Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Л. М. Вовк
Деякі аспекти специфічної терапії при дифтерії (огляд літератури)

У даній статті наголошується на необхідності індивідуального підходу до призначення специфічної терапії при дифтерії з урахування її клінічної форми, тяжкості перебігу, наявності ускладнень та їх характеру. Основними критеріями мають бути ступінь інтоксикації, загальний стан хворого та характер і локалізація місцевих змін.

Ключові слова: дифтерія, специфічна терапія, антитоксична протидифтерійна сироватка, способи введення, органи-мішені, ступінь інтоксикації.


Л. М. Вовк
Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця, Київ


Дифтерія — класична токсикоінфекція, вхідними воротами якої найчастіше є слизові оболонки носоротоглотки, а основним патогенетичним фактором — екзотоксин, що спричиняє специфічні ураження серця, нервової системи та нирок/наднирників [3, 5–7, 10, 15, 28, 29].

Загальновизнано, що головним моментом у лікуванні хворих на дифтерію є нейтралізація дифтерійного токсину антитоксичними антитілами разом з призначенням антибактеріальних препаратів, які впливають безпосередньо на дифтерійну паличку. Основним препаратом, що містить антитоксичні протидифтерійні антитіла, на сьогоднішній день є гетерологічна антитоксична протидифтерійна сироватка (ПДС), яку отримують від гіперімунізованих коней [5, 6, 15, 19]. Існує також гомологічний антитоксичний антидифтерійний імуноглобулін (людський), але досвід його застосування обмежений [10, 31, 32, 35].
Специфічна протидифтерійна сироватка була запропонована майже одночасно в 1894 році Берінгом у Німеччині та Ру у Франції. В Росії ПДС вперше застосував у Московській дитячій клініці ім. М. Філатова Г. М. Габричевський, який привіз її з Франції. Згодом саме він першим у Росії виготовив антитоксичну сироватку.

