Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Я. Ф. Кутасевич, І. О. Олійник
Сучасний погляд на псоріатичну хворобу

Я. Ф. Кутасевич, д. м. н., професор; І. О. Олійник
Інститут дерматології та венерології АМН України, Харків

Матеріал публікується за сприяння ТОВ “Гедеон Ріхтер – УКРФАРМ”


Шкірне захворювання, що супроводжується лущенням та запаленням шкіри, було відоме ще з давніх часів. Згадки про цю недугу знаходимо у трактатах давньої медицини, в Біблії, творах середньовічних європейських лікарів, в описах лікарів арабської школи давніх та середніх віків. Однак лише в 1841 р. F. Hebra остаточно виділив це захворювання в самостійний дерматоз, що отримав назву “псоріаз”.
За сучасним визначенням псоріаз — це хронічний папульозно-сквамозний дерматоз мультифакторіальної природи з часткою генетичної (64–72 %) та середовищної (28–36 %) складових, що характеризується незлоякісною гіперпроліферацією епідермальних клітин, порушенням кератинізації, запальною реакцією в дермі, змінами в різних органах та системах.
Протягом тривалого періоду вивчення цього захворювання дискутувалися, аналізувалися, підкріплювалися лабораторними та клінічними даними численні концепції його етіології та патогенезу. Проте до сьогодні не існує методів лікування, які б задовольнили клініцистів та хворих.
Псоріаз — це системне захворювання, або псоріатична хвороба, що включає комплекс взаємозумовлених патогенетичних ланок, таких як метаболічні, імунні, нейроендокринні, генетичні та інші порушення. Структурну основу псоріатичної хвороби складають різні форми системного імунного запалення сполучної тканини, судин мікрогемоциркуляторного русла, які мають однотипні морфологічні прояви у шкірі та внутрішніх органах, що в поєднанні з клінічними особливостями цього дерматозу дозволяє віднести його до групи ревматичних захворювань (хвороб сполучної тканини з імунними порушеннями).
Встановлення діагнозу псоріатичної хвороби у випадках звичайних форм (рис. 1) захворювання (папульозна, папульозно-бляшкова, бляшкова, великобляшкова) — не складне завдання; але атипові форми, такі як вегетуюча, інтертригінозна, рупіоїдна, фолікулярна, ексудативна, пустульозна або еритродермія, що вперше виявилася, завдають лікарям певних труднощів не тільки при діагностиці захворювання, але й при виборі тактики лікування та моніторингу.
Особливої уваги потребують такі тяжкі форми дерматозу, як хвороба Цумбуша — генералізований пустульозний псоріаз (рис. 2а, 2б), псоріаз Барбера — обмежений долонно-підошовний пустульозний псоріаз (рис. 3а, 3б, 3в), е ксудативна форма розповсюдженого псоріазу з торпідним перебігом (рис. 4а, 4б), псоріатична еритродермія (рис. 5а, 5б) та псоріатичний артрит (рис. 6а, 6б).
На сьогодні псоріатична хвороба є актуальним питанням не лише для дерматологів, а й для фахівців суміжних галузей медицини, адже ця проблема стала однією з найважливіших у загальній патології людини. Протягом 80-річного існування Інституту дерматології та венерології АМН України в ньому проводилися науково-дослідні роботи з вивчення патогенетичних механізмів цього захворювання і розробки методів комплексної терапії псоріатичної хвороби і псоріатичного артриту.
У патогенезі псоріазу ключове значення має тріада: генетичні, імунометаболічні та провокуючі фактори. Стрімке зростання захворюваності зумовлене підвищеним навантаженням на організм гено-екологічних факторів, що порушують захисно-пристосувальні механізми і призводять до структурних і функціональних розладів на всіх рівнях, насамперед — нейроендокринної та імунної систем. Серед факторів ризику виділяють провокуючу роль психоемоційних, бактеріально-вірусних, токсичних, медикаментозних впливів, що сприяють маніфестації та рецидивуванню псоріазу.
Відповідно до сучасної патогенетичної моделі псоріатичної хвороби виділяють такі основні напрями терапевтичного впливу на шкірні прояви захворювання: пригнічення проліферації, нормалізація порушеного диференціювання епітеліоцитів; усунення імунологічних порушень; купірування запального процесу в дермі; корекція порушень в інших органах і системах організму.
З метою пригнічення проліферації епітеліоцитів використовують цитостатичні препарати або інгібітори клітинного ділення, що мають також імунодепресивну дію (метотрексат, азатіоприн, сандімун, кортикостероїдні гормони).
Показанням до призначення метотрексату є тяжкі, резистентні до терапії, що проводиться, форми псоріатичної хвороби. Методики призначення досить різноманітні. Ми дотримуємося інтермітуючої схеми: по 5 мг через 12 год 3 рази поспіль, один раз на тиждень (3–4 тиж) з наступним призначенням по 7,5 мг 1 раз на тиждень (залежно від форми і тяжкості захворювання), під контролем показників крові та функціональних проб печінки в комплексі з гепатотропними препаратами й антиоксидантами (карсил, есенціале). Ми отримали добрі результати застосування тіотриазоліну, що має антиоксидантну, гепатотропну дію.
Препарати, діючою речовиною яких є циклоспорин А, виготовлені за мікроемульсійною технологією, мають імуносупресивну дію, зумовлену зниженням синтезу інтерлейкінів (інтерлейкіну-2), не впливають на основні функції макрофагів і Т-супресорів. Призначаються протягом 12–16 тиж. Критеріями призначення є ураження понад 70 % шкірного покриву, резистентність до попередньої терапії, ураження суглобів.


