Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

И. Д. Стулин, О. В. Левченко
Кавинтон: успехи в лечении сосудистых заболеваний головного мозга (обзор литературы)

В статье представлен обзор литературы, предлагающий вниманию читателей препарат Кавинтон, в частности, основные механизмы его действия, фармакокинетику, метаболизм. Приводятся данные об эффективности и переносимости Кавинтона у пациентов с острой и хронической недостаточностью мозгового кровообращения.

Ключевые слова: острая, хроническая недостаточность мозгового кровообращения, лечение.


И. Д. Стулин, д. м. н.; О. В. Левченко*
Московский государственный медико-стоматологический университет
*НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, Москва


Кавинтон (винпоцетин, этиловый эфир аповинкаминовой кислоты) является производным винкамина, алкалоида растений рода Барвинок (Vinca Minor L). Первые публикации, посвященные эффективности применения алкалоидов Барвинка при нарушениях мозгового кровообращения и возрастных процессах относятся к 50-м годам прошлого столетия. С середины 70-х годов препарат Кавинтон был предложен компанией Gedeon Richter (Венгрия) для лечения нарушений мозгового кровообращения.


Фармакокинетика, метаболизм и переносимость Кавинтона

По данным Grandt R. и соавт. и Miskolezi P. и соавт. [14, 23] абсолютная пероральная биодоступность Кавинтона составляет 6,7 %. Причем прием пищи увеличивает биодоступность винпоцетина и повышает его максимальную плазменную концентрацию. Скорость абсорбции Кавинтона в желудочно-кишечном тракте достаточно высока: пик плазменной концентрации достигается приблизительно через 1 час после перорального приема [22, 23]. По данным исследований на здоровых добровольцах, общий плазменный клиренс винпоцетина составляет 66,7 ё 17,9 л/ч (0,88 ё 0,20 л/ч/кг) [32].
Белки плазмы в значительной степени связывают препарат. В сообщениях авторов приводятся разные данные относительно процента связывания (от 86,6 до 99,99 %, составляя в среднем 99,5 %), что, вероятно, связано с различиями методов определения [10]. Период полувыведения при пероральном приеме составляет 12 ч. Большая часть элиминируется в течение 8 ч после приема. Следовательно, при обычном режиме терапевтического дозирования (5–10 мг 3 раза в день перорально) невозможно ожидать какой-либо кумуляции препарата [23]. За 30 лет применения Кавинтона не было зарегистрировано ни одного случая интоксикации при пероральном приеме [11, 13]. У Кавинтона не обнаружено дозозависимого, онкологического, тератогенного и мутационного эффектов, а также неблагоприятного влияния на половую функцию у мужчин и женщин. Это позволяет применять его в любом возрасте и при длительных курсах лечения. За весь период использования Кавинтона в клинической практике было проведено свыше 100 экспериментальных и клинических испытаний с участием более 30 000 пациентов. Наиболее актуальные из исследований представлены в таблице 1.




Tабл. 1 Основные исследования, в которых изучались эффективность и безопасность применения Кавинтона при различных заболеваниях