За роки застосування ПДС погляди на показання, методи та строки введення, дози цього препарату змінювалися, накопичився матеріал щодо негативних наслідків його використання, ”корисності”, але безсумнівним залишився факт обов’язкового включення сироватки у комплексне лікування при дифтерії або підозрі на цю хворобу [2, 5–7, 15, 19, 28, 29].
Запорукою успіху лікування є своєчасність, доза та спосіб введення антитоксину. Столітній досвід визначив основне положення, на якому ррунтується вся сучасна стратегія лікування дифтерії: необхідно якомога раніше починати введення ПДС, при тяжкому перебігу — в перші години захворювання [3, 5–7, 10]. Застосування сироватки безсистемно, епізодично, малими дозами, без урахування клінічної форми захворювання та локалізації дифтерійного процесу, в пізні строки має вирішальне значення у формуванні тяжкого перебігу хвороби [4, 24]. Відомий вислів представника ”старих лікарів” В. І. Молчанова стосовно підходу до своєчасного лікування дифтерії: ”Той, хто зволікає, — ризикує запізнитися”. На жаль, введення ПДС не є лікувальним заходом для терапії специфічних ускладнень дифтерії, а інколи може навіть спровокувати та поглибити їх прояви [11, 25, 28]. Неможливо також виключити токсичний вплив консервантів — клітинних отрут (крезолу, мертиоляту), які використовуються у виробництві ПДС [32].
Патогенетичним обррунтуванням невідкладного початку специфічного лікування є той факт, що лише антитоксин може нейтралізувати циркулюючий токсин. Після фіксації В-фрагменту на цитоплазматичних мембранах клітини та формування трансмембранного каналу для А-фрагменту дифтерійного токсину введення ПДС не попереджає цитопатогенної дії токсину і є малоефективним. Зволікання з введенням сироватки збільшує ймовірність тяжкого перебігу хвороби та розвитку специфічних ускладнень з боку органів-мішеней — серця, нирок, нервової системи. Застосування ПДС після 3-го дня захворювання вважається несвоєчасним. На думку деяких клініцистів, при тяжкому перебігу хвороби введення ПДС навіть у перші години не гарантує відсутності ускладнень з боку серця, а при гіпертоксичних формах — навіть летального виходу [28]. При легкому та середньотяжкому перебігу захворювання введення ПДС на 2–3-й день запобігає розвитку кардіопатичного та нейропатичного синдромів [28]. Однак дії клініцистів залежать від строків госпіталізації хворого, тому ПДС рекомендують призначати обов’язково за наявності нальотів у ротоглотці [3, 5–7, 15, 26].
Щодо необхідності якомога раннього застосування ПДС при дифтерії думки клініцистів збігаються, однак щодо тактики ведення хворого при підозрі на дифтерію — вони різні. Деякий час серед лікарів панувала ідея, що ПДС можна вводити лише при бактеріологічному підтвердженні діагнозу. У сумнівних випадках, при незначних змінах у ротоглотці дозволялося динамічне спостереження за хворим [27]. Однак бактеріологічне підтвердження можливе лише через 48–72 години після взяття біологічного матеріалу. Чекати на нього недоцільно, тому що на момент отримання відповіді необхідні для лікувального ефекту строки початку лікування будуть втрачені. Не можна забувати також про те, що у пацієнта, який приймав антибактеріальні препарати до бактеріологічного дослідження, його результат може бути негативним, хоча дифтерійна інфекція присутня в організмі [5, 15]. Крім того, однією з особливостей сучасної дифтерії є відсутність обов’язкової кореляції між вираженістю місцевих змін і формуванням специфічних ускладнень. Клінічний досвід ведення хворих на дифтерію, особливо уроки, отримані під час спалаху захворюваності на цю хворобу в кінці минулого століття в колишньому Радянському Союзі, сформували майже одностайну думку щодо показань для застосування ПДС: наявність змін у ротоглотці, які не дозволяють клінічно виключити дифтерію [3, 5, 7, 10, 15, 28, 37]. Тому у більшості не лише наукових праць, а й методичних рекомендацій, протоколів ведення хворих на дифтерію тощо на сьогодні обов’язковим пунктом лікування є введення ПДС на підставі клінічних даних [7, 15].
Найважливішими місцевими клінічними ознаками, що свідчать на користь дифтерії (або підозри на неї), є наявність фібринозних нальотів, що важко знімаються або не знімаються шпателем, можуть поширюватися за межі мигдаликів. При ЛОР-огляді нальоти можуть бути виявлені в порожнині носу, гортані. Спроба зняти наліт може призвести до кровоточивості слизової оболонки. Особливу увагу слід приділяти хворим з видаленими мигдаликами та щепленням, тому що місцеві зміни у них можуть бути атиповими, хоча всмоктування токсину та формування ускладнень проходять класично. Незалежно від строку хвороби, вважається обов’язковим застосування ПДС у хворого з позитивним бактеріологічним результатом та наявністю нальотів у місці вхідних воріт інфекції [5–7, 10, 15]. Не підлягає сумніву доцільність застосування специфічної терапії за епідеміологічними показниками у хворих з відповідними клінічними змінами [7, 29].
Доцільність застосування ПДС у хворих на дифтерію в різні строки хвороби намагалися обррунтувати особливостями та тривалістю циркуляції дифтерійного токсину в крові людини [2, 9, 20]. Однак виявилося, що в більшості випадків у перші дні хвороби, особливо у пацієнтів з вираженими симптомами інтоксикації, токсин не визначався (методами ІФА, моноклональних антитіл), лише у 20 % хворих — визначався в невеликих концентраціях [12]. С. А. Крамарєв та співавтори повідомляють, що в перші дні хвороби лише у 43 % хворих дітей з локалізованою формою дифтерії та у всіх обстежених пацієнтів з розповсюдженою формою дифтерії та дифтерією гортані був виявлений дифтерійний токсин [20]. С. И. Кузнецов та співавтори [21] вивчали рівень токсину у хворих з різними клінічними формами дифтерії або з підозрою на дифтерію (ПДС вводилася) та у пацієнтів з дифтерією в стадії реконвалесценції (ПДС не вводилася). За їх даними, на фоні проведеної специфічної терапії в перші 1–5 днів хвороби концентрація токсину була досить низькою і достовірно не відрізнялася у пацієнтів з розповсюдженою та токсичною формами дифтерії (за класифікацією С. М. Розанова, 1944 [28]) та у хворих з тонзилітами іншої етіології (хворі госпіталізовані з підозрою на дифтерію, а за сукупністю клініко-імунологічних даних діагноз дифтерії не підтвердився). Дослідники не виявили різниці між рівнем токсину в різні строки у хворих на дифтерію, що отримали ПДС, та у пацієнтів з дифтерією в стадії реконвалесценції, які не отримували сироватку [21]. Однією з причин такого парадоксу називають здатність дифтерійного токсину перебувати не лише у вільному стані, а й у складі імунних комплексів з різноманітними функціями, що мають важливе значення як для перебігу основного патологічного процесу при дифтерії, так і для формування ускладнень [21]. Тому спиратися лише на факт визначення токсину та його концентрації в сироватці крові хворого для прийняття рішення про необхідність специфічної терапії не завжди доцільно [3, 9, 10, 20, 22].

