Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Ж. И. Возианова, О. А. Голубовская, Н. Ч. Корчинский
Асцит как осложнение цирроза печени. Консервативное лечение

Асцит — наиболее часто встречающееся в клинической практике осложнение цирроза печени, свидетельствующее о декомпенсации последнего. Лечение при развитии асцита должно быть комплексным, ступенчатым: коррекция диеты, этиотропные средства, диуретики, исключение гепатотоксических препаратов, устранение ятрогенных факторов, борьба с печеночной энцефалопатией.
Ключевые слова: цирроз печени, вирусные гепатиты, асцит, гипонатриемия, диуретическая терапия, плазмаферез.


Ж. И. Возианова, академик АМН Украины, д. м. н., профессор; О. А. Голубовская, Н. Ч. Корчинский, к. м. н.
Национальный медицинский университет им. А. А. Богомольца, кафедра инфекционных болезней, Киев


Цирроз печени — патологическое состояние, характеризующееся диффузным разрастанием соединительнотканных волокон с образованием фиброзных септ, узлов гиперрегенерации печеночной ткани, состоящих из функционально незрелых гепатоцитов, что приводит к изменению архитектоники органа и развитию псевдодолек. Эти процессы являются необратимыми. По данным литературы, более половины всех случаев цирроза печени в Европе, а также в странах бывшего СНГ связаны с употребление алкоголя [7, 9, 12, 13]. Однако у четверти этих больных имеются указания на перенесенный в анамнезе гепатит. Наряду с алкоголем, вирусными гепатитами В, С, Д (роль вирусов TTV- и SEN в патологии печени изучается) в этиологии циррозов также имеют значение метаболические нарушения (гемохроматоз, болезнь Вильсона–Коновалова, дефицит a1-антитрипсина, болезни накопления), заболевания сосудов (синдром Бадда–Киари), иммунологические факторы (аутоиммунный гепатит) и лекарственные препараты. Несмотря на большие диагностические возможности, даже в странах Западной Европы и США в 20 % случаев этиология циррозов печени остается невыясненной (криптогенный цирроз) [1, 2, 5, 8, 12, 16, 18].
Патоморфологические механизмы поражения печеночной ткани при циррозе, независимо от этиологии, сходны. Прежде всего, это образование мостовидных и ступенчатых некрозов в паренхиме, которые извращают нормальную регенерацию печени, так как вместо погибших гепатоцитов развивается соединительная ткань, которая рассекает дольку на несколько неправильных частей — ложных долек. Вновь образованные соединительнотканные септы содержат сосуды, идущие от воротной вены к центральной, что приводит к шунтированию крови в обход гепатоцитов. Это создает условия для их замещения в дальнейшем соединительной тканью (фиброз). При циррозах печени могут наблюдаться все разновидности фиброза (перигепатоцеллюлярный, центролобулярный, портальный и перипортальный, мультилобулярный, мостовидный, перивенулярный и др.), причем преобладание того или другого вида фиброза в некоторой степени зависит от этиологического фактора, его вызвавшего. Например, для алкогольного поражения печени характерным является перивенулярный фиброз [3, 4, 6, 11]. Однако необходимо понимать, что сам по себе фиброз печени не является признаком цирроза. Цирроз — это диффузный процесс с сочетанием фиброза, узелковой трансформации паренхимы и фиброзных септ, соединяющих портальную систему с системой печеночных вен.
Различают мелкоузелковый цирроз (размер узлов до 3 мм) и крупноузловой (от 3 мм до 5 см).
При циррозе печени нарушаются все ее функции, что влечет за собой развитие многочисленных патологических синдромов, патогенез которых, проанализировав ряд работ [1, 2, 5, 10, 11, 13–15, 20], мы сочли возможным представить в таблице 1.




