Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

В. З. Нетяженко, А. М. Гонтар, О. М. Плєнова
Тактика ведення пацієнтів із нестабільною стенокардією та інфарктом міокарда без елевації сегмента ST

В. З. Нетяженко, член-кор. АМН України, д. м. н., професор; А. М. Гонтар, к. м. н.; О. М. Плєнова
Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця, Київ


Сучасні стандарти профілактики, діагностики та лікування пацієнтів з гострим коронарним синдромом протягом останніх років продовжують зазнавати змін та вдосконалюватися з огляду на отримання нових даних широкомасштабних міжнародних досліджень лікарських препаратів. Тому Європейське товариство кардіологів (ЄТК) та Американська колегія кардіологів (АКК) запропонували дещо змінені та вдосконалені рекомендації щодо провадження хворих з нестабільною стенокардією та інфарктом міокарда без елевації сегмента ST.
Рекомендації стосуються патофізіології та діагностики гострих коронарних синдромів, визначення стратифікації та категорій ризику пацієнтів та відповідної тактики лікування після підтвердження діагнозу.
Щодо патофізіологічних механізмів розвитку порушення коронарного кровообігу думка експертів Європейського товариства кардіологів та Американської колегії кардіологів є одностайною. Так, найбільш розповсюдженою причиною виникнення гострого порушення коронарного кровообігу є тромбоз коронарних судин внаслідок дестабілізації атеросклеротичної бляшки, менш частою причиною є локальний спазм коронарних судин, значне звуження судин без їх спазмування або тромботичного ураження. Важливе значення має процес запалення, який, в свою чергу, може призвести до дестабілізації, розриву бляшки та тромбоутворення. Основними претендентами на розвиток гострого коронарного синдрому є пацієнти зі стабільною стенокардією, у яких внаслідок звуження коронарних судин порушується перфузія міокарда.
Клінічні прояви гострого коронарного синдрому різноманітні. Проте класичні характеристики типового ішемічного серцевого болю є добре відомими, і рекомендації Європейського та Американського кардіологічних товариств з цього приводу не відрізняються.
Традиційно діагноз ГКС без підйому сегмента ST встановлюється в таких випадках:
- наявність у хворого тривалого ( > 20 хвилин) ангінозного білю у спокої;
- виникнення вперше у житті тяжкої стенокардії (не нижче ІІІ класу за класифікацією Канадського товариства серцево-судинних захворювань);
- нещодавна дестабілізація попередньо стабільної стенокардії і підвищення функціонального класу щонайменш до ІІІ (прогресуюча стенокардія).
Проте рекомендації Європейського товариства кардіологів виділяють атипові варіанти перебігу ГКС, які частіше зустрічаються у молодих (25–40 років) та літніх (понад 75 років) пацієнтів, пацієнтів з цукровим діабетом та жінок. До атипових проявів нестабільної стенокардії належать: біль в епігастральній ділянці, гострі розлади травлення, пульсуючий біль у грудній клітці, біль з ознаками, характерними для ураження плеври.
Серед маркерів некрозу міокарда обидва товариства надають перевагу визначенню рівня кардіальних тропонінів Т та І, яке є більш специфічним та надійним у порівнянні з традиційними ферментами, такими як креатинфосфокіназа та її ізофермент МВ (МВ-КФК). Європейські рекомендації відносять визначення маркерів міокардіального пошкодження до рівня доказів А (вірогідність цих доказів базується на даних багатоцентрових рандомізованих клінічних досліджень), а Американська колегія кардіологів — до рівня доказів С (вірогідність цих доказів базується лише на думці експертів, тобто ступінь доказів низький).
Вибір тактики лікування пацієнтів зі встановленим діагнозом ГКС визначається ризиком прогресування захворювання до гострого інфаркту міокарда і смерті. Тому для індивідуалізованого вибору адекватного лікування необхідно повторно оцінювати ризик виникнення тяжких наслідків ГКС. Така оцінка повинна здійснюватися від моменту встановлення діагнозу або госпіталізації, з огляду на дані клінічного обстеження та даних лабораторних досліджень та доповнюватися інформацією про динаміку симптомів, дані ЕКГ, результати лабораторних тестів та функціональний стан лівого шлуночка.
Рекомендації щодо оцінки (стратифікації) ризику Європейського товариства кардіологів:
А) Маркери ризику тромбозу, тобто короткострокового ризику:
- повторний загрудинний біль;
- депресія сегмента ST;
- діагностичні зміни сегмента ST;
- підвищення рівня серцевих тропонінів;
- виявлення тромбу при ангіографічному дослідженні.
В) Маркери довгострокового ризику:
1.Клінічні маркери
- вік,
- перенесені раніше інфаркт міокарда, шунтування коронарних артерій, цукровий діабет, застійна серцева недостатність, гіпертензія.
2. Біологічні маркери
- дисфункція нирок (підвищений рівень креатиніну або знижений кліренс креатиніну),
- запальні маркери, рівень С-реактивного білка, фібриногену, інтерлейкіну-6.
3. Ангіографічні маркери
- дисфункція ЛШ,
- ступінь ураження коронарних судин.
Всі запропоновані Європейським товариством кардіологів критерії оцінки ризику віднесені до рівня доказів А.
Американська колегія кардіологів виділяє ранню стратифікацію ризику та діагностичну тактику на госпітальному та позагоспітальному етапах. Рання оцінка ризику є більш детальною, ніж у рекомендаціях ЄТК, та розподілена за загальноприйнятими у доказовій медицині класами:
клас I: процедура або втручання є корисними і ефективними;
клас ІІ: корисність і ефективність даних процедур є дискутабельною:
IIa: отримано більше доказів щодо ефективності,
IIb: отримано менше доказів щодо ефективності;
клас III — визнана неефективність та шкідливість.
Клас І
1.Всі пацієнти з дискомфортом у грудній клітці або гострою ішемією, яка спричинена захворюванням коронарних судин, розподіляються по групах ризику (високого, проміжного або низького) (рівень доказів С).
2.Пацієнти, які мають дискомфорт у грудній клітці, потребують ранньої стратифікації ризику, що базується на визначенні симптомів болю, даних фізикального обстеження, змінах на ЕКГ та визначенні маркерів міокардіального пошкодження (рівень доказів В).
3.Хворим з больовим синдромом необхідний терміновий (протягом 10 хвилин) запис ЕКГ у 12 відведеннях, якомога раніше необхідно зареєструвати ЕКГ у хворих з ГКС в анамнезі (рівень доказів С).
4.Маркери міокардіального пошкодження необхідно визначати у всіх пацієнтів з дискомфортом у грудній клітці, пов’язаним з ГКС. Кращим є визначення кардіоспецифічного тропініну, і, якщо можливо, його необхідно використовувати у всіх пацієнтів. Визначення рівня МВ-фракції креатинфосфокінази також є доцільним. У пацієнтів з негативним рівнем кардіальних маркерів протягом 6 годин від початку больового синдрому доцільним є повторне визначення протягом наступних 6–12 годин (тобто через 9 годин від початку больового нападу) (рівень доказів С).
Клас ІІа. У пацієнтів, які поступили протягом 6 годин від початку симптомів, на відміну від інших категорій хворих, кращим є визначення рівня ранніх маркерів міокардіального пошкодження (міоглобіну або МВ-КФК) (рівень доказів С).
Клас ІІb. Доцільним є визначення С-реактивного протеїну та інших маркерів запалення (рівень доказів В).
Клас ІІІ. Визначення рівня загальної КФК, аспартатамінотрансферази (АСТ), бета-гідроксибутиратдегідрогенази і/або лактатдегідрогенази як маркерів міокардіального пошкодження рекомендується у пацієнтів з дискомфортом у грудній клітці з можливим ГКС (рівень доказів С).