Подальшого дослідження потребують випадки виявлення дифтерійного токсину у хворих на тонзіліти іншої етіологіїї, достовірно частіше це буває при інфекційному мононуклеозі [21]. Не виключається можливість антигенної мімікрії між дифтерійним токсином та антигенами тканин організму, що може зумовлювати помилкові результати при дослідженні [21].
Рівень дифтерійного токсину в складі циркулюючих імунних комплексів корелює з типами імунної відповіді при дифтерії і разом з іншими критеріями розцінюється як істотний показник тяжкості перебігу пізніх ускладнень, особливо неврологічних [25]. Циркулючі антигенні детермінанти токсину на пізніх етапах захворювання вважаються деякими дослідниками антиідіотопічними антитілами, що виробляються у відповідь на введення ПДС і мають у своєму складі фрагмент, який повторює стуктуру токсину [21].
Низка клініцистів наполягає на диференційованому підході до проведення специфічної терапії з урахуванням строків хвороби, обррунтовуючи свою думку особливостями циркуляції дифтерійного токсину та етапністю його інактивації в процесі захворювання [10]. Автори встановили, що циркулюючий дифтерійний токсин (маркер токсемії) в сироватці крові може бути у вигляді так званого вільного токсину або у складі імунних комплексів (ІК) різного ступеня авідності (епітопних комплексів з неповною нейтралізацією токсину, нестабільних низькоавідних ІК з повною інактивацією токсину, та стабільних високоавідних ІК з повною інактивацією токсину). Тяжкість перебігу хвороби на певних етапах корелює з перевагою концентрації тих чи інших маркерів токсемії. Так, у пацієнтів з легким перебігом хвороби переважали стабільні ІК з повною інактивацією токсину. У хворих з локалізованою формою в ранні строки хвороби достовірно частіше, ніж серед пацієнтів з тяжким перебігом, що супроводжувався набряком шиї, зустрічалися вільні фракції токсину. Такий парадокс пояснюють тим, що при локалізованій дифтерії, яке не супроводжується набряком шиї, токсин вільно виходить до кровеносного русла, де й інактивується. У пацієнтів з набряком шиї через лімфостаз токсин концентрується в лімфі, розноситься нею та фіксується в тканинах і органах-мішенях.

Поряд з різною здатністю організму людини інактивувати дифтерійний токсин шляхом утворення специфічних ІК, що зумовлюють різну тяжкість перебігу, виявлена певна етапність процесів детоксикації антитоксичними антитілами. При локалізованій дифтерії в перші дні хвороби формуються епітопні комплекси з неповною нейтралізацією токсину та нестабільні низькоавідні ІК з повною інактивацією токсину. Після 4-ої доби створюються стабільні високоавідні ІК з повною інактивацією токсину. На 3-4-ту добу хвороби виявляється максимальна кількість неактивованих дільниць дифтерійного токсину у складі ІК. Тому саме ці дні вважають останніми строками доцільного застосування ПДС у пацієнтів з локалізованою дифтерією. На 5-6-ту добу в крові циркулюють, хоча й нестабільні, але повністю інактивовані детермінанти, отже застосування ПДС у цей період необррунтоване. При тяжких формах дифтерії з перших днів у сироватці циркулюють ІК у вигляді конгломератів великих розмірів з високою питомою вагою вільних детермінант токсину, практично без істотної динаміки протягом хвороби. Тому автори наполягають на необхідності введення ПДС хворим із тяжким перебігом дифтерії, незалежно від строків їх госпіталізації. У таких пацієнтів виявлена тривала циркуляція вільного токсину та низькоавідних ІК з імуногенно активними неактивованими детермінантами дифтерійного токсину. Результати дослідження значного клінічного матеріалу підтверджують висновок, що введення ПДС є доцільним в ранні строки хвороби — спостерігалася тенденція до зменшення тривалості температурної реакції та симптомів інтоксикації, швидше зникали нальоти в ротоглотці, швидко зростала концентрація високоавідних специфічних ІК. Застосування сироватки у пізні строки хвороби було малоефективним і не впливало суттєво на перебіг захворювання, сповільнювало процеси інактивації токсину власними антитілами, руйнуючи низькоавідні ІК чужорідними антитілами та сприяючи затримці формування високоавідних ІК [10].

