Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

М. А. Георгиянц, Г. И. Белебезьев, В. А. Корсунов
Тяжелые и молниеносные формы менингококковой инфекции у детей. Современные принципы прогнозирования исхода и интенсивной терапии

М. А. Георгиянц, Г. И. Белебезьев, В. А. Корсунов
Харьковская медицинская академия последипломного образования, Киевская медицинская академия последипломного образования им. П. Л. Шупика


Менингококковая инфекция (МИ) — грозное заболевание, которое до сих пор относится к числу неуправляемых инфекций. В 1805 г. Vieusseux впервые идентифицировал и описал МИ, а возбудитель — грамнегативный диплококк Neisserіa meningitidis — впервые был выделен A. Weichselbaum в 1887 г.
Известно 13 серогрупп менингококка (с многочисленными подтипами), которые отличаются специфическими капсульными полисахаридами. Из них только А, В, С, Y и W135 являются болезнетворными. В Европе превалируют серотипами B и C, в Азии и Африке — А и С, в США — С, В и W135. В Украине преобладают менингококки серотипов В и А. Серотип С характеризуется относительной резистентностью к пенициллину и способностью вызывать эпидемические вспышки с более тяжелым течением болезни.
Несмотря на значительные усилия, до сих пор не предложено высокоэффективной вакцины, которая бы могла существенно снизить заболеваемость МИ. Недавно в США стали доступными квадривалентные вакцины против типов A, C, Y і W135. Эти вакцины безопасны, но малоиммуногенны у маленьких детей. В США для календаря профилактических прививок были рекомендованы конъюгированные вакцины против серотипа C. Однако, несмотря на 25 лет работы в этом направлении, не существует эффективной вакцины против менингококков типа В вследствие слабой иммуногенности его полисахарида. В Украине вакцинация против МИ не входит в календарь профилактических прививок.
МИ нередко приводит к развитию критических состояний. В 1919 г. W. W. Herrick заявил о менингококковой инфекции следующее: “Нет другой такой инфекции, которая так быстро убивает”. Это утверждение до сих пор актуально. 85,7 % больных с генерализованными формами МИ требуют интенсивного наблюдения и терапии. Основными показаниями для госпитализации в отделения интенсивной терапии (ИТ) при МИ являются септический шок (СШ), церебральная недостаточность, острая недостаточность надпочечников (синдром Уотерхауза–Фридериксена) (рис. 1). Летальность при МИ достигает 14–20 % и ассоциируется преимущественно с фульминантыми случаями менингококцемии, которые наблюдаются у 10–20 % больных и сопровождаются 80–100 % летальностью. При молниеносных формах менингококцемии средняя продолжительности жизни составляет 9 ч. Вместе с тем, возможно значительное улучшение исходов при МИ у детей, что связано с активизацией стартовой терапии, использованием службы мобильной ИТ и централизацией помощи в специализированном отделении. По данным британских клиницистов, благодаря этому удалось добиться снижения летальности с 23 % в 1992–1993 гг. до 2 % — в 1997 г. Серьезной проблемой, которая возникает у выживших пациентов, является развитие дефектов кожи, некроза пальцев, ушей, носа, дистальных отделов конечностей. Частота этих последствий при менингококковом СШ достигает 17 %.
Молниеносные формы МИ являются типичным грамотрицательным сепсисом с выраженной эндотоксемией. Для него характерно быстрое развитие системной воспалительной реакции, выброс провоспалительных цитокинов, активация системы комплемента, коагуляционного гемостаза с последующим повреждением эндотелия капилляров, вазодилатацией, коагулопатией, капиллярной утечкой, поражением сократимости миокарда, надпочечников, оболочек мозга, геморрагическим и некротическим повреждением кожи и слизистых оболочек. Все классические элементы патогенеза сепсиса, включая катаболизм, гиперметаболизм, шок, полиорганную недостаточность, являются неотъемлемыми составляющими молниеносных форм МИ.
Диагностика менингококковой инфекции должна проводиться максимально быстро, одновременно с началом лечения. Ранняя диагностика по клиническим признакам является критически важной и спасительной. Предварительный диагноз устанавливается на основании клинических данных: острое начало, выраженная интоксикация, высокая лихорадка, наличие геморрагической экзантемы, головная боль, рвота, симптомы раздражения мозговых оболочек (не всегда!), нарушения гемодинамики и микроциркуляции. Бактериологические исследования включают посев крови, слизи из носоглотки, ликвора. Классический бактериологический диагноз основывается на реакции латекс-агглютинации и/или выделении возбудителей из крови и ликвора.
Учитывая столь высокую летальность при молниеносных формах МИ, немалый интерес представляет прогнозирование развития болезни для выявления групп пациентов, нуждающихся в ранней и агрессивной терапии, способной улучшить прогноз. За рубежом для этого используются различные шкалы: Stiehm, Niklasson, Leclerc, Garlund, MOC, Tesero, Rotterdam Score, Glasgow Meningococcal Septicaemia Prognostic Score. Самой совершенной является Glasgow Meningococcal Septicaemia Prognostic Score (шкала менингококковой септицемии Глазго) (таблица), которая позволяет выделить группу больных с неблагоприятным прогнозом. При оценке по шкале более 8 баллов прогнозируемая летальность составляет 73 %, более 10 баллов — 87,5 %.
Прогностическая шкала при менингококковой септицемии Глазго (1991)
Иным направлением в прогнозировании исхода является оценка состояния контрактильности миокарда — у детей, умерших от МИ, фракция выброса (ФВ) левого желудочка была менее 30 %. По нашим данным ФВ менее 42 % ассоциируется с 75 % летальностью, а в группе больных с ФВ более 45 % летальность составляла 28 %.
Вместе с тем, в литературе последних лет практически отсутствуют исследования, которые позволили бы сформулировать доступные для отечественных клиницистов критерии прогнозирования неблагоприятного течения МИ. Попытка выявить такие клинико-лабораторные критерии позволила нам остановиться на следующих предикторах плохого прогноза: быстрое распространение сыпи, ее локализация на лице, слизистых оболочках, сыпь в виде гипостазов (рис. 2), наличие артериальной гипотензии и значительной тахикардии, отсутствие менингизма и быстрое нарастание расстройств сознания, лейкопения, нейтропения, наличие эозинофильных гранулоцитов в мазке периферической крови, низкая СОЭ, гипопротеинемия, выраженный ацидоз, отсутствие гипергликемии.
Учитывая приведенные данные относительно возможностей ранней ИТ улучшить прогноз при этом заболевании, можно утверждать, что быстрое ее начало имеет крайне важное значение и ни в коем случае не должно быть отсроченным. Основными направлениями ИТ, влияющими на исход МИ, являются: антибактериальная терапия, гемодинамическая и респираторная поддержка, лечение ДВС-синдрома, обеспечение пластичес­ких и энергетических потребностей, назначение кортикостероидов.


