Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Опыт сочетанного применения триналгина и кетолекса для купирования болевого синдрома у больных в хирургии и травматологии

В статье освещены результаты обследования 103 больных хирургического и травматологического профилей в возрасте от 16 до 80 лет. Изучалась эффективность послеоперационного обезболивания и купирования висцеральных колик при помощи сочетанного применения триналгина и кетолекса, а также их влияние на дыхательно-циркуляторные показатели. При анализе полученных результатов установлено, что сочетанное применение кетолекса и триналгина обладает высоким обезболивающим эффектом, а также благоприятно влияет на сердечно-сосудистую и дыхательную системы.
Сочетанное применение кетолекса и триналгина не выявило клинически значимых побочных эффектов.
Ключевые слова: обезболивание, нестероидные противовоспалительные средства, спазмолитики, абдоминальная хирургия, травматология.


В. Н. Денисенко, к. м. н.
Украинская военно-медицинская академия, Киев, кафедра военной хирургии


В патогенезе травматического шока и других критических состояний в хирургии одна из наиболее значимых позиций принадлежит болевому синдрому (БС), который в зависимости от характера травмы и объема хирургического вмешательства имеет разнонаправленное влияние на психоэмоциональный статус и жизненно важные функции больного.
В настоящее время традиционное применение опиоидных анальгетиков как средств лечения болевого синдрома в хирургической практике, в связи с возможностью возникновения глубокой депрессии ЦНС, медикаментозной зависимости, нарушений функции внешнего дыхания требует клинической переоценки и пересмотра в повседневной врачебной деятельности, а в ряде случаев — и отказа от применения наркотических анальгетиков. В связи с этим ВОЗ рекомендует трехэтапную систему в назначении наркотических анальгетиков, в которой последние рассматриваются как крайне необходимые, вынужденные и крайние средства при купировании болевого синдрома.


Все это предусматривает выбор рационального подхода к обезболивающим средствам в зависимости от вида и характера боли, степени выраженности расстройств жизненно важных функций.
В качестве одного из наиболее перспективных и действенных патогенетических средств защиты периферических ноцицепторов следует рассматривать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), механизм действия которых связан с ингибированием синтеза простагландинов, сенсибилизирующих периферические болевые рецепторы [13].
Можно сказать, что применение НПВП и других анальгетиков периферического действия при хирургических операциях с защитной целью превратилось в отдельное направление в анестезиологии.
НПВП условно классифицируют на три большие группы:
1) НПВП с выраженной противовоспалительной активностью (салицилаты, пирозолидины, оксикамы, производные пропионовой кислоты и др.);
2) НПВП комбинированного действия (диклофенак+мизопростол);
3) НПВП со слабой противовоспалительной активностью (этофенамат, фенацитин, метамизол, кеторолак).
В литературе имеются подтверждающие данные об эффективности профилактического применения кеторолака, кетонала, диклофенака, теноксима, парацетамола [9, 15, 17].
В отдельных работах рассматривается возможность и необходимость более широкого применения НПВП при лечении послеоперационного болевого синдрома.
Для этих целей Осипов Н. А. (1998) как средство профилактики и лечения послеоперационной боли у онкологических больных, перенесших радикальные оперативные вмешательства на органах малого таза, головы и шеи, рекомендует кетонал [9].
Бондаренко Н. Д. (2002) для купирования болевого синдрома после операций на органах брюшной полости рекомендует использовать кетолекс (кеторолак трометамин USP). При этом он отмечает эффективность кетолекса как обезболивающего средства, что позволяет уменьшить дозу наркотических анальгетиков в послеоперационный период. Такое обезболивание способствует раннему восстановлению перистальтики желудочно-кишечного тракта, снижению отрицательного действия наркотических анальгетиков на психомоторные функции больного [1].
Ненаркотические анальгетики (НА) также оказывают анальгетическое, жаропонижающее и слабое противовоспалительное действия. Последние значительно уступают по силе НПВП. К ненаркотическим анальгетикам относятся производные пиразолона (аминофенозепан, метамизол натрия, феназон, комбинация метамизол-натрия+питофенон+фенпивирния бромид, метамизол натрия+темпидон) и пара-аминофенолоны (феноцитин, парацетамол).
Ненаркотические анальгетики имеют сходный с НПВП механизм действия, и поэтому они также обладают анальгетической, противовоспалительной и жаропонижающей активностью, но их фармакодинамика характеризуется выраженным анальгетическим и жаропонижающим действием.