Як вважають В. В. Іванова та співавтори [11], при дифтерії в організмі людини, крім циркулюючого деякий час вільного дифтерійного токсину, утворюється чотири основні типи ІК: дифтерійний токсин + антитоксичні антитіла макроорганізму, дифтерійний токсин + сироваткові антитоксичні антитіла; сироваткові білки + антисироваткові антитіла макроорганізму; ушкоджені дифтерійним токсином тканини + аутоантитіла. Частина цих ІК може брати участь в імунопатологічних реакціях, ймовірно, для пізніх ускладнень дифтерії для кожного органу-мішені характерний вплив одного або кількох ІК [12].
Вивчався вплив ПДС на фактори неспецифічної імунорезистентності, а саме на систему інтерфероногенезу. Введення ПДС у ранні строки хвороби призводило до активізації g-ланки системи інтерферону, у пізні строки — до короткочасної стимуляції системи інтерфероногенезу з подальшим її виснаженням [10].
У літературі відсутній єдиний погляд щодо тривалості лікування, одноразової та курсової дози ПДС. Наприкінці XIX століття лікувальними дозами вважалися 1000–2000 АО для легкого та середньотяжкого, 3000 АО — для тяжкого перебігу. Уже в 1898 році американські та англійські лікарі рекомендували більш високі дози: від 35 000 до 50 000 АО. В московських дитячих клініках на початку XX століття оптимальною вважали дозу 3000–4000 АО. Під час епідемії 30-х років ХХ ст. В. І. Молчанов емпірично, базуючись на клінічному досвіді, вводив до 100 000 АО [28]. При цьому наголошувалося, що чим пізніше застосовувалася ПДС, тим більшу дозу вводили хворому. В 40–50-х рр. минулого століття рекомендована доза сироватки виросла до 30 000 АО у випадках легкого перебігу дифтерії та до 100 000 АО — при тяжкому перебігу [8, 10].
У 90-ті роки ХХ ст. в науковій літературі почалася дискусія щодо доз та кратності введення ПДС, в якій взяли участь як клініцисти, так і представники теоретичних наук [1, 10, 16, 19, 28]. Була розроблена математична модель дифтерійної інфекції, що ррунтувалася на певних показниках (концентрація токсину та антитоксичних антитіл, наявність мікробного агента та реакція макрофагів у первинному місці запалення тощо). На думку її авторів, це давало можливість спрогнозувати тяжкість перебігу хвороби, визначити дозу ПДС у кожному конкретному випадку [16]. На жаль, така математична модель не знайшла практичного застосування.

Клініцисти мали два діаметрально протилежні погляди щодо раціональних доз та схем введення ПДС. М. П. Корженкова (учбово-лікувальний Центр по дифтерії, Москва, Росія) пропагувала курси введення максимально великих доз ПДС — до 1 млн АО щоденно, внутрішньовенно, на курс — до 3 млн АО. Деякі хворі, що лікувалися в учбово-лікувальному Центрі по дифтерії, отримали курсову дозу 5–8 млн МО ПДС [10, 19, 29]. Інші вчені наполягали на тому, що доза ПДС (від 30 до 100 000 МО) залежить від клінічної форми хвороби, бажано вводити її переважно одноразово з обов’язковим попереднім визначенням чутливості до чужорідного білка; повторне введення (за необхідністю) можливе через 12 годин після першої ін’єкції [3, 7, 28].