Основні підходи до діагностичної тактики у пацієнтів з підозрою на гострий коронарний синдром суттєво не відрізняються, але мають дещо різне трактування. Так, Європейським товариством кардіологів визначено такий алгоритм дій (рівень доказів А):
1.Необхідно зареєструвати ЕКГ у спокої та розпочати довготривале багатоканальне спостереження (моніторування) за сегментом ST (якщо моніторування недоступне — часта реєстрація ЕКГ).
2.Тропоніни Т та І повинні визначатися при поступленні та виміряні повторно через 6–12 годин.
3.Міоглобін та/або МВ КФК повинні визначатися при нещодавній (менше 6 годин) появі симптомів (як ранні маркери інфаркту міокарда) і у хворих з повторною ішемією після нещодавнього (менше 2 тижнів) інфаркту міокарда для виявлення його рецидиву.
Діагностична тактика Американської колегії кардіологів розподілена по класах та всі рекомендації, крім проведення реперфузійної терапії та виконання стрес-тестів, віднесені до рівня доказів С:
1.Анамнез захворювання, дані фізикального обстеження, запис ЕКГ у 12 відведеннях та рівень кардіальних маркерів оцінюємо у пацієнтів із загрудинним болем, які поділяються на 4 категорії: пацієнти з некардіальним ураженням, зі стабільною стенокардією, можливим ГКС, встановленим ГКС (рівень доказів С).
2.Пацієнти зі встановленим або можливим ГКС, у яких показники ЕКГ у 12 відведеннях та рівень кардіальних маркерів є нормальними, повинні спостерігатися у відділенні інтенсивної терапії, необхідно повторити вимірювання ЕКГ та рівня кардіальних маркерів через 6–12 годин від початку симптомів (рівень доказів В).
3.Пацієнти, у яких ІХС є встановленою або очікуваною, показники ЕКГ та кардіальних маркерів є нормальними, а стрес-тест (з фізичним навантаженням або фармакологічний) провокує ішемію, повинні спостерігатися у відділенні інтенсивної терапії, кардіореанімації або перебувати на диспансерному обліку після виписки. Пацієнти низького ризику з негативним стрес-тестом можуть спостерігатися у кардіолога поліклініки (рівень доказів С).
4.Пацієнти зі встановленим ГКС та з наявністю больового синдрому, позитивним рівнем кардіальних маркерів, новими змінами сегмента ST, інверсією зубця Т, гемодинамічними порушеннями або позитивним стрес-тестом повинні бути госпіталізовані для відповідного лікування (рівень доказів С).
5.Пацієнтам із можливим ГКС, негативним рівнем тропініну, зі змінами на ЕКГ у спокої, які не змогли виконати навантажувальний тест, проводиться фармакологічний стрес-тест (рівень доказів В).
6.Пацієнтам зі встановленим ГКС з елевацією сегмента ST необхідно негайне проведення реперфузійної терапії (рівень доказів А).

