Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Я. Ф. Кутасевич
Современные возможности наружного лечения дерматологических больных

Изложена программа разработки и внедрения новых наружных лекарственных средств для лечения дерматозов, приведены результаты ее реализации и перспективы развития. Описаны различные подходы к наружному лечению с использованием топических кортикостероидов, противомикробных, противогрибковых, противовирусных, противовоспалительных и кератолитических средств.

Ключевые слова: лечение дерматозов, наружная терапия.


Я. Ф. Кутасевич, д. м. н., профессор
Институт дерматологии и венерологии АМН Украины, отделение дерматологии, инфекционных и паразитарных заболеваний кожи, Харьков


Наружное лечение заболеваний кожи имеет многовековую историю. Уже в древности люди эмпирическим путем приходили к использованию с этой целью самых различных веществ. С расширением наших представлений об этиологии и патогенезе болезней совершенствовалось и их лечение, в том числе наружное. В наружной терапии важно все: и выбор действующего вещества, в том числе его дозы, и выбор лекарственной формы (от растворов до мазей), состава основы наружного лекарственного препарата, способов и режимов его применения, последовательности использования различных средств и многое другое.
Наружная терапия имеет огромное значение в лечении дерматозов. Во-первых, наружная терапия эффективно дополняет системное лечение, а во-вторых, дает уникальную возможность непосредственно влиять на очаг поражения. При этом максимально интенсивное воздействие на очаг, как правило, сопровождается незначительными системными эффектами, а, следовательно, и значительно меньшими, по сравнению с системным лечением, побочными действиями. Рассматривая наружную терапию в качестве одной из важнейших составляющих комплексного лечения больных, мы считали важным разработку ее алгоритмов для больных заразными, распространенными и тяжелыми дерматозами.
Данная работа была проведена Институтом дерматологии и венерологии АМН Украины (ИДВ АМНУ) совместно с Государственным научным центром лекарственных средств в следующих направлениях:
- разработка препаратов, обеспечивающих эпидемиологическое благополучие населения (наружных средств для лечения микозов кожи с учетом возбудителя, клинической формы заболевания и возможных осложнений; для лечения вирусных, паразитарных и гнойничковых поражений кожи);
- разработка наружных средств, содержащих кортикостероидные препараты (КС), в том числе комбинированные КС различной силы действия, а также вспомогательные вещества различного механизма действия (кератолитические, кератопластические, антисептики, фунгицидные и др.), а также имеющие различную основу;
- разработка новых кератолитических средств (в том числе онихолитических на различной основе);
- разработка наружных средств, не содержащих активных лекарственных препаратов, но обладающих смягчающим, увлажняющим, противовоспалительным действием, для длительного ухода за кожей больных с хроническими дерматозами в межрецидивный период;
- разработка препаратов, содержащих нестероидные противовоспалительные средства, в том числе трансдермального действия;
- разработка препаратов, содержащих репаративные, вазоактивные, фотозащитные и фотосенсибилизирующие вещества и др.

Значительная часть из намеченных этой программой разработок завершена, препараты не только прошли клинические испытания, но и зарегистрированы и внедрены в практику. Прежде всего, это лекарства для лечения заразных дерматозов, в частности чесотки.
Идеальное средство лечения больных чесоткой должно:
- эффективно воздействовать на клещей и их личинки;
- иметь минимальные сенсибилизирующее и раздражающее действия даже в случае многократного применения;
- иметь ничтожно малую общую токсичность;
- обладать достаточно длительным терапевтическим эффектом;
- быть удобным в применении, обеспечивать равномерное нанесение действующего вещества на кожу;
- обладать привлекательными потребительскими качествами (не иметь неприятного запаха, не пачкать одежду);
- быть доступным по цене.

