Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Аномалії конституції (діатези) у дітей.
Сучасні уявлення про патогенетичні механізми, прояви, реабілітацію

Аномалії конституції (діатези) — це різноманітні відхилення від нормального фенотипу, які можуть бути об'єктивно розпізнаними. Діатез — це схильність організму до захворювань, донозологічний стан, який може реалізуватися в захворювання під впливом пошкоджуючих зовнішніх чинників. Своєчасне розпізнавання діатезів, які не супроводжуються явною нозологічною симптоматикою, не потребують активної терапії, а вимагають лише проведення відповідних реабілітаційних заходів з усуненням пошкоджуючих чинників, може попереджувати перехід діатезу в захворювання. Найпоширенішими у дітей є алергічний, лімфатичний і сечокислий діатези.
Ключові слова: аномалії конституції, алергічний діатез, лімфатичний діатез, сечокислий діатез, прояви, реабілітація.


О. В. Тяжка, д. м. н., професор
Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця, Київ, кафедра педіатрії № 1


Термін "діатез" та його визначення були сформульовані наприкінці XIX — початку ХХ ст. німецькими авторами Пальтауфом, Ешеріхом і Черні. Аналогом цього терміна в англо-американській літературі є "Liability" — лабільність, схильність до захворювань. Маслов М. С. (1926), вивчаючи особливості реактивності, мінливості дитячого організму, вважав рівнозначними поняття "діатез" і "аномалія конституції" та визначав до десяти їхніх різновидів. Вельтищєв Ю. Є. (1984) визначає діатези як різноманітні відхилення від нормального фенотипу, які можуть бути об'єктивно розпізнаними. У сучасному розумінні діатези — це відхилення функціонального стану більшості систем організму, що змінює його адаптивні можливості.


