть увеличена в 2–6 раз. Побочные явления отсутствуют.

Дозированная физическая нагрузка стимулирует усвоение глюкозы, уменьшает потребность в инсулине, улучшает микроциркуляцию, снижает массу тела. Систематические физические упражнения повышают толерантность к углеводам, уменьшают дозу сахароснижающих препаратов. Физические нагрузки должны контролироваться состоянием сердечно-сосудистой системы и уровнем гликемии.
Основные правила для назначения физических нагрузок:
- индивидуально определять интенсивность и длительность нагрузки;
- лучшее время для физических нагрузок — после завтрака с 10 до 13 часов. При этом необходимо иметь при себе легкоусваиваемые углеводы (сок, конфеты, сахар, шоколад, другие сладости) на случай непредвиденной гипогликемии;
- обязательно корригировать дозу инсулина под влиянием физической нагрузки;
- обязательно определить уровень гликемии и наличие кетонурии перед началом дозированной физической нагрузки. Физические упражнения проводят при уровне гликемии в пределах 6–13 ммоль/л. При снижении уровня гликемии ниже 6 ммоль/л необходим прием пищи перед упражнениями, а при уровне гликемии свыше 13 ммоль/л необходима коррекция сахароснижающих препаратов.

Необходимо помнить, что физическая нагрузка уменьшает утилизацию кетоновых тел, поэтому при наличии кетоацидоза необходима интенсивная инсулинотерапия.
Инъекцию инсулина необходимо делать не позднее 1 ч до занятий. Перед нагрузкой дозу короткого инсулина необходимо уменьшить. На время длительной физической нагрузки (работа на огороде, в саду, катание на лыжах, коньках) рекомендуется дозу инсулина снизить на 1/3 и проводить гликемический контроль. Необходимо помнить, что риск развития гипогликемии сохраняется в последующие 24–28 часов, что требует тщательного гликемического контроля и снижения дозы инсулина. Физические нагрузки считаются адекватными, если самочувствие больных и показатели, характеризующие состояние компенсации сахарного диабета, улучшаются.
Пероральные сахароснижающие препараты применяются преимущественно для лечения сахарного диабета ІІ типа. Сегодня выделяют 5 групп гипогликемизирующих препаратов:
1. Препараты группы сульфанилмочевины:
І генерация: ацетогексамид, толбутамид, толазамид, хлорпропамид;
ІІ генерация: глибенкламид, глипизид, гликвидон, гликлазид, глимепирид.
2. Постпрандиальные стимуляторы секреции инсулина:
- аналоги меглитинида: репаглинид;
- производные фенилаланина: натеглинид.
3. Бигуаниды: метформин, буформин.
4. Тиазолидинедионы: розиглитазон, пиоглитазон.
5. Препараты, замедляющие всасывание углеводов: акарбоза, миглитол.
Препараты сульфонилмочевины. Их механизм действия сводится к трем основным направлениям: панкреатическое гипогликемическое действие, внепанкреатический эффект и внепанкреатическое негипогликемическое действие.
Панкреатическое гипогликемическое действие направлено на стимулирование экзоцитоза инсулина инсулиноцитами поджелудочной железы и усиление чувствительности инсулиноцитов к выделению инсулина в ответ на глюкозу (рис. 1). Этот вид гипогликемического действия сульфаниламидов является ведущим. На клеточном уровне препарат сульфанилмочевины контактирует на поверхности бета-клеток с рецепторами сульфонилмочевины (SUR1), а через них влияет на АТФ чувствительные К+-каналы (КАТФ). После воздействия сульфонилмочевины КАТФ-каналы закрываются, уменьшается выход калия из клеток, затем наступает деполяризация мембраны, активизируются вольтажзависимые Са2+-каналы, увеличивается приток Са2+, а значит и концентрация цитоплазматического кальция, что и стимулирует экзоцитоз инсулиновых гранул.
Внепанкреатический гипогликемический эффект препаратов сульфонилмочевины реализуется посредством увеличения количества рецепторов к инсулину, усиления транспорта глюкозы внутри клеток, повышения синтеза глюкогена, нормализации сродства рецепторов к инсулину, уменьшения захвата инсулина в печени, торможения секреции инсулина.