Існують відмінності між керівництвами і у визначенні категорій ризику пацієнтів. Так, Європейське товариство кардіологів виділяє дві категорії ризику:
- група високого ризику розвитку інфаркту міокарда та кардіальної смерті;
- група низького ризику.
До групи високого ризику розвитку кардіальних подій належать:
- пацієнти з двома або більше факторами несприятливого прогнозу, такими як повторна ішемія міокарда на фоні проведення антиангінальної терапії,
- рання постінфарктна нестабільна стенокардія,
- підвищений рівень тропоніну,
- нестабільність гемодинаміки протягом періоду спостереження,
- складні порушення ритму,
- цукровий діабет,
- ЕКГ графіка, яка не дозволяє оцінити змін сегмента ST.
До групи низького ризику належать:
- пацієнти без повторних епізодів болю в грудній клітині протягом періоду спостереження,
- без депресії або елевації сегмента ST, але з негативними зубцями Т, плоскими зубцями Т або нормальною картиною ЕКГ,
- без підвищення рівня кардіального тропоніну або інших біохімічних маркерів пошкодження міокарда при початковому та повторному вимірюванні (проведеному в період 6–12 годин)?
- проводити стрес-тест з метою підтвердження чи встановлення діагнозу ІХС та у невизначених випадках, щоб оцінити ризик подальших подій у пацієнтів з ІХС.
Американска колегія кардіологів виділяє три категорії ризику (табл. 1):
- група високого ризику,
- група проміжного ризику,
- група низького ризику.






Порівнюючи основні підходи до лікування, слід зазначити, що в Американському керівництві набагато детальніше висвітлено тактику ведення хворих у відділенні невідкладної терапії, визначено категорії пацієнтів, подальше лікування яких може проводитися в амбулаторних умовах, встановлено необхідні заходи для моніторування стану хворих у стаціонарі.
Суттєвих розбіжностей стосовно груп препаратів та окремих засобів між Керівництвами не існує. Проте певні відмінності є (табл. 2).
Рекомендації Американської колегії кардіологів містять більш детальну інформацію стосовно дозування препаратів, що застосовуються для лікування ГКС. У таблицях 3–5 представлено режими введення основних груп лікарських засобів.