Відомо, що більшість хронічних захворювань дітей та дорослих має свої витоки у дитячому віці, а схильність до їхнього розвитку успадковується. Клінічна реалізація схильності до захворювання відбувається під впливом шкідливих зовнішніх чинників; за сприятливих умов схильність до захворювань не реалізується. Своєчасне розпізнавання діатезів, які не проявляються явною нозологічною симптоматикою і не потребують активної терапії, а вимагають лише проведення певних реабілітаційних заходів з усуненням провокуючих факторів, може попередити перехід діатезу в захворювання.
У вітчизняній літературі визначалися три види діатезів: ексудативно-катаральний, лімфатико-гіпопластичний і нервово-артритичний. Діти з ексудативно-катаральним діатезом схильні до розвитку алергічних захворювань (респіраторних, шкірних, інтестинальних); діти з лімфатико-гіпопластичним діатезом — до частих, затяжних і ускладнених вірусно-бактеріальних респіраторних захворювань, раннього формування хронічних вогнищ інфекції; діти з нервово-артритичним діатезом — до розвитку неврозів, ацетонемії, захворювань, пов'язаних із розладами обміну речовин (дисметаболічна нефропатія, сечокам'яна хвороба, подагроподібні артралгії, які у дорослих реалізуються в подагру).
За останні 20 років були отримані патогенетичні пояснення імунологічних, біохімічних, нервово-ендокринних механізмів діатезів, що сприяло перегляду уявлень щодо їхньої сутності та, як результат, призвело до зміни термінів: "ексудативно-катаральний діатез" замінено на "алергічний діатез", "лімфатично-гіпопластичний діатез" — на "лімфатичний діатез", а "нервово-артритичний діатез" — на "сечокислий діатез".
Алергічний діатез — це стан схильності до розвитку алергічних захворювань, можливості їхнього виникнення. Це фоновий стан, донозологічний і прихований, клінічно без- або мікросимптомний, що обумовлює готовність до розвитку алергічних захворювань. Це мінімальні відхилення, що не є рівноцінними захворюванню, а лише передують йому. Поява клінічних симптомів алергічних захворювань (різних варіантів алергодерматозів, респіраторних алергозів тощо) свідчить про реалізацію, маніфестацію алергічного діатезу, про трансформацію його на захворювання. У такому випадку говорити про діатез вже недоцільно, в діагнозі слід указувати конкретну нозологічну форму алергозу. Чим молодша дитина, тим імовірніший перехід алергічного діатезу в алергічне захворювання. Однак і в подальшому, впродовж усього дитинства така можливість існує.
Як правило, у дітей з алергічним діатезом виявляється прихована (латентна) або малосимптомна сенсибілізація до атопічних алергенів. У перші роки життя, особливо на першому році, частіше спостерігається сенсибілізація до харчових алергенів (коров'яче молоко, яйця, м'ясні навари, риба, мед, цитрусові, морква, полуниця, червоні яблука тощо), значно рідше — до лікарських алергенів (антибіотики, сульфаніламіди, новокаїн та інші). У подальшому може сформуватися сенсибілізація до побутових (домашній пил, книжковий пил, перо подушки), пилкових (квіткових, лугових трав, кущів, дерев), хімічних алергенів, а також до алергенів інфекційної природи (бактеріальних, вірусних, грибкових). Патогенетично можливе формування усіх чотирьох типів алергічних реакцій (за класифікацією Gell і Coombs) — гіперчутливість негайного типу або реагінова, Іg E-алергія, атопія (І тип); комплементзалежні цитологічні реакції (ІІ тип), імунокомплексні реакції за типом феномена Артюса (ІІІ тип), гіперчутливість уповільненого типу (IV тип). У переважної більшості дітей з алергічним діатезом спостерігається атопія, атопічно змінена реактивність (І тип алергічних реакцій, сенсибілізація до неінфекційних, атопічних алергенів).
Діагностика алергічного діатезу базується на виявленні алергічно обтяженої спадковості, легких транзиторних алергічних реакцій у дитини в анамнезі. Це частіше шкірні реакції на харчові продукти, вакцини, різкі запахи, медикаменти. При цьому самопочуття і загальний стан дитини не погіршуються. Для частини дітей характерною є сухість шкіри з невеликими ділянками лущення, поодинокими себорейними лусочками, еритеми на фоні загальної блідості. У інших дітей спостерігається посилене потовиділення, підвищена вологість шкіри, схильність до легкого виникнення запрілостей, пітниці, а також немотивоване нетривале підвищення температури тіла в межах 37,0-37,5°С, що пов'язане з недосконалістю терморегуляції. До проявів алергічно зміненої реактивності слід віднести також повторні явища стенозу гортані і бронхообструкції при вірусно-бактеріальних захворюваннях, а також особливості катарального синдрому при гострих респіраторних захворюваннях — нападоподібний кашель, фізикальні зміни в легенях, що швидко минають.
У більшості дітей з таким діатезом відзначається "географічний" малюнок слизової язика, нестійкий апетит, схильність до зригувань і "нестійких" випорожнень (немотивовані проноси, які змінюються закрепами). Характерною особливістю є частий дисбіоз ротоглотки та кишківника.
Зазначені клінічні прояви переважно не є маніфестними, декілька ознак одночасно буває нечасто. Більшість з них виявляються лише при ретельному клініко-анамнестичному обстеженні дитини і не відповідають картині алергічного захворювання, що і є обґрунтуванням їхнього трактування як діатезу.