Основные направления интенсивной терапии

Антибактериальная терапия должна начинаться на догоспитальном этапе. До настоящего времени в качестве препарата выбора при МИ рекомендуется препарат бактериостатического действия левомицетин, что аргументируется опасностью усиления эндотоксемии при применении бактерицидных препаратов. Однако именно бактерицидный тип действия является предпочтительным при тяжелых септических процессах. Продукция факторов агрессии и вирулентности определяется численностью микробной популяции. При достижении определенного порога медиаторы кооперативной чувствительности стимулируют скачкообразное возрастание продукции факторов вирулентности и агрессии, что приводит к развитию в организме системного воспалительного ответа. Исходя из этого, главной задачей является быстрое уменьшение численности бактерий до количества, не способного к синтезу факторов вирулентности, что под силу только бактерицидным препаратам. Безопасность применения β-лактамов зависит от того, с каким типом пенициллин-связывающего белка (ПСБ) происходит их взаимодействие — при связывании с ПСБ 1 и ПСБ 2 наступает быстрый бактерицидный эффект, не сопровождающийся усилением эндотоксемии. Связывание антибиотика с ПСБ 3 приводит к образованию полигеномных форм бактерий, при этом происходит накопление бактериальных модулинов. При гибели этих форм наступает развитие СШ. Таким образом, наиболее безопасно применение антибиотиков, подавляющих ПСБ 1 и ПСБ 2 — карбапенемов, цефтриаксона.
Рациональный выбор антибиотика определяется и данными о чувствительности возбудителя. Пенициллин и левомицетин не являются оптимальными препаратами из-за распространения устойчивых штаммов менингококка. При этом резистентность к пенициллину вызвана образованием аномального рецептора ПСБ 2, что исключает быстрый бактерицидный тип действия и усиливает продукцию провоспалительных медиаторов, ухудшая прогноз.
В настоящее время препаратами выбора при тяжелых формах МИ считаются цефтриаксон и цефотаксим, которые предпочтительны как с точки зрения влияния на образование факторов вирулентности и провоспалительных цитокинов, так и по активности в отношении менингококка. Цефотаксим назначается в суточной дозе 200  мг/ кг массы тела, а цефтриаксон — 100 мг/кг массы тела, строго внутривенно. В последние годы появились рекомендации по применению при МИ фторхинолонов (левофлоксацин) в качестве альтернативной терапии у лиц с неблагоприятным преморбидным фоном.
Поддержание гемодинамики. Особенностями интенсивной терапии септического шока у детей являются:
 частая необходимость в интубации трахеи из-за меньшей функциональной остаточной емкости легких;
 сложность обеспечения сосудистого доступа;
 назначение инфузионной терапии основывается на знании массы тела и составляет 40–60 мл/ кг в час (при необходимости — больше), так как наиболее частым гемодинамическим профилем является низкий сердечный выброс и высокое периферическое сосудистое сопротивление;
 более широкое, чем у взрослых, использование данных физического исследования для выбора конечных точек терапии;
 нерешенный вопрос о применении высоких доз стероидов;
 большой риск гипогликемии при агрессивном контроле гликемического профиля.
Поддержание гемодинамики основывается на принципах ранней целенаправленной терапии — Еrly Goal-directed Therapy (EGDT). Гемодинамическая поддержка у детей должна быть максимально агрессивной и начинать ее следует с быстрой стартовой инфузии кристаллоидных и/или коллоидных растворов — 60–
100 мл/кг за 1–2 ч. Ее целью является устранение гиповолемии (наиболее частого фактора гемодинамической нестабильности при сепсисе у детей) и обеспечение оптимальной преднагрузки. Цель считается достигнутой, если центральной венозное давление (ЦВД) повышается до 8–12 мм рт. ст. (у старших детей и подростков) или давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) — до 8–16 мм рт. ст. (у младенцев). Клиническими критериями достаточного объема инфузии являются стабилизация микроциркуляции и восстановление диуреза. Достаточный для восстановления объема циркулирующей крови (ОЦК) объем жидкости варьирует от 20 до 300 мл/кг массы тела за первые 12 ч. Препаратами выбора для инфузионной терапии (например, в Великобритании) считаются 4,5 % альбумин или 4 % модифицированный желатин. Если у ребенка нет гипернатриемии, возможна стартовая инфузия гипертонически-гиперонкотических растворов (10 % раствор гидроксиэтилкрахмала 200 (ГЭК) + 10 % раствор хлорида натрия в соотношении 1:1, 8 мл/кг массы тела в центральную вену). Из производных ГЭК предпочтение следует отдавать препаратам второго поколения (6–10 % ГЭК 200 — Гекодез и др.), однако их суточная доза не должна превышать у детей 20 мл/кг.