Рис. 1. Распределение больных в зависимости от характера хирургической и травматологической патологии В механизме обезболивающего действия ненаркотические анальгетики и НПВП выделяют периферический и центральный механизм влияния на ноцицептивную систему.
Анальгетический эффект ненаркотических анальгетиков и НПВП связан с подавлением периферических механизмов формирования боли и направлен на ингибирование синтеза простагландинов, биогенных аминов и кининов.
Считается, что центральное анальгетическое действие ненаркотических анальгетиков и НПВП имеет неопиоидную природу, которое, возможно, связано с угнетением в области таламуса межнейронной передачи импульсов, возникающих при болевом раздражении. Исследование механизмов анальгетического действия известных ненаркотических анальгетиков и НПВП показало, что метамизол натрия угнетает проведение импульсов по восходящим волокнам спинного мозга при стимуляции афферентных С-волокон [2, 10, 12].
Характерным для действия ненаркотических анальгетиков и НПВП является стабилизирующее влияние на мембраны лизосом посредством торможения фосфодиэстеразы и накопления цАМФ. В результате мембраностабилизирующего действия препараты данной группы препятствуют выходу лизосомальных гидролаз и других ферментов (пероксидазы, кислой фосфатазы, b-глюкуронидазы), что приводит к торможению клеточных реакций на флогогенное раздражение [16].
Среди неселективных НПВП специальный интерес представляет кетолекс (кеторолак трометамин). Препарат обладает рядом преимуществ: инъекционная форма, быстрый и мощный анальгетический эффект, отсутствие угнетающего влияния на жизненно важные функции, фармакоэкономическая привлекательность.
Исходя из однонаправленных механизмов действия ненаркотических анальгетиков и НПВП, с возможным потенцированием обезболивающего, жаропонижающего и противовоспалительного действий, для купирования болевого синдрома в комплексном лечении хирургических и травматологических больных в послеоперационном и постшоковом периодах нами практиковалось сочетанное применение кетолекса (кеторолак трометамин USP) и комбинированного анальгетического и спазмолитического препарата триналгина, выпускаемых компанией "Дженом Биотек" (Индия).
Кетолекс ингибирует синтез простагландинов и является препаратом периферического анальгетического действия, обладающим нестероидным противовоспалительным действием. В 1 мл кетолекса содержится 30 мг кеторолака трометамина. При внутримышечном введении 1 мл кетолекса наивысшая концентрация достигается через 50 мин., при внутривенном введении — через 4-5 мин. Период полувыведения составляет 5-6 часов.
В состав триналгина входят: аналгетик (500 мг метамизол натрия) и спазмолитики (2 мг питофенона гидрохлорид и 0,02 мг фенпиверина бромид). Такая комбинация, кроме аналгетического действия, вызывает миотропный и антихолинергический эффект. На протяжении первых 30 мин. после введения препарата концентрация в сыворотке крови достигает 50 % от максимального уровня. Максимальная концентрация достигается через 1-1,5 часов после введения триналгина.


Табл. 1. Распределение больных внутри групп исследования


Цель исследования

Изучить эффективность сочетанного применения кетолекса и триналгина производства "Дженом Биотек" (Индия) для обезболивания пациентов хирургического профиля.


Задачи исследования

1) Изучить возможности обезболивания за счет сочетанного применения кетолекса и триналгина в комплексном лечении хирургических больных с выраженным болевым синдромом.
2) Оценить влияние сочетанного применения кетолекса и триналгина на дыхательно-циркуляторные расстройства в послеоперационном и постшоковом периодах у хирургических больных.
3) Изучить переносимость сочетанного применения кетолекса и триналгина, а также возможные побочные эффекты.