При лабораторному обстеженні характерними є різного ступеня еозинофілія і високий рівень Ig E крові та секретів із зіву, носа, мокротиння, слини. Типовими є також знижений порівняно з віковою нормою рівень Ig E і Т-лімфоцитів (переважно за рахунок Т-супресорів), підвищена продукція Ig G4, інтерлейкінів 5 і 10, переважання на клітинах Н1-гістамінових рецепторів при відносному зниженні Н2-рецепторів, незначне зниження функції кори наднирникових залоз.
Наслідком алергічного діатезу може бути розвиток алергічного захворювання. Проте трансформацію діатезу на захворювання можна попередити, що значною мірою залежить від умов життя дитини, її харчування, способу життя сім'ї (рухова активність, достатнє перебування на свіжому повітрі, усунення тютюнопаління в помешканні тощо).
Зважаючи на донозологічну сутність алергічного діатезу, доцільніше говорити не про лікування і профілактику, а про реабілітаційні заходи, що сприятимуть попередженню переходу діатезу в хворобу. У сім'ях із високим рівнем алергічної обтяженості їх проведення слід починати ще до народження дитини і продовжувати в подальшому весь період дитинства. Надзвичайно суттєвим реабілітаційним заходом є гіпоалергенне харчування вагітної жінки, матері-годувальниці, дитини за наявності мінімальних ознак алергічного діатезу. Антигенне оберігання дитини особливо необхідне у перші 2-3 роки, коли інтенсивно розвиваються імунна, ендокринна, травна та інші системи. У подальшому, за відсутності будь-яких алергічних проявів можливе деяке розширення дієти з обережним, поступовим введенням нових компонентів їжі. При дотриманні гіпоалергенної дієти в раціоні дитини не повинно бути продуктів з високою сенсибілізуючою активністю: горіхів, какао, шоколаду, цитрусових, меду, грибів, риби, рибної ікри, крабів, будь-яких консервів; підлягають обмеженню в кількості усі фрукти, ягоди й овочі з жовто-червоним забарвленням. Окрім того, з раціону дитини мають бути виключені індивідуальні алергени, на які дитина реагує навіть незначними і нетривалими симптомами; нерідко це коров'яче молоко, пшенична та вівсяна крупи, картопля.
Важливим реабілітаційним заходом є раннє прикладання дитини до грудей матері (у перші 30-60 хвилин після народження) і тривале (до 1-1,5 року) грудне вигодовування за умови гіпоалергенного харчування матері. За відсутності материнського молока для вигодовування застосовуються гіпоалергенні молочні (гідролізовані) соєві суміші. Коригуючі додатки і прикорм для дітей з алергічним діатезом слід вводити на 1-2 місяці пізніше строків, загальноприйнятих для дітей без проявів діатезу.
У реабілітації дітей з таким діатезом великого значення набуває гіпоалергенний побут, що включає максимально можливе усунення домашнього і книжкового пилу, відсутність у помешканні тварин, птахів, акваріумів з рибками.
Особливу увагу слід приділяти ранньому виявленню і санації вогнищ інфекції, що сприяє елімінації інфекційних алергенів.
Планові профілактичні щеплення дітям з алергічним діатезом рекомендується проводити за індивідуальним графіком з відповідною підготовкою: за 1-2 дні до щеплення та 3-5 днів після щеплення призначається антигістамінний засіб.
При частих алергічних реакціях на шкірі, повторних обструкціях дихальних шляхів, при респіраторних захворюваннях у реабілітаційну програму доцільно включати й медикаментозні засоби, у тому числі антигістамінні препарати (5-7 днів), аскорутин, вітаміни А та Е, препарати кальцію — 2-3 тижні щоквартально протягом одного року; препарати кореня солодки (гліцирам, сироп кореня, відвар кореня) — 1,5-2 місяці двічі на рік.
У випадку відсутності стійкого ефекту від проведення елімінаційних заходів необхідне обстеження стану травної системи і за необхідності — призначення ферментотерапії та пробіотиків.
Для дітей з таким діатезом доцільно проводити професійну орієнтацію з вибором професії, що виключатиме контакт з причинно значущими алергенами.
Слід зазначити, що у частини дітей спостерігаються змішані форми діатезів — алергічного та лімфатичного.
Лімфатичний діатез характеризується генералізованою гіперплазією лімфоїдних утворень, гіперплазією внутрішніх органів (серця, аорти, статевих, щитовидної та наднирникових залоз), дисфункцією гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової системи, лабільністю водно-електролітного обміну, порушенням метаболізму ліпідів і вуглеводів, гіпоімунним станом. Правомірність терміна "лімфатичний діатез" підтверджується тим, що у частини дітей з таким діатезом не встановлено гіпоплазії зазначених вище органів, постійними є порушення функцій, переважно їхня незрілість відповідно до віку дитини. Приблизно у 70 % дітей з таким діатезом спостерігається гіперплазія тимуса різних ступенів.
Лімфатичний діатез діагностується у 11-17 % дітей, а його класичні прояви особливо чітко виражені у дітей перших 3-7 років. Більшість дітей з таким діатезом народжені від матерів, які належали до групи ризику через наявність у них хронічних захворювань, несприятливий перебіг вагітності, особливо з явищами загрози невиношування у поєднанні з гестозами, вірусно-бактеріальними захворюваннями. Провокуючими факторами щодо розвитку такого діатезу є також несприятливий інтранатальний анамнез (асфіксія, пологові травми тощо), а в постанатальному періоді — раннє змішане або штучне вигодовування, часті інфікування.
