Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

С. С. Лубяная, Л. А. Шелыгина
Иммуноглобулинотерапия при воспалительных заболеваниях придатков матки, ассоциированных с хламидийной инфекцией

С. С. Лубяная, Л. А. Шелыгина
Луганский государственный медицинский университет, кафедра акушерства и гинекологии № 2


Хронический сальпингоофорит (ХСО) — наиболее часто встречающееся воспалительное заболевание половой системы у женщин — характеризуется затяжным, рецидивирующим течением, резистентностью к проводимой терапии, частым нарушением репродуктивной функции (бесплодие, невынашивание беременности и др.). Все это обуславливает актуальность поиска оптимальных способов лечения ХСО. По мнению ряда исследователей, в основе хронизации и рецидивирования сальпингоофорита лежат нарушения в иммунной системе с формированием вторичного иммунодефицита.
Среди этиологических факторов воспалительных заболеваний придатков матки доминирует персистирующая хламидийная инфекция [7]. Многие антибактериальные препараты, долгое время традиционно применявшиеся при лечении хламидийной инфекции, в настоящее время утратили свое значение. На это указывает ряд авторов, определявших in vitro чувствительность хламидий, выделенных от больных, прошедших неоднократные курсы антибиотикотерапии без положительного результата, к более широкому спектру антибиотиков [6].
При хламидийной инфекции развивается смешанный иммунитет, который поддерживается в организме только в присутствии возбудителя (“нестерильный”) [2]. Ведущую роль в защите играют клеточный иммунитет и неспецифические факторы защиты (система комплемента, лизоцим, интерфероны и др.). Немаловажное значение имеет и гуморальный иммунитет. Особенностью хламидиоза является то, что при нем не срабатывает такое важное звено неспецифической резистентности, как фагоцитоз — антилизосомальные ферменты хламидий препятствуют перевариванию содержимого фагосомы клетки хозяина. Взаимодействие хламидий с лимфоцитами и макрофагами не всегда завершается лизисом. Это способствует циркуляции возбудителя с крово- и лимфотоком, а также его персистенции, нередко приводящей к многоочаговости поражения с преобладанием подострых и хронических форм. За счет угнетения активности системы комплемента и снижения синтеза С3а и С5а уменьшается высвобождение медиаторов из тучных клеток и снижается хемотаксис полиморфноядерных лейкоцитов в очаг воспаления.
Решающую роль в избавлении от хламидийной инфекции играют Т-хелперы, а также специфические антитела, быстрая выработка которых связана с липополисахаридом. На стадии ретикулярного тельца хламидии недоступны для антител, лимфоцитов и макрофагов; доступность для этих факторов защиты обеспечивается лишь на стадии элементарных телец (внеклеточное расположение). Протективный антительный ответ связан с продукцией иммуноглобулинов к антигенным детерминантам хламидий. Антитела нейтрализуют антилизосомальную активность паразита и предотвращают его адгезию к клеткам. При недостаточной концентрации антител хламидии могут усиленно репродуцироваться.
Одним из перспективных методов лечения и профилактики персистирующей хламидийной инфекции является применение препаратов иммуноглобулинов человека. Несмотря на то, что в купировании клинических проявлений, вызванных Chlamydia trachomatis и/или Chlamydia pneumonia, основное значение имеют реакции Т-клеточного иммунитета [5], в настоящее время получены многочисленные данные о существенной роли в реализации механизма антихламидийной защиты продуцирования в организме специфических антител. Иммунокорригирующий эффект достигается за счет механического удаления из кровеносного русла антигенов, в том числе аутоантигенов, что на какое-то время разгружает специфические иммунные механизмы их элиминации, обеспечивает повышение надежности функционирования этих систем.
В присутствии специфических антител in vitro клетки, зараженные Chlamydia trachomatis, эффективно лизируются системой комплемента, активация которого осуществляется по альтернативному пути [3]. При этом активностью обладают антитела, не нейтрализующие хламидии [2]. В экспериментах in vitro было показано, что клетки, инфицированные Chlamydia trachomatis, в присутствии специфических антител эффективно разрушаются клетками-киллерами [2]. На этом основании было высказано предположение о перспективности применения препаратов иммуноглобулинов человека для лечения острых и хронических заболеваний, ассоциированных с Chlamydia.
С лечебной целью препараты иммуноглобулинов человека против хламидий используют для снижения активности процесса, предотвращения распространения инфекции, специфической “дезинтоксикации”. С профилактической — для предупреждения развития острой инфекции у контактных лиц, предотвращения вертикальной трансмиссии инфекции плоду во время беременности [3, 4]. Существенным в лечении препаратами иммуноглобулинов является иммуномодулирующее действие IgG. Под влиянием IgG происходит: нейтрализация бактерий, токсинов, аутоантигенов, аутоантител, цитокинов; образование иммунных комплексов, активация клеток-киллеров, усиление фагоцитарной активности лейкоцитов; активируются система комплемента и удаления инфицированной клетки за счет реакции антителозависимой клеточной цитотоксичности, элиминация циркулирующих иммунных комплексов и диссоциация отложений иммунных комплексов [2].
Систематизированных данных о применении антихламидийного иммуноглобулина при ХСО и персистирующей хламидийной инфекции в доступной литературе мы не обнаружили. В связи с этим было принято решение изучить на практике эффективность отечественного антихламидийного иммуноглобулина (АХИГ) человека в комплексной терапии больных с сальпингоофоритом, обусловленным персистирующей хламидийной инфекцией. Выбор этого препарата, производимого ЗАО “Биофарма” (Киев), обусловлен, прежде всего, его безопасностью (5-ступенчатая очистка и инактивация вирусов в соответствии с требованиями комиссии Европейского сообщества), высокой концентрацией в нем специфических антихламидийных IgG и клинической эффективностью иммуноглобулинотерапии при бактериальных инфекциях, сепсисе и септическом шоке, доказанной многочисленными исследованиями.
Таким образом, целью исследования была оценка эффективности комплексной терапии с включением антихламидийного иммуноглобулина человека при ХСО.