Tабл. 1 Показатели компенсации диабета ІІ типа (Международная группа, 1999) Внепанкреатическое негипогликемическое действие проявляется влиянием на рецепторы к сульфаниламидам SUR2 в кардиомиоцитах, ингибированием кардиопротекторного механизма. Оно проявляется также диуретическим или антидиуретическим эффектом, снижением гиперагрегации и гиперадгезивности тромбоцитов.
Показаниями к применению препаратов сульфонилмочевины является: сахарный диабет ІІ типа, возраст пациентов свыше 35 лет, нормальная или повышенная масса тела больного, отсутствие эффекта от диетотерапии, длительность болезни до 15 лет, отсутствие в анамнезе инсулинотерапии.
Противопоказанием к назначению производных сульфонилмочевины является: сахарный диабет І типа, сахарный диабет у беременных, диабетический кетоацидоз, диабетическая нефропатия, трофические язвы, гангрены, хирургические вмешательства, инфекционные заболевания, период лактации.
Производные сульфонилмочевины делятся на препараты І и ІІ генерации. Препараты І генерации используются мало, ими лечатся всего 2–5 % больных сахарным диабетом ІІ типа. Препараты сульфонилмочевины ІІ генерации (глибенкламид, глипизид, гликвидон, гликлазид, глимепирид) более эффективны, малотоксичны, лучше переносятся, а поэтому широко используются в клинической практике (табл. 2).


Tабл. 2 Пероральные сахароснижающие препараты сульфонилмочевины II генерации Глибенкламид оказывает сахароснижающее действие в течение 24 часов. Начало эффекта — через 3 часа после приема, максимальное действие — через 4–6 часов. Препарат связывается белками крови, метаболизируется в печени, выводится через почки и кишечник. Поддерживающая доза — 0,005–0,015 г. Максимально допустимая суточная доза — 0,02 г. Применение глибенкламида с микронизированным активным веществом (манинил, гликобене) позволило снизить дозу препарата с 0,005 до 0,0035 г и улучшить его резорбционные свойства.
Глипизид проявляет гипогликемизирующий эффект в течение 18–24 часов. Начало действия — через 1,5–2 часа после приема. Период полувыведения препарата составляет 2,5–3,2 часа. Препарат положительно влияет на дислипидемию и гемореологические свойства крови. Выпускается в таблетках по 0,005 г. Максимально допустимая суточная доза — 0,04 г.
Гликвидон развивает максимальный эффект через 1–2 часа после приема при общей продолжительности действия 8–10 часов. Препарат почти не выводится почками и лишь 5 % его метаболитов выделяется через мочу, а основная часть (95 %) выводится с желчью в кишечник. Поэтому препарат можно назначать больным с диабетической нефропатией. Препарат выпускается в таблетках по 0,03 г. Максимально допустимая суточная доза — 0,18 г. Для достижения компенсации сахарного диабета достаточно 2–3 таблетки в сутки.
Гликлазид обеспечивает стабильный и эффективный контроль гликемии в течение длительного времени, выравнивает ранний пик секреции инсулина, уменьшает риск развития гипогликемических состояний, оказывает антиатерогенное и кардиопротекторное действие.
Глимепирид назначается 1 раз в сутки. Начальная терапевтическая доза составляет 0,001 г/сут. Препарат выпускается в таблетках по 0,001; 0,002; 0,003; 0,004; 0,005; 0,006 г. Клиническая эффективность глимепирида в значительной степени обусловлена его внепанкреатическим действием. Он повышает чувствительность тканей к инсулину, стимулирует функцию транспортера глюкозы через клеточную мембрану GIUT 4. Его сахароснижающий эффект является глюкозависимым.

