Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

В. З. Нетяженко
Исследование SENIORS: новое доказательство эффективности b-блокаторов в лечении сердечной недостаточности

SENIORS — крупное международное многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование по изучению воздействия b–блокаторов на показатели летальности и частоты госпитализаций у больных с сердечной недостаточностью (СН).
До сих пор вопрос целесообразности назначения b-блокаторов лицам пожилого возраста с СН при различной величине фракции выброса (ФВ) являлся не выясненным. Впервые опубликованные в этом году данные исследования SENIORS позволяют оценить эффективность b–блокатора небиволола у больных в возрасте Ћ 70 лет, независимо от величины ФВ.


В. З. Нетяженко, член-кор. АМН Украины, д. м. н., профессор
Национальный медицинский университет им. А. А. Богомольца, Киев


В странах Европы сердечной недостаточностью страдает около 1 % населения, частота данной патологии резко возрастает с возрастом. Синдром СН чаще всего ассоциируется с нарушенной систолической функцией левого желудочка, однако может наблюдаться и при нормальной его деятельности, что наиболее характерно для пожилых больных.
Данные мета-анализа и результаты исследований, проведенных ранее у пациентов со сниженной ФВ, доказали, что использование b-блокаторов позволяет приблизительно на 30 % снизить риск госпитализаций в связи с прогрессированием СН и риск летального исхода. Средний возраст пациентов в этих исследованиях составлял 63 года, а лица с ФВ Ћ 40 % в них не участвовали. При этом средний возраст больных с данной патологией в популяции составляет 76 лет. Отсутствие данных доказательной медицины об эффективности назначения b-блокаторов при СН у лиц пожилого возраста привели к возникновению сомнений у врачей о целесообразности данного вида терапии.
Небиволол (Небилет) — хорошо известный высокоселективный b-блокатор с вазодилатирующими свойствами, обусловленными модулирующим воздействием на синтез NO эндотелием сосудов. Это дополнительное свойство препарата может способствовать улучшению его переносимости у лиц пожилого возраста, когда возможности эндотелийзависимой релаксации сосудов значительно ограничены. Кроме того, ранее были опубликованы доказательства того, что небиволол имеет преимущества в лечении пациентов с диастолической дисфункцией. Исследование SENIORS было проведено с целью изучения воздействия небиволола на показатели летальности и смертности у лиц пожилого возраста (70–95 лет) с СН независимо от величины ФВ.


Материалы и методы

SENIORS — международное многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование сравнения небиволола с плацебо у лиц пожилого возраста (Ћ 70 лет) с СН на фоне оптимальной стандартной терапии. Все пациенты письменно подтвердили свое согласие на участие в исследовании. Диагноз СН устанавливался на основании ФВ Ќ 35 % в течение предшествующих 6 месяцев или госпитализации с документированным диагнозом СН в течение предыдущего года.
В исследование было включено 2135 больных из 11 стран (Чехия, Франция, Италия, Германия, Венгрия, Нидерланды, Румыния, Испания, Швейцария, Украина, Великобритания). В дальнейшем 7 больных были исключены. Таким образом, результаты исследования просчитаны у 2128 больных (1067 в группе небиволола и 1061 в группе плацебо). Характеристики больных, включая основные параметры гемодинамики в обеих подгруппах, представлены в таблице 1.
Основными критериями исключения из исследования являлись: назначение новых средств для лечения СН в течение последних 6 недель, изменения в терапии сердечно-сосудистых заболеваний в течение 2 недель, предшествующих рандомизации, врожденные или некоррегированные приобретенные пороки сердца, больные с противопоказаниями к назначению b-блокаторов или их непереносимостью в анамнезе, больные, принимавшие b–блокаторы к моменту исследования, значительные нарушения функции печени или почек, острые цереброваскулярные эпизоды в течение 3 предшествующих месяцев, больные с запланированными процедурами реваскуляризации миокарда.
Небиволол (или плацебо) назначались в начальной дозе 1,25 мг 1 раз в сутки. В случае хорошей переносимости доза постепенно повышалась до 2,5 мг, а затем 5 мг, постепенно достигая целевой дозы 10 мг 1 раз в сутки в течение периода титрации, который длился максимально до 16 недель. Увеличение дозы проводилось во время визита больного в стационар с 2–часовым наблюдением за пациентом после приема новой дозировки для оценки переносимости препарата. Титрацию препарата прекращали или откладывали в зависимости от реакции больного или при появления побочных действий.
По окончании периода титрации больные наблюдались в течение 3 лет (частота визитов 1 раз в 3 месяца). После завершения лечения больные наблюдались в течение 30 дней с целью оценки возможных реакций, связанных с отменой терапии.
Первичная конечная точка исследования была комбинированной — частота летальных исходов и госпитализаций в связи с обострениями сердечно-сосудистых заболеваний. Такая точка была выбрана как показатель, отображающий воздействие небиволола на качество жизни пациентов в дополнение к способности препарата снижать общую смертность. Вторичными конечными точками являлись: снижение общей смертности, уменьшение частоты любых госпитализаций, снижение сердечно-сосудистой смертности, частоты кардиоваскулярных госпитализаций, комбинированное снижение сердечно-сосудистой смертности и госпитализаций, оценка динамики функционального класса по NYHA.