Материалы и методы

Все пациентки с ХСО методом случайной выборки были разделены на 2 группы: І группа ( 41 женщина) — в лечении использовали традиционную схему комплексной противовоспалительной терапии с применением антибиотиков ряда фторхинолонов и макролидов в течение 10–14 дней; ІІ группа (32 женщины) — антибиотикотерапия сочеталась с одновременным введением антихламидийного иммуноглобулина (внутримышечно по 2 дозы (по 3 мл) через 3 дня, 5 инъекций на курс). Контрольную группу составили 20 женщин без гинекологической патологии. Средний возраст женщин в контрольной группе составил 2 6,4 года, в І группе — 24,7, во ІІ — 26,9. Распределение по возрасту в трех группах было практически одинаковым: около половины женщин в каждой группе относились к наиболее оптимальному репродуктивному возрасту — от 20 до 30 лет; 31,7–34,4 % исследуемых были в возрасте от 30 до 40 лет, наименьшую часть составляли женщины до 20 лет.
Для выявления хламидий, уреаплазм, вирусов простого герпеса (ВПГ), цитомегаловирусов (ЦМВ), гарднерелл использовали метод ПЦР-диагностики. Бактериологическое и бактериоскопическое исследование мазков проводили по общепринятым методикам. Материалом для ПЦР-анализа служили соскобы со слизистой оболочки цервикального канала. Соскоб выполнялся ложкой Фолькмана после предварительного удаления слизи стерильным тампоном.
Определение специфических антител классов М, A и G к хламидиям, ЦМВ, ВПГ, микоплазме и уреаплазме осуществляли с помощью ИФА с использованием диагностических тест-систем “Immunocomb” фирмы “Ordgenics” (Израиль) согласно прилагаемой инструкции.
Иммунологические исследования проводили до начала лечения и через 2 нед после его окончания. Для оценки клеточного звена иммунитета изучали экспрессию дифференцированных антигенов CD3 (все Т-клетки), CD4 (Т–хелперы), CD 8 (Т-супрессоры), CD22 (В-клетки), CD16 (натуральные киллеры) лимфоцитов крови иммунофлюоресцентным методом с использованием моноклональных антител. По результатам исследования определяли также соотношение CD4/CD8 (хелперы/супрессоры). Для оценки гуморального иммунитета изучали уровень иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии по J. Manchini (1965). Для изучения эффекторного звена иммунного ответа определяли уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в единицах оптической плотности по Ю. А. Гриневичу, А. Н. Алферову (1981). Полученные результаты обрабатывали методом вариационной статистики с использованием программы “Statistica 6.0”.