За даними Європейського товариства кардіологів та Американської колегії кардіологів інвазивна тактика ведення пацієнтів з ГКС рекомендується з метою лікування рецидивуючої або триваючої ішемії міокарда, запобігання розвитку інфаркту міокарда або смерті. Показання для реваскуляризації міокарда та вибір стратегії лікування визначаються поширеністю та ангіографічними характеристиками ураження коронарних судин і не відрізняються у вищезгаданих рекомендаціях. Проте Американське керівництво дає більш детальну інформацію, розподілену по класах.
Клас І
1.Проведення АКШ рекомендується пацієнтам з ураженням лівої коронарної артерії (рівень доказів А).
2.АКШ необхідно виконувати пацієнтам з трисудинним ураженням, прогноз є кращим у пацієнтів з дисфункцією лівого шлуночка (ФВ менше 50 %) (рівень доказів А).
3.АКШ необхідно виконувати пацієнтам з двосудинним ураженням та значним ураженням проксимальної частини лівої передньої нисхідної коронарної артерії з ФВ менше 50 % та за наявності результатів неінвазивних стрес-тестів, які вказують на ішемію (рівень доказів А).
4.Коронарна ангіопластика або АКШ рекомендується пацієнтам з одно- або двосудинним ураженням без ураження лівої передньої нисхідної коронарної артерії але з великою площею життездатного міокарда та критеріями високого ризику при проведенні неінвазивних стрес-тестів (рівень доказів В).
5.Коронарна ангіопластика рекомендується пацієнтам з багатосудинним ураженням без порушення анатомії судин, з нормальною функцією лівого шлуночка та без цукрового діабету (рівень доказів А).
6.Внутрішньовенне введення інгібіторів глікопротеїнових рецепторів рекомендується пацієнтам з нестабільною стенокардією та інфарктом міокарда без елевації сегмента ST перед проведенням втручання на коронарних судинах (рівень доказів А).
У таблиці 6 наведено підсумкові рекомендації щодо проведення коронарної реваскуляризації у пацієнтів з нестабільною стенокардією та інфарктом міокарда без елевації сегмента ST.


При порівнянні консервативної та інвазивної стратегій лікування пацієнтів з ГКC за результатами рандомізованих досліджень FRISK-II та TACTICS було доведено, що на сьогоднішній день інвазивна стратегія, якій передує застосування сучасних антиішемічних і антитромботичних препаратів, у пацієнтів з нестабільною стенокардією високого ступеня ризику зменшує ризик смерті, інфаркту міокарда та кількість повторних госпіталізацій (рівень доказів А).

Стратегія ведення пацієнтів з ГКС в рекомендаціях Європейського товариства кардіологів визначається ступенем ризику.
Хворим високого ризику, у яких спостерігається:
- повторна ішемія міокарда (повторний біль, динамічне зміщення сегмента SТ, особливо депресії чи транзиторні підйоми сегмента ST);
- підвищення вмісту тропоніну (І чи Т) в крові;
- розвиток гемодинамічної нестабільності за період спостереження;
- серйозні порушення ритму (повторні епізоди шлуночкової тахікардії, фібриляція шлуночків);
- рання постінфарктна стенокардія
рекомедується така стратегія лікування:
1.Введення блокаторів IIb/IIIa глікопротеїнових рецепторів. У процесі очікування та підготовки до коронарографії слід продовжувати введення гепарину. Почати введеня блокаторів IIb/IIIa глікопротеїнових рецепторів та продовжувати його протягом 12 годин (для абсіксімабу) чи 24 години (для тірофібану й ептіфібатиду) після ангіопластики.
2.У хворих з серйозними порушеннями ритму, гемодинамічною нестабільністю, ранньою постінфарктною стенокардією, шунтуванням коронарних артерій в анамнезі слід якомога швидше виконати коронарографію при першій госпіталізації. За наявності атеросклеротичного ураження, яке дозволяє провести реваскуляризацію, вид втручань вибирають за характеристиками та довжиною ураження. В цілому рекомендації щодо вибору процедури реваскуляризації за нестабільної стенокардії аналогічні загальним рекомендаціям для даного виду лікування. Якщо вибрана балонна ангіопластика з або без установки стента, її можна провести негайно після ангіографії, в межах однієї процедури. У хворих з ураженням однієї судини основним втручанням є балонна ангіопластика. Коронарне шунтування рекомендоване хворим з ураженням стовбура лівої коронарної артерії чи трисудинним ураженням, особливо за наявності дисфункції лівого шлуночка, окрім випадків із серйозними супутніми захворюваннями, що є протипоказаннями до операції. При двосудинниму і в деяких випадках трисудинного ураження показане як коронарне шунтування, так і ангіопластика. У деяких випадках можливе виконання поетапної процедури, з проведенням екстренної ангіопластики та стентування судини, яка “відповідає” за загострення хвороби і в подальшому — вирішення питання про необхідність втручань в місцях інших уражень (коронарне шунтування чи ангіопластика).