Основные механизмы действия Кавинтона

Необходимо выделить 6 основных фармакологических и биохимических механизмов действия Кавинтона:
- селективное улучшение кровообращения мозга и потребления кислорода без существенного изменения показателей центральной гемодинамики;
- повышение толерантности мозга к гипоксии и ишемии;
- противосудорожная эффективность;
- ингибирующий эффект в отношении фермента фосфодиэстеразы;
- улучшение реологических характеристик крови и антитромбоцитарная активность;
- прямое нейропротективное действие на клетки мозга.
Кавинтон оказывает положительное влияние на селективное улучшение мозгового кровообращения. В ряде многочисленных наблюдений особо отмечается, что препарат способен перераспределять и усиливать кровообращение в синдром-связанных участках головного мозга без эффекта “обкрадывания” интактных областей [3, 6]. После курсового двухмесячного периода лечения Кавинтоном отмечалось изменение сопротивления сосудов мозга, которое оценивалось с помощью ультразвуковых методов исследования [24]. После приема Кавинтона достоверно изменялись показатели непрерывного индекса и индекса пульсового тока крови (непрерывный индекс увеличивался, пульсовой индекс уменьшался), а существенное улучшение мозгового кровообращения особенно наблюдалось в местах локализации наиболее выраженных сосудистых изменений. На фоне терапии Кавинтоном у пациентов с признаками гемодинамически значимого атеросклероза мозговых сосудов отмечалось увеличение мозговой фракции сердечного выброса. При этом препарат не влиял на показатели центральной гемодинамики большого круга кровообращения и артериальное давление [27].
Кавинтон активизирует дефицитный обмен веществ и увеличивает энергетическую емкость мозга путем улучшения утилизации глюкозы, кислорода и темпов синтеза АТФ. При помощи позитронно-эмиссионной томографии было изучено влияние терапии Кавинтоном на метаболизм глюкозы у пациентов с перенесенным инсультом [28]. Авторы отмечают, что несмотря на отсутствие достоверных сдвигов локальных и общих показателей уровней глюкозы на фоне разового применения Кавинтона, терапия препаратом увеличивала доставку глюкозы (одновременно захват и высвобождение) через гематоэнцефалический барьер всего мозга в целом. Применение препарата у пациентов пожилого и старческого возраста с явлениями сенильной деменции в течение трех недель в дозе 15–30 мг сопровождается увеличением концентрации АТФ в эритроцитах, повышением показателей аффинного насыщения гемоглобина кислородом, намного успешнее протекал цикл Кребса [31].
Кавинтон улучшает пластические свойства эритроцитов, уменьшает вязкость крови и агрегационную способность тромбоцитов. В исследовании Hayakawa M. [15], проведенном в Университетском медицинском колледже г. Нагоя (Япония), в котором участвовали пациенты с перенесенным острым нарушением мозгового кровообращения, было показано, что терапия Кавинтоном приводила к улучшению пластических способностей эритроцитов.
Кавинтон обладает прямым нейропротективным действием, защищая клетки мозга в условиях повреждающего влияния ишемии. Механизм действия Кавинтона не ограничивается лишь вазодилатирующим эффектом, а дополняется непосредственным взаимодействием препарата с нервными клетками. Результаты, свидетельствующие об идентичности эффектов винпоцетина и цГМФ, а также об отсутствии аддитивности эффектов этих препаратов, позволяют предполагать, что Кавинтон усиливает калиевый ток не путем прямого воздействия на калиевые каналы, а через повышение уровня внутриклеточного цГМФ [2, 4].
Терапия Кавинтоном повышает уровень предшественника норадреналина — допамина. Этот нейромедиатор выявляется в различных нейронных областях (нигростриальная, мезолимбическая, мезокортикальная) и ответственен за информационную передачу в пределах краевых и корковых сетей, а также особенности поведения [20].
Кавинтон обладает антиоксидантными свойствами. Stolc S. [26] установил, что у пациентов с сосудистыми заболеваниями мозга при ишемическом повреждении нейронов свободные радикалы играют ведущую роль и что нейтрализация их антиоксидантами, в частности, соединениями индола, включая Кавинтон, может минимизировать гибель клеток.


Применение Кавинтона в лечении хронической недостаточности мозгового кровообращения

