Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Лечение болевого синдрома и лихорадки. Выбор нестероидного противовоспалительного средства. Сопоставление эффективности и безопасности

Препараты, которые мы сегодня относим к группе нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), используются в медицине более 200 лет, в начале их использования — как жаропонижающие лекарственные средства (аналгетики-антипиретики). Так, в 1763 году Stone R. E. сделал первое научное сообщение о жаропонижающем действии препарата, полученного из ивовой коры. Позже было установлено, что активным веществом этого препарата является салицин. Постепенно синтетические аналоги салицина (салицилат натрия и ацетилсалициловая кислота) полностью заменили в терапевтической практике природные соединения. В настоящее время создано несколько фармакологических групп аналгетиков-антипиретиков, большинство из которых относятся к группе НПВП.
В основе жаропонижающего действия аналгетиков-антипиретиков лежат механизмы угнетения синтеза простагландинов за счет снижения активности циклооксигеназы (ЦОГ). Установлено, что существует 2 изофермента ЦОГ. ЦОГ-1 направляет процессы метаболизма арахидоновой кислоты на осуществление физиологических функций: образование простагландинов, оказывающих цитопротективное действие на слизистую желудка, на регуляцию функции тромбоцитов, микроциркуляторного кровотока и др. ЦОГ-2 образуется только при воспалительных процессах под влиянием цитокинов. При воспалении метаболизм арахидоновой кислоты значительно активизируется, повышается синтез простагландинов, лейкотриенов, высвобождение биогенных аминов, свободных радикалов, NO и др., что обуславливает развитие ранней стадии воспаления. Блокада аналгетиками-антипиретиками ЦОГ в ЦНС приводит к жаропонижающему и аналгезирующему эффекту (центральное действие), а снижение содержания простагландинов в месте воспаления — к противовоспалительному действию и за счет уменьшения болевой рецепции, т.е. к обезболиванию (периферическое действие). Данный факт обуславливает основные направления применений препаратов данной групппы — лечение болевого синдрома и жаропонижающий эффект.
Проблема лечения болевого синдрома является важной не только с медицинской, но и с социальной точки зрения, так как значительное количество людей ежедневно используют аналгетические средства, в том числе — без рекомендаций врача. При этом речь идет о болях, которые возникают при:
- переутомлении (головная боль напряжения);
- распространенных респираторных инфекциях;
- физиологических циклах (менструальный синдром);
- нетяжелых травмах, реакциях на изменение климатических условий;
- мышечной, суставной боли (составляют существенный процент в структуре боли);
- зубной боли.

Подсчитано, что объем продаж аналгетиков превышает 30 % от числа всех препаратов на фармацевтическом рынке. Следует подчеркнуть, что болевые синдромы, при которых принимаются аналгетики, имеют различные механизмы возникновения. При этом “универсальными” препаратами для лечения различных болей легкой и умеренной интенсивности (особенно без консультаций медицинского персонала) стали НПВС, среди которых наиболее широко используемыми во всем мире являются:
- ацетилсалициловая кислота (аспирин),
- парацетамол,
- ибупрофен, иногда в сочетании с кофеином.