3.Якщо виконання реваскуляризації неможливе, хворих лікують гепарином (низькомолекулярним гепарином протягом ще одного тижня).
За відсутності виражених стенозів у коронарних артеріях на ангіограмі хворого можна лікувати консервативно. У цьому випадку слід переглянути діагноз гострого коронарного синдрому і звернути увагу на інші можливі причини симптомів. Однак відсутність значних стенозів у коронарних артеріях не заперечує діагнозу гострого коронарного синдрому. В окремих хворих після проведення проби з ерготаміном можна виявити чи виключити спазм коронарних артерій.
Хворим низького ризику, у яких немає ознак:
A повторного болю в грудній клітці за період спостереження;
A підвищення рівня тропонінів чи інших маркерів некрозу міокарда;
A депресій чи підйомів сегмента ST на ЕКГ, але з наявністю інверсії зубців Т, згладжених зубців Т чи нормальною ЕКГ
рекомендовано: прийом всередину аспірину, бета-блокаторів, можливо — нітратів чи антагоністів кальцію, а також вторинна профілактика виникнення ускладнень. Після періоду спостереження введення низькомолекулярних гепаринів може бути припинене, якщо зміни на ЕКГ відсутні і при повторному аналізі крові рівень тропонінів не підвищений.
Рекомендується виконання стрес-тестів з метою підтвердження чи встановлення діагнозу ішемічної хвороби серця й оцінки ризику розвитку несприятливих подій.
Хворим із суттєвою ішемією під час тесту, особливо при низькій толерантності до фізичного навантаження на велоергометрі чи тредмілі, слід виконати коронарографію з подальшою реваскуляризацією. Необхідно зазначити, що стандартний навантажувальний тест може бути неінформативним (відсутність змін при досить невеликому навантаженні). У таких хворих доцільним є проведення стрес-ехокардіографії чи навантажувальної перфузійної сцинтіграфії міокарда.
Діагноз у деяких випадках може залишатись нез’ясованим за відсутності змін на ЕКГ за період спостереження, нормального рівня тропонінів, нормальних результатів навантажувальних тестів та добрій переносимості навантаження. Симптоми, що привели пацієнта в клініку, в таких випадках зумовлені не ішемією міокарда, тому доцільно обстеження інших органів та систем. Ризик розвитку серцево-судинних ускладнень у таких хворих низький, додаткові обстеження можна проводити в амбулаторних умовах.
Ведення пацієнтів після виписки зі стаціонару. Велике значення в Рекомендаціях як Американського, так і Європейського товариств надається визначенню тактики тривалого ведення пацієнтів після виписки зі стаціонару. Практично не відрізняючись за переліком препаратів, окремі розбіжності в Керівництвах стосуються, зокрема, дозування ацетилсаліцилової кислоти. Якщо Європейське товариство рекомендує застосування аспірину в дозі 75–150 мг на добу, то американські фахівці схиляються до призначення більших (75–325 мг) доз препарату. Відзначають вони також ефективність комбінації аспірину та клопідогрелю протягом 9 місяців після перенесеного ГКС (рівень доказів В). Стосовно довготривалого прийому бета-адреноблокаторів, інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту та ліпідознижуючих препаратів думка європейських та американських експертів є одностайною. Особлива увага приділяється необхідності раннього призначення ліпідознижуючих засобів групи статинів, ефективність яких підтверджена у нещодавно завершених багатоцентрових дослідженнях. Застосування інгібіторів HMG-CoA-редуктази призводить до істотного зниження смертності та ймовірності виникнення коронарних подій у всіх пацієнтів з високим, проміжним і навіть низьким рівнем холестерину ЛПНЩ.
У дослідженні MIRACL (Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering, 2001) оцінювалася ефективність аторвастатину при його ранньому призначенні хворим з ГКС. Метою дослідження була оцінка впливу агресивної гіполіпідемічної терапії на частоту коронарних ускладнень. Препарат призначався в дозі 80 мг на добу в середньому через 63 години після госпіталізації протягом 16 тижнів. В групі пацієнтів, які приймали аторвастатин, у порівнянні з групою плацебо, відзначено достовірно нижчу частоту серцево-судинних ускладнень (включаючи смерть, нефатальний інфаркт міокарда, зупинку серця, повторну ішемію міокарда, що потребує повторної госпіталізаії), що спостерігалося навіть у пацієнтів з нормальним рівнем холестерину ЛПНЩ. Метою іншого дослідження PROVE-IT (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy, 2004) було порівняння впливу на прогноз в осіб з ГКС і у пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда, двох лікувальних стратегій — “агресивної” та “помірно агресивної” терапії статинами. В це подвійне сліпе рандомізоване дослідження увійшли 4162 пацієнти з різними варіантами ГКС (з нестабільною стенокардією, з ІМ без елевації сегмента ST та з елевацією сегмента ST на ЕКГ). Пацієнти на додаток до стандартної терапії отримували аторвастатин у дозі 80 мг/добу (“агресивна” терапія) або правастатин у дозі 40 мг/добу (“помірно агресивна” терапія). Лікування аторвастатином мало більш сприятливі результати у порівнянні з терапією правастатином. У пацієнтів, які приймали аторвастатин, середній рівень холестерину ЛПНЩ на фоні лікування (1,6 ммоль/л) був не тільки значно нижчим, ніж у пацієнтів, які приймали правастатин (2,46 ммоль/л), а й значно нижчим у порівнянні з існуючими на сьогоднішній день цільовими рівнями для постінфарктних пацієнтів (2,5 ммоль/л – за рекомендаціями Європейського товариства кардіологів). У пацієнтів, які приймали аторвастатин у порівнянні з тими, хто приймав правастатин, значно нижчими були показники загальної смертності (на 28 %), частоти смерті від ІХС (на 30 %), повторних ІМ (на 13 %), нестабільної стенокардії (на 29 %).
Таким чином, підсумовуючи дані вищезгаданих досліджень, важливо зазначити, що використання високих доз аторвастатину (80 мг/добу) протягом тривалого часу є безпечним лікувальним заходом, що знижує рівень виникнення серцево-судинних подій у порівнянні з застосуванням звичайних доз статинів, а також сприяє зворотному розвитку атеросклеротичного ураження судин.
Незважаючи на сучасні методи діагностики та лікування, показники смертності, частоти виникнення інфаркту міокарда та повторної госпіталізації внаслідок гострого коронарного синдрому протягом 6 місяців спостереження залишаються високими, слід приділяти значну увагу модифікації факторів ризику для зменшення частоти розвитку нових серцевих подій, на чому наголошують у своїх рекомендаціях як європейські, так і американські фахівці.