Причиною тимомегалії і гіперплазії периферійної лімфоїдної тканини вважають первинну функціональну недостатність системи гіпофіз-наднирники.
Діагностика лімфатичного діатезу базується на вивченні спадковості, анамнестичних, об'єктивних і лабораторно-інструментальних даних. У родоводі дітей майже завжди є обтяження з обмінних і хронічних інфекційно-запальних захворювань, ендокринних хвороб і ендокринопатій. Діти відзначаються млявістю, апатією, малою рухливістю, схильністю до гіпотензії. Типовими є гіперплазія лімфатичних вузлів і лімфоутворень носоглотки, пастозний habitus, блідість, переважно добре розвинена підшкірна жирова тканина, знижений тургор м'яких тканин, недостатньо розвинена і млява мускулатура, в крові — постійний лімфоцитоз, гіпоімунний стан (зниження кількості Т-лімфоцитів, рівня Ig E, А і М, фагоцитозу).
Необхідність реабілітації дітей з лімфатичним діатезом обумовлена наявністю у них морфо-функціональних відхилень, що сприяють неоптимальності їхнього розвитку, частій захворюваності, ранньому формуванню хронічних захворювань. Близько 25 % дітей, які належать до групи тих, що часто хворіють і мають затяжний та ускладнений перебіг захворювань, становлять діти з цією аномалією конституції.
Спостереження дітей у віковій динаміці показує, що притаманна їм затримка у становленні імунокомпетентності посилюється під впливом несприятливих факторів, зокрема — нераціонального харчування, неоптимального способу життя сім'ї, вірусно-бактеріальними захворюваннями. При цьому зі збільшенням віку у дітей не тільки не досягають нормальних вікових значень показники імунітету, а й залишаються або навіть поглиблюються порушення в міжклітинних коопераціях, формуються стійкі дисрегуляторні зв'язки між клітинною і гуморальною ланками імунітету, спостерігаються прояви дисфункції гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової системи, затримка статевого розвитку. Проведення відповідних реабілітаційних заходів у цій категорії дітей до 5-7 років сприяє поступовій нормалізації функцій імунної, ендокринної та інших систем, низькій захворюваності.
Оскільки повторні затяжні вірусно-бактеріальні респіраторні захворювання у більшості дітей з лімфатичним діатезом розвиваються вже з перших місяців життя, реабілітацію слід починати відразу після встановлення діатезу у дитини, тобто з перших місяців її життя. Окрім загальнооздоровчих заходів слід рекомендувати максимально можливе обмеження інфікування дитини, для чого оздоровлюються усі члени сім'ї, які контактують з дитиною і мають хронічні вогнища інфекції. Зважаючи на те, що для дітей з лімфатичним діатезом характерним є пізнє становлення імунних механізмів, надзвичайно важливим є тривале (1-1,5 роки) грудне вигодовування, що певною мірою компенсує імунні фактори. До того ж, з грудним молоком діти отримують гормони, що для цієї категорії дітей є дуже істотним фактором, враховуючи наявність у них дисфункції ендокринної системи з переважанням гіпофункціонального стану.
В осінньо-зимово-весняний період (листопад-березень) дітям з таким діатезом слід призначати полівітамінні комплекси, а вітаміни А та Е призначаються додатково 2-3-тижневим курсом ще у червні і вересні. Якщо дитина в листопаді-березні вигодовується материнським молоком, то вітамінні комплекси можна призначати не дитині, а матері. Щоквартально призначається 2-3-тижневий курс одного з рослинних стимуляторів (елеутерокок, ехінацея, фітопрепарат "Джерело") і двічі на рік (листопад, лютий) — двотижневий курс одного з біогенних стимуляторів (дібазол, метилурацил, натрію нуклеїнат). Дітям до 3 років двічі на рік призначають препарати кореня солодки (гліцирам, сироп кореня, відвар кореня) протягом 2-3 місяців з метою поступового усунення дисфункції ендокринної системи. Дітям віком понад три роки один з цих препаратів призначають один раз на рік в осінньо-зимовий період.
Показанням для припинення зазначених заходів є нормальний психомоторний розвиток дитини, відсутність клінічних ознак гіпокортицизму, епізодичні захворювання з нетяжким перебігом. У більшості випадків ці реабілітаційні заходи можна припиняти у 5-6-літньому віці.
Окрім педіатра, дітей з лімфатичним діатезом двічі на рік має консультувати ендокринолог та імунолог, а оскільки у всіх дітей з таким діатезом спостерігається гіперплазія лімфоглоткових утворень, їм необхідне систематичне, не рідше трьох разів на рік, спостереження ЛОР-спеціаліста.
Часті вірусно-бактеріальні респіраторні захворювання із затяжним перебігом, незважаючи на проведення вищезазначених заходів, є показанням до імунологічного обстеження дитини і проведення відповідної імунокорекції.
Особливої уваги потребують діти, у яких спостерігається тривалий субфебрилітет поза захворюваннями, починаючи з перших місяців життя. У таких випадках слід виключити персистенцію TORCH-інфекції, якою дитина могла бути інфікована ще при внутрішньоутробному розвитку.
У зв'язку зі значною лабільністю водносольового обміну, нестабільністю діяльності серцево-судинної системи і, особливо, дисфункцією гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової системи, що обумовлює зниження адаптивних можливостей організму й неадекватні реакції на стрес, планові оперативні втручання необхідно проводити з попередньою підготовкою дитини. Для цього призначається преднізолон по 0,5-1 мг/кг маси тіла за 1-2 дні до оперативного втручання і один день після нього. Із відповідною підготовкою адаптогенами, вітамінами А та Е, препаратами кореня солодки за два тижні до вакцинації і один тиждень після неї проводяться профілактичні планові щеплення.