Результаты и их обсуждение

Заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП), имели место в анамнезе у 10 % женщин контрольной группы, 22,2 % пациенток І группы и 16 % — ІІ. Другие гинекологические заболевания (цервицит, кольпит) на момент осмотра были выявлены у 72,2 % женщин І группы и у 40 % — ІІ. При проведении бактериоскопического исследования возбудители гонококковой и трихомонадной инфекции ни у одной из пациенток не обнаружены.
С помощью ПЦР определяли распространенность Chlamydia trachomatis. Согласно полученным данным хламидии выявлены в генитальном тракте 10 % пациенток контрольной группы, 43,9 % — І группы и 59,4 % — ІІ. Высокие концентрации ДНК Chlamydia trachomatis обнаруживались чаще у больных с псевдоэрозиями шейки матки, что согласуется с мнением ряда исследователей, указывающих на аналогичную частоту встречаемости данного возбудителя [6] . Результаты ПЦР-диагностики подтверждались данными серологических исследований и определения диагностического титра антител к хламидиям.
Хламидии как моноинфекция в І группе определялись в 15 (36,6 %) случаях, во ІІ — в 13 (40,6 %), в контрольной — в 2 (10 %). В остальных случаях хламидии контаминировали: с ВПГ — 19,5 % в І группе, 15,6 % — во ІІ; с ЦМВ — соответственно 7,3 и 6,3 %; с уреаплазмой — 9,8 и 12,5 %; с микоплазмой — 12,2 и 9,4 %. У 6 (14,6 %) больных І группы и у 5 (15,6 %) — ІІ группы выявлена грибково-вирусная ассоциация. Поскольку хламидии были обнаружены у 85,4 % больных І группы и 84,4 % женщин ІІ группы, мы имели основание считать Chlamydia trachomatis одним из ведущих микроорганизмов в этиологической структуре ХСО, что не противоречит данным литературы.
Частота встречаемости различной гинекологической патологии в обеих основных группах была практически одинаковой. Женщины чаще всего жаловались на слизисто-гнойные выделения (87,8 % в І группе, 93,7 % — во ІІ), боль внизу живота (соответственно 78,6 и 71,9 %), дизурические явления (39 и 34, 3 %). На основании данных визуального и кольпоскопического осмотра диагностированы: вульвит (соответственно у 9,8 и 6,2 % пациенток), кольпит (41,4 и 37,5 %), цервицит (26,8 и 21,8 %) на фоне выявленных признаков хронических оофорита и сальпингита. Около трети пациенток в этих группах предъявляли жалобы на длительное бесплодие. Анализ исходов предыдущих беременностей показал, что в анамнезе у женщин основных групп отмечена внематочная беременность в 4,9 и 6,2 % случаев соответственно. Частота самопроизвольных выкидышей составила 7,3 % в І группе, 3,1 % — во ІІ и 5 % — в контрольной.
По возрастной структуре, акушерско-гинекологическому анамнезу и тяжести клинического течения болезни группы были однородны, что позволяет провести между ними сравнительный анализ.
Анализ полученных иммунологических результатов показал, что у больных рецидивирующим ХСО были значительно снижены относительное число зрелых Т-лимфоцитов, субпопуляций Т-хелперов, а также иммунорегуляторный индекс (CD4/CD8) по сравнению с контролем (табл. 1). Меньшим по сравнению с контролем оказалось и количество В-клеток, экспрессирующих CD22-антиген. У больных женщин до лечения был достоверно повышен уровень IgM, в то же время отмечена тенденция к снижению содержания секреторного IgA и IgG по сравнению с контрольной группой. Выявлено также достоверное увеличение содержания ЦИК в сравнении со здоровыми женщинами. Относительное количество естественных киллеров, характеризующее напряженность неспецифического звена иммунитета, существенно снижено у пациенток с воспалительными заболеваниями придатков матки, ассоциированными с хламидийной инфекцией, по сравнению с участниками контрольной группы.

