Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

М. М. Козачок, М. М. Селюк, Л. О. Висотюк
Застосування Диклоберлу в клінічній практиці

В даній статті представлено досвід використання Диклоберлу — сучасного нестероїдного протизапального препарату — у клінічній практиці, зокрема у хворих з ревматичними вадами серця, артритом, нирковою та жовчною колікою. Показано його переваги і доцільність призначення для швидкого подолання болю і зниження активності запального процесу.

Ключові слова: нестероїдні протизапальні препарати, запальний процес, ревматичні вади серця.


М. М. Козачок, М. М. Селюк, Л. О. Висотюк
Українська військово-медична академія, кафедра терапії, Київ


Протягом багатьох сторіч лікарі та фармацевти здійснюють пошук ідеального лікарського засобу — намагаються синтезувати ліки з високою клінічною ефективністю, тривалою дією та відсутністю побічних ефектів. Найбільш серйозним та актуальним залишається питання небажаних наслідків застосування певного лікарського засобу. Навіть після досконалого вивчення патофізіологічних ланок захворювання та синтезу препарату з максимально цільовою точкою дії, вченим часто не вдається уникнути вторинних впливів речовини та серйозних ускладнень. Отже, на теперішній час метою досліджень у цій галузі є пошук препарату, який у терапевтичних концентраціях матиме найменш виражені побічні ефекти.

Одна з груп лікарських засобів, до якої протягом останніх десятиріч прикута увага cпеціалістів, — нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), характерними властивостями яких є [6]:
- зменшення проникності капілярів (обмеження ексудативного компоненту запалення);
- стабілізація лізосом (запобігання виходу в цитоплазму і позаклітинний простір лізосомальних гідролаз, здатних ушкоджувати тканини);
- гальмування продукції макроергічних фосфатів (насамперед АТФ). Зменшення кількості АТФ призводить певною мірою до пригнічення запального процесу;
- гальмування синтезу медіаторів запалення або їх інактивація;
- гальмування проліферативної фази запалення і зменшення протизапального склеротичного процесу.
НПЗП застосовують у своїй повсякденній праці лікарі всіх фахів — терапевти, кардіологи, ревматологи, пульмонологи, хірурги, травматологи, урологи, гінекологи, невропатологи, стоматологи. Це пояснюється, по-перше, дуже високою анальгетичною та протизапальною дією препаратів. Друга, досить вагома причина, з якої НПЗП займають провідне місце, — це розкриття таємниць метаболізму арахідонової кислоти. Існує дві ізоформи циклооксигенази (ЦОГ), які умовно поділяються на фізіологічну та патологічну. Відкриття останніх десятиріч минулого століття продемонстрували, що за розвиток запального процесу відповідає ЦОГ-2, тоді як ЦОГ-1 виконує протекторну роль. Доведено, що НПЗП [2–5] мають виражену протизапальну дію за рахунок пригнічення активності ЦОГ — ключового ферменту метаболізму арахідонової кислоти. Тобто вони є селективними блокаторами ЦОГ-2. Але коли була досягнута максимальна селективність, так звана специфічність, то вчених очікувало розчарування. Побічні ефекти, які виявилися при застосуванні деяких препаратів (рофекоксибу, целекоксибу) змусили медиків відмовитися від їх використання, щоб не завдавати невиправної шкоди здоров’ю пацієнта. Так, у вересні 2004 року компанія Мерк (CША) добровільно припинила виробництво й розповсюдження Віоксу (рофекоксибу) в усьому світі.
Через підвищений ризик серцево-судинних подій Національний інститут раку припинив застосування ще одного селективного інгібітора ЦОГ-2 Целебрексу (целекоксибу) в клінічному дослідженні, яке вивчало нове показання до застосування целекоксибу з метою профілактики поліпів товстої кишки. Саме це й стало причиною повернення до неселективних препаратів, при призначенні яких побічні ефекти можна звести нанівець.