Рис. 1
Вульгарний псоріаз, великобляшкова форма


Рис. 2
Генералізований пустульозний псоріаз Цумбуша


Ці засоби є препаратами вибору при лікуванні тяжких форм псоріатичної хвороби. Застосування цитостатиків супроводжується розвитком численних ускладнень і побічних ефектів, зокрема мієлотоксичною дією; так, циклоспорин може призводити до ниркової недостатності, метотрексат — до фіброзного переродження печінки, що обмежує їх широке застосування, а також потребує ретельного моніторингу під час лікування.
В останні роки розроблено новий препарат тимодепресин, що має імунодепресивну дію, інгібує реакції гуморального і клітинного імунітету. У порівнянні з іншими імунодепресивними засобами він має низку переваг: не накопичується в організмі, не виявляє побічних дій, не спричиняє нефро- і гепатотоксичних реакцій. Тимодепресин, на відміну від цитостатиків, не здійснює необоротного впливу на імунокомпетентні клітини. Механізм його дії полягає у блокуванні проліферації зі статевих клітин, що призводить до пригнічення вироблення ФНП-a, збільшення секреції інтерлейкіну-7, зниження накопичення інтерлейкіну-4 у Т-кілерах. Тимодепресин — це синтетичний пептидний препарат, що складається з Д-амінокислотних залишків глютамінової кислоти і триптофану. Тимодепресин застосовується в комплексній терапії при тяжких формах псоріазу внутрішньом’язово по 1 мл протягом 7 днів, два курси з тижневою перервою. Є дані, що застосування в комплексному лікуванні тимодепресину купірує біль у суглобах у хворих, які страждають на псоріатичний поліартрит.