Материал и методы исследования

На клинических базах кафедры военной хирургии Украинской военно-медицинской академии обследовано 103 пациента.
Распределение больных в зависимости от характера хирургической и травматологической патологии представлено на рисунке 1.
Распределение больных внутри групп исследования в зависимости от характера хирургической и травматологической патологии представлено в таблице 1.
В исследуемую группу входило 49 мужчин и 54 женщины в возрасте от 16 до 80 лет.
Все больные получали необходимую инфузионно-медикаментозную терапию в зависимости от характера хирургической патологии.
В комплексной терапии схема послеоперационного обезболивания включала сочетанное внутривенное введение 1 мл кетолекса и 5 мл триналгина через 6-8 часов в зависимости от характера и тяжести хирургической патологии.
Купирование висцеральных колик включало медленное (на протяжении 5 мин.) внутривенное введение 5 мл триналгина с одновременным внутримышечным введением 1 мл кетолекса и последующим, через 6-8 часов, внутримышечным введением 1 мл кетолекса и 5 мл триналгина.
При отсутствии внутривенных инфузий кетолекс и триналгин вводили внутримышечно через 6-8 часов по 1 мл и 5 мл соответственно.
Эффективность обезболивания оценивали по следующим критериям:
1) Выраженность болевого синдрома в покое и при движении по 5-бальной вербальной ранговой шкале (1 — отсутствие боли; 2 — легкая, не беспокоящая боль; 3 — умеренно беспокоящая, но терпимая боль; 4 — выраженная боль; 5 — невыносимая боль) каждые 3 часа в первые 3 суток послеоперационного периода с контрольным определением через 30 мин. после применения анальгетиков.
2) Время первого введения наркотического анальгетика по требованию больного.
3) Изменения дыхательно-циркуляторных показателей при сочетанной обезболивающей терапии оценивали на основании регистрации интегральной реографии тела (ИРГТ) по Тищенко М. И. до и через 10-15 мин после введения препаратов [2, 4, 6, 7, 10, 11].
Интегральную реографию тела регистрировали на частоте 30 кГц. Два параллельно соединенных между собой электрода накладывали на предплечья и два — на голени. Реограмму регистрировали на участке руки-туловище-ноги. Исходное базисное сопротивление измеряли после предварительной балансировки по сопротивлению. Интегральную реографию тела записывали при скорости движения бумаги 25 мм/сек.
Все данные обработаны методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента.


Табл. 2. Показатели интегральной реографии тела (ИРГТ) до и после применения триналгина и кетолекса в первые сутки купирования болевого синдрома