Саме таким препаратом є диклофенак натрію, ефективність, переносимість і механізми дії якого вивчені найбільше. І досі диклофенак натрію є золотим стандартом серед НПЗП [1, 2, 5, 6, 14]. Уже майже тридцять років він широко застосовується лікарями. Цей препарат з’явився на ринку одночасно з напроксеном і піроксикамом, але швидко завоював лідерство серед НПЗП. Велика кількість досліджень підтвердила високу анальгетичну та протизапальну його дію. При лікуванні диклофенаком швидко досягаються максимальні концентрації його у крові і, що особливо важливо, тривало підтримуються високі концентрації в синовіальній рідині та синовіальній тканині, що зумовлює розвиток швидкого клінічного ефекту, який зберігається тривалий час. На відміну від інших неселективних НПЗП, диклофенак не інгібує біосинтез глікозамінгліканів у хрящі, отже, не призводить до метаболічних змін у суглобі [4, 5, 8].
Великою перевагою диклофенаку натрію є низький відсоток побічних реакцій у порівнянні зі спорідненими препаратами. Одним із найбільш суттєвих ускладнень при застосуванні НПЗП є виникнення гастропатій та шлунково-кишкових кровотеч. Диклофенак серед неселективних НПЗП за своєю безпечністю посідає друге місце після ібупрофену, але значно переважає його за анальгетичною та жарознижуючою дією. Серед засобів, які спричиняють інші побічні ефекти, диклофенак також є найбезпечнішим препаратом. Диклофенак — поки що єдиний препарат серед НПЗП, який можна призначати протягом всієї вагітності, при пологах та грудному вигодовуванні [6]. Відсутність кумуляції та ентеропечінкової рециркуляції також є перевагами цього препарату [4].
Наприкінці минулого сторіччя на підставі результатів великої кількості досліджень диклофенак визнано одним із найкращих і найвідоміших препаратів серед групи НПЗП. Саме із застосуванням диклофенаку пов’язують суттєвий прогрес у лікуванні артриту [11, 12]. Крім того, при його призначенні доведено зменшення післяопераційного болю після артропластики у літніх пацієнтів. Застосування диклофенаку зменшило потребу в опіатах, а отже — і вираженість їх побічних ефектів [15]. Призначення диклофенаку дозволяє знижувати дозу опіатів у хворих на рак, які перебували на режимі “пацієнтом контрольованої аналгезії” [16]. У рандомізованому подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні було продемонстровано, що одноразове внутрішньом’язове введення диклофенаку у дозі 75 мг на добу хворим із холелітіазом в період жовчної коліки забезпечує задовільну аналгезію та суттєво знижує частоту загострень захворювання [9]. Наступне подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження було присвячене вивченню профілактичної дії диклофенаку на рецидиви ниркової коліки і частоту відродження конкрементів у хворих на сечокам’яну хворобу. Спостерігали дві групи пацієнтів. Хворі першої групи на фоні базової терапії приймали диклофенак 50 мг тричі на добу. Друга група отримувала плацебо. Було продемонстровано значне зменшення болю у хворих, починаючи з першої доби лікування диклофенаком, та високодостовірні відмінності у частоті виникнення нових епізодів ниркової коліки. Разом з тим, не виявлено відмінностей щодо відходження конкрементів. Частота і особливості побічних ефектів не відрізнялися в обох групах пацієнтів [13].