Кавинтон действует на различные звенья патологического процесса при хронической церебральной гипоперфузии различной этиологии. Это объясняет клиническую эффективность Кавинтона при хронической недостаточности мозгового кровообращения. Терапевтическое действие Кавинтона во многом связано с его способностью увеличивать церебральный кровоток и снабжение мозговой ткани кислородом. Препарат уменьшает сопротивление сосудов мозга, не вызывая общей вазодилатации, тем самым избирательно усиливает мозговое кровообращение, не оказывая при этом существенного воздействия на артериальное давление [29].
Многочисленные терапевтические эффекты, обеспечивающие прямую и опосредованную защиту нервной ткани, определяют применение Кавинтона в патогенетической терапии асимптоматических ишемических нарушений мозгового кровообращения [7]. Неравномерное распределение Кавинтона в мозге (преимущественное накопление в таламусе, стриатуме, височной и теменных долях коры мозга, ответственных за мнестические процессы) позволяет рекомендовать его применение в случаях ухудшения памяти, вызванных хронически недостаточным мозговым кровообращения [12].
Эффективность Кавинтона в терапии хронической ишемии мозга подтверждена в клинических исследованиях, показывающих, что длительное применение препарата улучшает функцию памяти, оцениваемую по нейропсихологическим тестам и шкалам [9, 16, 18]. В многоцентровом исследовании с двойным плацебо-контролем обнаружено, что Кавинтон в дозах 30 и 60 мг в сутки улучшает функцию памяти у больных с умеренно выраженными психосоматическими расстройствами [17].
Мета-анализ результатов итальянских и немецких рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований, в которых участвовали 731 пациент, продемонстрировал высокую эффективность Кавинтона при лечении хронических нарушений мозгового кровообращения [25]. Улучшение состояния отмечалось у 85 % больных, принимавших Кавинтон (в том числе значительное улучшение — у 51 %). В то же время, в группе плацебо улучшение наблюдалось у 62 % больных (значительное — у 20 %). Различие в результатах лечения между двумя группами было статистически достоверным. В группе лечения Кавинтоном отмечено достоверное уменьшение расстройств внимания, памяти, настроения и поведения. В этой группе у больных повысились эмоциональное состояние, удовлетворенность жизнью и повседневная активность. По выводам исследователей, лечение Кавинтоном достоверно уменьшает расстройства внимания и памяти, а также улучшает общее состояние больных.
Кроме того, применение Кавинтона в лечении хронической церебральной сосудистой недостаточности является экономически оправданным.
В работе Чукановой Е. И. [8] проведена сравнительная оценка эффективности разных нейрометаболических препаратов. В исследовании участвовали 532 больных. Показано, что применение Кавинтона оказывает четкое положительное влияние на регресс неврологических расстройств у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадий (стабилизирует прогрессирование клинических симптомов заболевания), а также значительно снижает риск возникновения обострений хронической церебральной сосудистой недостаточности. Длительное применение Кавинтона продемонстрировало малое число побочных эффектов и отсутствие осложнений на лечении, что свидетельствует о благоприятном профиле безопасности препарата. Стоимость курсового лечения и коэффициент “затраты/эффективность” оказались наиболее благоприятными по сравнению с другими препаратами. Согласно результатам фармакоэкономического анализа, был сделан вывод, что применение Кавинтона эффективно для проведения профилактических мероприятий типа “стратегии групп высокого риска”.


Применение Кавинтона в лечении пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения

В работе Суслиной З. А. и соавт. [5] проведена оценка эффективности применения Кавинтона в лечении ишемических инсультов. Оценка динамики субъективных симптомов показала, что положительное действие Кавинтона наблюдалось в 80 % случаев. Осложнения при применении препарата отсутствовали. Сопоставление результатов применения препарата в подгруппах больных, сформированных в соответствии с локализацией очага поражения в том или ином сосудистом бассейне (данные КТ/МРТ), продемонстрировало, что наибольший процент положительного воздействия наблюдался у пациентов с очагами в зоне смежного кровообращения или вертебробазилярной системы — 86 % случаев. Оценивая результаты лечения больных в зависимости от вида нарушения мозгового кровообращения (НМК), удалось установить, что положительный эффект Кавинтона имел место у всех (100 %) пациентов с преходящими НМК и почти всегда — среди пациентов с ишемическим инсультом. По мнению авторов, лечение Кавинтоном в остром периоде ишемического инсульта приводит к выявляемому увеличению защитного атромбогенного потенциала сосудистой стенки, в частности, его антиагрегационного звена. Положительный эффект Кавинтона в острейшей фазе ишемического инсульта в определенной мере связан со способностью препарата противодействовать усилению гемостатической активации, стимулируемой, с одной стороны, сдвиговыми напряжениями потока крови (особенно при наличии патологических изменений в стенках магистральных артерий), с другой — мощным выбросом тромбопластических элементов из поврежденной мозговой ткани, усиливающих прокоагулянтную направленность и дисбаланс факторов гуморальной регуляции гемостаза.
Наиболее заметный эффект от применения Кавинтона при остром инсульте можно прогнозировать в случае назначения его с первых часов от начала заболевания при условии своевременной и успешной реканализации окклюзированной мозговой артерии. Необходимо расширить препарату поле для его последующей деятельности — путем тромболитической терапии устранить окклюзию, и тогда эффективно проявляются его положительные свойства: избирательное улучшение кровотока в синдром-связанной области мозга, нейропротекторный и антиоксидантный эффекты. Таким образом, поиск наиболее оптимальных комбинаций и схем лечения острого инсульта, при которых эффект Кавинтона проявится максимально, остается актуальной проблемой.


