Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

С. О. Крамарєв
Краснуха

Краснуха в Україні останніми роками набула суттєвої соціальної та медичної значущості. Відмічається високий рівень захворюваності на цю інфекцію, збільшилася питома вага вроджених вад розвитку в структурі дитячої смертності, причина яких не в останню чергу зумовлена вірусом краснухи. Рішення проблеми ррунтується на організації епіднагляду за краснухою, своєчасній діагностиці набутої та вродженої краснухи.

Ключові слова: вроджена краснуха, набута краснуха, вроджені вади розвитку, дитяча смертність, діагностика, вакцинопрофілактика, епіднагляд.


С. О. Крамарєв
Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця, кафедра дитячих інфекційних хвороб, Київ


Краснуха — гостра вірусна інфекція, яка може мати перебіг у вигляді набутого або вродженого процесу з різними механізмами передачі і різними наслідками.

Збудник краснухи належить до сімейства Togoviridae, є єдиним членом роду Rubivirus, вірус містить РНК. Краснуха як самостійне захворювання була описана лише у 1834 р. німецьким дослідником Вагнером під назвою “німецький кір”. До цього вона вважалася різновидом кору. Остаточно самостійною нозологічною одиницею краснуха була затверджена в 1881 р. на Міжнародному конгресі в Англії. Але ще до початку 40-х рр. ХХ ст. захворювання через легкість перебігу, рідкість виникнення несприятливих наслідків, ускладнень мало привертало увагу дослідників. У 1942 р. австралійський офтальмолог Н. М. Грег повідомив про збільшення частоти вроджених вад серця, глухоти та катаракти у новонароджених після спалахів краснухи. Подальші дослідження показали, що збудник інфекції має виражену тератогенну дію і може вражати всі органи та системи плода.
За останні три роки в Україні реєструється від 15,8 тис. (2003 р.) до 129 тис. (2002 р.) випадків краснухи серед дітей. Спостерігається тенденція до збільшення кількості дітей з вродженими вадами. В структурі причин малюкової смертності останні стабільно посідають друге місце (28 %). Серед 1118 померлих від вроджених вад дітей в Україні (2002 р.) 43,6 % загинули від вроджених аномалій серця і судин, 8,9 % — від аномалій нервової системи [2]. Згідно з даними досліджень останніх років [5], проведених у Росії, де епідемічна ситуація з краснухою схожа на ситуацію в Україні, серед усіх новонароджених з вродженими вадами серця вроджена краснуха (ВК) виявляється у 66,66 % випадків, з вадами розвитку нервової системи — у 75 % дітей, з аномаліями кісток — у 60 %, з множинними вадами розвитку — у 57,14 % малюків. Часто діти з ВК помирають у постнеонатальний період не від вад розвитку, а від інтеркурентних захворювань, що у цієї категорії хворих характеризуються надзвичайно тяжким перебігом [7, 11].