Досить цікаві результати отримані при вивченні антибактеріальної активності диклофенаку натрію. Автори дослідили антимікробну дію 10 протизапальних препаратів проти 11 грампозитивних та грамнегативних бактерій. Більшість збудників виявилися чутливими (помірно- або високочутливими) до диклофенаку. Відтак цей препарат протестували in vitro проти 397 бактерій, більшість з них пригнічувалася диклофенаком у концентраціях 50–100 мкг/мл. При тестуванні in vivo диклофенак з великою достовірністю зумовлював високий ефект проти 50 MLD мікробних тіл Salmonella typhimurium NCTC 74 [10].
На початку нашого сторіччя вчені звернули увагу на імуномодулюючі властивості диклофенаку. Теоретичним підррунтям таких досліджень стало більш детальне вивчення патофізіологічних механізмів запалення та точок дії НПЗП. Було показано, що дія НПЗП пов’язана з інгібуванням ЦОГ та зниженням синтезу простагландинів, що власне зменшує “запальні” функції нейтрофільних гранулоцитів, у тому числі їх адгезію до ендотелію, і “обриває” ейкозаноїдний каскад у тканинах. Поряд з цим простагландин Е2 пригнічує функції NК- та К-клітин, інгібує експресію головного комплексу гістосумісності-II на макрофагах, цитокін-залежну проліферацію лімфоцитів, фагоцитоз та функції мієлопероксидазно-галоїдної системи нейтрофільних гранулоцитів (L. J. Crofford, 1997; K. Tanji-Matsuba и соавт., 1998). Ці дані дали підставу для вивчення можливості використання диклофенаку як ефективного і безпечного препарату у хворих хірургічних відділень з поліорганною дисфункцією та ендогенною інтоксикацією. Автори провели аналіз лікування досить великої кількості пацієнтів, які перебували в критичному стані. Запропонована методика цілеспрямованої імунокорекції диклоберлом дозволила підвищити на 40–50 % рівень післяопераційної безпечності хворих високого ризику розвитку гнійно-септичних ускладнень, поліорганної дисфункції. Своєчасна імунокорекція дозволила підвищити ефективність комплексної інтенсивної терапії критичних станів в хірургії, знизити летальність при гнійно-септичних процесах на 15–20 % [7].
Вітчизняні вчені [1] вивчали протизапальну та імуномодулюючу дію диклофенаку у хворих з ревматичними вадами серця. Метою дослідження було з’ясування впливу двотижневого курсу Диклоберлу (диклофенак натрію) виробництва компанії Берлін-Хемі МГ (Германія) на клінічний перебіг, біохімічні показники та стан клітинного і гуморального імунітету у хворих з ревматичноми вадами серця. Для дослідження був обраний Диклоберл як препарат з високою біодоступністю (50–60 %). Після його прийому швидко виникає максимальна концентрація у крові; період напіввиведення становить 1,5–2 години [1].
Застосування Диклоберлу зумовило значне клінічне покращення: у 96 % хворих зафіксовано зниження ШОЕ, у 89 % — гамма-глобулінової білкової фракції, у 89 % — сіалової проби, у 100 % пацієнтів показник С-реактивного протеїну став негативним. В усіх випадках відмічено поновлення НСТ-тесту по нейтрофільних гранулоцитах, статистично достовірне зниження рівня Т-хелперів та інтерлейкіну (ІЛ)-4. Статистично достовірно знизилася метаболічна активність моноцитів, спостерігалася тенденція до падіння рівня прозапальних цитокінів ІЛ-1 та поновлення балансу в системі цитокінів [1].