При определении среднего титра IgG установлено, что у пациенток с ХСО вышеуказанный показатель интенсивности титра в 1,4 раза ниже, чем в группе здоровых женщин. По-видимому, интенсивность антихламидийных антител класса G у женщин контрольной группы играет важную роль в обеспечении устойчивости к обнаруживаемой в генитальном тракте Chlamydia trachomatis и препятствует развитию воспаления и изменениям на шейке матки.
Оценку результатов комплексной терапии проводили путем клинико-лабораторных и иммунологических исследований. После лечения в І группе отмечена положительная клиническая динамика, однако исследуемые факторы иммунитета не достигали нормальных значений. Лечение с применением АХИГ дало выраженный клинический эффект и оказало корригирующее влияние на иммунный статус (см. табл. 1), что проявлялось в восстановлении Т-клеточных факторов и нормализации гуморального звена.
У больных, принимавших иммуноглобулинотерапию, к концу лечения увеличивалось процентное содержание клеток CD3+ и CD4+-лимфоцитов. Во всех группах после проведенного лечения наметилась тенденция к небольшому снижению относительного количества CD8+-лимфоцитов. Однако это практически не отразилось на соотношении иммунорегуляторных Т–лимфоцитов в І группе, которое является важнейшим показателем адекватной функции иммунитета. Здесь можно отметить увеличение этого коэффициента у женщин ІІ группы, принимавших специфическую иммуноглобулинотерапию. В показателях относительного содержания В-лимфоцитов (CD22+) и натуральных киллерных клеток (CD16+) не обнаружено значимых изменений. Что касается результатов исследования гуморального звена иммунитета, то мы также можем констатировать некоторые изменения в содержании иммуноглобулинов, наиболее характерные для ІІ группы, — увеличение среднего уровня IgG и снижение количества IgM.
Ввиду большой вариабельности индивидуальных показателей содержания клеток разных фенотипов в крови обследованных женщин мы проанализировали частоту их отклонений от контрольных данных. У всех женщин ІІ группы после лечения отмечено нормальное содержание CD3+-лимфоцитов и в 75 % случаев — CD22+-клеток. В І группе эти показатели составили 63,4 % по сравнению с 54,8 % до лечения по содержанию Т-лимфоцитов и 58,5 % по сравнению с 49,3 % — по содержанию В-лимфоцитов. Во ІІ группе увеличение количества Т-лимфоцитов происходит в большей степени за счет CD4+-клеток: до лечения доля этих лимфоцитов составляла 22,6 %, после лечения — 43,7 %. Напротив, процент повышенного содержания Т–хелперных клеток в І группе женщин снижался после лечения. Во ІІ группе наблюдалось более существенное, по сравнению с І группой, снижение уровня CD8+-лимфоцитов. Соответственно, выявлена нормализация иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8) во ІІ группе наблюдения.
Резюмируя полученные нами данные о состоянии иммунной системы у инфицированных женщин на фоне применения различных схем лечения, можно констатировать, что комплексная терапия с использованием АХИГ в большей степени воздействует на показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Это происходит за счет увеличения количества Т- и В-лимфоцитов, содержания CD4+-клеток и соотношения CD4/CD8, повышения уровня IgG и снижения содержания IgM.
Улучшение иммунологических показателей, уменьшение количества ДНК Chlamydia trachomatis в цервикальном соскобе, снижение микробного титра уреаплазм и микоплазм, а также повышение уровня специфических антихламидийных IgG и исчезновение из сыворотки крови IgM к ВПГ, ЦМВ, Chlamydia trachomatis привело к улучшению клинической картины заболевания. Уменьшилось число пациенток с жалобами на выделения из половых путей. Изменился характер выделений — с гноевидного на слизистый, исчезли сукровичные выделения (табл. 2).
Из представленных данных видно, что средние временные значения наличия основных диагностических симптомов у больных ХСО, в комплексное лечение которых входил АХИГ, были статистически ниже, чем у пациенток, которые получали лишь базовую терапию. Процесс реконвалесценции пациенток ІІ группы проходил в среднем на 1–4 дня быстрее, чем у женщин І группы.
Комплексная терапия с включением АХИГ позволила значительно повысить эффективность лечения по сравнению с традиционной (табл. 3).
Клиническое выздоровление достигнуто у 77,4 % женщин, значительное улучшение состояния — у 25 % при снижении срока лечения в стационаре пациенток І группы с 17, 2 ё 1,5 до 14,0 ё 2,2 дня. Отдаленные результаты прослежены в течение от 6 до 12 мес, рецидивы отмечены у 2 (6,2 %) больных, лечившихся с применением АХИГ, что оказалось в 3,5 раза меньше по сравнению с традиционным лечением. В течение 12 мес после лечения беременность наступила у 4 из 24 страдающих бесплодием женщин, в том числе у 22,2 % пациенток, получавших специфическую терапию АХИГ.