Збільшення доз ПДС може призводити до тяжких ускладнень у зв’язку з утворенням та циркуляцією ІК, розвитком імунопатологічних реакцій, які грають важливу роль у формуванні ускладнень специфічної терапії (насамперед, сироваткової хвороби) та пізніх ускладнень дифтерії. Введення високої дози гетерогенного білка спричиняє блокаду мікроциркуляторного русла, розвиток ДВЗ-синдрому [25, 29, 32]. У пацієнтів, що отримували ПДС у великих дозах та не менше двох ін’єкцій, достовірно частіше була зафіксована сироваткова хвороба [25]. Непрямим підтвердженням ушкоджуючої дії надлишкових доз ПДС є факт більш частого розвитку неврологічних ускладнень (у 1,5–2 рази) у хворих, що мали прояви сироваткової хвороби [2, 18, 25].
У механізмі розвитку уражень серця певне значення мають алергічні реакції на введення чужорідного білка,особливо надвеликих доз. Морфологічним проявом цих уражень можуть бути як серозний, так і некротичний міокардит [14]. С. Н. Кадырова та співавтори [14] при гістологічному дослідженні міокарда хворого, померлого від дифтерії, якому протягом 3 діб було введено 1,5 млн МО ПДС, виявили явища фібриноїдного некрозу артеріол та артерій з обтуруючим тромбозом при підвищеному вмісті лаброцитів у периваскулярних зонах та субтотальний некроз. Н. Д. Ющук та співавтори [32] досліджували перебіг та виходи токсичної дифтерії (за класифікацією С. М. Розанова, 1944 [28]) при лікуванні різними дозами ПДС (від 50–150 000 МО, що вводилася 1–2 рази, до 150 000–400 000 МО, що вводилася протягом 3–10 днів). Автори дійшли висновку, що надлишкові дози ПДС не лише не покращують результати лікування, але й призводять до пригнічення продукції власних антитіл, частіше спричиняють тяжкі специфічні ускладнення, інколи з летальним виходом, призводять до необррунтованих матеріальних витрат [10, 12, 32].
Існують різні способи введення ПДС — внутрішньовенний, внутрішньом’язовий, ендолімфатичний [10, 12, 19]. Кожен із них має свої переваги та недоліки. Вибір того чи іншого методу залежить від клінічної форми дифтерії та тяжкості її перебігу.
При внутрішньом’язовому введенні за законом руху високомолекулярних сполук сироватка всмоктується в регіональний сегмент лімфатичної системи. Оскільки з м’язової тканини ПДС всмоктується повільно, швидкої інактивації сироватковими антитілами циркулюючого токсину не відбувається. Тому при вираженому дифтерійному токсикозі такий метод введення недоцільний. Метод має певні переваги: всмоктуючись досить повільно, ПДС потрапляє переважно в лімфатичну систему, знешкоджуючи вже циркулюючий та знов вироблений на поверхні мигдаликів дифтерійний токсин на шляхах його руху і накопичення в організмі; об’єм розподілення ПДС значно менший, ніж при внутрішньовенному введенні, частина органів черевної порожнини не бере участі в первинному розподілі дози ПДС, тому антитоксичні антитіла якнайближче підводяться до органів-мішеней [10, 12]. Зважаючи на асиметричність будови лімфатичної системи позачеревного простору — зліва лімфатичних утворень більше [13], — ін’єкцію ПДС слід робити у праву сідницю та праве стегно [12].
При тяжких формах дифтерії з вираженою інтоксикацією пропонують вводити ПДС внутрішньовенно, що зумовлює швидке зниження рівня ендотоксину внаслідок нейтралізації його антитоксичними антитілами. Утворені ІК та вільні антитоксичні антитіла розносяться кровотоком по всьому організму. Недоліком такого методу є те, що надходження захисних факторів ПДС в органи-мішені відносно всієї дози зменшується внаслідок фіксації їх як в органах-мішенях, так і в органах, що не беруть участі в патологічному процесі. В свою чергу, це підвищує можливість виникнення імунопатологічних ускладнень специфічної терапії. Крім того, при внутрішньовенному введенні ПДС інактивація антитоксичних антитіл сироватки ретикулоендотеліальною системою максимальна, що також зменшує лікувальний ефект препарату і зумовлює необхідність додаткових ін’єкцій.