Литература

[1] Амелин А. В., Карпов О. И. Кавинтон в патогенетической фармакотерапии цереброваскулярных заболеваний// Качественная клин. практика. – 2004. – № 2. – С. 1–5.
[2] Буканова Ю. В., Солнцева Е. И., Скребицкий В. Г. Влияние винпоцетина на различные типы высокопорогового калиевого тока нейронов моллюска// Бюл. эсперимент. биол. и медицины. – 1998. – Т. 126 (10). – С. 408–412.
[3] Лебедева Н. В. Значение препарата кавинтон в лечении больных с острой и хронической сосудистой мозговой недостаточностью. В кн.: Кавинтон и возможности его применения в медицинской практике. – М., 1986. – С. 29–35.
[4] Солнцева Е. И., Буканова Ю. В. Циклический ГМФ имитирует потенциирующий эффект ноотропа винпоцетина на высокопороговый А-ток нейронов моллюска// Рос. физиол. журнал им. И. М. Сеченова. – 1998. – Т. 84 (8). – С. 741–746.
[5] Суслина З. А., Танашян М. М., Ионова В. Г. и др. Кавинтон в лечении больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения// Рус. мед. журнал. – 2002. – Т. 10, № 25. – С. 3–7.
[6] Форгач Л. Новые направления в лечении цереброваскулярных заболеваний. В кн.: Применение кавинтона для лечения сосудистых заболеваний головного мозга с учетом возрастных особенностей. – М., 1983. – С. 13–19.
[7] Хаджиев Д. Нейропротективная терапия при латентных формах недостаточности мозгового кровообращения как первичная профилактика ишемического инсульта// Качественная клин. практика. – 2003. – № 2. – С. 1–5.
[8] Чуканова Е. И. Опыт длительного курсового применения нейрометаболических препаратов в лечении хронической церебральной сосудистой недостаточности (фармакоэкономические аспекты)// Качественная клин. практика. – 2003. –№ 4. – С. 1–5.
[9] Balesteri R., Fontana L., Astengo F. A double-blind placebo controlled evaluation of the safety and efficacy of vinpocetine in the treatment of patients with chronic vascular senile cerebraldys function// J. Am. Geriat. Soc. – 1987. – V. 35. – Р. 425–430.
[10] Benakis A. Pharmacokinetie study of Cavinton in humans. Study code of internal report: RGD 28154; 1983.
[11] Cholnoky E., Domok L. I. Summary of safety tests of ethyl apovincaminate// Arzneim-Forschung. – 1976. – V. 26 (10a). – P. 1938–1944.
[12] Chui H. C. Vascular dementias with a focus on small artery ischemia. Dementia Update American Academy of Neurology. Annual meeting. May 1–7, 1994. – Washington D.C., 37–39.
[13] Diogo N., Antunes J. E. Ensaio multicentrico de vinpocetina na doenca cerebro_vascular// Momento Medico. – 1990. – V. 30 (6). – Р. 25–31.
[14] Grandt R., Beitinger H., Schaltenbrand R. et al. Vinpocetine pharmacokineties in eldery subjects// Arzneim-Forschung. – 1989. – V. 39. – Р. 159–1602.
[15] Hayakawa M. Effect of vinpocetine on red blood cell deformabilitty in stroke patients// Arzneim-Forschung. – 1992. – V. 42 (4). – Р. 425–427.
[16] Hadjiev D., Yancheva S. The effect of cavintonin ischemic disturbances of the cerebralcirculation. In: Pharmocological control of heart and circulation/ Eds. L. Tardos, L. Szekeres, J. Gy. Papp. – Budapest: Akademiai Kiado, 1980. – Р. 381–385.
[17] Hindmarch I., Fuchs H. H., Erzigkeit H. Efficacy and toler
[18] Fenzl E., Apechea M., Schaltenbrand R. et al. Long-term study concerning tolerance and efficacy of vinpocetine in elder patients suffering from a mild to moderate organic psychosyndrome. In: Senile dementias: Early detection/ Eds. A. Bes, J. Cahn, S. Hoyer. – London: John Libbey Eurotex, 1986. – Р. 580–585.
[19] Ischenko M. M., Korolkov O. S. The effect of kavinton (vinpocetine) and korglycon on the central and cerebral hemodynamics of patients with an ischemic stroke in stenoses and occlusions of major cerebral arteries// Lik. Sprava. – 1998. – V. 6 (8). – Р. 120–124.
[20] Kiss B., Szporny L. On the possible role of central monoaminergic systems in the central nеrvous system actions of vinpocetine// Drug Dev. Res. – 1988. – V. 14. – Р. 263–279.
[21] Kuzuya F. Effects of vinpocetine on platelet aggregability and erythrocyte deformability// Geriatric Medicine. – 1982. – V. 20. – Р. 151–156.
[22] Lohman A., Dingler E., Sommer W. et al. Bioavailability of vinpocetine and interference of the time of application with food intake// Arzneim-Forschung. – 1992. – V. 42. – Р. 914–917.
[23] Miskolezi P., Kozma K., Polrarr M. et al. Pharmacokinetics of vinpocetine and its main metabolite apovincaminie acid before and after the chronice oral administration of vinpocetine to humans// Eur. J. Drug Metab. Pharmacokinet. – 1990. – V. 15. – Р. 1–5.
[24] Miyazaki M. The effect of cerebral vasodilator, vipocetine, on cerebral vascular resistance evaluated by the Doppler ultrasonic technique in patients with cerebrovascular diseases// Angiol. – 1995. – V. 46. – Р. 53–58.
[25] Nagy Z., Vargha P., Kovacs L. et al. Meta-analysis of cavinton// Praxis. – 1998. – V. 7. – Р. 63–68.
[26] Stolc S. Indole derivatives as neuroprotectans// Life Sci. – 1999. – V. 65 (18–19). – Р. 1943–1950.
[27] Solti F., Iskum M., Czako E. Effect of ethyl apovincaminate on cerebral circulation. Studies in patients with obliterative cerebral arterial disease// Arzneim-Forschung. – 1976. – V. 26. – Р. 1945–1947.
[28] Szakall Sz., Boros L., Balkay L. Cerebral effects of a single dose of intravenouse vinpocetine in chronic stroke patients: a PET study// J. Neuroimagine. – 1998. – V. 8. – Р. 197–204.
[29] Szobor A., Klein M. Ethyl apovicaminate therapy in neuro-vascular diseases// Arzneim-Forschung. – 1976. – V. 26. – Р. 1984–1989.
[30] Tamaki N., Kusunoki T., Matsumoto S. Effect of vinpocetine on cerebral blood flow in patients with cerebrovascular disorders// Adv. Ther. – 1985. – V. 2. – Р. 53–59.
[31] Tohgi H., Sasaki K., Chiba K. Effect of vinpocetine on oxygen release of hemoglobine and erythrocyte organic polyphosphate concentrations in patients with vascular dementia of the Binswanger type// Arzneimittelforschung. – 1990. – V. 40. – Р. 640–643.
[32] Vereczkey L. Pharmacokinetics and metabolism of vincamine and related compounds/ Eur. J. Drug Metab. Pharmacokinet. – 1985. – V. 10. – Р. 89–103.