Вроджена краснуха

При ВК вірус потрапляє до плода через кровотік матері. Частота інфікування вагітної при контакті з хворим на краснуху залежить від наявності у неї імунітету до цієї інфекції. При цьому вірус інфікує епітелій ворсин хоріону та ендотелій кровоносних судин плаценти, звідки у вигляді емболів заноситься у кровотік плода, його клітини. Патологічний процес розвивається по типу хронічної інфекції. Рівень ембріональної інфекції досягає 81 % при захворюванні вагітної жінки краснухою в перші 12 тижнів вагітності, 54 % — при захворюванні вагітної з 13-го по 16-й тиждень вагітності, 36 % — з 17-го по 22-й тиждень, 30 % — з 23-го по 30-й тиждень, 100 % — з 31-го по 36-й тиждень і пізніше [3].
Можливими механізмами вроджених аномалій при краснусі вважають пряму деструктивну дію вірусу на клітини зародка, ішемію плода в результаті ураження судин плаценти. Цитодеструктивна дія вірусу краснухи проявляється лише у кришталику ока та завитку внутрішнього вуха. Патологічні зміни пов’язані в основному з пригніченням мітотичної активності клітин та уповільненням їх росту. Порушення росту клітин пояснюють прямою дією вірусу чи дією його через генетичний апарат. Важливим у патогенезі ушкодження клітин плода є ураження його судин, що призводить до некрозу тканин. Найсерйознішого ураження зазнають ті органи, що перебувають у стадії формування. Таким критичним періодом для мозку є 3–11-й тижні вагітності, для серця — 4–7-й тижні, для вуха — 7–12-й тижні, для ока — 4–7-й тижні, для піднебіння — 10–12-й тижні вагітності. Вади серця, катаракта, глаукома розвиваються при захворюванні матері в перші 8 тижнів вагітності, ураження органу слуху — на 12-му тижні вагітності. Після народження дитини зберігається персистенція вірусу в організмі. При цьому створюються умови для розвитку імунопатологічних процесів, результатом яких є розвиток у дитини з ВК глухоти, ретинопатії, тиреоїдиту, цукрового діабету, енцефаліту тощо [1].
Н. Грег (1942) детально описав характерні для ВК аномалії розвитку, такі як катаракта, мікрофтальм, ретинопатія, помутніння рогівки, вади серця, низька маса тіла при народженні. Пізніше була відмічена і глухота. Автор вперше описав класичну тріаду ВК: катаракта, вада серця, глухота; хоча в останні 30 років тріада Грега зустрічається дуже рідко. У дітей з ВК, крім зазначених синдромів, мають місце мікроцефалія, глаукома, розщеплення піднебіння, інтерстиціальна пневмонія, гепатит, міокардит, менінгоенцефаліт, ураження вестибулярного апарату, вади сечостатевих органів, дерматит, тромбоцитопенія, гемолітична анемія, гіпогамаглобулінемія, дизембріогенетичні стігми (брахіцефалія, мікрогнатія, деформація вушних раковин, дисплазія кульшових суглобів, синдактилія, косолапість тощо) [7].
Серед вад серця найчастіше (78 %) зустрічається незарощення артеріальної протоки, відмічаються також вади аортального клапана, стеноз аорти, коарктація аорти, дефект міжшлуночкової перетинки та стеноз легеневої артерії. При краснусі можуть виникати стеноз аорти, коарктація аорти, дефект міжпередсердної перетинки, транспозиція аорти та легеневої артерії. Вади “синього типу” при краснусі майже не зустрічаються.

Катаракта — результат прямої цитопатогенної дії вірусу краснухи, який може персистувати у кришталику ока впродовж кількох років. Катаракта може бути одно- або двосторонньою і часто поєднується з мікрофтальмією. Ця аномалія може бути відсутньою при народженні і розвинутися протягом періоду новонародженості. Глаукома зустрічається значно рідше, ніж катаракта (співвідношенні 1:10), може прогресувати протягом періоду новонародженості. Майже ніколи глаукома не поєднується з катарактою. Часто серед вад зору зустрічається ретинопатія, що характеризується розташованими на сітківці ока ділянками темної пігментації та депігментації. Зміни з боку очей можуть виникнути через кілька років після народження.
Найпоширеніший дефект при ВК — це глухота. Вона може бути легкою чи сильною, одностороньою чи двосторонньою. Легкі форми туговухості нерідко виявляються через декілька років. Глухота часто супроводжується вестибулярною дисфункцією, вираженість якої корелює зі ступенем глухоти.
Ураження нервової системи при ВК проявляються порушенням свідомості, сонливістю, дратівливістю, судомами, зниженням м’язового тонусу, паралічами. Надалі відмічаються різного ступеня рухливі порушення, гіперкінези, судоми. До неврологічної симптоматики приєднується відставання у розумовому розвитку.
Тромбоцитопенічна пурпура виникає зразу після народження дитини і найбільш виражена на першому тижні після народження. Геморагічний висип на шкірі може утримуватися протягом 2–3 місяців.
До типових проявів ВК належать гепатити, гепатоспленомегалія, що супроводжуються жовтухою з високим рівнем білірубіну в крові, гемолітична анемія з характерним ретикулоцитозом та деформованими еритроцитами, відкрите переднє джерельце, серозний менінгіт, інтерстиціальна пневмонія, ураження трубчастих кісток (остеопороз). Остання патологія виявляється при рентгенологічному дослідженні, характеризується чергуванням ділянок розрідження та ущільнення кісткової тканини. На відміну від подібних уражень при сифілісі, зміни в кістках при краснусі зникають через 1–2 місяці. Більша частина неонатальних уражень також зникає протягом 6 місяців.
Зустрічаються при ВК і більш рідкі ураження: вади розвитку сечостатевих органів (крипторхізм, гіпоспадія, гідроцеле, дворога матка, дводольні нирки), вади травних органів (пілоростеноз, атрезія жовчних ходів), різні прояви на шкірі (дерматити, пігментні плями), кальцифікати мозку.
Діти з ВК часто мають низьку масу тіла, маленьку довжину тіла, значно відстають у фізичному розвитку. Протягом перших 4 років життя помирає близько 16 % цих дітей. Причиною їхньої смерті здебільшого є вади серця, сепсис, ураження внутрішніх органів, інтеркурентні вірусні та бактеріальні інфекції.
Під час довготривалого спостереження за дітьми, що народилися від матерів, які в період вагітності перенесли краснуху, і у яких в період новонародженості не було ніяких помітних змін у стані здоров’я, протягом перших 7 років життя у них виявляли зниження розумових здібностей, нездатність навчатися у звичайній школі. У таких дітей можливий розвиток глухоти, ретинопатії, тиреоїдиту, цукрового діабету, захворювання, подібного до шизофренії. Цікавим є той факт, що у хворих на шизофренію у головному мозку фіксують зміни, подібні до таких при ВК [1, 4, 10].
Діагностика ВК в Україні практично не проводиться. За останні 10 років офіційно зареєстрований лише один випадок ВК. За розрахунками дослідників [7], при такому високому рівні захворюваності на краснуху, який має місце в Україні, повинно реєструватися 50–400 випадків ВК щорічно.