В іноземній літературі поширені концепція раціоналізації імунної відповіді внаслідок поділення периферичних Т-лімфоцитів на виразні тканиноспецифічні субпопуляції [12] та теорія розділення лімфатичного ланцюга імунної системи на лімфатичні сегменти [36]. На цих концепціях та на даних деяких науково-практичних досліджень участі лімфатичної системи в патогенезі дифтерії [10, 12] ррунтується запропонований ендолімфатичний спосіб введення ПДС. Разом з серцем, периферичною нервовою системою, наднирниками та нирками лімфатичну систему вважають мішенню та резервуаром дифтерійного токсину [12]. Ураження лімфатичної системи не тільки випереджає зміни в інших органах, але й визначає перебіг, а інколи й виходи дифтерійної інфекції. На підтвердження цього наводять дані щодо патоморфологічних змін, що виникають в лімфатичній системі при дифтерії: порушення структури лімфатичних вузлів, майже до некрозу пульпи, паретичне розширення лімфатичних та кровоносних судин [1, 12]. Тому ендолімфатичний спосіб введення дає змогу мінімально припустимими дозами ПДС підвести антитіла одразу до лімфатичної системи, де концентрація ендотоксину найвища, тобто забезпечити швидку та ефективну його нейтралізацію, зниження антигенного навантаження та можливості аутоімунних ушкоджень. Зменшення об’єму розподілу зумовлює максимально ефективне підведення антитоксину до ушкоджених органів. Ретикулоендотеліальна система майже не бере участі в його інактивації. Водночас йде активне розблокування лімфатичної системи органів-мішеней за рахунок зменшення запального процесу в лімфатичних судинах та вузлах, інтерстиціального набряку та збільшення функціональної активності уражених органів [12]. Ендолімфатичне введення ПДС рекомендують здійснювати шляхом пункції правого поверхневого пахового лімфатичного вузла. Ендолімфатично вводять 1/2–1/3 разової дози ПДС. Одночасно залишок разової дози вводять внутрішньовенно.
В. В. Іванова та співавтори [10, 12] наводять дані щодо ефективності застосування внутрішньовенного та комбінованого (внутрішньовенно + ендолімфатично) способів введення ПДС. Виявилося, що у хворих, яким ПДС вводили комбінованим методом, достовірно менші строки виникнення специфічних ускладнень з боку серця, нервової системи, нирок.
Директивні та навчально-методичні документи, які сьогодні регламентують тактику ведення хворих на дифтерію, базуються на клінічному досвіді, накопиченому за роки останнього спалаху захворюваності (1990–2002 рр.). У методичних рекомендаціях, розроблених кафедрою інфекційних хвороб НМУ [7], наголошується на необхідності індивідуального підходу до призначення специфічної терапії з урахуванням клінічної форми, тяжкості, наявності ускладнень та їх характеру. Основними критеріями повинні бути ступінь інтоксикації, загальний стан хворого та характер і локалізація місцевих змін. При госпіталізації хворого на 5–8-й день хвороби введення ПДС доцільне лише за наявності плівчастих нальотів у місці вхідних воріт інфекції та симптомів інтоксикації. На підставі набутого досвіду колектив авторів кафедри інфекційних хвороб НМУ розробив протокол лікування дифтерії у дорослих, однак до сьогодншнього дня він не затверджений МОЗ України. Згідно з цим протоколом, ПДС вводять негайно при госпіталізації хворого у стаціонар за наявності місцевих клінічних змін та інтоксикації. Орієнтовні разові дози (від 30 000 до 150 000 МО) залежать від вираженості токсикозу та характеру місцевих змін. Кратність введення — 1 раз при легкому і середньотяжкому перебігу, 2 рази (інтервал 12–24 год) — при тяжкому перебігу або гіпертоксичній формі. Повторне введення ПДС має сенс лише у тому випадку, коли після першої ін’єкції відсутній переконливий антитоксичний ефект, — тоді бажано вводити сироватку іншої серії. Переважний метод введення — внутрішньом’язовий або внутрішньовенний. Доцільність лише одноразового введення сироватки обррунтовується тим, що з місця внутрішньом’язової ін’єкції вона всмоктується протягом не менш 2 тижнів. Внутрішньовенне введення повинно мати чітке обррунтування його необхідності. Перед процедурою специфічної терапії обов’язковим є визначення чутливості макроорганізму до чужорідного білка. Якщо ці проби позитивні, рекомендується вводити сироватку з попередньою десенсибілізацією за Безредкою. За нашими даними, такий режим маніпуляцій сприяє максимальному клінічному ефекту в найкоротші терміни, значно знижує кількість ускладень [7]. Рекомендуємо також у комплексному лікуванні дифтерії застосовувати сеанси плазмоферезу: через 20–24 год після першого ведення ПДС, повторно через 20–24 години після другого введення ПДС або після першого сеансу при тяжкому перебігу та гіпертоксичній формі.
За Протоколом діагностики та лікування дифтерії у дітей, затвердженому МОЗ України [26], у разі встановлення діагнозу чи при вірогідній підозрі необхідно вводити ПДС у перші дві години після госпіталізації. Не рекомендується специфічна терапія дітям, у яких діагноз дифтерії встановлено після 7-го дня хвороби і відсутні симптоми інтоксикації та нашарування на мигдаликах.
Російські клініцисти у випадках тяжкого перебігу захворювання рекомендують вводити ПДС без попередніх проб на чутливість до чужорідного білка — під захистом глюкокортикостероїдів та антигістамінних препаратів [15]. На нашу думку, така поспішність не є виправданою: підвищується ризик виникнення вкрай негативних наслідків специфічної терапії, насамперед анафілактичного шоку, створюються додаткові проблеми курації хворих з тяжким перебігом дифтерії.
Пошук підвищення ефективності специфічної терапії при дифтерії, зменшення ризику виникнення її ускладнень продовжується. Необхідність розробки інших методів нейтралізації дифтерійного токсину, з обмеженням або навіть без застосування сироваткової терапії, виникла у зв’язку зі зростаючою сенсибілізацією населення до чужорідних білків, високою частототою алергічних реакцій, відсутністю надійних способів їх профілактики. Є певні надії щодо застосування людського протидифтерійного імуноглобуліну [31]. Серед переваг цього препарату — можливість розвитку швидкого терапевтичного ефекту завдяки гомологічній природі антитіл, відсутність небажаних алергічних та імунопатологічних реакцій. Однак людський протидифтерійний імуноглобулін має всі недоліки препарату донорської крові (можливість контамінації вірусами парентеральних гепатитів, CMV-, EBV-, HIV-інфекцій) [10, 35].
Розробляються та впроваджуються в практику охорони здоров’я методи екстракорпоральної детоксикації (гемосорбція, плазмаферез) [3, 7, 10, 15, 18, 22, 24, 30, 34]. Найбільш перспективним здається застосування антитільних імуносорбентів (імуносорбція), які можуть виводити заздалегідь відомі антигени. Елімінація токсичних макромолекул за допомогою антитоксичних імуносорбентів, сподіваємося, стане ефективною альтернативою сироватковій терапії або буде використовуватися паралельно з нею [28]. Проводяться роботи з розробки людської дифтерійної ”антиотрути”, принцип дії якої базується на тому, що фактор росту людини є попередником білка, який може бути інгібітором фіксації токсину на клітині органів-мішеней. Розробляються методики штучного синтезу такого білка за допомогою методів генної інженерії [35].