В качестве альтернативы 10 % раствору хлорида натрия в состав инфузионной терапии целесообразно включать гипертонические полиэлектролитные растворы с сорбитолом. При шоке мы предпочитаем использовать Реосорбилакт в дозе 10–20 мл/кг массы тела, при прогрессирующем отеке мозга — Сорбилакт в дозе 8–10 мл/кг. Оптимальными кристаллоидами для устранения гиповолемии можно считать 0,9 % раствор хлорида натрия и раствор Рингера с лактатом. Если инфузия проводится изотоническими растворами, то первая порция жидкости должна вводиться быстро — 20–30 мл/кг массы тела за 20 мин. При отсутствии эффекта указанную дозу вводят повторно. Если введение 60–100 мл/кг солевого раствора или коллоидов в дозе 40 мл/кг массы тела за 1-й час лечения безрезультатно, необходимо повторное исследование гемодинамики — эхокардиоскопия, под контролем которой осуществляется дальнейшая инфузия. Применение растворов глюкозы не является оптимальным при СШ и нежелательно из-за усугубления лактат-ацидоза, отека мозга. Альтернативой глюкозе может быть ксилитолсодержащий раствор Ксилат, который благодаря ацетатному буферу устраняет ацидоз. Ксилитол же метаболизируется по пентозофосфатному пути без участия инсулина, что особенно выгодно при шоке и связанной с ним инсулинорезистентности. На догоспитальном этапе недопустимо применение диуретиков из-за усугубления гиповолемии и дестабилизации гемодинамики.
Симпатомиметики и инотропные препараты. Если стартовая инфузия 60–100 мл/кг за 1–2 ч лечения не приводит к восстановлению гемодинамики, несмотря на повышение ЦВД до 8–12 мм рт. ст. (у старших детей и подростков) или ДЗЛК до 8–16 мм рт. ст. (у младенцев), то шок считается жидкостно-рефрактерным. Он может быть обусловлен либо вазодилатацией (общее периферическое сопротивление сосудов < 800 дин*с*см2/м-5), либо снижением производительности миокарда левого желудочка, либо сочетанием этих двух факторов. Инициальная инотропная поддержка начинается после повышения ЦВД до 8–12 мм рт. ст. (у старших детей и подростков) или ДЗЛК до 8–16 мм рт. ст. (у младенцев) и проводится дофамином или добутамином в дозе 5–20 мкг/кг в 1 мин. Отсутствие эффекта от дофамина или добутамина в указанных дозах позволяет считать шок дофамин/добутамин-рефрактерным, что требует назначения других симпатомиметиков, инотропов в сочетании с вазодилататорами или без них. В таких случаях, как правило, необходимо обеспечивать эффективную респираторную поддержку и коррекцию грубых водно-электролитных расстройств. При рН < 7,2 показана коррекция ацидоза гидрокарбонатом.
При низком сердечном выбросе и высоком индексе общего периферического сопротивления сосудов (ИОПСС) (холодные конечности, замедленная скорость заполнения капилляров ногтевого ложа, пульс плохого наполнения) показано применение адреналина, а при росте сердечного выброса и сохранении высокого ИОПСС — комбинации адреналина с вазодилататорами (нитраты, ганглиоблокаторы). При высоком сердечном выбросе и низком ИОПСС (теплые конечности, удовлетворительная микроциркуляция, тахикардия, низкое артериальное давление — АД) показано применение норадреналина или высоких (20 мкг/кг в 1 мин и более) доз дофамина.
При низком сердечном выбросе и низком ИОПСС (холодные конечности, замедленная скорость заполнения капилляров ногтевого ложа, низкое АД) показано применение адреналина или норадреналина в сочетании с добутамином. Целью применения инотропов (средние дозы дофамина, низкие дозы адреналина и любые дозы добутамина) является поддержание сердечного выброса в пределах 3,3–5,5 л/м2 в 1 мин. Целью применения симпатомиметиков (высокие дозы дофамина, адреналина, норадреналина и фенилэфрина) и вазодилататоров (нитропруссид натрия, нитраты, ганглиблокаторы) является поддержание ИОПСС в пределах 800–
1600 дин*с*см2/м-5. При отсутствии эффекта от инотропов в зарубежной литературе рекомендуется использовать ингибиторы АПФ (амринон, милринон), при отсутствии эффекта от симпатомиметиков — вазопрессин. У детей с жидкостно-рефрактерным шоком симпатомиметическая и инотропная поддержка может продолжаться много дней.