Діагностика ВК сьогодні базується на критеріях, розроблених спеціалістами Центру по контролю за хворобами США [9]. Згідно з цими критеріями розрізняють випадок, підозрілий на ВК, та клінічний випадок ВК.

Підозрілим на ВК для дитини першого року життя вважають випадок, коли в анамнезі у матері є підозра на перенесену краснуху під час вагітності чи у дитини мають місце вроджені вади серця та/чи катаракта, звуження поля зору, ністагм, косоокість, мікрофтальм, вроджена глаукома, підозра на порушення слуху.

Клінічним випадком ВК є випадок, коли лікар встановлює два ускладнення зі списку А або по одному ускладненню зі списків А та Б:
А) катаракта, вроджена глаукома, вроджена вада серця, порушення слуху (туговухість), пігментна ретинопатія;
Б) пурпура, спленомегалія, мікроцефалія, відставання у психо-фізичному розвитку, менінгоенцефаліт, остеопороз (за рентгенограмою), жовтуха у перші 24 години після народження.
Критерієм лабораторного підтвердження ВК є виявлення специфічних краснушних IgM. Також для лабораторного підтвердження діагнозу ВК можна використовувати виділення вірусу краснухи із середовищ організму дитини (сеча, слина, кров тощо), полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР) для виявлення нуклеїнової кислоти вірусу краснухи чи факт утримання високих титрів специфічних IgG у крові протягом тривалого часу.
Випадок виявлення специфічних краснушних IgM у дитини без клінічних проявів захворювання розцінюється як вроджена краснушна інфекція.
У дітей з ВК вірусовиділення з харкотинням, калом, сечою може продовжуватися протягом 1–3 років [11]. Такі тривалі строки виділення вірусу від хворих зумовлюють надзвичайно високу контагіозність краснухи. Дитина з ВК є небезпечним джерелом інфекції. Описані випадки захворювання персоналу, який обслуговував дітей з ВК, та сплахи краснухи у хірургічних та інших відділеннях, де знаходилися діти з вродженими вадами. Вважається, що заразність дітей з ВК та інтенсивність виділення від них вірусу більш виражені, ніж при набутій краснусі. Небезпечність зумовлена ще й тим, що більша частина випадків ВК не діагностується, і такі діти є прихованим резервуаром інфекції [1].