Сечокислий діатез — це генетично обумовлене порушення обміну речовин, а саме пуринового обміну з надлишковою продукцією сечової кислоти та її синтезаторів, нестійкістю вуглеводного та ліпідного обмінів зі схильністю до розвитку кетозу. Частота цього діатезу в популяції становить 3-5 %.
Сечокислий діатез належить до аномалій обміну речовин, які успадковуються полігенно. Суть його полягає у порушенні активності низки ферментів, які беруть участь у пуриновому обміні та синтезі сечової кислоти. При цьому має місце порушення механізму повторного використання пуринів для біосинтезу нуклеїнових кислот і посилене утворення сечової кислоти, внаслідок чого спостерігається гіперурікемія. Постійна схильність до ацидозу, кисла реакція сечі є умовами, що сприяють оксалатурії та утворенню каменів у дітей з таким діатезом. Підвищення рівня сечової кислоти в крові призводить до функціональних розладів центральної та вегетативної нервової системи, обумовлюючи підвищену збудливість і лабільність нейровегетативної регуляції.
Спадковий характер порушень пуринового обміну підтверджується генетичним обстеженням дітей із сечокислим діатезом. У сімейному анамнезі таких дітей часто реєструються обмінні захворювання (частіше по материнській лінії) у вигляді артрозів, сечо- і жовчнокам'яної хвороб, а також неврастенія, вегетативні дисфункції, гіпертонічна хвороба, атеросклероз.
Критичним періодом для маніфестації симптомів сечокислого діатезу є молодший шкільний вік, коли посилюється роль стресових ситуацій, частішають випадки порушення харчування, режиму життя.
Проявами даного діатезу можуть бути неврастенічний, спастичний синдроми або превалювання синдрому обмінних розладів.
При переважанні неврастенічного синдрому характерною є підвищена збудливість уже в ранньому віці. Діти, дорослішаючи, проявляють підвищену емоційну лабільність, вразливість, тривожність, що пов'язується з гіперурікемією. Водночас гіперурікемія може стимулювати прискорення розвитку розумової діяльності. У дітей при цьому синдромі можуть спостерігатися такі клінічні форми нервово-психічних розладів, як невротичні реакції, неврози та патохарактерологічні реакції. У підлітковому віці проявляються астеноневротичний та психастенічний типи акцентуації; у дівчаток можливе виявлення істероїдних рис характеру.
Спастичний синдром проявляється у вигляді дискінезії різних відділів травної системи, вегето-судинної дисфункції, мігренеподібного головного болю, підвищеної чутливості до зміни метеорологічних факторів.
Превалювання синдрому обмінних розладів може проявлятися періодичним ацетонемічним блюванням, нічними болями в суглобах внаслідок кристалізації уратів у внутрішньосуглобовій рідині. У подальшому, вже після 30-35 років, ці артралгії перетворюються на артрити, подагричні пошкодження суглобів. У дітей даний синдром, що супроводжується ацетонемічним блюванням, спостерігається у віці 2-10 років. Часто у таких дітей відмічається примхливий, вибірковий апетит, періодична анорексія. Безпосередніми причинами блювання є перегодовування (особливо жирами, пуринами), нервово-психічне та фізичне перевантаження. Блювання виникає раптово або після короткого періоду, що характеризується появою млявості, гіпотензії, запаху ацетону з рота, закрепу, анорексії. Блювання може відбуватися до 10-20 раз на добу, а іноді триває декілька днів і супроводжується зневодненням дитини, інтоксикацією. Повітря, яке видихає дитина, і блювотні маси мають запах ацетону. При лабораторному обстеженні виявляється гіпохлоремія, гіпоглікемія, метаболічний ацидоз, високий гематокрит, ацетон у сечі.
Реабілітація дітей з сечокислим діатезом полягає у дотриманні відповідної дієти, особливо до 8-10-літнього віку, та обережного психофізичного виховання. Особливістю дієти є обмеження надходження до організму дитини пуринових сполук, тобто рекомендується виключити або значно обмежити споживання таких продуктів, як телятина, птиця, субпродукти (печінка, серце, мозок, нирки). Перевагу слід надавати м'ясу дорослих тварин. Бажано виключити з раціону прянощі, ікру, обмежити споживання вуглеводів, що легко засвоюються. З урахуванням частого сполучення уратурії та оксалурії не рекомендуються щавель і шпинат. Корисними для дітей з таким діатезом є лужні мінеральні води, овочі, фрукти, в тому числі цитрусові. Важливим компонентом реабілітації є охоронний режим, дотримання якого сприятиме зниженню збудливості дітей, а також заохочування не раннього психічного, а саме фізичного розвитку, прогулянок на свіжому повітрі.
Зважаючи на невротичні, неврозоподібні прояви, таким дітям рекомендується періодичне застосування фітотерапії з використанням кореня валеріани, трави собачої кропиви, плодів і квітів глоду, трави м'яти, меліси. Щоквартально доцільно призначати 10-денний курс вітаміну В6, а двічі на рік — у поєднанні з вітамінами А та Е, у відповідному вікові дозуванні.
Діти з сечокислим діатезом мають спостерігатися педіатром, невропатологом, ендокринологом (ризик розвитку цукрового діабету) та урологом. За умови дотримання відповідної дієтотерапії діатез не реалізується в обмінні захворювання.