Многим из перечисленных требований отвечают препараты бензилбензоата. Однако широко применявшиеся ранее приготовленные ex tempore растворы были нестабильны, не обеспечивали равномерного нанесения на кожу, что, с одной стороны, снижало их эффективность, с другой — приводило к развитию контактных дерматитов. Все это ограничивало их применение.
Наиболее удачной, с нашей точки зрения, явилась разработка 25 % мази Бензилбензоат-Дарница, которая лишена многих из приведенных выше недостатков и может быть широко использована как для лечения, так и для профилактики. Основа этого препарата, обладая умеренными осмотическими свойствами, позволяет уменьшить проявление экзематизации, пиодермии, что особенно важно при осложненных формах чесотки, так как в большинстве случаев не возникает необходимости в назначении дополнительных наружных средств.
Заболеваемость микозами в Украине занимает одно из первых мест по частоте среди кожных болезней. Исследования ИДВ АМНУ в 1991–1992 гг. показали, что почти 25 % работников промышленности болеют микозами стоп и 10–28 % болеющих имеет также поражение ногтей. Клинические проявления микозов стоп и их осложнений весьма разнообразны и, следовательно, требуют различных подходов к наружному лечению. В связи с этим были разработаны препараты, состоящие из различных противогрибковых веществ с использованием разных вспомогательных веществ и разных основ [7].
Ассортимент препаратов позволяет врачам либо выбирать необходимое лекарственное средство в зависимости от особенностей патологии, либо формировать рациональную схему профилактики и лечения того или иного заболевания путем последовательного применения определенного набора препаратов. В случае острого экссудативного процесса назначают крем Миконазол-Дарница 2 %, оказывающий фунгицидное действие в сочетании с выраженным противовоспалительным эффектом. Среди многих других препаратов — производных азола, большинство из которых имеют в своей основе эмульсии первого рода типа масло/вода, крем Миконазол-Дарница имеет гиперосмолярную синтетическую основу, что обеспечивает необходимую глубину проникновения, оптимальный период полувыведения антифунгального вещества из кожи, усиление фунгицидной, противомикробной и противовоспалительной активности. Кроме того, перечисленные фармакологические особенности препарата обуславливают еще одно очень важное свойство — высокую эффективность во влажной среде (межпальцевые промежутки и складки кожи), а также на участках кожи, склонных к потертостям.
В острый период при осложнении вторичной инфекцией применяется мазь Мирамистин-Дарница 0,5 %, затем — более интенсивно действующий крем Кетозорал-Дарница 2%, при выраженном гиперкератозе — крем Карбодерм-Дарница [9].
Особое место в системе традиционно применяемых мягких лекарственных форм занимают растворы антисептиков. Наиболее современным из них является раствор Мирамистин 0,01 %, обладающий широким спектром действия на патогенные микроорганизмы, а именно — фунгицидным, бактерицидным, противовирусным, противотрихомонадным и антихламидийным. Основой действия Мирамистина является фрагментация и разрушение мембран микроорганизмов. В отличие от других антисептиков, под действием Мирамистина снижается устойчивость микроорганизмов к антибиотикам и не повреждаются клетки человека. Препарат применяется в виде 0,01 % раствора и 0,5 % мази в комплексном лечении кандидозов кожи и слизистых оболочек, микозов стоп и крупных складок тела. Он оказывает противогрибковое действие на аскомицеты, дрожжевые и дрожжеподобные грибы, на дерматофиты, а также другие патогенные грибы в виде монокультур и микробных ассоциаций, включая грибковую микрофлору с резистентностью к химиотерапевтическим препаратам.
Не меньшую проблему представляет собой наружное лечение тяжелых и распространенных дерматозов. Введение в дерматологическую практику локально действующих глюкокортикоидов оказалось революционным в решении этой задачи. Требования, предъявляемые к новым наружным глюкокортикоидным препаратам, весьма высоки. Удовлетворяющий специалистов-дерматологов препарат должен обладать высокой активностью и не иметь проявляющихся системно и местно побочных эффектов.
В связи с вышеизложенным при создании кортикостероидных препаратов для наружной терапии руководствуются следующими принципами:
- противовоспалительное, вазоконстрикторное, антиаллергическое, антипролиферативное действие КС должно быть адекватным степени поражения кожи;
- концентрация КС, частота применения и другие характеристики препарата не должны провоцировать развитие побочных эффектов;
- лекарственная форма препарата должна соответствовать стадии воспалительного процесса и его морфологическим особенностям, локализации поражения;
- предусматривается введение дополнительных веществ (кератолитики, антибиотики, антисептики) для расширения спектра действия кортикостероидных препаратов и сведения к минимуму их концентрации на основании знания молекулярных механизмов взаимодействия.

