Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Современные достижения в лечении гепатита В

В 2004 году состоялось 55-е ежегодное заседание Американской ассоциации исследований заболеваний печени. В ходе форума, привлекшего внимание широкого круга специалистов, рассматривались актуальные вопросы вирусных заболеваний печени. В статье представлены данные по наиболее интересным докладам и результатам исследований.


Вирусный гепатит В (ВГВ) является одной из актуальнейших проблем здравоохранения. Около 350–400 млн человек в мире являются хронически инфицированными. У пациентов с хроническим гепатитом В (ХВГВ) повышен риск развития цирроза печени (ЦП) и печеночно-клеточного рака (ПКР).


Гепатит В и риск развития ПКР

У пациентов с HBeAg-позитивным ХВГВ самый высокий риск развития ПКР. Предполагается, что уровень вирусной нагрузки также коррелирует с прогрессированием заболевания и риском ПКР. В ходе 10-летнего проспективного рандомизированного исследования, включавшего 3464 пациента, у которых определялся HBsAg, проводилось изучение такой корреляции. Все пациенты до исследования были разделены на 3 категории в зависимости от вирусной нагрузки: ниже уровня определения (< 1,6x103 копий/мл), низкого титра (< 105 копий/мл Ћ 1,6x103 копий/мл) и высокого титра (Ћ 105 копий/л). По адаптированному критерию Дионисоса (Dionysos), заболевание печени характеризовалось как отсутствие изменений, слабое, умеренное или тяжелое. ПКР диагностировался по наличию на ультразвуковых снимках образования > 2 см и по уровню a-фетопротеина > 400 нг/мл. В ходе исследования у пациентов группы высокого титра было обнаружено статистически достоверное увеличение риска смертности вследствие прогрессирования заболевания печени или ПКР по сравнению с пациентами групп низкого титра или вирусной нагрузки ниже уровня определения. Низкая вирусная нагрузка ассоциировалась с повышением риска смертности вследствие прогрессирования заболевания печени или ПКР (р не достоверно), при сопоставлении с пациентами группы вирусной нагрузки ниже уровня определения.


Профилактика

В клинической практике для снижения риска вертикальной передачи ВГВ применяется пассивная и активная иммунизация. При введении после рождения иммуноглобулина ВГВ (HBIg) в комбинации с 3 дозами рекомбинантной вакцины ВГВ в течение первых 6 месяцев жизни ребенка обеспечивается почти 95 % эффективность профилактики вертикальной передачи вируса. Риск вертикальной передачи увеличивается с возрастанием вирусной нагрузки у матери. Уменьшение к моменту родов у матери вирусной нагрузки сопровождается снижением риска вертикальной передачи.
В многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании приняли участие 114 беременных женщин, инфицированных гепатитом В (HBsAg-позитивные), с высокой вирусной нагрузкой (уровень ДНК ВГВ в сыворотке > 1000 мЭкв/мл). 56 из них принимали ламивудин в дозе 100 мг в сутки с 32–й недели беременности до 4-й недели после родов. Контрольную группу составили 59 женщин, принимавших плацебо. Все новорожденные получали стандартную профилактику (иммуноглобулин гепатита В в течение 24 часов после родов и вакцинация рекомбинантной вакциной ВГВ: 3 инъекции в течение первых 6 месяцев жизни). Основным исследуемым параметром была позитивность HBsAg у детей в течение первого года жизни, дополнительными параметрами — позитивность HBsAg и ДНК ВГВ у младенцев в 1 год.
У 98 % матерей, принимавших ламивудин, вирусная нагрузка снижалась < 1000 мЭкв/мл, в сравнении с контрольной группой (31 %). Подобное снижение вирусной нагрузки наблюдалось у младенцев матерей, получавших ламивудин. У этих детей была более низкая вероятность позитивности на HBsAg в первый год жизни (18 % против 39 %, р = 0,014) или вирусемии (20 % против 46 %, р = 0,003). В ходе исследования было выявлено, что прием ламивудина в третьем триместре беременности матерями с высокой вирусной нагрузкой по сравнению со стандартной схемой профилактики более эффективно снижает риск вертикальной передачи. При этом подобная терапия безопасна как для матери, так и для ребенка.


Лечение

Интерферон применяется в лечении ВГВ с середины 80-х годов ХХ века, но невысокая эффективность ограничивает его использование. Возрастающее применение аналогов нуклеозидов и нуклеотидов, особенно в форме монотерапии, приводило к возникновению мутаций и как следствие — к формированию вирусной резистентности.
В 144-недельном исследовании проводилось изучение адефовира, в дозе 10 мг в сутки, в лечении пациентов с HBeAg-позитивным ХВГВ. 84 пациента наблюдались в течение 144 недель. У этих пациентов отмечалось повышение частоты сероконверсии HBeAg (12 % через 48 недель, 29 % через 96 недель, 43 % через 144 недели), подавление ДНК ВГВ < 1000 копий/мл (28 % через 48 недель, 45 % через 96 недель, 56 % через 144 недели) и нормализация АЛТ. Одной из основных целей лечения HBeAg-позитивного ХВГВ является сероконверсия е-антигена. Данное исследование показало, что хотя частота сероконверсии через 48 недель составляла всего 12 %, со временем этот показатель возрастает на 12–15 % (за 1 год терапии). Это свидетельствует о необходимости применения многопрепаратных схем для предупреждения развития резистентности до возникновения сероконверсии.