Уступая опиатным (наркотическим) аналгетикам по эффективности, они имеют неоспоримые преимущества в плане безопасности, не вызывают толерантности или физической зависимости, что обосновывает возможность их безрецептурного применения.
В нашей стране, помимо указанных болеутоляющих средств, к безрецептурному отпуску разрешен также ненаркотический аналгетик метамизол (аналгин). Он пользуется большой популярностью у населения, что можно считать данью национальной традиции использовать его при болевых синдромах различной локализации. Однако такой подход является не до конца обоснованным, так как негативные данные о побочных эффектах аналгина задекларированы экспертами ВОЗ. Существуют данные о его миело-, гепато- и нефротоксичности. Конечно, разовое применение препарата вряд ли может привести к выраженным побочным эффектам, однако у детей применение аналгина не рекомендуется категорически.
Что касается аспирина, парацетамола и ибупрофена, то в их фармакодинамических эффектах много общих черт, однако имеются некоторые особенности соотношения болеутоляющего/антипиритического/антитромбоцитарного действия и различия переносимости. Парацетамол обладает жаропонижающим, аналгезирующим и очень незначительным противовоспалительным действием, т. к. блокирует ЦОГ преимущественно в ЦНС и не обладает периферическим действием. Суточная доза до 60 мг/кг у детей является безопасной, при ее увеличении может наблюдаться гепатотоксическое действие препарата. Ибупрофен обладает выраженным жаропонижающим, аналгезирующим и противовоспалительным действием. Он блокирует ЦОГ как в ЦНС, так и в очаге воспаления (периферический механизм), чем обусловлен его не только антипиретический, но и противовоспалительный эффект. Таким образом, ибупрофен проявляет двойное болеутоляющее действие — периферическое и центральное. В большинстве исследований показано, что ибупрофен так же эффективен при лихорадке, как и парацетамол. Результаты других исследованиях свидетельствуют, что жаропонижающий эффект ибупрофена в дозе 7,5 мг/кг выше, чем у парацетамола в дозе 10 мг/кг и ацетилсалициловой кислоты. У ацетилсалициловой кислоты наиболее комплексная активность — аналгетическая, антипиретическая, противовоспалительная, антитромбоцитарная. С одной стороны, такие свойства могут иметь свои предпочтения (особенно у больных с ишемической болезнью сердца, другими проявлениями атерослкероза), однако даже однократное применение аспирина при менструальных болях или сопровождающей менструации головной боли может увеличить кровопотерю. Ибупрофен и парацетамол лишены антитромбоцитарного действия, кроме того, для парацетамола не характерны лекарственные взаимодействия и он показан при “аспириновой” астме и детям, у которых прием аспирина ассоциирует с развитием синдрома Рея (об этом более детально — ниже). У ибупрофена слабо выражены антипиретические свойства, он несколько снижает активность антигипертензивных препаратов (бета-блокаторов, диуретиков), причем при совместном использовании с последними повышается риск нефротоксических осложнений. В то же время, кратковременное (до месяца) применение ибупрофена детьми с лихорадкой не менее безопасно с точки зрения повреждения почек, чем парацетамола.
При болевом синдроме легкой или средней выраженности рекомендуются следующие разовые (и суточные) дозы препаратов, в которых они сопоставимы:
- аспирин — 325–500 мг (не более 3 г в сутки);
- парацетамол — 325–500 мг (не более 3–4 г);
- ибупрофен — 200–400 мг (не более 800–1200 мг).