Рис. 3
Долонно-підошовний пустульозний псоріаз — хвороба Барбера


При тяжких формах псоріатичної хвороби перспективним є використання в комплексній терапії нового препарату глутоксим, представника нового класу лікарських речовин — тіопоетинів. Основними властивостями препарату є висока тропність до клітин центральних органів імунітету і системи лімфоїдної тканини, посилення процесів еритро-лімфо-гранулоцитопоезу, активація системи фагоцитозу і відновлення функціональної дієздатності тканинних макрофагів. Унікальною властивістю препарату є диференційований вплив на нормальні та трансформовані клітини, здатність активувати процеси генетично програмованої клітинної загибелі (апоптозу). Багатогранність внутрішньоклітинних регуляторних ефектів глутоксиму визначає доцільність його застосування при гострих і хронічних захворюваннях, провідними патогенетичними механізмами яких є синдроми гіпоксії, цитолізу і порушення співвідношення процесів проліферації і диференціювання.
У дерматології глутоксим застосовується при інфекціях шкіри і підшкірної жирової клітковини, пухирчатці, екземі, псоріазі, багатоформній ексудативній еритемі, трофічних виразках і червоному вовчаку. Глутоксим вводять внутрішньом’язово по 1–2 мл 1 % розчину (10–20 мг) у комплексній терапії, на курс — від 15 до 25 ін’єкцій. У разі розвитку метаболічних порушень і синдрому інтоксикації добова доза препарату збільшується до 30–60 мг (1– 2 мл 3 % розчину).
Значна кількість ускладнень і побічних ефектів системних цитостатичних препаратів обмежує їх застосування при вульгарному псоріазі. При цій патології широко використовують цитостатичну дію на епітеліоцити ультрафіолетового опромінення (УФО), що пригнічує синтез ядерної ДНК кератиноцитів, які знижують їх мітотичну активність. Крім того, застосовують ПУВА-терапію — довгохвильове ультрафіолетове випромінювання з довжиною хвилі 320–400 нм із використанням фотосенсибілізаторів. Її дія зумовлена пригніченням патологічної кератинізації за рахунок репресії генів, імуномодулюючим ефектом внаслідок впливу на імунокомпетентні клітини. ПУВА-терапія — досить ефективний метод лікування, але висока вартість апаратури, відсутність вітчизняних фотосенсибілізаторів, ризик виникнення неопластичних процесів шкіри обмежують її застосування.
Ефективність селективної фототерапії (випромінювання зі спектром від 280 до 400 нм) становить 70–90 % і підвищується при додатковому призначенні дитранолу, сольових ванн, антиоксидантних препаратів.
Для лікування псоріазу запропоновано ефективну комбінацію ПУВА й УФО у поєднанні з зовнішніми засобами (кальципотріолом, так альцитолом), а також новий метод лікування псоріазу — імпульсну фототерапію, сутність якої полягає в тому, що випромінювання великої потужності (зі спектром 200–700 нм) подається у вигляді короткочасних імпульсів (0,1–0,3 с), що дозволяє збільшити глибину проникнення променів до дермального шару при відсутності еритеми й опіку. Позитивні результати такого лікування дорівнюють 97,3 %, що можна порівняти з ефектом ПУВА-терапії та селективної фототерапії при практичній відсутності побічних реакцій.
Для зниження інтенсивності проліферації клітин епідермісу і нормалізації процесів кератинізації найчастіше використовують вітамін А та його похідні (ретиноїди — тигазон, неотигазон). Встановлено, що з метою зменшення разової їх дози доцільно застосовувати ретиноїди у поєднанні з ПУВА-терапією, УФО і зовнішніми засобами.
Сьогодні, на жаль, невиправдано широко в лікуванні хворих на псоріаз використовуються кортикостероїдні препарати, причому не тільки зовнішньо, але й системно, у низці випадків — у період початкових проявів хвороби. Численні спостереження свідчать, що системне застосування кортикостероїдів, особливо неконтрольоване, призводить до погіршення перебігу захворювання, часто — до розвитку його тяжких форм, таких як пустульозний псоріаз, еритродермія, псоріатичний артрит. Системне лікування кортикостероїдами варто проводити лише в особливо тяжких випадках, при різко вираженій запальній реакції та неефективності інших засобів і методів лікування.