Лечебная тактика при циррозе печени состоит из лечения основного заболевания, приведшего к его развитию (если это еще возможно), и терапии, направленной на устранение осложнений, повышение регенеративной способности печеночной ткани путем введения эмбриональной ткани. В случаях неэффективности этих методов и прогрессировании заболевания показана трансплантация печени. Из осложнений цирроза печени выделяют отечно-асцитический синдром, геморрагический синдром, печеночную энцефалопатию (ПЭ), цирроз-рак печени.
Для определения стадии цирроза печени используют критерии Чайлда–Пью (табл. 2). По сумме показателей выделяют 3 стадии заболевания: первая (А) — 5–6 баллов, вторая (В) — 7–9 баллов, третья (С) — более 9 баллов.
Наиболее часто в терапевтической практике приходится иметь дело с таким осложнением, как асцит. К сожалению, в последнее время участились случаи впервые выявленного цирроза печени уже на стадии декомпенсации асцита.
Для быстрого купирования асцита основное лечение должно быть направлено на снижение портальной гипертензии. При этом состоянии давление в системе воротной вены составляет более 12 мм рт. ст. (в норме — 5– 10 мм рт. ст). Желательно установить причину декомпенсации. Чаще всего это: несоблюдение диеты, прием гепатотоксичных препаратов (в том числе поливитаминов), ятрогенные факторы (инфузия солевых растворов), а также присоединение таких осложнений, как кровотечение, тромбоз воротной вены, интеркуррентные заболевания.
Противовирусные препараты назначают лишь при наличии в крови маркеров активной репликации вирусов (не только HBsAg, но и HBeAg, DNA HBV — при хроническом вирусном гепатите В (ХВГВ) или RNA HCV — при хроническом вирусном гепатите С — ХВГС), причем крайне осторожно. Применение обычных препаратов a2-интерферона противопоказано. Больным с репликативным ХВГВ в стадии цирроза с асцитом назначают ламивудин (не более 100 мг/сутки внутрь под строгим контролем показателей функции печени), который обладает также антифибротическим действием, или адефовира дипивоксил (10 мг/сутки внутрь). Этиотропное лечение больных ХВГС в стадии цирроза с асцитом проблематично [1].
Лечение непосредственно при асците должно быть ступенчатым, комплексным. Злоупотреблять диуретиками, тем более различного направления действия, весьма опасно, их применение также должно быть взвешенным. Основными направлениями терапии больных циррозом печени с асцитом являются: диета, назначение этиотропных средств (по возможности), диуретиков, лечение сопутствующей энцефалопатии.
При впервые выявленном асците терапию следует начинать с установления соответствующей диеты, поскольку нарушения питания у таких больных имеют несколько причин, которые часто комбинируются. Прежде всего, это неадекватное питание (по количеству и составу), в том числе связанное с диетическими ограничениями, зачастую необоснованными. Следует отметить, что больной, получающий менее 60 мг/сут белка и менее 2000 ккал/сут, имеет повышенный риск мальнутриции и развития тяжелых осложнений. Наряду с сопутствующими нарушениями пищеварения, патогенез которых описан выше, на фоне развивающейся инсулинорезистентности, активации симпатической нервной системы излишние ограничения в рационе могут привести к усиленному катаболизму белков, что может вызвать усугубление энцефалопатии.
Потребность у больных с циррозом печени в энергии составляет в среднем 25–30 ккал/кг массы тела в сутки, при стрессовых ситуациях (операции, кровотечения, интеркуррентные заболевания) — 45 ккал/сут. Ее недостаток с успехом восполняется введением жировых эмульсий (липофундин) под контролем уровня липидов крови.
Сопутствующий циррозу дефицит белка также должен быть восполнен. Лимитируют количество вводимого белка признаки портосистемной энцефалопатии. Здесь необходимо учитывать, что ограничение белка всегда означает одновременную стимуляцию катаболических процессов. Согласно рекомендациям European Society of Parenteral and Enteral Nutrition [4, 14], физиологическая норма белка для пациента с заболеванием печени, исключая эпизоды ПЭ, составляет 1–1,5 г/кг массы тела в сутки. У больных с нарушениями питания при отсутствии признаков энцефалопатии количество белка может быть увеличено до 1,8 г/кг. В случае развития ПЭ поступление его ограничивают до 20–40 г/сут. После выхода из острой фазы количество белка повышают на 10 г/сут каждые 3–5 дней до достижения физиологической нормы. Предпочтение отдают растительному белку, который обладает низкой аммониегенной активностью. Практически без ограничения могут применяться продукты с отсутствием или минимальным содержанием белка — сливочное масло, маргарин, растительное масло, сливки, соки.


