Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Ю. А. Гриневич, Л. Г. Югринова, В. С. Свинцицкий
Роль СА 125 в диагностике и мониторинге рака яичника

Тест на СА 125 рекомендован І Международным противораковым союзом для диагностики и мониторинга рака яичника в качестве главного маркера. Он позволяет судить об эффективности лечебных мероприятий, своевременном проведении противорецидивных курсов химиотерапии, мониторинге течения заболевания, о его прогнозе.

Ключевые слова: рак яичника, опухолевые маркеры, органная специфичность, тест СА 125, диагностика, мониторинг.


Ю. А. Гриневич, д. м. н., профессор, Л. Г. Югринова
Институт онкологии АМН Украины, Киев
В. С. Свинцицкий, д. м. н., профессор
Национальный медицинский университет им. А. А. Богомольца, Киев


Несмотря на явные успехи в лечении больных раком яичника (РЯ), смертность от этого заболевания все еще остается высокой: в 2002 г. в Украине из каждых 100 тысяч женского населения болезнь забрала 10 женщин. Низкие отдаленные результаты лечения заставляют искать новые подходы к оптимизации тактики ведения таких пациенток. Неуклонный рост заболеваемости, неудовлетворительные результаты лечения больных РЯ из-за часто развивающейся резистентности к цитостатикам, запущенность процесса и высокий риск рецидивирования даже на ранних стадиях заболевания обусловливают необходимость поиска маркеров, с помощью которых можно было бы осуществлять раннюю диагностику, объективно оценивать эффективность проводимого лечения, своевременно выявлять рецидивы или процессы метастазирования и дифференцировать злокачественные и доброкачественные опухоли.

Возникновение, рост, рецидивирование и метастазирование злокачественного новообразования сопровождаются рядом изменений в организме, которые приводят к появлению тех или иных соединений или веществ (эктопические белки, ферменты, гормоны и др.) как ответ на опухоль или синтезирующихся самой опухолью. Их называют маркерами опухолевого роста, или “опухолевыми маркерами” (ОМ).
Одним из основных звеньев механизма продуцирования маркеров опухолевыми клетками считается аномальная экспрессия генома с вовлечением разбалансировки регулирующей системы и нарушением таких основных процессов как дифференциация и пролиферация. Утеря контроля над этими процессами способствует неопластической трансформации на уровне клеточного цикла (атипия клеточного развития, неконтролируемое клеточное деление до гиперплазии или неоплазии). Это приводит к экспрессии антигенов, локализованных на поверхности клеточных мембран. От соединений, продуцируемых нормальными клетками, они отличаются качественно (опухолеспецифичные) или количественно (ассоциированные с опухолью), а также метаболическими изменениями.
В настоящее время известно несколько сотен соединений, относящихся к ОМ (рис. 1). Однако далеко не все они широко используются в клинической практике, так как многие не отвечают требованиям идеального ОМ. Идеальный ОМ должен обладать определенной специфичностью, высокой чувствительностью, достаточной стабильностью, органоспецифичностью, способностью коррелировать с размером опухоли, со стадией заболевания и распространенностью процесса, с прогнозом заболевания и эффектом лечения; быть относительно дешевым, доступным и легкоопределяемым.
Ввиду гетерогенности опухолей яичника, отличающихся по гистогенезу, клиническому течению, в диагностике и контроле за лечением используют различные маркеры, каждый из которых соответствует определенному гистотипу опухоли и имеет индивидуальную информативность. Этим обусловлена целесообразность дифференцировать маркеры на главные, второстепенные и дополнительные.
Главный маркер — маркер с высокой чувствительностью и специфичностью к определенному виду опухоли. Второстепенный маркер имеет меньшую чувствительность и специфичность для данной опухоли, но в комбинации с главным повышает вероятность выявления новообразования. Дополнительный маркер имеет, как правило, еще меньшую чувствительность и специфичность при детекции заболевания, но бывает специфичным для конкретного органа, то есть имеет высокую органоспецифичность. Кроме того, возрастание его уровня, как правило, обусловливается возникновением рецидива опухоли.
Тест на СА 125, рекомендованный I Международным противораковым союзом для диагностики и мониторинга рака яичника, считается главным маркером и особо специфичен и чувствителен при эпителиальных серозных злокачественных опухолях и эндометриоидном раке яичника. Для герминогенных опухолей яичника (дисгерминома, тератома) главным маркером является альфафетопротеин (АФП) и бета-хорионический гонадопротин (b-ХГ), в качестве второстепенного критерия используется СА 125, дополнительного – ТПА. Для муцинозных опухолей яичника главным маркером служит РЭА и СА 72-4, второстепенным — ферритин, СА 125, дополнительным — ТПА. Для гранулезоклеточных опухолей главным маркером служит ингибин, второстепенным — СА 125, дополнительным — ТПА (табл. 1).
СА 125 — онкофетальный опухолеассоциированный поверхностный антиген (карбогидратный), имеет мукогликопротеиновую структуру и молекулярную массу около 200 кДа, экспрессируется в эпителии вторичной полости в период эмбрионального развития. Небольшие количества СА 125 обнаруживаются в нормальных тканях производных целомического эпителия, включая мезотелиальные клетки, выстилающие грудную, брюшную полости, перикард; он также ассоциирован с эпителием, выстилающим маточные трубы, эндометрий, цервикальный канал.
Изучаемый спектр и уровень экспрессии опухолевых маркеров информативен в сыворотке крови, а также в перитонеальной жидкости. Это может быть обусловлено тем, что СА 125 выделяется в перитонеальную жидкость, имеющую непосредственный контакт с опухолью, а также тем, что этот антиген присутствует в производных целомического эпителия, в том числе и в брюшине.
В сыворотке крови практически здоровых женщин уровень СА 125 содержится в концентрации менее 35 МЕ/мл, величина именно такого дискриминационного коэффициента (ДК) наиболее часто применяется в мировой лабораторной практике.