Контроль гликемии. Целью терапии является поддержание нормогликемии. Недопустима как гипергликемия более 8,3 ммоль/л, при которой требуется применение инсулина, так и гипогликемия менее 3,5 ммоль/л, когда необходимо применение глюкозы, однако исследований, подтверждающих эффективность такой терапии в педиатрии, нет. Интенсивная коррекция гипергликемии инсулином у детей чаще приводит к развитию гипогликемических состояний, поэтому инсулинотерапия должна проводится при условии тщательного контроля гликемии (ежечасно). Чрезмерное и неконтролируемое применение глюкозы чревато развитием нарушений осмолярности, усилением лактатацидоза, поэтому показано только при гипогликемии. Темп инфузии глюкозы должен составлять 4–6 мг/кг в 1 мин.
Респираторная поддержка. Около 60 % детей, поступающих в отделение ИТ с МИ, нуждаются в искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Она играет важную роль в снижении летальности. Показания для ИВЛ: сохранение шока, несмотря на адекватную инфузию, нарастание признаков острого респираторного дистресс-синдрома, нарушения сознания, внутричерепная гипертензия, угроза вклинения, левожелудочковая недостаточность и отек легких. Проведение ИВЛ осуществляется в соответствии с принципами легочно-протективной вентиляции.
Коррекция нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния. Метаболический ацидоз отражает гипоперфузию и требует настойчивой коррекции гемодинамики. При этом в терапию необходимо включать раствор Рингера с лактатом, Реосорбилакт. Уровень Na+ следует поддерживать не ниже 140–150 ммоль/л, К+ — 3,5 ммоль/л, а Са2+ — более 1,0 ммоль/л.
Лечение ДВС-синдрома. Хотя нет достоверных данных о том, что применение свежезамороженной плазмы (СЗП) и гепарина улучшает исход при менингококковом СШ, и даже существуют публикации, в которых отмечается рост летальности, большинство авторов рекомендуют применение СЗП при ДВС-синдроме. Принятая в нашей клинике терапия ДВС-синдрома предполагает назначение гепарина в дозе 50–200 ед/кг массы тела в сутки, под контролем показателей коагулограммы. При развитии переходной и гипокоагуляционной фаз ДВС-синдрома мы применяем СЗП в сочетании с гепарином в дозе 25–50 ед/кг массы тела. Критерием эффективности такой терапии является повышение уровня фибриногена до 1,5–2 г/л и протромбинового индекса свыше 60 %. При неэффективности описанного комплекса терапии применяются ингибиторы протеаз, при тяжелой тромбоцитопении — трансфузии тромбоцитарной массы. Использование активированного протеина С представляется перспективным направлением в лечении нарушений гемостаза при СШ, однако ввиду высокой стоимости и отсутствия регистрации в Украине — недоступно отечественным лечебным учреждениям.
Кортикостероиды. Применение кортикостероидов снижает частоту осложнений и летальность при менингитах. Дексаметазон назначают в дозе
0,4 мг/ кг массы тела каждые 12 ч в течении 2 сут или
0,15 мг/кг каждые 6 ч в течении 4 сут. При лечении септического шока в настоящее время рекомендуется назначение физиологических доз гидрокортизона, что позволяет повысить эффективность и уменьшить дозы симпатомиметиков. При подозрении на развитие острой недостаточности надпочечников или рефрактерности к симпатомиметикам назначают гидрокортизон из расчета 1–2 мг/кг массы тела внутривенно, повторяя введения каждые 6 ч.
Обеспечение пластических и энергетических потребностей. Для предупреждения транслокации кишечной флоры показано раннее энтеральное питание, которое следует начинать после стабилизации гемодинамики, при отсутствии пареза кишечника. Для стимуляции перистальтики целесообразно использовать Сорбилакт в сочетании с убретидом и прокинетиками. Парентеральное питание применяется при невозможности энтерального.
По мнению ведущих зарубежных специалистов, только ранняя диагностика, антибактериальная, циркуляторная и респираторная поддержка могут улучшить исход заболевания. Для подтверждения этого тезиса хотелось бы продемонстрировать полученные нами результаты, которые обеспечены реализацией новых направлений антибактериальной терапии, циркуляторной и респираторной поддержки. За период 1999–2005 гг. нами обследовано более 300 детей всех возрастных групп с МИ, которые находились на лечении в отделении ИТ Харьковской областной детской инфекционной клинической больницы. 47 из них были оценены по шкале менингококковой септицемии Глазго. Прогнозируемая летальность в этой группе больных составила 73 %. Нам удалось снизить процент неблагоприятных исходов до 38,3 %. Даже среди больных с молниеносными формами МИ и прогнозируемой летальностью более 87,5 % удалось добиться выздоровления 28 % пациентов. Таким образом, при условии проведения высококвалифицированной и максимально ранней ИТ даже самые тяжелые формы заболевания становятся обратимыми и оставляют надежду на сохранение жизни.