При этом выбор болеутоляющего средства может зависеть от сочетания его фармакодинамических эффектов и профиля безопасности. При обсуждении проблемы сопоставимости эффективности и безопасности трех основных НПВП нельзя обойти вниманием результаты исследования PAIN — самого крупного сравнительного исследования ибупрофена, парацетамола и ацетилсалициловой кислоты, в котором приняло участие 8677 пациентов.
Исследование PAIN (Paracetamol, Acetylsalicylsaere, Ibuprofen) было спланировано как мультицентровое и проводилось с использованием двойного слепого метода. Большинство врачей исследования — специалисты общей практики. Под наблюдением находилось 8677 пациентов в возрасте от 18 до 75 лет. Критериями включения были типичные болевые синдромы: мышечные боли или боли в спине (48 %), боль в горле, а также общая симптоматика, типичная для простудных заболеваний (31 %). Каждый пациент получил в общей сложности 42 таблетки одного из трех лекарственных средств — парацетамол, ацетилсалициловую кислоту или ибупрофен. Самая высокая суточная дозировка для ибупрофена составила 1200 мг, для ацетилсалициловой кислоты и парацетамола — по 3000 мг при максимальной длительности лечения 7 дней. Пациенты в специальных дневниках документировали любые жалобы, которые они считали побочными действиями препарата, или не считали таковыми, а также свое мнение — удовлетворенность или недовольство лекарственных средством.
Результаты исследования показали, что количество побочных эффектов при приеме парацетамола и ибупрофена было сравнимо и статистически значимо ниже, чем при применении ацетилсалициловой кислоты. В особенности внимание исследователей привлекло то, что при приеме ибупрофена наблюдалось гораздо меньше побочных желудочно-кишечных расстройств, чем ожидалось. При этом доля желудочно-кишечной симптоматики при приеме ибупрофена была меньше, чем у пациентов, которые принимали парацетамол или ацетилсалициловую кислоту. Об успешном результате лечения ибупрофеном свидетельствует также удовлетворенность пациентов: 74,2 % из них оценили лечение ибупрофеном как “очень хорошее” или “хорошее”. Такие оценки при приеме парацетамола и ацетилсалициловой кислоты зафиксированы в 69,2 % и 68,6 % соответственно.
Таким образом, результаты исследования PAIN подтверждают позицию ибупрофена и парацетамола как средств выбора при легких и средних болях, а также при повышенной температуре тела.
Относительно лечения повышенной температуры тела у детей, в соответствии с Рекомендациями ВОЗ “Лечение лихорадки при острых респираторных инфекциях у детей” (WHO, 1993), жаропонижающие препараты следует назначать, когда температура у ребенка, измеренная ректально, превышает 39 °С. Исключение составляют дети с риском развития фебрильных судорог, дети с тяжелым заболеванием легочной или сердечно-сосудистой системы и дети первых двух месяцев жизни. В целом жаропонижающие средства рекомендуется давать в следующих случаях:
- ранее здоровым детям — при температуре тела выше 39 °С и/или при мышечной ломоте и головной боли;
- детям с фебрильными судорогами в анамнезе — при температуре тела выше 38–38,5 °С;
- детям с тяжелыми заболеваниями внутренних органов (особенно сердца и легких) — при температуре тела выше 38,5 °С;
- детям первых трех месяцев жизни — при температуре тела выше 38 °С.
У ребенка с неотягощенным преморбидным фоном температурная реакция, как правило, имеет доброкачественный характер, не превышает 39 °С, и от применения лекарственных средств в таких случаях можно воздержаться. Детям показаны обильное питье, могут быть использованы физические методы охлаждения (ребенка следует раскрыть и обтереть водой комнатной температуры, одежда должна быть свободной, легкой, температура в комнате не более 20 °С, возможна лечебная ванна с температурой на 2 °С ниже температуры тела). При этом основу терапии составляет этиологическое лечение основного заболевания, жаропонижающая терапия носит симптоматический характер, а у детей с аллергическими заболеваниями (атопический дерматит, аллергический ринит) может сочетаться с антигистаминными средствами.
При выборе жаропонижающих средств для детей особенно важно ориентироваться на препараты с наименьшим риском возникновения побочных эффектов. В настоящее время только для парацетамола и ибупрофена доказано оптимальное соотношение высокой эффективности и безопасности. Они официально рекомендуются ВОЗ в качестве жаропонижающих средств в педиатрической практике. Парацетамол и ибупрофен могут назначаться детям с первых месяцев жизни (с трехмесячного возраста). Рекомендованные разовые дозы: парацетамола 10–15 мг/кг, ибупрофена 5–10 мг/кг. Повторное использование антипиретиков возможно не ранее, чем через 4–5 часов, но не более 4 раз в сутки.