К сожалению, наиболее часто применяемые традиционные мази на жировой основе при острых экссудативных проявлениях дерматозов могут ухудшить течение воспалительного процесса (нарушается дыхание и терморегуляция кожи, усиливается мокнутие). Известно, что лекарственная основа сама по себе обеспечивает лечебные свойства препарата. Так, гидрофильные основы, обладая высокой осмолярной активностью, не оказывают повреждающего действия на здоровые ткани и избирательно поглощают экссудат, а также ограничивают всасывание КС, за счет чего их действие проявляется непосредственно в очаге поражения с максимально щадящим эффектом.
Основываясь на принципе потенцирования гидрофильной основой эффектов действующего вещества, в частности КС, была разработана оригинальная мазь с триамцинолона ацетонидом — Тримистин-Дарница — на водосмываемой гидрофильной основе, которая усиливает противовоспалительный и антиэкссудативный эффекты триамцинолона ацетонида. Эта гидрофильная основа потенцирует эффект КС средней силы, обладающего умеренным побочным влиянием, до уровня, вполне сопоставимого с КС сильного действия. Тримистин-Дарница содержит также катионный антисептик мирамистин, обладающий антибактериальным и фунгицидным действием, что предотвращает такое нередкое при длительном применении КС осложнение, как развитие вторичной пиококковой или грибковой инфекции (что особо актуально при использовании препарата в области крупных складок тела) [6].
Ввиду изменения структуры кожи у больных хроническими дерматозами (утолщение рогового слоя эпидермиса), что приводит к ограничению воздействия дерматологических препаратов на патологические изменения в подлежащих слоях, целесообразно включение в мази и кремы кератолитических средств. Выделяют два основные направления их использования в препаратах для наружного применения: для реализации кератолитического, отшелушивающего и антимикробного действия; для повышения активности других составляющих, так как кератолитики известны как наиболее эффективные средства усиления пенетрации лекарственных препаратов.
Особенно выраженный синергизм проявляется в сочетании мочевины с КС. Мазь Предникарб-Дарница за счет содержания мочевины, преднизолона и трилона Б обладает высокой трансдермальной проницаемостью и оказывает противовоспалительное, противоаллергическое и противозудное действие. Мочевина также обуславливает кератолитический эффект и увлажняет сухую кожу.
Таким образом, повышение активности наружных мягких лекарственных форм возможно за счет совершенствования их основ — создания и использования современной гидрофильной основы. В настоящее время современные и более активные и эффективные мази и кремы производятся на гидрофильных основах, обладающих свойством потенцировать полезные эффекты КС, не усиливая их побочные действия. Однако прогресс коснулся лекарственных основ в значительно меньшей степени, чем действующих веществ.
Проведенное в ИДВ АМНУ сравнительное изучение терапевтической эффективности препаратов, содержащих различные по силе действия КС на разных (гидрофильных и гидрофобных) основах, при лечении экспериментального ДНХБ-дерматита у животных показало, что мази на гидрофобных основах тормозят рассасывание очага воспаления, переводя тем самым его в хроническую форму. Применение препаратов на гидрофильных основах при остром воспалении обуславливает значительный терапевтический эффект уже на третьи сутки. Гидрофильные основы способствуют активации защитных неспецифических реакций в тканях, поэтому их применение наиболее рационально с учетом степени активности КС. Устарело мнение о том, что если процесс носит торпидный хронический характер (после разрешения островоспалительных проявлений), то более эффективными, т. е. более соответствующими характеру воспаления, являются мази на гидрофобных основах. Экспериментальные данные позволяют сделать вывод, что назначение сильных КС на гидрофильных основах в ранние сроки воспалительно-аллергического процесса обеспечивает достижение быстрой клинической ремиссии, тогда как применение КС с умеренной или слабой противовоспалительной активностью на гидрофильной основе оправдано вне острого процесса. Таким образом, мы получили морфологическое подтверждение эмпирического опыта дерматологов, свидетельствующего о необходимости последовательного применения различных лекарственных форм в зависимости от клинической формы и стадии дерматоза [2, 8].