Tабл. 2 Критерии Чайлда–Пью


Tабл. 2 Критерии Чайлда–Пью


Главным моментом лечения при асците является восстановление показателей натрия. Прежде всего, необходимо определять суточную экскрецию натрия, которая в норме составляет 88 ммоль (78 ммоль — почечная, 10 ммоль — внепочечная). Основное правило ведения пациента с асцитом — скурпулезное ограничение натрия в диете, так, чтобы его введение не превышало суточную экскрецию — 88 мМоль, или 2000 мг. В начале лечения количество натрия может быть резко сокращено — до 500 или даже 250 мг/сут, при хорошем диурезе для большинства пациентов возможны менее жесткие ограничения — 1500–2000 мг/сут. Ограничение жидкости вообще не требуется и применяется только при гипонатриемии, которая часто возникает спонтанно на фоне приема диуретиков [2, 8].
Нарушение баланса калия у больных с циррозом обычно не обусловлено патологией печени, а может быть вызвано разнообразными причинами — рвотой, диареей, злоупотреблением лактулозой, применением диуретиков.
При асците с гипонатриемией лечение начинают с ограничения объема употребляемой жидкости (до 1 л в день) и поваренной соли. Если через 5–7 дней масса тела больного уменьшилась более чем на 2 кг, диуретики не показаны.
При неэффективности коррекции диеты начинают диуретическую терапию. Назначают спиронолактон по 100–200 мг (2 таблетки 2–4 раза в день). Для снижения давления в портальной системе применяют венозные вазодилататоры (нитросорбит, 10– 20 мг 4 раза в день), неселективные блокаторы b-адренорецепторов (обзидан, 10–20 мг 3 раза в день). Хороший эффект оказывает эуфиллин (5–10 мл 2,4 % раствора внутривенно медленно), так как он имеет вазодилатирующее и мочегонное свойства.
Если и такая терапия неэффективна, назначают петлевые диуретики. При их применении необходимо контролировать уровень калия в крови, так как гипокалиемия может спровоцировать развитие ПЭ. Гипотиазид в этих случаях нежелателен, поскольку обладает повышенной гепатотоксичностью. Эффект диуретиков могут дополнительно усилить препараты, обладающие мембраностабилизирующим и антиоксидантным действием — кверцетин, траксевазин.
Диуретическая терапия всегда предусматривает контроль нескольких параметров:
- объективных показателей — массы тела, окружности живота, наличия периферических отеков, энцефалопатии;
- показателей суточной экскреции натрия;
- лабораторных показателей — уровня калия, натрия и креатинина в крови.
К основным осложнениям диуретической терапии относятся: азотемия, нарушение баланса калия, алкалоз, гиповолемия, гипонатриемия, ПЭ.
Мы в нашей клинике успешно применяли в комплексном лечении асцита такой метод экстракорпоральной детоксикации, как плазмаферез. Основным показанием к его проведению является прогрессирование иммунных нарушений (наличие антинуклеарных или антимитохондриальных антител, других аутоиммунных маркеров, повышенное содержание циркулирующих иммунных комплексов в крови, криоглобулинов) при достаточно высоком содержании белка (не менее 60 г/л), особенно альбуминов (не менее 24 г/л). У таких больных мы проводим сеансы, начиная с эксфузии 600 мл плазмы с интервалами в 3–4 дня. Параллельно осуществляется постоянный контроль асцита по данным ультразвукового исследования брюшной полости.