Средняя поддерживающая доза препарата в группе небиволола составила 7,7 мг, в группе плацебо — 8,5 мг. У 80 % больных небиволол удалось титровать до дозы Ћ 5 мг. При этом 68 % достигли целевой дозы — 10 мг.






Результаты и их обсуждение

Частота смертельных исходов или госпитализаций составила 31,1 % в группе небиволола и 35,3 % — в плацебо. Абсолютное уменьшение риска (4,2 %) предполагает, что для предупреждения одного события следует пролечить 24 больных в течение 21 месяца. При этом показатель снижения риска составил 14 % (р = 0,039).
Кривые Каплан-Маера расходятся уже через 6 месяцев терапии и продолжают расходиться в течение всего периода наблюдения (рис. 1).
Анализ главной конечной точки исследования в различных подгруппах представлен на рисунке 2. Обращает внимание отсутствие статистически значимых различий воздействия небиволола внутри каждой подгруппы. Именно этот факт позволяет сделать вывод, что эффективность терапии не зависит от пола, возраста, фракции выброса.
Из вторичных конечных точек исследования следует отметить статистически недостоверное снижение риска любых смертельных исходов на 12 % и сердечно-сосудистой смертности — на 16 %. Из показателей, достигших достоверности, обращает на себя внимание снижение комбинированного показателя сердечно-сосудистой смертности и кардиоваскулярных госпитализаций на 16 % (р = 0,027).
По завершению исследования SENIORS был проведен дополнительный анализ ряда показателей, не запланированный вначале. Прежде всего, это было сделано с целью сравнить результаты SENIORS с данными предыдущих исследований по использованию бета-блокаторов в лечении СН. Эти исследования отличались от SENIORS тем, что в них участвовали более молодые больные и исключались пациенты с более высокими показателями ФВ. В связи с вышесказанным, была выделена группа больных, возраст которых был ниже медианы данного показателя в исследовании (75,2 года) с ФВ Ќ 35 % (342 пациента в группе небиволола и 342 — в группе плацебо). Уровень риска по главной конечной точке в этой группе составил 0,73 (95 % доверительный интервал (ДИ) 0,56–0,96). Другими словами, снижение риска главного показателя исследования составило 27 % и было статистически достоверным. Снижение риска любого летального события оставило 38 % (95 % ДИ 0,43–0,89). Эти данные сопоставимы с результатами проведенных раньше исследований и позволяют говорить о сопоставимой эффективности небиволола с другими бета-блокаторами, рекомендованными для лечения СН.
Частота основных побочных реакций представлена в таблице 2. Различий по переносимости между небивололом и плацебо не было, за исключением прогнозируемых и характерных для бета-блокаторов побочных действий, к которым относились увеличение частоты случаев брадикардии и закономерное уменьшение числа приступов стабильной и нестабильной стенокардии на фоне приема небиволола. Причиной прекращения лечения в связи с брадикардией было 4 случая в группе плацебо и 18 — в группе небиволола.
Исследование SENIORS доказало, что терапия небивололом при СН у больных пожилого возраста уменьшает комбинированный риск любого летального исхода и госпитализаций в связи с сердечно-сосудистой патологией. Положительный эффект проявляется уже через 6 месяцев терапии. В дальнейшем риск неблагоприятных исходов продолжает снижаться.
Несколько крупных рандомизированных исследований и данные мета-анализа указывают, что бета-блокаторы уменьшают риск смертельного исхода или госпитализации при СН. В этих исследованиях средний возраст больных был 63 года, а средняя ФВ составляла около 25 % (в большинстве исследований верхняя граница ФВ — от 35 до 40 %). Анализ подгрупп в некоторых крупных исследованиях указывал на эффективность терапии бета-блокаторами у больных старше 65 лет, однако информации о пациентах старше 70 лет и больных с ФВ > 35 % было очень мало. Исследование SENIORS доказало целесообразность назначения бета-блокаторов при СН у лиц пожилого возраста с различными показателями ФВ, включая умеренно сниженные и нормальные показатели. Больные в исследовании SENIORS наиболее точно соответствуют популяционным характеристикам лиц с СН, средний возраст которых составляет 76 лет. Ранее данные крупных рандомизированных исследований о целесообразности назначения бета-блокаторов пожилым пациентам отсутствовали.
Прогнозируемое при планирование исследования снижение риска смертельного исхода или госпитализации составило 15 %. Таким образом, с учетом пожилого возраста больных, прогнозируемый показатель был закономерно ниже, чем в предыдущих исследованиях. По окончании исследования предварительный прогноз полностью подтвердился. Затем был проведен дополнительный субанализ подгруппы пациентов в возрасте 70–75 лет с ФВ Ќ 35 %, основной целью которого было сравнение данных SENIORS с результатами предыдущих исследований на репрезентативной (сопоставимой) выборке больных. Как указывалось выше, в этой подгруппе снижение показателя общей смертности составило 38 %, а снижение общей смертности и частоты госпитализаций — 27 %, что сопоставимо с результатами предыдущих исследований.