Комбинированная терапия хронического гепатита В

Комбинированное применение пегилированного интерферона альфа-2а и ламивудина изучалось в многочисленных исследованиях. Однако только в 2004 году завершилось единственное на данный момент исследование сравнения пегилированного ИФН альфа-2а по 180 мкг/неделю + ламивудин по 100 мг/сутки (n = 179) с пегилированным ИФН + плацебо (n = 177) и монотерапией ламивудином (n = 181) у пациентов с HBeAg-негативным ХВГВ. Исследование длилось 48 недель, затем проводилось наблюдение в течение следующих 24 недель. Результаты исследования представлены в таблице 1.
У пациентов, принимавших пегилированный ИФН альфа-2а с ламивудином или без него, были получены более высокие результаты по каждому из исследуемых параметров по сравнению с монотерапией ламивудином (р статистически достоверен). Эти данные свидетельствуют, что пегилированный ИФН альфа-2а эффективен у пациентов с HBeAg-негативным ХВГВ, а одновременный прием ламивудина не сопровождался повышением эффективности лечения.
Еще в одном исследовании сравнивалась эффективность пегилированного ИФН альфа-2а по 180 мкг/неделю + ламивудин 100 мг/сутки (n = 271), пегилированного ИФН альфа-2а (180 мкг/неделю) + плацебо (n = 271) и ламивудина 100 мг/сутки (n = 272) у пациентов с HBeAg-позитивным ХВГВ. Продолжительность терапии составила 48 недель, период наблюдения длился 24 недели. Результаты исследования представлены в таблице 2.
Применение пегилированного ИФН в течение 48 недель обеспечивало хорошие результаты и переносимость в группе пациентов с HBeAg-позитивным ХВГВ. При одновременном приеме ламивудина эффективность лечения не повышалась.
На основании этих исследований пегилированный ИФН может использоваться в терапии HBeAg-позитивного и HBeAg-негативного ХВГВ, особенно при низких исходных значениях ДНК ВГВ и высоких уровнях АЛТ. Оптимальная продолжительность лечения — не менее 1 года, особенно для HBeAg-негативных пациентов. Ламивудин не показал дополнительных преимуществ в комбинациях с пегилированным интерфероном, поскольку одновременное применение ламивудина не сопровождалось повышением эффективности лечения.


Лекарственная резистентность

На заседании были представлены данные исследований, согласно которым формирование резистентности характерно для всех новых препаратов ВГВ, кроме пегилированного ИФН альфа-2а. Резистентность ВГВ к ламивудину возникает в 15–20 % случаев на первом году применения. Из этого следует, что монотерапия любым из препаратов, кроме интерферона, сопряжена с риском развития вирусной резистентности, особенно у пациентов, требующих длительного лечения. Монотерапия не должна проводиться ламивудином, поскольку с этим препаратом связана высокая вероятность быстрого развития резистентности, что может свидетельствовать о наличии резистентности к энтекавиру.


Выводы

Лечение ВГВ по-прежнему остается актуальной проблемой. Риск прогрессирования болезни и развития ПКР вероятно связан с сывороточной вирусологической нагрузкой, что с легкостью позволяет идентифицировать пациентов групп высокого риска. Доступность новейших препаратов позволяет значительно снизить риск перинатального инфицирования ВГВ от женщин с высоким риском передачи. Пегилированный ИФН альфа-2а обеспечивает более эффективную терапию ВГВ, чем его непегилированные предшественники, при этом отсутствует риск развития вирусной резистентности. Продолжительность лечения пегилированным интерфероном как HBeAg-негативных, так и HBeAg-позитивных пациентов должна составлять не менее одного года. Применение ламивудина в комбинациях с пегилированным ИФН не продемонстрировало дополнительных преимуществ.
На современном этапе все более серьезным и актуальным становится вопрос вирусной резистентности. В частности, наблюдается формирование резистентности при лечении ламивудином. Поэтому сегодня крайне важно решить данную проблему и найти способ предупреждения развития резистентности.


Статьи на похожую тематику:

1. В. И. Путинцев, Н. М. Черникова, Т. А. Лобачевская, Н. В. Козлова, Г. П. Победенная Некоторые аспекты применения липоевой кислоты (Берлитиона) в лечении хронического токсического гепатита

2. Современные представления о причинах возникновения и лечении язвенной болезни

3. Комбинированные препараты кальция и витамина D в лечении и профилактике остеопороза: современные доказательные позиции

4. Пегасис — препарат первой линии терапии хронического гепатита В

5. Современные тенденции в трансплантации печени

6. В. Н. Коваленко, Д. В. Рябенко Современные представления о миокардите

7. Портальная гипертензия: современные интервенционные методики лечения

8. Современные подходы к диагностике и лечению неинфекционных хронических гепатитов

9. Инфекционный эндокардит: современные подходы к антибиотикотерапии и хирургическому лечению

10. Современные взгляды на патогенез, диагностику и консервативное лечение глаукомы



зміст