Широке впровадження методів еферентної терапії в практику лікування дерматозів, у тому числі й псоріазу, — підсумок багаторічних пошуків ефективних способів боротьби з ендогенними токсичними факторами, що змінюють систему гомеостазу. Характерною рисою еферентної терапії є елімінація — видалення з організму ксенобіотиків різними способами. Для виведення з організму автотоксичних продуктів метаболізму здавна застосовували такі примітивні способи, як призначення блювотних і проносних засобів, кровопускання, форсований діурез. На сьогодні розроблені і використовуються такі перспективні методи дезінтоксикації, як гемодіаліз, гемосорбція, гемо- та ультрафільтрація, плазмаферез, ентеросорбція. Застосування еферентних методів дозволяє купірувати прояви синдрому ендогенної інтоксикації, причому в результаті видалення ксенобіотиків і різних токсичних факторів здійснюється нелікарська стимуляція системи природного імунітету, фізіологічних механізмів саногенезу з нормалізацією життєвих процесів.
У лікуванні хворих на псоріатичну хворобу широко застосовуються дезінтоксикаційні засоби, такі як неогемодез, тіосульфат натрію, реополіглюкін. Останнім часом добре себе зарекомендував реосорбілакт.
У прогресуючій стадії псоріатичної хвороби здавна рекомендувалося проводити системну терапію препаратами кальцію, що забезпечують протизапальний, гіпосенсибілізуючий ефекти, ущільнюють клітинну мембрану і нормалізують активність аденінциклази й зменшують проникність капілярів у дерму.
При псоріатичній хворобі широко застосовують седативні засоби і транквілізатори — гідазепам, адаптол, мебікар. Добре себе зарекомендував антистресорний адаптоген — гліцисед, що не викликає звикання, снотворного і міорелаксуючого ефекту, сприяє нормалізації пам’яті й адаптованим діям.
Позитивний ефект при прогресуючій стадії псоріазу спостерігається при додаванні до лікувального комплексу заспокійливих, гіпотензивних препаратів, протизапальних, ліпотропних препаратів, а також алкалоїдів беладони і фенобарбіталу.
До неспецифічних протипсоріатичних засобів, що мають широку фармакотерапевтичну дію, належать вітаміни, які активно впливають на метаболічні функції. На сьогодні добре себе зарекомендував комплексний препарат нейр овітан, що містить вітаміни В1, В2, В6, В12. Широко призначаються вітаміни А і С, що виявляють антиоксидантну активність, вітамін Р, кокарбоксилазу, вітамін D3.
Не втратили свого значення в лікуванні псоріазу піротерапія, адаптогени. Заслуговує на увагу застосування гепарину, особливо при тяжких формах псоріазу. Результати досліджень показали імунодепресивну, цитостатичну, протизапальну, гіпосенсибілізуючу його дію. Виявлена антимітотична дія препарату за рахунок гальмування мітозу в його заключній стадії.
Призначають хворим на псоріаз також інгібітори фосфодіестерази, препарати метилксантинової групи — теофілін, еуфілін, кофеїн, трентал, папаверин, АТФ і деякі антигістамінні засоби (тавегіл, фенкарол, дипразин).