Література

[1] Ахмедов Д. Р. Клинико-патогенетическое значение антиоксидантной системы при инфекционных заболеваниях// Клин. медицина. – 1994. – Вып. 3.
[2] Бондарев Л. С., Голоденко М. А., Чебалина Е. А. Проявления неврологических осложнений при дифтерии у взрослых// Междунар. мед. журнал. – 1998. – Т. 4, № 2. – С. 129–130.
[3] Беляева Н. М. Дифтерия у взрослых (патогенез, клиника, классификация, лечение): Автореф. дис. … д. м. н. – М., 1997.
[4] Величко М. А. Клинико-анатомические параллели современной дифтерии у взрослых// Военно-мед. журнал. – 1990. – № 12. – С. 38–42.
[5] Возианова Ж. И. Дифтерия: современные аспекты// Лікування та діагностика. – 1996. – № 3. – С. 18–21.
[6] Возианова Ж. И. Инфекционные и паразитарные болезни: В 3 т. – Т. 1. –К.: Здоровье, 2000.
[7] Возианова Ж. И., Ковалева Н. М., Печенка А. М. и др. Тактика ведения больных дифтерией, ангинами, носителей коринебактерий дифтерии в условиях эпидемического роста заболеваемости дифтерией: Метод. рекомендации. – К., 1993.
[8] Гаврилэ И. Дифтерия. В кн.: Инфекционные болезни/ Под ред. М. Войскулеску. – 1963. – Т. 1. – С. 313–370.
[9] Далин М. В., Фиш Н. Г. Белковые токсины микробов. – М.: Медицина, 1980.[10] Дифтерия у детей// Под ред. В. В. Ивановой. – СПб.:
Политехника, 2000.
[11] Забриски Дж., Ингл М. А., Вилларил Г. Клиническая иммунология сердца. – М.: Медицина, 1984. – С. 230–245.
[12] Иванова В. В., Заборов А. М., Сергеев Н. А. и др. Патогенетические подходы к выбору тактики проведения серотерапии при токсических формах дифтерии у детей// Рос. вестник перинатологии и педиатрии. – 1996. – Т. 41, № 4. – С. 22–27.
[13] Ибатуллин И. А.// Казанский мед. журнал. – 1975. – № 3. – С. 45–47.
[14] Кадырова С. Н., Цинзерлинг В. А., Аминева Х. К. Поражение сердца при современной дифтерии у взрослых// Тер. архив. – 1996. – № 11. – С. 7–11.
[15] Клиника, диагностика, лечение и профилактика дифтерии у взрослых: Учебно-метод. пособие. – М.: ВУНМЦ, 1999.
[16] Колибо Д. В., Романюк С. И. Математическая модель инфекционного процесса при дифтерии для определения терапевтической дозы антитоксической дифтерийной сыворотки// Укр. биохим. журнал. – 2001. – № 73 (2). – С. 144–151.
[17] Мазурова И. К. Комплексная система лабораторной диагностики и наблюдение за возбудителем дифтерийной инфекции: Автореф. дис. … д. м. н. – М., 1993.
[18] Корецька Л. Р., Біляєва Н. В., Єлтишева Т. І. та ін. Особливості клінічного перебігу дифтерії та тактика лікування// Матеріали ІV з’їзду інфекціоністів України (23–25 вересня 1993, м. Вінниця). – К., 1993.
[19] Корженкова М. П., Сухорукова Н. Л. Клиника, диагностика и лечение дифтерии: Метод. рекомендации. – М., 1998.
[20] Крамарев С. А., Литвиненко Н. Г., Буц А. Р. и др. Значение обнаружения токсина в крови при дифтерийной инфекции у детей// Лаб. диагностика. – 1998. – № 3 (5). – С. 21–23.
[21] Кузнецов С. И., Барашкова Л. Н., Носикова Е. В.и др. Влияние серотерапии на циркуляцию антигена токсина в крови больных дифтерией// Эпидемиология и инфекц. болезни. – 2001. – № 3. – С. 22–25.