Результаты и их обсуждение

Динамика интенсивности болевого синдрома в баллах во всех группах исследования представлена на рисунке 2.
На графике видна динамика снижения болевого синдрома во всех группах исследования к четвертому дню введения кетолекса и триналгина.
Динамика статистически достоверных изменений показателей ИРГТ до и после сочетанного введения кетолекса и триналгина у больных с висцеральными коликами по дням исследования предсталена на рисунке 3.
У больных с висцеральными коликами при поступлении после сочетанного введения кетолекса и триналгина отмечено уменьшение сердечного индекса за счет снижения ЧСС и ударного индекса сердца, что расценено, как переход центральной гемодинамики с гипердинамического режима на нормодинамический режим. В соответствии с этим, периферический сосудистый тонус до введения характеризовался состоянием централизации, а после введения препаратов — умеренным сосудистым расширением. Отмечено также уменьшение ЧД.
На вторые сутки выявлено снижение ЧСС после введения препаратов.
Таким образом, дыхательно-циркуляторные изменения у больных с висцеральными коликами после введения кетолекса и триналгина свидетельствуют о благоприятном влиянии на гемодинамику и дыхание в первые сутки после купирования висцеральных колик.
В первые сутки применения кетолекса и триналгина у неоперированных больных с политравмой выявлено уменьшение ЧСС и ЧД, переход периферического сосудистого тонуса из состояния централизации в режим умеренного сосудистого пареза. За счет этого уровень гемодинамического обеспечения больных увеличивался на 19 % по сравнению с ПГО (показатель гемодинамического обеспечения организма) до введения препаратов.
На вторые сутки исследования у данной группы больных выявлено увеличение сердечного индекса, уменьшение ЧСС, показателя напряжения дыхания, коэффициента интегральной тоничности периферических сосудов. В итоге уровень гемодинамического обеспечения улучшился на 21 %.
В первые сутки у оперированных больных с неотложной патологией органов брюшной полости после сочетанного применения кетолекса и триналгина выявлено увеличение сердечного индекса и уменьшение ЧСС. Благодаря таким изменениям центральной гемодинамики отмечено повышение сердечного индекса и уменьшение периферического сосудистого тонуса. Данные изменения соответствуют переходу системной гемодинамики на более благоприятный режим функционирования. На фоне улучшения функции внешнего дыхания за счет снижения ПНД уровень гемодинамического обеспечения больных улучшился на 19 %.
На вторые и третьи сутки у исследованных больных с неотложной патологией органов брюшной полости выявлены аналогичные изменения дыхательно-циркуляторных показателей с улучшением уровня гемодинамического обеспечения на 11 %.
Динамика показателей ИРГТ у оперированных больных с политравмой свидетельствует об аналогичных дыхательно-циркуляторных изменениях по сравнению с дыхательно-циркуляторными изменениями у оперированных больных с неотложными заболеваниями органов брюшной полости. Выявленные изменения свидетельствуют об однонаправленности и специфичности изменений в исследуемых группах при купировании болевого синдрома с помощью сочетанного введения кетолекса и триналгина.


Рис. 2. Динамика интенсивности болевого синдрома в баллах во всех группах по дням исследования


Выводы

1. Сочетанное применение кетолекса и триналгина у больных хирургического и травматологического профиля на фоне комплексного лечения обладает положительным обезболивающим эффектом, что позволяет отказаться от применения наркотических анальгетиков при висцеральных коликах у неоперированных травматологических больных, а также уменьшить применения наркотических анальгетиков у оперированных больных до одного раза на ночь в первые сутки послеоперационного периода.
2. При использовании кетолекса и триналгина отмечено благоприятное их влияние на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, которое проявляется в виде улучшения уровня гемодинамического обеспечения больных за счет снижения уровня напряжения дыхания, повышения сократительной способности миокарда, перевода периферического сосудистого тонуса от состояния централизации до умеренного сосудистого пареза.
3. При сочетанном применении кетолекса и триналгина не выявлено клинически значимых побочных эффектов .
4. Сочетанное применение кетолекса и триналгина эффективно в послеоперационном и посттравматическом периодах, а также фармакоэкономически целесообразно.


Рис. 3. Динамика показателей ИРГТ в 1-ой группе до и после введения препаратов по дням исследования