Выводы

Небиволол является высокоселективным b1-адреноблокатором с вазодилатирующими свойствами, обусловленными NO-модулирующим действием. Сегодня препарат широко изучен в лечении артериальной гипертензии. Точный механизм положительного воздействия при СН неизвестен. Скорее всего, он обусловлен способностью уменьшать напряжение стенок левого желудочка и снижать нейрогормональную стимуляцию. Важным моментом является способность предупреждать возникновение острых коронарных событий. Комментируя преимущества назначения небиволола у пожилых больных, необходимо отметить достаточно высокий риск возникновения гипотензии, брадикардии и других побочных реакций при назначении бета-блокаторов у данной группы пациентов. Тем не менее, 68 % пациентов в исследовании SENIORS достигли целевой дозы, и только частота брадикардии статистически достоверно отличалась от группы плацебо. Высокие показатели переносимости препарата, вполне возможно, обусловлены его NO-модулирующим действием, не свойственным другим представителям класса бета-блокаторов. В связи с тем, что рассматриваемый класс препаратов неоднороден, считается, что результаты, полученные в конкретном исследовании, нельзя переносить на другие препараты этой группы. Именно поэтому необходимо обратить внимание, что высокая безопасность (и эффективность) лечения пожилых пациентов с СН доказана именно для небиволола. Исследование SENIORS позволяет разрешить сомнения широкого круга врачей по поводу безопасности и целесообразности бета-блокады у пожилых больных с СН.


Статьи на похожую тематику:

1. О. С. Сычев, О. А. Епанчинцева, Е. В. Левчук Исследование эффективности бисопролола для лечения желудочковых аритмий у больных ишемической болезнью сердца с сердечной недостаточностью

2. Бета-адреноблокатор III поколения небиволол: перспективы применения при хронической сердечной недостаточности

3. Е.П.Свищенко, Л.В.Безродная Исследование клинической эффективности различных доз препарата Вератард 180 у больных гипертонической болезнью

4. Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента липрил в лечении больных ишемической болезнью сердца, осложненной сердечной недостаточностью

5. Ю. Н. Сиренко, А. Д. Радченко, С. А. Полищук, П. И. Сидоренко Антигипертензивная эффективность карведилола (кардилола) в комплексном лечении больных артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью

6. Е. А. Джанашия, А. В. Калинин Оценка эффективности пензитала в лечении хронического панкреатита

7. Изучение детоксикационных свойств и клинической эффективности энтеросорбента “Энтеросгель” в комплексном лечении детей с пиелонефритом

8. Оценка эффективности применения препарата энтеросгель в комплексном лечении рецидивирующих форм неспецифического вагинита

9. Л. Н. Ильенко, Е. В. Иванова Оценка эффективности применения препарата Энтеросгель в комплексном лечении рецидивирующих форм неспецифического вагинита

10. Л. Н. Ильенко, Е. В. Иванова Оценка эффективности применения препарата Энтеросгель в комплексном лечении рецидивирующих форм неспецифического вагинита



зміст