Повышенный уровень СА 125 (от 35 до 200 МЕ/мл и более) в сыворотке крови обнаруживают при некоторых физиологических состояниях, таких как беременность, а также при патологических — хронических воспалительных процессах (аднексит, перитонит, панкреатит, нефрит, экссудативный плеврит), распространенном эндометриозе, кистозноизмененных яичниках (их содержимом), при циррозе печени и асците, многих доброкачественных опухолях (фибромиома матки, опухоли малого таза) и многих злокачественных новообразованиях: раке молочной железы, раке желудка, раке легких, раке почек, лимфоме, раке вульвы, раке эндометрия (табл. 2).

Однако наиболее широко и традиционно определение СА 125 используют при раке яичника, где регистрируется самая высокая частота его обнаружения, особенно у больных с распространенным процессом (III–IV стадия). Содержание СА 125 в сыворотке крови таких больных регистрируется от 35 МЕ/мл и может превышать 50 000 МЕ/мл (см. табл. 2).
Диагностическая чувствительность (ДЧ) СА 125 может составлять 70–92,2 %, специфичность — 80–95 %. Данный маркер является стадиоспецифическим. При I-II стадии его ДЧ составляет 38–52 %, при III–IV стадии — 83,67–92,2 %. Прогрессирующий подъем уровня СА 125 по мере распространения процесса скорее всего обусловливается нарастанием массы опухоли и, как следствие, дополнительным поступлением антигена в кровоток.
Тест на СА 125 широко и успешно используют для оценки эффективности проводимого лечения, мониторинга течения заболевания. Наши исследования показали, что эффективность проводимой терапии зависит от стадии заболевания и тактики лечения больных РЯ, включая объем хирургического вмешательства, сочетание его с неоадъювантной и/или длительностью адъювантной полихимиотерапии (ПХТ). Больных, в зависимости от тактики лечения, можно распределить на 3 основные группы.
I группа — радикального лечения — объединяет больных РЯ после оптимальной циторедуктивной операции (остаточная опухоль менее 1 см3) и 5–7 курсов адъювантной ПХТ, включающей платиносодержащий препарат. По уровню СА 125 можно точно определить ответ на проводимую терапию. Эффективное лечение сопровождается снижением уровня СА 125, неэффективное — его возрастанием. При резистентности опухоли к цитостатикам уровень СА 125 существенно не меняется (рис. 2).