С перечнем использованной литературы можно ознакомиться в редакции.


Статьи на похожую тематику:

1. М. А. Георгиянц, Г. И. Белебезьев, В. А. Корсунов Интенсивная терапия при острых кишечных инфекциях у детей

2. М. А. Георгиянц, В. А. Корсунов, Е. В. Шилова Первый опыт использования инфузионного препарата Ксилат для коррекции недиабетического кетоза у детей с различной инфекционной патологией

3. Профилактика кандидозной инфекции в хирургии и интенсивной терапии

4. М. А. Георгиянц, В. А. Корсунов, И. Ю. Одинец, Д. И. Кухарь, А. С. Рожнова, Л. В. Мушенко, Н. С. Пороша, Е. В. Шилова Интенсивная терапия тяжелых бронхо-легочных инфекций у детей. Опыт применения респираторных фторхинолонов (Лефлоцин компании “Юрия-Фарм

5. М.А.Георгиянц, В.А.Корсунов Интоксикационные синдромы в медицине критических состояний и возможности их инфузионной коррекции. Мифы и реальность

6. Эволюция, проблемы и современные стандарты антимикробной терапии пневмоний у детей

7. Б. Н. Маньковский Метаболический синдром: распространенность, диагностика, принципы терапии

8. Кандидозная инфекция в отделениях интенсивной терапии: лечение и профилактика

9. Кандидозная инфекция в отделениях интенсивной терапии: этиопатогенез, классификация, диагностика

10. Л. П. Чепкий Применение нового инфузионного препарата Ксилат в интенсивной терапии



зміст