Краснуха у вагітних

Згідно з даними літератури, у переважній більшості випадків перебіг краснухи у вагітних має стертий, безсимптомний характер, тому своєчасна діагностика захворювання в цей період є дуже важливим і водночас складним завданням [6].
При контакті вагітної жінки з хворим на краснуху необхідне проведення термінового (протягом 10–12 днів) її серологічного обстеження. Також обстеженню на краснуху підлягають жінки, в яких відмічаються зміни загального стану, короткочасна лихоманка, будь-який висип на шкірі, гостре збільшення лімфатичних вузлів. У таких жінок визначають наявність специфічних IgM, низькоавідних IgG або наростання титрів IgG в динаміці, що свідчить про гостре захворювання. Якщо такі зміни діагностуються у 1-му триместрі вагітності, то необхідно вирішувати питання про її переривання. У разі відсутності лабораторних ознак гострої інфекції необхідне спостереження за вагітною протягом 20 днів з повторним її обстеженням у зазначені строки. За серонегативнми вагітними здійснюється спостереження протягом всієї вагітності.
При інфікуванні жінки у 2–3-му триместрі вагітності необхідне спостереження за нею з використанням, по можливості, методу ПЛР, РНК-гібридизації в біоптаті ворсинок хоріону або вірусологічного дослідження амніотичної рідини, ультразвукового дослідження, доплерографічного обстеження судин плода та пуповини, визначення альфа-фетопротеїну. З успіхом проводиться пряме визначення антигена краснухи та РНК у зразку біоптатів хоріоїдної ворсинки чи специфічного IgM у крові плода, отриманої зі зразка черезшкірної умбілікальної крові (табл. 1).

Діти, що народилися від матерів, які в період вагітності хворіли на краснуху чи були в контакті з хворим на краснуху, підлягають диспансерному спостереженню не менше 7 років з обов’язковим регулярним оглядом педіатра, окуліста, отоларинголога, невролога. Введення імуноглобуліну з метою профілактики краснухи неефективне.


Tабл. 1 Рекомендації з ведення щодо краснухи вагітних жінок і жінок, які планують вагітність


Tабл. 1 Рекомендації з ведення щодо краснухи вагітних жінок і жінок, які планують вагітність