[22] Мельникова А. В. Гуморальные факторы иммунной защиты и иммунорегуляции при различных клинических формах дифтерии у детей: Автореф. дис. … к. б. н. – М., 1997.
[23] Никитина Л. А. Сравнительная эффективность специфических и неспецифических сорбентов в экстракорпоральной детоксикации дифтерийного токсина: Автореф. дис. … к. м. н. – М., 1994.
[24] Никифоров В. В., Турьянов М. Х., Беляева Н. М. и др.// Терапевт. арх. – 1995. – № 11. – С. 16–18.
[25] Носикова Е. В. Неврологические осложнения дифтерии: Автореф. дис. … к. м. н. – СПб., 1998.
[26] Протокол діагностики та лікування дифтерії у дітей// Здоров’я України. – 2005. – № 114 (3).
[27] Титова А. И., Флексер С. Я. Дифтерия. – М., 1957.
[28] Турьянов М. Х, Беляева Н. М., Царегородцев А. Д.и др. Дифтерия. – М., 1996.
[29] Фаворова Л. А., Астафьева Н. В., Корженкова М. П. Дифтерия. – М., 1988.
[30] Фомин В. В., Гаспарян М. О., Кашуба Э. Л. Детские инфекционные болезни. – Екатеринбург, 1992.
[31] Федоровська О. О., Мельник О. А. Вивчення специфічної антидифтерійної активності нового алогенного імуноглобуліну// Лікар. справа. – 2002. – № 5–6. – С. 89–91.
[32] Ющук Н. Д., Вяльба Е. В., Венгеров Ю. Я. и др. Течение и исходы дифтерии ротоглотки у взрослых при лечении различными дозами противодифтерийной сыворотки// Эпидемиология и инфекц. болезни. – 1998. – № 3. – С. 39–42.
[33] Ющук Н. Д., Еремина О. Ф., Воробьев А. С.и др. Влияние плазмафереза на иммунную систему больных дифтерией тяжелого течения// Эпидемиология и инфекц. болезни. – 2004. – № 2. – С. 60–63.
[34] Эфферентная терапия (в комплексном лечении внутренних болезней)/ Под ред. А. Л. Костюченко. – СПб.: Фолиант, 2003.
[35] Jeong-Heon Cha, Joanna S. Brooke, Mee Young Chang et аl. Receptor-Based Antidote for Diphtheria// Infection and Immunity. – May 2002. – V. 70, №. 5. – Р. 2344–2350.
[36] Picker L. J. et al. Differential expression of homing-associated adhesion molecules by T-cell subsets in man// J. Immunology. – 1990. – V. 145. – P. 3247–3255.
[37] WHO/UNICEF strategy for diрhtheria control in the NIS// Geneva: WHO/EURO, 13 Jan. 1995.


Статьи на похожую тематику:

1. Огляд Американської асоціації гастроентерологів з проблеми ожиріння. Загальні положення щодо застосування фармакологічної терапії

2. І. П. Шлапак, О. А. Галушко Застосування розчинів гідроксиетильованого крохмалю (Рефортану®) в анестезіології та інтенсивній терапії. Огляд міжнародних досліджень

3. А.Д.Вовк, Ж.Б.Клименко, П.А.Дьяченко Вивчення ефективності препарату Лактофільтрум у хворих на хронічний гепатит С

4. Огляд Американської асоціації гастроентерологів з проблеми ожиріння (2002, вересень)

5. Сприятливі впливи цілеспрямованого зменшення ваги. Огляд Американської асоціації гастроентерологів з проблеми ожиріння (2002, вересень)

6. Сучасні аспекти функціональної нейрохірургії

7. Медичні аспекти Чорнобиля: проблеми тиреоїдної патології

8. Молекулярно-генетичні аспекти трансплантації гемопоетичних клітин

9. Ранній ревматоїдний артрит: клініко-патофізіологічні аспекти

10. А.М.Щербінська Медичні аспекти проблеми ВІЛ/СНІД в Україні



зміст