Несмотря на высокую эффективность аналгетиков-антипиретиков, использование их у детей не всегда безопасно. Так, в 70-е годы прошлого столетия появились убедительные данные о том, что применение ацетилсалициловой кислоты при вирусных инфекциях у детей может сопровождаться синдромом Рея (Reye), характеризующимся токсической энцефалопатией и жировой дегенерацией внутренних органов, преимущественно печени и головного мозга. Ограничения, введенные в США на применение ацетилсалициловой кислоты у детей, привели к значительному снижению частоты синдрома Рея (с 555 случаев в 1980 году до 36 — в 1987 и 2 — в 1997).
Кроме того, ацетилсалициловая кислота повышает риск развития воспалительных изменений со стороны желудочно-кишечного тракта, нарушает свертываемость крови, повышает ломкость сосудов, у новорожденных может вытеснять билирубин из его связи с альбуминами и тем самым способствовать развитию билирубиновой энцефалопатии. В связи с вышеизложенным, эксперты ВОЗ не рекомендуют применение ацетилсалициловой кислоты в качестве жаропонижающего средства у детей до 12 лет. Однако под контролем врача ацетилсалициловая кислота может применяться при ревматических заболеваниях у детей.
Одновременно накапливались данные о побочных эффектах других антипиретиков. Так, амидопирин из-за своей высокой токсичности был исключен из номенклатуры лекарственных препаратов. Метамизол (аналгин) может угнетать кроветворение вплоть до развития фатального агранулоцитоза, что способствовало резкому ограничению его использования во многих странах мира (International Agranulocytosis and Aplastic Anaemia Study Group, 1986). Однако в ургентных ситуациях, таких как гипертермический синдром, острые боли в послеоперационном периоде и других, не поддающихся иной терапии, допустимо парентеральное использование метамизолсодержащих препаратов.
Двойное слепое рандомизированное исследование, в ходе которого сравнивались результаты многократного применения доз жаропонижающих средств, продемонстрировало, что частота неблагоприятных явлений наиболее низкая и сходна при применении ибупрофена и парацетамола (8–9 %) [17]. В этом крупном рандомизированном исследовании более чем у 80 тысяч детей показано, что при применении ибупрофена, по сравнению с парацетамолом, не повышается риск госпитализации, связанной с желудочно-кишечными кровотечениями, почечной недостаточностью или анафилаксией. Ни у одного из больных, получавших ибупрофен, не развился синдром Рея.
Следует также отметить, что у детей, особенно раннего возраста, острые респираторные заболевания нередко протекают с бронхиальной обструкцией, что ставит вопрос об особенностях применения жаропонижающих препаратов у таких детей и возможном риске провокации бронхоспазма. Известно, что ацетилсалициловая кислота и другие нестероидные противовоспалительные средства могут провоцировать бронхоспазм у лиц с непереносимостью аспирина. Этот механизм связывают с инактивацией ЦОГ. В диагностике аспириновой непереносимости важную роль играет правильно собранный анамнез и оценка клинических проявлений, с настороженностью следует обследовать больных с так называемой “аспириновой триадой” — бронхиальная астма (как правило, тяжелая), назальные полипы и непереносимость аспирина.
При использовании ибупрофена и парацетамола у детей с бронхиальной астмой показано, что данные препараты, по сравнению с ацетилсалициловой кислотой, не увеличивают риск бронхоспазма у детей с бронхиальной астмой, что подтверждает их относительную безопасность для данной категории пациентов. У детей первых 6 месяцев жизни при бронхиолите ибупрофен также не оказывал бронхоспастического действия.
Таким образом, исходя из сравнительного анализа переносимости, безопасности и эффективности НПВП, во многих случаях препаратами выбора для лечения болевых синдромов и жаропонижающими средствами (особенно в педиатрической практике) являются парацетамол и ибупрофен. Одним из препаратов, распространенным на фармрынке Украины, является Инфлагесик Плюс (производство “Вайшали Фармасьютикалз”, Индия), в состав которого входит 400 мг ибупрофена и 325 мг парацетамола. Препарат проявляет быстрый обезболивающий, жаропонижающий и противовоспалительный эффект и рекомендуется при несуставных (миозит, тендовагинит, др.), суставных (остеоартроз, спондиллез, ревматоидный и другие виды артритов) болевых синдромах, травмах (в т. ч. спортивных), лихорадке при инфекционных заболеваниях (на фоне лечения основного заболевания), при зубной боли, дисменорее и связанными с ней болевыми синдромами, других видах боли, в том числе — после оперативных вмешательств. Препарат можно назначать детям старше 6 лет в соответствующих дозировках.