В оценке эффективности проводимой терапии следует основываться на базовом (исходном) результате и хотя бы двух дальнейших замерах уровня СА 125. Необходимо учитывать процентное понижения уровня СА 125 в процессе лечения, а не абсолютный уровень данного антигена. Постепенное падение уровня СА 125 на 70 %, 50 % и даже на 25 % от исходного указывает на адекватность подобранного противоопухолевого препарата в составе ПХТ и его эффективность. Существует прямая связь между числом проведенных курсов ПХТ и понижением уровней СА 125. Уровень СА 125 имеет тенденцию к снижению уже через 10–14 дней после операции и одного курса ПХТ. Снижение уровня маркера до нормальных значений от исходного к концу 2–3-го курсов ПХТ наступает в 49,7 % случаев, после 4-го курса — в 72,2 %, к концу 5–7-го курсов — в 88,64 %. У части больных после 3-го курса ПХТ развивается резистентность опухоли к используемым цитостатикам, при этом падение уровня СА 125 замедляется или прекращается вообще. Пятилетняя выживаемость больных в этой группе составляет 28,3 %.
II группа — паллиативное лечение. Это больные РЯ после неоптимальной циторедуктивной операции (остаточная опухоль более 2 см3) и адъювантной длительной платиносодержащей ПХТ. В данной группе больных, в зависимости от эффективности проводимого лечения, уровень СА 125 изменялся по-разному. Если первичное лечение начинали с операции и последующей длительной адъювантной ПХТ, уровень СА 125 нормализовался к концу лечения у 72,6 % больных, ремиссия продолжалась 10,9 ё 1,4 месяца. У больных, которым нельзя выполнить операцию как I этап лечения, неоадъювантная терапия позволяет на следующих этапах комбинированного лечения провести хирургическое вмешательство в 31,61 % случаях. Уровень СА 125 при этом нормализуется в 23,7 % случаев, у остальных имеет лишь тенденцию к понижению. Длительность ремиссии при этом не превышает 6–8 месяцев. Средняя выживаемость больных составляет 29 месяцев.
III группу составляют больные, которым не проводилось хирургическое лечение, а только паллиативная ПХТ на основе препаратов платины (внутривенно, эндоабдоминально, внутриплеврально) и реже — лучевая терапия. Уровень СА 125 у половины больных остается повышенным, у остальных имеется лишь тенденция к снижению. Выживаемость при этом после 2 лет составила 8,4 %.
Применение теста СА 125 следует использовать для прогнозирования заболевания, а также для ранней диагностики рецидивов и метастазов. При длительном наблюдении решающим является не абсолютный показатель уровня СА 125, а изменение его в динамике исследования. Тестирование СА 125 после удаления первичной опухоли может обеспечивать более чувствительный и ранний ответ на возникновение рецидива или метастазов, чем эндоскопия, сонография, компьютерная томография. Мониторинг распространенных форм рака яичника, осуществляемый с помощью СА 125, оказывается полезным в ряду прогностических признаков, позволяющих объективно оценивать эффект лечебных мероприятий и возможные варианты течения опухолевого процесса. Чем выше исходное значение СА 125, тем выше стадия заболевания и хуже его прогноз. При сопоставлении размеров опухоли и концентрации СА 125 в крови больных РЯ было установлено, что у пациентов с величиной остаточной опухоли менее 1 см3 только в 37,6 % случаев уровень СА 125 превышает величину 35 МЕ/мл, тогда как при прогрессировании заболевания уровень СА 125 возрастает более чем в 90 % случаев (Африкян М.Н., Жордания К.М., 1990). По данным больниц США, 5-летняя выживаемость (один из основных показателей эффективности лечения) больных раком яичника, выявляемым на поздних сроках развития опухоли, составляет всего 30 %, тогда как диагностика ранней стадии этой патологии способствует более эффективному лечению — с увеличением данного показателя до 80 % (Jacobs L., Bast R.C., 1995).
СА 125 необходимо использовать как объективный критерий для выявления рецидива заболевания и сроков назначения ПХТ II и III линий. Повышение уровня СА 125 после окончания первичного лечения на разных сроках периода ремиссии совпадает с началом рецидива заболевания и процесса метастазирования. Так, в I группе больных, пролеченных радикально, к концу первого года возникновение рецидивов было диагностировано в 11,36 % случаев, до 2 лет — в 37 %. Причем, по нашим данным, повышение уровня СА 125 за 3–4 месяца предшествовало появлению клинических симптомов рецидива заболевания или процессу метастазирования. По данным G.J.S. Rustin (1996), среднее время опережения между повышением уровня СА 125 и клиническими признаками рецидива — при удвоении верхнего предела нормы (свыше 70 МЕ/мл) 63 дня, тогда как при незначительном увеличении уровня СА 125 (свыше 35 МЕ/мл) — 4,5 месяца. Это обусловливает необходимость контролировать уровень СА 125 каждые 3 месяца. По данным Van der Burg MEL (1990), 50 %-ное повышение уровня СА 125 по сравнению с тремя предыдущими образцами или устойчивое его повышение (свыше 100 МЕ/мл) в течение 2 месяцев является ранним признаком прогрессирования заболевания. Повышение уровня СА 125 выше 35 МЕ/мл позволяет в 60 % случаев ожидать наличия опухоли или ее метастаза в диаметре 1– 2 см. По данным Р.А. Хвастунова и соав. (2004), роль СА 125 в диагностике рецидивов снижается (ДЧ СА 125 — 79 % и специфичность — 43 %), тогда как при первичной диагностике эти показатели составляли соответственно 92,2 % и 80 %.
Наши данные указывают на то, что сроки назначения противорецидивных курсов ПХТ после окончания первичного лечения следует корректировать с учетом результатов определения СА 125. При отрицательных результатах и их величинах ниже пограничного значения (35 МЕ/мл) следует уменьшить количество противорецидивных курсов ПХТ в стандартные сроки. В этот период больные могут восстановить измененные под влиянием цитостатиков функции отдельных органов и систем, таких как кроветворная, мочевыделительная, гепатобиллиарная, нейроэндокринная, иммунная и др., что в конечном счете способствует пролонгации ремиссии и повышению противоопухолевой резистентности. Наблюдения за больными РЯ в период ремиссии показали, что противорецидивные курсы ПХТ следует назначать тем больным, у которых уровень СА 125 превышает пограничное значение более чем в 3 раза.