К постпрандиальным стимуляторам секреции инсулина относится производный карбамоилбензойной кислоты, аналог метиглинида — репаглинид, а также производный фенилаланина — натеглинид.
Препарат репаглинид характеризуется быстрым и коротким действием. Сахароснижающий эффект развивается через 10 минут после приема, достигает максимума через 2 часа и сохраняется в течение 4 часов. Гипогликемизирующий эффект репаглинида напоминает механизм действия производных сульфанилмочевины. Однако он не вызывает прямого экзоцитоза инсулина из b-клеток. Стимуляция секреции инсулина является дозозависимой и глюкозозависимой. Показания и противопоказания к применению репаглинида аналогичны сульфаниламидам. Препарат выпускается в таблетках по 0,001; 0,002; 0,003 и 0,004 г, принимается 2–4 раза в день за 1–30 мин. до основных приемов пищи.
Натеглинид применяется при диабете ІІ типа в случае неэффективности диетотерапии и физических нагрузок и при наличии постпрандиальной гипергликемии. Препарат имеет быстрый и короткодействующий сахароснижающий эффект. По механизму действия напоминает производные сульфонилмочевины. Его действие является глюкозозависимым. Выпускается в таблетках по 0,06; 0,12; 0,18 г. Максимальная суточная доза — 0,54 г. Препарат принимается 3 раза в день за 1–30 мин. до еды.
Из группы бигуанидов а настоящее время применяется два препарата — метформин и буформин. Сахароснижающее действие метформина проявляется за счет снижения инсулинорезистентности, увеличения утилизации глюкозы мышцами, печенью и жировой тканью, торможения глюконеогенеза в печени и адсорбции глюкозы и жирных кислот в кишечнике.
Основными показаниями для применения бигуанидов является сахарный диабет ІІ типа с ожирением, инсулинорезистентность, аллергия к производным сульфанилмочевины, инсулину. Противопоказаниями к назначению бигуанидов является кетоацидоз, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний внутренних органов.
Метформин назначается в виде монотерапии или в комбинации с сульфаниламидами или инсулином по 1 таблетке (500 или 850 мг) во время приема пищи 2–3 раза в сутки. Максимальная терапевтическая доза составляет 2,5–3 г.
Тиазолидинедионы. Это новый класс пероральных антидиабетических средств, которые снижают инсулинорезистентность путем улучшения периферической утилизации глюкозы, повышения чувствительности тканей к инсулину. Они выпускают как агонисты на рецепторы PPARg (пероксисомальной пролиферации активированный g-рецептор), которые играют важную роль в действии инсулина в жировой ткани, скелетных мышцах и печени. Это приводит к увеличению поступления в клетки глюкозы. При этом повышается секреция инсулина.
Основными показаниями к назначению тиазолидинедионов является сахарный диабет ІІ типа средней тяжести; препараты принимаются в виде монотерапии или в комбинации с бигуанидами или сульфаниламидами для потенцирования их действия. Противопоказания для этой группы препаратов: диабетический кетоацидоз, заболевания печени, сердечная недостаточность.
Розиглитазон выпускается в таблетках по 0,002; 0,004 и 0,008 г. Максимальная суточная доза — 0,008 г. Применяется 1–2 раза в день независимо от приема пищи. Пиоглитазон выпускается в таблетках по 0,015; 0,030 и 0, 045г. Максимальная суточная доза — 0,045г. Применяется 1 раз в день независимо от приема пищи.

Препараты, замедляющие всасывание углеводов. Наиболее известным препаратом этой группы является акарбоза — синтетический псевдополисахарид, который ингибирует альфа-глюкозидазу — группу ферментов тонких кишок, гидролизирующих олигосахариды и полисахариды в период пищеварения и этим замедляющих всасывание глюкозы. Конкурентное ингибирование альфа-глюкозидазы акарбозой приводит к сглаживанию постпрандиальной (алиментарной) гликемии.


Рис. 1 Алгоритм лечения больных сахарным диабетом  II типа НГН – нарушенная гликемия натощак; НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе; МС – метаболический синдром; ТЗД – тиазолидинедионы Показаниями к применению акарбозы является сахарный диабет ІІ типа, в виде монотерапии — в случае неэффективности диетотерапии и физических упражнений, в комбинации с другими пероральными сахароснижающими препаратами или инсулином — при значительных колебаниях гликемии. Возможно использование акарбозы у больных сахарным диабетом І типа старше 18 лет. Противопоказания к назначению акарбозы: заболевания кишечника с нарушением пищеварения и всасывания, хроническая почечная недостаточность. Акарбоза выпускается в таблетках по 0,05 и 0,1 г. Максимальная суточная доза — 0,6г. Препарат назначается 3 раза в день в начале или во время еды.
Другие препараты этой группы — миглитол и гуар-гум — используются реже.
Для выбора перорального сахароснижающего препарата необходимо учитывать индивидуальные данные больного. Кроме того, препарат должен:
- обладать достаточным сахароснижающим действием;
- хорошо переноситься больным;
- экономно расходовать эндогенные запасы инсулина больного;
- иметь минимальный риск развития вторичной сульфамидорезистентности;
- предупреждать или предотвращать развитие осложнений диабета и сопутствующих заболеваний.
Алгоритм лечения больных сахарным диабетом ІІ типа представлен на рисунке 1.