Отже, зважаючи на те, що у 72 % хворих з ревматичними вадами сердця підвищене значення НСТ-тесту, препаратом вибору є Диклоберл [1].
Ще однією з переваг Диклоберлу компанії Берлін-Хемі МГ (Германія) є наявність різних форм диклофенаку, що дозволяє лікарю здійснювати багатоступеневу терапію, починаючи з парентеральних ін'єкційних форм з наступним переходом на ентеральні (капсули, таблетки, свічки).
Тривалий позитивний досвід застосування Диклоберлу в різних країнах світу, широкий діапазон дозування дозволяє вважати його НПЗП першої лінії для купірування болю і зниження активності запального процесу у численної категорії хворих.


Література

[1] Ильяш М. Г. Эффективность применения диклоберла у больных с ревматическими пороками сердца// Мистецтво лікування. – 2004. – №8 (014). – С. 70-72.
[2] Коваленко В. Н., Гуйда П. Л., Латогуз И. К. Диагностика и лечение ревматических болезней. – Харьков: Основа, 1999.
[3] Козачок Н. Н., Селюк М. Н. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов в современной клинической практике// Врач. дело. – 2004. – № 1. – С. 66–75.
[4] Мазуров В. И., Якушева В. А. Диклофенак натрия в терапевтической практике// РМЖ. – 2004. – Т. 12, № 9. – С. 1–4.
[5] Насонова В. А. Итоги работы VII Росийского Национального конгресса “Человек и лекарство”// Труды VII Российского Национального конгресса “Человек и лекарство“, 2000.
[6] Чазов А. И., Беленков Ю. Н., Борисов Е. О. и др. Рациональная терапия сердечно-сосудистых заболеваний. – М., 2004.
[7] Черний В. И., Нестеренко А. Н., Шано В. П. и др. Целенаправленная иммунокоррекция в интенсивной терапии критических состояний в хирургии: Метод. рекомендации. – Донецк, 2004.
[8] Яковлева В. Н., Лещинский Д. Ф. Ревматические болезни: особенности развития, течение, восстановительное лечение// Лікарська справа. – 1989. – V. 6. – P. 765–768.
[9] Akriviadis E. A., Hatzigavriel M., Kapnias D. et al.// Gastroenterology. – 1997. – V. 113 (1). – P. 225–231.
[10] Annadurai S., Basu S., Ray S et al.// Indian. J. Exp. Biol. – 1998. – V. 36 (1). – P. 86–90.
[11] Choy E. Y., Scott D. L.// Drugs. – 1997. V. 53 (3). – P. 337–348.
[12] Jones C. W.// Br. J. Clin. Pract. – 1996. – V. 50 (7). – P. 390–395.
[13] Laerum E., Ommundsen O. E., Gronseth J. E. et al.// Tidsskr. Nor. Laegeforen. – 1996. – V. 116 (24). – P. 2873–2874.
[14] Le Loex X., Dreiser R. L., Le Gros et al.// Int. J. Clin. Pract. – 1997. – V. 51 (6). – P. 389–393.
[15] L itke J., Bohatyrewicz A., Mikulski K.// Chir. Narzadow. Ruchu. Ortop. Pol. – 1997. – V. 62 (5). – P. 415–419.
[16] Marcadante S., Sapio M., Caligara M. et al.// J. Pain Symptom Manage. – 1997. – V. 14 (1). – P. 1520.


Статьи на похожую тематику:

1. М. М. Козачок, М. М. Селюк, Л. О. Висотюк Нові можливості метаболічної терапії у вітчизняній клінічній практиці

2. С. І. Скляр, М. М. Козачок, С. А. Бичкова, М. М. Коваль, М. М. Селюк Порівняльний аналіз лікування артеріальної гіпертензії метопрололу тартратом короткої та пролонгованої дії за даними добового моніторування

3. Т. Д. Никула, В. О. Мойсеєнко Системна ензимна терапія: перспективи застосування в клінічній нефрології

4. Застосування препарату спазмолекс у неврологічній практиці

5. О.Б.Любінець Перспективи застосування гелю Ремісид у фізіотерапевтичній практиці

6. С. М. Гайдукова, С. В. Видиборець Тромбоцитози в лікарській практиці

7. Проблема вірусних гепатитів у практиці лікаря-інтерніста

8. Амоксицилін Ватхем: можливості та перспективи в педіатричній практиці

9. Г.І.Лисенко, Ю.В.Родонежська Холестероз жовчного міхура у практиці сімейного лікаря

10. Л. А. Пиріг Урологічна патологія в практиці терапевта-нефролога: диференціально - діагностичні аспекти



зміст