Таким образом, на основании СА 125 можно судить:
- об эффективности лечебных мероприятий (степень циторедукции после хирургического вмешательства, чувствительности опухоли к цитостатикам);
- о мониторинге течения заболевания (регрессия, стабилизация, прогрессирование опухолевого процесса, продолжительность ремиссии);
- о своевременном проведении противорецидивных курсов химиотерапии;
- о прогнозе заболевания (благоприятный, плохой).
Эффективное лечение (операция, химиотерапия, облучение) сопровождается понижением уровня СА 125. При отсутствии ответа опухоли на лечение уровень СА 125 резко возрастает. При частичной регрессии опухоли значение СА 125 понижается до 50 %. При стабилизации процесса уровень маркера сохраняется неизменным.
Маркер СА 125 нецелесообразно использовать для скрининга ввиду малой диагностической значимости на ранних этапах заболевания. Однако этот тест может широко использоваться при формировании групп повышенного онкологического риска у больных с кистами яичника.


Статьи на похожую тематику:

1. В.С.Сакало, В.М.Григоренко, И.О.Клименко, А.В.Сакало Современные подходы к гормонотерапии рака предстательной железы. Роль аналогов гонадотропин-релизинг гормона

2. В. Б. Гриневич, Ю. П. Успенский, В. П. Ласый, О. А. Саблин, Е. И. Сас, И. В. Богданов Кислотозависимые заболевания органов пищеварения, ассоциированные с метаболическим синдромом

3. Современные подходы к диагностике и лечению неинфекционных хронических гепатитов

4. О.С.Третьякова Тромбоцитопения в практике педиатра: современные подходы к диагностике и лечению

5. Современные подходы к профилактике, диагностике и лечению доброкачественной гиперплазии предстательной железы

6. И. Б. Щепотин, В. Е. Чешук Современные подходы к диагностике и лечению больных раком молочной железы

7. С.Н.Гайдукова, С.В.Выдыборец, Л.А.Сивак, Т.С.Ширинян Железодефицитная анемия: современные походы к диагностике и лечению

8. Нефармакологические вмешательства при остеопорозе. Клинические рекомендации по диагностике, профилактике и лечению остеопороза Российской ассоциации по остеопорозу (2005)

9. Г. Д. Фадеенко Кишечная микрофлора и ее роль при дислипидемиях

10. Роль препаратів магнію в лікуванні невиношування вагітності



зміст