Література

[1] Диагностика, лечение, реабилитация и диспансеризация детей с аллергическим и лимфатическим диатезами// Андрущук А. А., Тяжкая А. В., Помыткина Л. Р. Метод. реком. — К., 1992.
[2] Помиткіна Л. Р., Пятницький Ю. С. Етіологічні аспекти гострих респіраторних захворювань і стан біоценозу ротової порожнини кишечника у дітей з алергічною схильністю// Дитяч. інфекц. Українська міжвідомча збірка. — 1999. — № 25. — С. 172-176.
[3] Тяжка О. В. Особливості перебігу гострих респіраторних інфекцій у дітей з лімфатичним діатезом// Дитяч. інфекц. Українська міжвідомча збірка. — 1999. — № 25. — С. 172-176.
[4] Тяжкая А. В. Тимомегалия у детей (клинико-иммунологическая характеристика и лечебно-профилактические мероприятия). Автореф. диссерт. … д-ра мед. наук. — К., 1987.


Статьи на похожую тематику:

1. С. С. Казак Вторинні кардіоміопатії у дітей: сучасні уявлення

2. І.П.Козярін Патогенетичні механізми розвитку остеопорозу як основа для обґрунтування оздоровчого харчування

3. Сучасні підходи до діагностики та лікування кашлю у дітей

4. Сучасні погляди на лікуванння гострих кишкових інфекцій у дітей

5. Бронхіальна астма у дітей. Сучасні діагностичні підходи та протоколи лікування

6. Д. А. Сеймівський Сучасні принципи діагностики та лікування вроджених вад нирок і сечових шляхів у дітей

7. Д.Ю.Кривченя, О.К.Слєпов Сучасні принципи діагностики та хірургічного лікування вроджених вад розвитку магістральних судин, які утворюють судинне кільце, у дітей

8. Позастравохідні прояви гастроезофагорефлюксної хвороби(отоларингологічні — вушні, носові та горлові)

9. Н.М.Железнякова Механізми формування пептичної виразки у хворих на гіпертонічну хворобу

10. Сучасні принципи реанімації новонароджених



зміст