Например, применение крема Бетаметазон валерат-Дарница как сильного топического стероида в комбинации с катионным антисептиком актуально в острой фазе хронических дерматозов, атопического дерматита, псориаза. В этой же стадии можно применять и мазь Тримистин-Дарница, значительно превосходящую по силе действия другие препараты триамцинолона и флуоцинолона благодаря потенцирующему эффекту основы, особенно при инфицированных дерматозах и инфекционно-аллергических заболеваниях кожи. После снятия симптомов острого воспаления во избежание хронизации процесса целесообразно перейти на кортикостероидный препарат с более умеренной активностью: при отсутствии явлений кератинизации — крем Флуцар-Дарница, затем — крем Фокорт-Дарница, при наличии остаточных проявлений в виде кератинизации — мазь Предникарб-Дарница. При угасании острых явлений, особенно при дерматозах с сопутствующей бактериальной инфекцией, после применения кремов Флуцар-Дарница и Фокорт-Дарница рекомендуется мазь Кортонитол-Дарница, обладающая двойным противовоспалительным эффектом — стероидным и нестероидным (за счет нитазола).
Еще одним новым направлением является разработка так называемых увлажняющих основ. Их применение целесообразно тогда, когда острые воспалительные явления купированы, и дальнейшее использование гидрофильных основ приведет к пересушиванию кожи, а гидрофобные основы назначать еще рано. К таким препаратам относятся кремы Флуцар-Дарница и Фокорт-Дарница.
Примером продуманной наружной терапии может служить предложенный ИДВ АМНУ алгоритм лечения больных псориазом (рисунок), для реализации которого используются специально разработанные наружные средства.
Как известно, морфологическую сущность псориаза составляют гиперпролиферация клеток эпидермиса и нарушение кератинизации. Для коррекции нарушений кератинизации при псориазе традиционно используются препараты, содержащие салициловую кислоту. Одним из основных недостатков салициловой мази является то, что она готовится лишь на гидрофобной, чаще всего вазелин-ланолиновой основе, которая нарушает терморегуляцию и дыхание кожи, что дополнительно способствует росту болезнетворных микроорганизмов. Это определяет непригодность мази для использования на обширных участках тела в течение длительного времени. Такие наружные средства чрезвычайно неудобны для амбулаторного лечения, так как пачкают одежду, их применение сопряжено с нарушением обычного ритма жизни на период нанесения препарата и последующего тщательного его смывания. Гидрофобная основа делает их также непригодными для использования на волосистой части головы, особенно в амбулаторных условиях, для лечения при экссудативных, пустулезных формах псориаза.
Поэтому для реализации кератолитического, противозудного, отшелушивающего, антимикробного и гидратирующего действия в современных условиях применяются лекарственные формы, содержащие мочевину.
В настоящее время в литературе топические кортикостероидные препараты рассматриваются как одно из основных средств наружного лечения больных псориазом [2]. Это связано с тем, что КС обладают прямым цитостатическим эффектом посредством тормозящего влияния на синтез ДНК [1]. При псориазе более чем в 4 раза по сравнению с нормой возрастает митотическая активность клеток базального слоя эпидермиса, и скорость их продвижения от базального слоя к поверхности возрастает в 7 раз. В эксперименте доказано нормализующее влияние КС на состояние митоза. КС оказывают также стабилизирующее действие на лизосомальные мембраны. В то же время экспериментально (на культуре кератиноцитов) доказано, что лизосомальные мембраны самым тесным образом связаны с процессами ороговения клеток, которые в значительной мере страдают при псориазе. КС оказывают стабилизирующее влияние на мембраны клеток, дестабилизация которых влечет за собой нарушение кальциевого обмена. Роль последнего в патогенезе псориаза трудно переоценить [4].
Приведенные сведения хотя и не дают исчерпывающей картины действия КС, однако вполне объясняют выраженный терапевтический эффект применения их при лечении больных псориазом. И все же мы не считаем КС основным средством наружной терапии при этом заболевании в силу ряда обстоятельств. Так, псориаз является хронической патологией, требующей длительного, а часто и постоянного лечения, пусть даже поддерживающего. Кроме того, в большинстве случаев поражаются значительные участки кожи. При этих условиях возрастает риск развития побочных эффектов, несмотря на то, что современные КС наружного действия разрабатываются так, чтобы свести их к минимуму. Однако существуют клинические формы заболевания, при которых либо практически невозможно без КС достичь выраженного терапевтического эффекта, либо назначение наружных КС является тем “наименьшим злом”, которое позволяет уменьшить дозу системных КС и цитостатических препаратов, а следовательно и осложнения, связанные с их применением.
В связи с этим показаниями к наружному лечению глюкокортикоидными препаратами при псориазе являются: пустулезный псориаз, тяжелые экссудативные формы псориаза, псориаз волосистой части головы, ладонно-подошвенный псориаз. Кроме того, мы считаем, что эти препараты показаны при необходимости достижения косметического эффекта, в первую очередь в связи со спецификой профессии. При этом, учитывая клинические особенности различных клинических форм заболевания, необходимо применять разные лекарственные формы, содержащие КС разной силы действия.