Литература

[1]. Бондаренко Н. Д. Оценка эффективности и переносимости препарата кетолекс в лечении больных хирургического профиля// Доктор. — 2002. — № 5. — С. 78-79.
[2]. Власковская М., Сурчева С., Овчаров Р. Значение эндогенных опиоидов и простагландинов в действии анальгина (метамизола) и верапамила// Фармакология и токсикология. — 1989. — Т. 52. — № 3. — С. 25-29.
[3]. Волков Ю. Н., Большов В. М., Буравцов В. И. и др. Комплексная оценка функционального состояния систем кровообращения и дыхания методом интегральной реографии тела: Мет. рекомендации. — М., 1987.
[4]. Денисенко В. М., Бурлука В. В. Прогнозування наслідку травми при тяжкому поєднувальному закритому торакальному пошкодженні/ Актуальні проблеми військової медицини. Тез. докл. науч. практ. конф — К., 1995. — С. 78-79.
[5]. Зупанец И. А., Дедух Н. В., Безуглая Н. П. Клинический выбор нестероидных противовоспалительных средств и ненаркотических анальгетиков: Современные подходы// Современные аспекты рационального обезболивания в медицинской практике. — К., 2000. — С. 31-35.
[6]. Колесников И. С., Лыткин М. И., Тищенко М. И. и др. Интегральная реография тела как метод оценки состояния систем кровообращения при хирургических заболеваниях// Вести хирургии. — 1981. — № 1. — С. 9-15.
[7]. Колесников И. С., Лыткин М. И., Тищенко М. И. и др. Интегральная реография тела при хирургических заболеваниях органов груди// Вести хирургии. — 1981. — № 3. — С. 114-121.
[8 Лещенко И. Г., Денисенко В. Н. ИРГТ в оценке тяжести повреждений груди// Военно-мед. журнал. — 1991. — № 8. — С. 63.
[9]. Осипов Н. А. Превентивное лечение снимает остроту болевого синдрома.// 5-й Российский национальный конгресс "Человек и лекарство". — 1998. — № 34. — С. 58.
[10]. Страчунский Л. С., Козлов С. Н. Нестероидные противовоспалительные средства. — Смоленск, 1997.
[11]. Тищенко М. И., Смирнов А. Д., Данилов Л. Н. и др. Характеристика и клиническое применение интегральной реографии — нового метода измерения ударного объема// Кардиология. — 1973. — № 11. — С. 54-59.
[12]. Тринус Ф. П., Бухтиарова Т. А. Фармакологический анализ участия моноаминергических систем в механизме анальгезирующего действия НПВП// Фармакология и токсикология. — 1989. — Т. 24. — С. 89-92.
[13]. Харкевич Д. А. Успехи фармакологии подтверждают: нет ничего практичнее хорошей теории// 5-й Российский национальный конгресс "Человек и лекарство". — 1998. — № 34. — С. 32-34.
[14]. Яковлева Л. В, Шаповал О. Н., Зупанец И. А. Механизмы фармакологического действия ненаркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов// Современные аспекты рационального обезболивания в медицинской практике. — К., 2000. — С. 6-11.
[15]. Aurilio C., Tidona P., Massimo F. Propacetomol as Ketorolak in feral surgery// Pain Updated Review. — Seattle: IASP Press, 1996. — Р. 144.
[16]. Gregory I. Gonney, Dawson Anthony G. Effects of indomethacin and the b-glucerolphosphate shuttlt in rat kidney mitochondria// Biochem. Pharmacol. — 1989. — V. 28. — № 7. — P. 1067-1070.
[17]. Schattenkirchner M. Long-term safety of ketoprofen in an elderly population of arthritic patients// Scand. J. Rheumatol., — 1991. — V. 91. — P. 27 — 36.


Статьи на похожую тематику:

1. Использование комбинированного препарата тилда в лечении болевого синдрома у больных с остеоартрозом различной тяжести

2. Опыт применения бронхорила для лечения бронхообструктивного синдрома у детей

3. Лечение болевого синдрома и лихорадки. Выбор нестероидного противовоспалительного средства. Сопоставление эффективности и безопасности

4. Применение препарата Геррон Остеоизи (глюкозамина гидрохлорид) в лечении болевого синдрома при клинических проявлениях остеохондроза поясничного отдела позвоночника

5. Опыт применения липрила в лечении больных с метаболическим синдромом

6. Клинический опыт применения кардилола (карведилола) у больных гипертонической болезнью

7. А.В.Клименко, О.В.Столбинская Опыт применения Ранселекса у больных с вертеброгенной патологией

8. Опыт применения препарата кофекс у больных с острыми и хроническими заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей

9. А.М.Дащук, Н.А.Пустовая, Н.А.Рыжкова Опыт применения геля “Безугрей” в наружной терапии больных угревой болезнью

10. И.М.Фуштей, О.В.Ткаченко, С.Л.Подсевахина Клинический опыт применения комбинированного препарата Тонорма в лечении больных гипертонической болезнью



зміст