Литература

[1] Павленко С. С. Лечение хронической боли нестероидными противовоспалительными средствами// Боль и ее лечение. – 1999. – № 10. – С. 4–8.
[2] Boureau F. et al. Evaluation of ibuprofen vs Paracetamol analgesic activity using a sore throat pain model// Clin Drug Invest. – 1999. – V. 17 (1). – Р. 1–8.
[3] Саrr D. B., Goudas L. C. Acute pain// Lancet. – 1999. – V. 353. – Р. 2051–1058.
[4] Gabriel S. E., Jaakkimainen L., Bombardier C. Risk for serious gastrointestinal complications related to use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: a meta-analysis// Ann. Intern. Med. – 1991. – V. 115. – Р. 787–796.
[5] Chyka P. A., Holley J. E., Mandre T. D. et al. Correlation of drug pharmacokinetics and effectiveness of multiple-dose activated charcoal therapy// Annals of Emerg. Med. – 1995. – V. 25 (3). – Р. 356–362.
[6] Henry D., Dobson A., Turner C. Variability in the risk of major gastrointestinal complications from nonaspirin nonsteroidal anti-inflammatory drugs// Gastroenterology. – 1993. – V. 10. – Р. 1078–1088.
[7] Uchtenstein D. R., Syngal S., Wotfe M. M. Nonsteroidal antiinflammatory drugs and the gastrointestinal tract. The double-edged sword// Arthritis and Rheumatism. – 1995. – V. 38 (5). – Р. 6–19.
[8] McQuay H., Moore A. An evidence-based resource for pain relief. – Oxford: Oxford University Press, 1998.
[9] Moore I. N., Ganse E. V., Le Pare J.-M. et al. The PAIN Study: paracetamol, aspirin and ibuprofen new tolerability study. A large scale, randomized clinical trial comparing the tolerability of aspirin, ibuprofen and paracetamol for short-term analgesia// Clin. Drug Invest. – 1999. – V. 18 (2). – Р. 88–98.
[10] Moreland L. W., Clair E. W. The use of analgesics in the management of pain in rheumatic diseases// Rheum. Dis. Clin. North America. – 1999. – V. 25 (1). – Р. 155–191.


Статьи на похожую тематику:

1. Опыт сочетанного применения триналгина и кетолекса для купирования болевого синдрома у больных в хирургии и травматологии

2. Использование комбинированного препарата тилда в лечении болевого синдрома у больных с остеоартрозом различной тяжести

3. Применение препарата Геррон Остеоизи (глюкозамина гидрохлорид) в лечении болевого синдрома при клинических проявлениях остеохондроза поясничного отдела позвоночника

4. С.С.Казак, И.Г.Прокопенко Изучение эффективности препарата Лактофильтрум в комплексном лечении синдрома раздраженного кишечника у детей и подростков

5. Проблема острой ревматической лихорадки

6. М. Н. Пугач О целесообразности применения и безопасности антипиретиков в педиатрической и общей врачебной практике

7. Р.А.Ткаченко Выбор инфузионных сред при массивной кровопотере в акушерстве

8. О. В. Зайцева Кашель у детей: дифференциальный диагноз, рациональный выбор терапии

9. Р.А.Ткаченко Выбор инфузионных сред для терапии при массивной кровопотере в акушерстве

10. С.Д.Шаповал, В.Б.Мартынюк Выбор антибактериальной терапии у больных с синдромом диабетической стопы



зміст