Применение энтеросорбентов позволяет уменьшить метеоризм и явления дисбактериоза. Мы отдаем предпочтение гелевым и волокнистым сорбентам — 3–4 раза в день в промежутках между едой, последний прием — на ночь.
У всех больных с циррозом печени и асцитом наблюдаются в разной степени выраженные явления печеночной энцефалопатии. Для ее уменьшения в комплексном лечении используют средства, снижающие уровень аммиака как в кишечнике, так и в кровеносном русле, а также препараты, улучшающие обезвреживание аммиака в печени. Назначают лактулозу (дозу подбирают индивидуально в зависимости от переносимости препарата, начиная с 5–10 мл суспензии 3–4 раза в день — до 120 мл в сутки). Побочными эффектами этого препарата могут быть диспептические явления и вздутие живота. В последние годы появились работы об использовании аналога лактулозы лактитола, который лучше переносится больными [1].
Антибактериальные препараты с целью уменьшения образования токсинов в толстой кишке мы используем только в случаях умеренной/выраженной энцефалопатии. Чаще всего мы назначали препарат ципрофлоксацин (250 мг 2 раза в сутки) per os.
Для усиления обезвреживания аммиака в печени используют препарат L-орнитин-аспартат (Гепа-Мерц). Вводят его внутривенно медленно в дозе 20–40 г/сут (40 г разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят медленно по 4–8 капель в минуту). Хорошо зарекомендовал себя отечественный препарат оргинина глутамат, вводят его по 5 мл 4 % раствора 2 раза в день (предварительно растворив препарат в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида) со скоростью 60– 70 капель в минуту в течение 5–10 дней. Затем можно продлить лечение препаратом — по 0,75 г (3 таблетки) 3 раза в день per os в течение 15 дней. С этой же целью можно назначать цитраргинин per os, разбавив содержимое ампулы (10 мл) в полстакана воды, — 3 раза в день до 15 дней.
Асцит считается рефрактерным, если при применении максимальных доз диуретиков больной за 7 дней потерял менее 2 кг массы тела, а также при развитии выраженных побочных эффектов, препятствующих усилению диуретической терапии. Развитие рефрактерного асцита — плохой прогностический признак: выживаемость больных в течение года составляет 25 %. В таких случаях для удаления жидкости применяют различные хирургические методы — парацентез, экстракорпоральную ультрафильтрацию асцитической жидкости с последующей реинфузией белкового концентрата (ограничено в связи с риском инфицирования и усиления исходной коагулопатии), перитонеовенозное шунтирование (способствует повышению качества жизни больных, но не оказывает влияния на выживаемость), трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование [1, 2, 8, 9, 12, 16].
Однако все эти меры дают кратковременное улучшение состояния больных. В связи с тем, что основные механизмы развития асцита сохраняются, возникает необходимость в повторных хирургических вмешательствах, что само по себе чревато развитием тяжелых осложнений, вплоть до ПЭ. Для таких пациентов важнейшим методом лечения остается трансплантация печени либо имплантация фетальных тканей человека с целью повышения регенерации печеночной ткани [12, 19, 21].