Важливе значення мають методи фізіотерапевтичного впливу — УФО, ПУВА-терапия, селективна фототерапія, на яких ми вже зупинялися, крім того — фонофорез на псоріатичні бляшки, електросон, електрофорез із бромідом натрію, індуктотермія надниркових залоз, вплив на регіонарні парасимпатичні лімфовузли, лазеротерапія. В останнє десятиліття дедалі більшого визнання набуває фотодинамічна терапія із застосуванням фотосенсибілізаторів.
При псоріатичному поліартриті широко застосовуються нестероїдні протизапальні препарати, селективні інгібітори ЦОГ-2, такі як моваліс, німесил, німесин плюс, хондропротектори, що містять глюкозоаміноглікани, хондроетилсульфати, останнім часом — препарат міакальцик, що має виражену протизапальну, знеболювальну дію, впливає на обмін кальцію в кістках і суглобах.
Перспективним напрямом у терапії псоріазу є використання моноклональних антитіл до фактора некрозу пухлини-a.
Доведено, що позитивні результати при псоріазі має переключення профілю цитокінів з першого на другий. Зокрема, ефіри фумарової кислоти, що застосовуються при лікуванні псоріазу в Німеччині, діють за рахунок селективного збільшення Th2; безпосередньо в цьому напрямі діє бецежування, є повідомлення про ефективність цього методу при псоріазі.
Одне з провідних місць у комплексній терапії хворих на псоріатичну хворобу посідає зовнішня терапія. Одним із її перспективних засобів є синтетичний аналог найбільш активного метаболіту вітаміну D3 кальципотріолу (псоркутан, дайвонекс), що має протизапальні та імунокоригуючі властивості. Внаслідок взаємодії його зі специфічними рецепторами в кератиноцитах гальмується проліферація, прискорюється морфологічне диференціювання кератиноцитів, інгібується активність інтерлейкіну-1, -2.
Перспективними є трансдермальні нестероїдні селективно-клітинні інгібітори цитокінів, імуномодулятори, що не містять кортикостероїдів. Це такі препарати, як мазь такролімус (протопік) і крем елідел (пімекролімус).
У ході багаторічних спільних досліджень Інституту дерматології та венерології АМН України та Державного наукового центру лікарських засобів було розроблено алгоритм зовнішнього лікування з використанням низки спеціально розроблених зовнішніх засобів кератолітичної, кератопластичної, протизапальної дії. Проте, незважаючи на численні новітні розробки, псоріатична хвороба залишається terra incognita і потребує подальшої уваги з боку як науковців, так і фахівців практичної охорони здоров’я.


Література

[1] Беляев Г. М., Рыжко П. П. Псориаз. Псориатическая артропатия. – СПб: Ореол, 1996.
[2] Димант Л. Е. Терапия больных псориазом с учетом иммуноморфологических маркеров воспаления и пролиферативной активности кератиноцитов// Вестн. дерматологии и венерологии. – 2000. – № 4. – С. 4–5.
[3] Довжанский С. И., Утц С. Р. Псориаз или псориатическая болезнь: В 2 ч. – Саратов: Изд-во ун-та, 1992. – Ч. I.
[4] Коляденко В. Г., Чернишов П. В. Псоріаз та ВІЛ-інфекція. Можливість асоціації, підходи до лікування та імунологічні особливості// Укр. журн. дерматології, венерології, косметології. – 2005. – № 1. – С. 6–10.
[5] Коляденко Е. В. Недостатки современных методов лечения псориаза// Укр. журн. дерматології, венерології, косметології. – 2003. – № 4 (11). – С. 25–26.
[6] Кутасевич Я. Ф. Современные подходы к применению топических глюкокортикостероидов// Журн. дерматологии и венерологии. – 2000. – № 1 (9). – С. 95–99.
[7] Кутасевич Я. Ф. Современный взгляд на проблему псориаза// Дерматологія та венерологія. – 2002. – № 2 (16).– С. 3–10.
[8] Guilhou J. J. Immunopathogenesis of Psoriasis: News in an old concept// Dermatology. – 1998. – V. 197. – P. 310–312.


Статьи на похожую тематику:

1. Плевральні випоти — сучасний погляд на проблему

2. С.О.Галникіна Акне: сучасний погляд на проблему

3. Мозковий інсульт: сучасний погляд на проблему та стратегію лікування

4. Сучасний погляд на хірургічне лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки

5. О.П.Олійник /психіатрія/ Психічно хворий у сім’ї: як передбачити та запобігти його агресії

6. Я. Ф. Кутасевич Современные возможности наружного лечения дерматологических больных

7. Я. Ф. Кутасевич, Г. М. Огурцова, І. О. Маштакова Вугрова хвороба: алгоритми діагностики та лікування

8. Н.М.Железнякова Механізми формування пептичної виразки у хворих на гіпертонічну хворобу

9. Я.Ф.Кутасевич, И.А.Маштакова Алгоритм применения топических стероидов для лечения больных аллегодерматозами

10. Дигідропіридинові антагоністи кальцію тривалої дії у хворих на артеріальну гіпертензію та ішемічну хворобу серця: місце нормодипіну



зміст