Статьи на похожую тематику:

1. В. З. Нетяженко, О. М. Барна Лікування пацієнтів з інфарктом міокарда з підйомом сегмента ST (Рекомендації Американської Колегії Кардіологів та Американської Асоціації Серця: перегляд існуючих рекомендацій 1999 року)

2. Тактика ведення хворих із постійною формою фібриляції передсердь

3. Сучасні підходи до ведення нормальних пологів

4. Эффективность водорастворимой формы кверцетина (корвитина) при лечении острого коронарного синдрома с элевацией сегмента ST

5. К. М. Амосова, І. В. Прудкий Варіанти перебігу та лікування гострої лівошлуночкової недостатності при гострому інфаркті міокарда

6. А. І. Бойко, В. В. Когут Ниркова коліка: клініка, діагностика, тактика лікування

7. А.В.Бильченко Дислипидемии у больных с хроническими заболеваниями почек. Тактика лечения

8. М. Ю. Коломієць, І. В. Трефаненко, О. Ю. Поліщук Вплив препарату Магне-В6 на функціональний стан міокарда та центральну гемодинаміку у хворих з поліорганною патологією

9. О.Я.Бабак Клиническое значение и диагностическая тактика при повышении уровня трансаминаз в сыворотке крови при отсутствии клинических проявлений

10. Диротон: використання для лікування артеріальної гіпертензії в окремих групах пацієнтів



зміст