Таким образом, при обычных формах псориаза в прогрессирующей, а также в стационарной и регрессирующей стадиях болезни, при выраженной инфильтрации и гиперкератозе применяется 10 % крем Карбодерм-Дарница, который, кроме того, эффективен при псориазе волосистой части головы и ладонно-подошвенном псориазе. В случае необходимости применения кортикостероидных препаратов наружного действия (экссудативный, пустулезный, ладонно-подошвенный псориаз) показан Тримистин-Дарница, а при наиболее тяжелых и острых проявлениях заболевания — крем Бетаметазона валерат-Дарница, после купирования острых воспалительных проявлений — крем Флуцар-Дарница. При резистентных к обычным наружным средствам высыпаниях в стационарной стадии целесообразно использовать мазь Предникарб-Дарница, а при необходимости (т. е. при выраженных инфильтрации и гиперкератозе) — мазь Предникарб-Дарница под окклюзионную повязку. В последующем целесообразно перейти на крем Карбодерм-Дарница, который не только увлажняет и очищает кожу, но и мягко и безболезненно удаляет гиперкератотические наслоения [3].

Итак, многие из вновь разработанных препаратов уже широко применяются в медицинской практике [3]. Но это направление исследований не исчерпало себя. Ведь на повестке дня стоит разработка препаратов для поддерживающей терапии и длительного ухода за кожей при хронических дерматозах (атопическом дерматите, экземе и др.), которые, не оказывая интенсивного лечебного действия, способствовали бы восстановлению и поддержанию естественных функций кожи, обладали защитными свойствами. Начата работа над созданием лекарственных форм трансдермального действия, средств для лечения больных с угревой болезнью. Предстоит решить вопросы фотосенсибилизации и фотопротекции.
Важной задачей на сегодняшний день является разработка стандартов наружной терапии дерматозов с учетом их клинических особенностей, а также имеющегося спектра как отечественных, так и зарубежных лекарственных препаратов.


Литература

[1] Грецкий В. М., Константинов А. В., Малова И. Д. Гормоны в наружной терапии дерматозов. – М.: Медицина, 1981.
[2] Кутасевич Я. Ф. Современные подходы к применению топических глюкокортикостероидов// Журн. дерматологии и венерологии. – 2000. – №1 (9). – С. 95–99.
[3] Кутасевич Я. Ф., Ляпунов Н. А. Состояние и перспективы местной терапии в дерматологии// Дерматология и венерология. – 1987. – № 4. – С. 12–17.
[4] Мавров И. И., Гончаренко М. С., Бродская О. М. Состояние, роль и терапевтическая коррекция мембранных нарушений при псориазе// Тезисы докладов III симпозиума по псориазу дерматовенерологов соц. стран. – М., 1987. – С. 76–78.
[5] Мавров И. И., Рогожин Б. А. Основы наружной терапии в дерматологии: Уч.-метод. пособие для врачей-курсантов. – Харьков, 1994.
[6] Маштакова И. А. Применение тримистина в комплексной терапии больных хроническими дерматозами// Информ. бюллетень. – 1996. – № 1. – С. 44–46.
[7] Пятикоп И. А. Экспериментальная и клиническая оценка мази мирамистина 0,5% в наружной терапии больных дерматомикозами// Информ. бюллетень. – 1996. – №1. – С. 41–43.
[8] Якимова Т. П., Кутасевич Я. Ф., Савенкова В. В. Морфологическое обоснование подходов к лечению топическими стероидами// Тезисы докладов VIII Всерос. съезда дерматовенерологов. – М., 2001. – С. 180–181.
[9] Kutasevych Y., Zimina T., Pjatikop I. Rational approaches to the treatment of onychomycosis (combined therapy). 20th world congress of dermatology// Ann. Dermatol. Venereol. – 2002. – V. 129. – S666.


Статьи на похожую тематику:

1. Я.Ф.Кутасевич, И.А.Маштакова Алгоритм применения топических стероидов для лечения больных аллегодерматозами

2. М.Н.Клименко, Т.М.Михасева, А.Т.Остапенко, Ж.С.Голяс /дерматологія/ Опыт наружного лечения при псориазе складок кожи

3. К.А.Просоленко Исследование секреторной функции желудка: современные возможности

4. В.Д.Розуменко Опухоли головного мозга: современные возможности клинической диагностики

5. Портальная гипертензия: современные интервенционные методики лечения

6. В.Л.Новак, Г.И.Звир, С.В.Примак Т-клеточные лимфомы кожи: современные стратегии лечения

7. С.М.Ткач, Б.Н.Марусанич Современные подходы к ведению больных с диспепсией

8. И. Б. Щепотин, В. Е. Чешук Современные подходы к диагностике и лечению больных раком молочной железы

9. Особенности противовирусного лечения больных циррозом печени

10. Я. Ф. Кутасевич, І. О. Олійник Сучасний погляд на псоріатичну хворобу



зміст