Выводы

1. Установлено, что этиологической причиной хронических сальпингоофоритов в 84,9 % случаев является хламидийная инфекция. Хламидии как моноинфекция выявлены у 38,3 % обследованных, у остальных они контаминировали с другими урогенитальными инфекционными агентами бактериальной или вирусной природы.
2. Наибольшая эффективность в лечении воспалительных заболеваний придатков матки достигалась при сочетании комплексной антибактериальной терапии с применением антихламидийного иммуноглобулина человека.
3. Эффективность предложенной схемы лечения составила 77,4 %, частота рецидивов наблюдалась в 6,2 % случаев, при этом побочные эффекты и осложнения при применении антихламидийного иммуноглобулина человека не отмечены.


Литература

[1] Вдовиченко Ю. П ., Щербинская Е. С. Клинико-иммунологические аспекты хламидийной и цитомегаловирусной инфекции в акушерской практике// Здоровье женщины. – 2001. – № 1. – С. 21–26.
[2] Лобзин Ю. В ., Лященко Ю. И., Позняк А. Л. Хламидийные инфекции: Руководство для врачей. – CПб: Фолиант, 2003.
[3] Марков И. С. Диагностика и лечение герпетических инфекций и токосоплазмоза. – К.: АртЭк, 2002.
[4] Писарева С. П ., Дяченко Н. С. Отечественные специфические иммуноглобулины на страже здоровья// Здоровье женщины. – 2003. – № 3. – С. 137–141.
[5] Рюмин Д. В., Коваленко Е. В., Новицкая С. А. Характеристика иммунного статуса у больных с хроническим рецидивирующим урогенитальным хламидиозом// Вест. Рос. ассоциации акушеров-гинекологов. – 1999. – № 1. – С. 26–28.
[6] Скрипкин Ю. К., Пашинян М. Г. Опыт лечения больных урогенитальным хламидиозом// Акушерство и гинекология. – 2000. – № 2. – С. 50–52.
[7] Suchet H. et al. Chlamydia trachomatis associated with chronic inflammation in abdominal specimens from women selected to tuboplasty// Am. J. Obstet. Gynecol. – 1980. – V. 138. – P. 1022–1028.


Статьи на похожую тематику:

1. Современные подходы к лечению синдрома нарушенного всасывания при воспалительных заболеваниях кишечника

2. Пиломат в лечении заболеваний, ассоциированных с Helicobacier pylori

3. А. В. Люлько, О. С. Гармиш, С. И. Забашный, Э. А. Светличный Эффективность препарата Цифран OD (ципрофлоксацин пролонгированного высвобождения, RANBAXY) в эмпирической антибактериальной терапии у больных с инфекцией мочевых путей

4. И. Б. Щепотин, Г. А. Вакуленко, Е. В. Коханевич Предопухолевые заболевания шейки матки

5. Негормональна терапія клімактеричного синдрому у жінок після гістеректомії з приводу міоми матки

6. Р.К.Палиенко, В.Ю.Пироговский Антибиотикопрофилактика послеоперационных гнойно-воспалительных ослонений

7. Вплив ентеросорбції на стан ендотоксикозу у хворих на гострі гнійно-запальні захворювання придатків матки

8. Ремисид-гель — единственное правильное решение при локальных воспалительных процессах

9. В.К.Чайка, О.Н.Роговая, А.А.Железная, А.А.Трегубенко Применение Протозала в предоперационной профилактике гнойно-воспалительных осложнений у гинекологических больных

10. Артериальная гипертензия при недиабетических прогрессирующих заболеваниях почек



зміст