Статьи на похожую тематику:

1. И.Г.Палий, И.Г.Резниченко Применение энтеросорбента Энтеросгель в комплексном лечении заболеваний, сопровождающихся кожными аллергическими проявлениями (краткий обзор данных литературы)

2. В.Д.Розуменко Опухоли головного мозга: современные возможности клинической диагностики

3. Актуальные вопросы профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом

4. Пиломат в лечении заболеваний, ассоциированных с Helicobacier pylori

5. Мидокалм в комплексном лечении больных с компрессионными синдромами спондилогенных заболеваний

6. Е. П. Коновалов, В. Н. Терлецкий, В. М. Роговский, Б. Ф. Яковлев Энтеральное введение лактулозы при лечении острых хирургических заболеваний органов брюшной полости

7. Д.А.Лазарь Краткий обзор XIII Европейской конференции по раку (ЕССО 13)

8. Применение силденафила при сердечно-сосудистых заболеваниях: данные об эффективности препарата у больных с легочной гипертензией

9. В.А.Яворская, В.В.Хвисюк, Ю.В.Фломин, А.В.Гребенюк Защита мозга в острый период инсульта: новая перспектива

10. В.А.Яворская, В.В.Хвисюк, Ю.В.Фломин, А.В.Гребенюк Защита мозга в острый период инсульта: новая перспектива



зміст