Литература

[1]Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей/ Под ред. В. Т. Ивашкина. – М.: ООО Издательский дом “М-Вести”, 2002.
[2]Губергриц Н. Б. Хронические гепатиты и циррозы печени. Современные классификация, диагностика и лечение. – Донецк: ООО “Лебедь”, 2002.
[3]Парнес Е. Я. Цирроз печени// Рус. мед. журн. – 1999. – № 1. – С. 55.
[4]Силивончик Н. Н. Нарушения питания у больных циррозом печени// Здравоохранение Белоруссии. – 2000. – № 6. – С. 29–32.
[5]Хазанов А. И. Из полувекового опыта наблюдения за больными циррозом печени// Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 1998. – Т. 8, № 2. – С. 50–56.
[6]Хазанов А. И. Первичный рак и цирроз печени// Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 1999. – Т. 9, № 1. – С. 83–88.
[7]Хендерсон Дж. М. Патофизиология органов пищеварения: Пер. с англ. – М.–СПб.: Бином–Невский диалект, 1997.
[8]Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Пер. с англ. – М.: ГЭОТАР, 1999.
[9]Alison M. R., Saraff C. E. Liver cell death: patterns and mechanisms// Gut. – 1994. – V. 89. – P. 1230.
[10]Allgaier H. P., Haag K., Blum H. E. Hepatopulmonary syndrome// Z. Gastroenterol. – 1998. – V. 36 (Suppl. 2). – P. 247–251.
[11]Bismuth H., Chiche L., Adam R. et al. Liver resection versus transplantation for hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients// Ann. Surg. – 1993. – V. 218. – P.145–151.
[12]Bosch J., Navasa M., Garcia-Pagan J. C. et al. Portal Hypertension// Med. Clin. North. Am. – 1989. – V. 73. – P. 931–952.
[13]Caldwell S. H., Hespenheide E. E., von Bostel G. Myositis, microvesicular hepatitis and progression to cirrosis from troglitazone added to simvastatin// Dig. Dis. Sci. – 2001. – V. 46 (2). – P. 376–378.
[14]D’Amico G., Pagliaro L., Bosch J. The treatment of portal hypertension: a meta-analytic review// Hepatology. – 1995. – V. 22. – P. 332–351.
[15]Grace N. D. Management of portal hyrtension// Gastroenterologist. – 1993. – V. 1. – P. 39–58.
[16]Hoofnagle J. H., Lau D.// J. Viral. Hepat. – 1997. – V. 4 (Suppl. 1). – P. 41–50.
[17]Kumar A., Riely C. A. Inherited liver disease in adult// West. J. Med. – 1995. – V. 163. – P. 382-386.
[18]Markus B. H., Dickson E. R., Grambsch P. M. et al. Efficacy of liver transplantation in patients with primary biliary cirrosis// N. Engl. J. Med. – 1989. – V. 320. – P. 1709–1713.
[19]Mazzarerro V., Regalia E., Doci R. et al. Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patient with cirrhosis// N. Engl. J. Med. – 1996. – V. 334. – P. 693–699.
[20]Muller C., Schenk P. Hepatopulmonary syndrome// Wien. Klin. Wochenschr. – 1999. – V. 111 (Suppl. 9), №7. – P. 339–347.
[21]http://www.life-hepar.ru/r2.php3 - Пышкин С. Стимуляция регенерации в лечении хронических гепатитов и циррозов печени.


Статьи на похожую тематику:

1. Современные взгляды на патогенез, диагностику и консервативное лечение глаукомы

2. Э.Я.Фисталь, И.И.Сперанский, Г.Е.Самойленко, В.В.Арефьев, Е.В.Чеглаков, О.В.Борисова Отечный синдром как осложнение термической травмы: клиника, диагностика, профилактика и комплексное лечение

3. Ю. М. Степанов, А. Ю. Филиппова, И. Н. Кононов Лекарственные поражения печени: патогенез, классификация, диагностика, лечение

4. О. А. Подолюк, Ж. И. Возианова Состояние диагностики кори в Киеве

5. А. А. Корж, Г. В. Бэц Посттравматический остеомиелит — инфекционное осложнение открытых повреждений

6. Юрий Виленский Академик АМН Украины Жанна Возианова: “В современном мире врачи-инфекционисты должны быть всегда наготове, словно армия”

7. Современные тенденции в трансплантации печени

8. И.Э.Кушнир Лекарственные поражения печени

9. О.А.Голубова Поражение печени при антифосфолипидном синдроме

10. Особенности противовирусного лечения больных циррозом печени



зміст