Набута краснуха

Основним механізмом передачі інфекції при набутій краснусі є повітряно-крапельний шлях. Вірус починає виділятися з ротоглотки хворої людини за 7–10 днів до появи висипу на шкірі, і виділення його може тривати протягом 2–3 тижнів після зникнення останнього. Найбільш інтенсивне виділення вірусу відбувається в перші 5 днів від появи висипу. Найнебезпечнішими з епідеміологічного погляду є хворі з субклінічними формами краснухи, які зустрічаються у декілька разів частіше, ніж явні форми захворювання.
- Краснуха легко розповсюджується у ситуаціях, коли люди перебувають у тривалому та тісному контакті. Через третіх осіб краснуха не передається.
- Сприйнятливість до краснухи висока. Індекс контагіозності становить 70–90 %. Тимчасово несприйнятливими є діти першого півріччя життя, матері яких мають протикраснушний імунітет. У дітей, матері яких сприйнятливі до краснухи, вроджений імунітет відсутній. Такі немовлята можуть захворіти одразу ж після народження.
- Найбільш часто хворіють на краснуху діти з віком від 2 до 9 років. Епідемічний процес характеризується зимово-весняними підйомами захворюваності, епідемічними спалахами з інтервалом 7–9 років. Спалахи краснухи в дитячих колективах можуть тривати довго — протягом декількох місяців, що пов’язано з тривалим інкубаційним періодом і значною кількістю стертих, недіагностованих форм.
- Імунітет після перенесеної краснухи стійкий, тривалий.
- Інкубаційний період при набутій краснусі становить 11–21 день, найчастіше — 18 к 3 дні. У 2/3 дітей інфекція перебігає в субклінічній формі. В інших випадках по закінченню інкубаційного періоду має місце короткий продромальний період — від кількох годин до 1–2 днів. Останній проявляється збільшенням потиличних, завушних та задньошийних лімфовузлів, що стають щільними та чутливими при пальпації. Їх збільшення може бути настільки вираженим, що видно неозброєним оком. Крім лімфаденіту, в продромальний період відмічається підвищення температури тіла до 37,5–38 0С , слабко виражене катаральне запалення слизових оболонок дихальних шляхів і кон’юнктиви, розеольозна енантема на твердому піднебінні. Продром частіше зустрічається у дітей старшого віку. Краснуха у них має більш тяжкий перебіг.
Висип на шкірі з’являється одночасно по всьму тілу. Характер висипу в типових випадках розеольозний та дрібно-плямисто-папульозний. Елементи його між собою не зливаються. Найбільша концентрація висипу — на розгинальній поверхні кінцівок, спині, сідницях, зовнішній поверхні стегон. На другий день чи навіть в кінці першого дня елементів висипу стає значно менше, вони стають дрібноплямистими і зовні схожі на скарлатинозні. Висип зникає швидко, за 1–3 дні, без уворення пігметації чи лущення.
Поліаденіт — постійна ознака краснухи. Характеризується помірним збільшенням лімфовузлів, частіше задньошийних та потиличних. Лімфовузли еластичної консистенції, не спаяні з суміжними тканинами, відзначається незначна їх болючість. Збільшені лімфовузли можна виявити за 5–10 днів до появи висипу і протягом 1–2 тижнів після його зникнення. У деяких людей лімфаденіт після перенесеної краснухи може лишатися протягом багатьох років.
- Катаральні прояви з боку слизових оболонок верхніх дихальних шляхів і кон’юнктиви спостерігаються непостійно, виражені слабко, тривають протягом 2–3 днів.
- У підлітків та дорослих краснуха має тяжчий перебіг, з більш вираженими ознаками інтоксикації (головний біль, фебрильна температура, озноб, міалгії), та катаральними проявами (сухий кашель, першіння в горлі, виражений кон’юнктивіт зі сльозотечею, світлобоязню, нежить). Висип, як правило, більш рясний, плямисто-папульозний, з тенденцією до зливання. У дівчат нерідко мають місце артралгії, артрити, що можуть переходити у хронічні форми. Клінічно це проявляється болем, почервонінням, припухлістю суглобів. Вражаються частіше п’ястно-фалангові суглоби пальців рук, потім колінні та ліктьові суглоби. Симптоми ураження суглобів, як правило, з’являються через тиждень після появи висипу і зникають протягом наступного тижня. У хлопчиків шкільного віку може виникати тесталгія. Рідко розвивається тромбоцитопенія, яка в 56 % випадків може набувати хронічний перебіг [8].
Найсерйознішим ускладненням краснухи є аутоімунний енцефаліт, який зустрічається в одному на 5–10 тис. випадків інфекції. Він виникає найчастіше у дітей шкільного віку та у дорослих, як правило, наприкінці екзантематозного періоду, але іноді — за декілька днів до появи висипу. Енцефаліт починається гостро: на фоні нормальної чи субфебрильної температури тіла з’являються ознаки порушення свідомості, генералізовані клоніко-тонічні судоми, потім приєднуються вогнищеві симптоми. Найбільш загрозливими є центральні порушення серцевої діяльності та дихання. Часто в процес залучаються і мозкові оболонки — розвивається менінгоенцефаліт. Прогноз уражень центральної нервової системи при краснусі серйозний — летальність становить 20–35 %, у 30 % випадків мають місце залишкові явища.
У 1975 р. вперше було повідомлено про випадок прогресуючого краснушного паненцефаліту, що зустрічається в молодому віці (10–20 років) і проявляється зниженням координації рухів та інтелекту. Хвороба має прогресуючий характер і закінчується летально протягом 1–10 років. У головному мозку виявляються розширення бічних шлуночків, зміни білої речовини, яка стає сірою, м’якою, демієлінізація та втрата глії клітинами, ураження судин. Вважається, що процес має імунопатологічну природу. Описаний також у хворих на краснуху синдром Гієна–Барре [10].
- Зміни периферичної крові в період висипу при краснусі характеризуються лейкопенією, лімфоцитозом і підвищенням вмісту плазматичних клітин (клітин Тюрка) до 10–15 %.

Діагноз набутої краснухи базується на клініко-епідеміологічних даних. Специфічні методи діагностики:
- вірусологічний — полягає у виділенні вірусу з носоглоткових змивів, крові, калу, сечі та інших середовищ організму;
- серологічний — обстеження шляхом визначення РПГА проводиться два рази: на 1–3-й день хвороби та через 7–10 днів. Доказом гострої краснушної інфекції є наростання титру антитіл у 4 рази і більше. Методом імуноферментного аналізу визначають специфічні антитіла класу IgM та низькоавідні IgG, що утворюються на початку імунної відповіді і свідчать про гостру інфекцію. Високоавідні IgG залишаються на все життя і є свідченням перенесеної інфекції. Також діагноз краснухи може бути підтверджений при наростанні титру специфічних IgG в динаміці захворювання.


Лікування

На сьогодні специфічні методи лікування як вродженої, так і набутої краснухи відсутні, але деякі автори рекомендують у дітей з ВК застосовувати препарати рекомбінантного альфа-інтерферону [5].
Хворі на неускладнену набуту краснуху лікуються в домашніх умовах. Ліжковий режим протягом гострого періоду — симптоматична терапія. Хворих з ВК на першому етапі лікують у профільному стаціонарі — залежно від характеру провідних клінічних синдромів.
При краснушному енцефаліті призначають кортикостероїдні гормони в дозі 5–10 мг/кг маси тіла по преднізолону парентерально протягом 3–5 днів з подальшим переходом на пероральний прийом препарату в дозі 2 мг/кг протягом 2–3 тижнів із поступовим зниженням дози.
Патогенетична терапія спрямована на запобігання розвитку набряку головного мозку, гіпертермії, судом тощо.