Профилактическое лечение сахарного диабета начинается со стадии предиабета (факторов риска), наличия нарушенной гликемии натощак, нарушенной толерантности к глюкозе и метаболического синдрома. На этой стадии рекомендуется диетотерапия, физические упражнения, метформин и частично тиазолидинедионы. При наличии клинического диабета показано применение препаратов, стимулирующих секрецию инсулина (производные сульфонилмочевины, глиниды). С развитием инсулиновой недостаточности показана инсулинотерапия.
На 34-м ежегодном Международном конгрессе Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (Барселона, 1998) были представлены результаты UKPDS (Unaited Kingdom Prospective Diabetes Study) — долгосрочного исследования, которое проводилось в 23 лечебных центрах Великой Британии в течение 20 лет. Основной задачей исследования было изучить роль компенсации сахарного диабета ІІ типа, предупреждение его осложнений, а также выяснить, имеют ли различные виды терапии (производные сульфонилмочевины, метформин или инсулин) какие-либо преимущества друг перед другом в прогнозе больных сахарным диабетом ІІ типа. Под наблюдением исследователей находилось 5102 больных сахарным диабетом ІІ типа. Первые 3 месяца больные находились на диетотерапии, при этом показатели гликемии у 95 % оставались высокими. В дальнейшем 1138 больных получали традиционную терапию и физические нагрузки, а 2729 — интенсивную терапию глибенкламидом, хлорпропамидом (1573 человек) или инсулином (1156 человек). Больные с избыточной массой тела получали метформин (342 человека).
Анализ результатов UKPDS-исследования доказал прямую зависимость между уровнем гликированного гемоглобина и риском развития осложнений. Снижение уровня Hb A1c на 1 % позволило снизить развитие всех осложнений на 21 %, в том числе: катаракты — на 24 %, ретинопатии и нефропатии — на 21 %, инфаркта миокарда — на 16 %, инсульта — на 15 %. Смертность, связанная с сахарным диабетом, снизилась на 25 %, а общая смертность — на 17 %. Исследование показало, что интенсивная терапия уменьшила частоту осложнений, независимо от вида используемого сахароснижающего препарата. Данное исследование подтвердило прогрессирующий характер сахарного диабета ІІ типа. Для поддержания адекватного контроля больных часто приходилось заменять пероральные сахароснижающие препараты на инсулинотерапию. Так, в начале исследования инсулинотерапию получали 40 % больных, а через 10–15 лет их количество увеличилось до 70 %.
Ресурс пероральной сахароснижающей монотерапии в среднем составляет около 7–10 лет, а дальше для сохранения компенсации обмена, улучшения прогноза болезни больных необходимо переводить на комбинированную терапию с другими пероральными препаратами или инсулином. В последующем большинство больных диабетом ІІ типа переводятся на инсулин.
Абсолютные показания к инсулинотерапии сахарного диабета ІІ типа: прогрессирующая потеря веса при неудовлетворительной компенсации, кетоацидоз, тяжелые хронические (поздние) осложнения диабета, сульфаниламидорезистентность. Временная инсулинотерапия при сахарном диабете ІІ типа назначается при его декомпенсации, тяжелых инфекционных или соматических заболеваниях, оперативных вмешательствах, беременности.
Главным требованием к терапии сахарного диабета ІІ типа является компенсация обмена веществ, сохранение качества жизни больного, предупреждение острых и хронических осложнений. При этом показана любая сахароснижающая терапия, адекватная достижению цели.


Литература

[1] Балаболкин М. Н. Диабетология. – М.: Медицина, 2000.
[2] Ендокринологія/ За ред. П. М. Боднара. – К.: Здоров’я, 2002.
[3] Ефимов А. С., Скробонская Н. А. Клиническая диабетология. – К.: Здоров’я, 1998.


Материал публикуется при содействии
ООО “Гедеон Рихтер – УКРФАРМ”


Статьи на похожую тематику:

1. П. Н. Боднар, Г. П. Михальчишин Инсулинотерапия сахарного диабета

2. Б. Н. Маньковский Профилактика сахарного диабета — мечта или реальность?

3. Ксеникал (орлистат). Первый лекарственный препарат для лечения ожирения, снижающий риск развития диабета II типа

4. М. Н. Долженко, В. П. Шипулин, Л. К. Соколова Роль энтеросорбции в гиполипидемической терапии при неалкогольном стеатогепатите у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом ІІ типа

5. М.Н.Долженко, В.П.Шипулин, Л.К.Соколова Роль энтеросорбции в гиполипидемической терапии у больных с неалкогольным стеатогепатитом и сопутствующими ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом II типа

6. Особенности этиологической диагностики и лечения нозокомиальной пневмонии

7. Особенности противовирусного лечения больных циррозом печени

8. Э. Б. Яковлева Вирусный гепатит С: особенности клинического течения, беременность, роды, новорожденные

9. А. В. Степанченко Особенности клинических проявлений недостаточности мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне

10. Б.А.Тарасюк, В.В.Яременко, Г.Ф.Медведенко Особенности эхографической диагностики при некоторых врожденных заболеваниях печени у детей



зміст