Профілактика

Специфічна профілактика краснухи здійснюється живою краснушною вакциною у віці 12–15 місяців з подальшою ревакцинацією в 6 років, а дівчатам — ще і в 15 років. Щеплення проводять моновакциною чи комбінованою вакциною, до якої входять вакцини проти краснухи, кору та паротитної інфекції. Імунітет формується у 95 % вакцинованих.
Д. Клоерті та Е. Старк (2002) рекомендують серонегативних жінок, які не інфікувалися під час вагітності, імунізувати проти краснухи відразу після пологів. Не слід проводити вакцинацію під час вагітності у зв’язку з ризиком для плода. Слід уникати запліднення яйцеклітини протягом 3 місяців після імунізації. Жінкам, які отримали вакцинацію проти краснухи, не рекомендується грудне вигодовування новонародженого.
Діти з ВК повинні розцінюватися як потенційно небезпечне джерело інфекції для оточуючих, і по відношенню до них необхідно застосовувати відповідні протиепідемічні заходи. З метою своєчасної діагностики ВК та попередження поширення краснухи серед населення доцільно всіх новонароджених з вродженими вадами обстежувати на маркери захворювання.
Згідно з рекомендаціями ВООЗ, діти з підозрою на ВК чи клінічним проявом ВК повинні госпіталізуватися у спеціально організовані в регіонах медичні установи, створені на базі стаціонарів, в яких надається допомога дітям з вродженими вадами (серцево-судинна хірургія, офтальмологія, неврологія, інтенсивна терапія новонароджених) [9].


Література

[1] Анджапаридзе О. Г., Червонский Г. И. Краснуха. – М.: Медицина, 1975.
[2] Бережной В. В., Моисеенко Р. А., Педан В. Б. Cостояние и перспективы снижения смертности детей в возрасте от 1 года до 17 лет в Украине// Соврем. педиатрия. – 2003. – № 1. – С. 26–28.
[3] Клоерті Д., Старк Е. Посібник з неонаталогії. – К.: Фонд допомоги дітям Чорнобиля, 2002.
[4] Краснуха. Синдром врожденной краснухи: Информ. сб. – М.: Пастер Мерье Коннот, 1998.
[5] Малкова Е. М., Терещенко И. П., Гришаева О. Н. Изучение роли вируса краснухи в формировании врожденных пороков развития методом РТ-ПЦР// Дет. инфекции. – 2004. – № 3. – С. 5–8.
[6] Нисевич Л. Л. Современные проблемы врожденной краснухи// Дет. доктор. – 2000. – № 5. – С. 26–30.
[7] Нисевич Л. Л. Краснуха// Дет. инфекции. – 2003. – № 2. – С. 54–60.
[8] Петров В. Ю., Плахута Т. Г., Якунина Л. Н. Краснуха как причина развития идиопатической тромбоцитопенической пурпуры у детей// Дет. инфекции. – 2003. – № 1. – С. 16–19.
[9] Рекомендации по эпиднадзору в рамках интегрированной стратегии элиминации кори и профилактике синдрома врожденной краснухи в Европейском регионе. – К.: World Health Organization, 2003.
[10] Long S. S., Pickering L. K., Prober C. G. Pediatric infectious diseases. – N.Y., London, Madrid, Melbourne, San Francisco, Tokyo: Churchill Livingstone, 1997.
[11] Menser M. A. et al. Persistence of virus in for three years after prenatal rubella// Lancet. – 1967. – V. 2 (7512). – P. 387–388.
[12] Plotkin S. A. Birth and death of congenital rubella syndrome// JAMA. – 1984. – V. 25 (15). – P. 2003–2004.


Статьи на похожую тематику:

1. С.О.Крамарєв, І.В.Шпак, Л.А.Большакова Вивчення ефективності препарату "Лактофільтрум" у дітей, хворих на гострий вірусний гепатит А

2. Лекція С. О. Крамарєв, О. В. Виговська Інфекція, спричинена вірусом Епштейна–Барр: клінічні варіанти, діагностика, принципи терапії



зміст