Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

М. А. Георгиянц, Г. И. Белебезьев, В. А. Корсунов
Интенсивная терапия при острых кишечных инфекциях у детей

М. А. Георгиянц, Г. И. Белебезьев, В. А. Корсунов
Харьковская медицинская академия последипломного образования, Киевская медицинская академия последипломного образования им. П. Л. Шупика


Проблема острых кишечных инфекций у детей остается актуальной и в настоящее время. Даже в развитых странах частота заболевания гастроэнтеритом у детей в возрасте до 5 лет остается высокой. В США ежегодно регистрируется 20 млн случаев гастроэнтерита у детей в возрасте до 5 лет, около 250 детей ежегодно умирают (Parashar U., 1999). Гиповолемический шок вследствие обезвоживания является одной из основных причин смерти детей раннего возраста в современном мире. В педиатрической практике вместо термина "гиповолемический шок" долгие годы использовался термин “токсикоз с эксикозом” (Исаков Ю. Ф. и др., 2001). Возникновение этого термина связано с представлением о том, что патогенез клинических симптомов при обезвоживании у детей обусловлен интоксикацией. Однако это верно лишь отчасти. Классические представления, сформулированные отечественной педиатрической школой, определяют токсикоз как тяжелую реакцию организма ребенка на инфекционный агент в виде комбинации гемодинамических нарушений, вызванных инфекционно-токсическими влияниями и поражением мозга, обусловленным тропностью бактериальных токсинов к центрам вегетативной регуляции. Однако в современной педиатрии ни в одной развитой стране мира термин “токсикоз” не используется. Тому есть достаточно объективные причины. В первую очередь, необходимо отметить, что еще в 50–60 гг.
ХХ ст. известный венгерский педиатр Керпель-Фрониус в фундаментальной работе, посвященной расстройствам и регуляции водно-электролитного баланса у детей, доказал идентичность патологичес­ких нарушений при “токсикозах” и циркуляторном шоке. К тому же, симптомокомплекс “токсикоза” полностью отвечает современным и понятным для любого врача критериям системного воспалительного ответа, тяжелого сепсиса, септического шока и полиорганной недостаточности. Таким образом, термин “токсикоз” является устаревшим и не отвечает современному пониманию патологических процессов, которые происходят вследствие обез­воживания, вызванного кишечными инфекциями у детей.
Главным патофизиологическим механизмом при кишечных инфекциях, сопровождающихся развитием обезвоживания, является абсолютная или относительная гиповолемия, сочетающаяся с развитием системного воспалительного ответа различной степени тяжести, то есть выбросом в циркуляцию провоспалительных медиаторов вследствие презентации эндотоксина грамнегативной кишечной микрофлоры в ассоциированной с кишечником лимфоидной ткани (“кишечник — двигатель полиорганной недостаточнос­ти”). В результате гиповолемии, обусловленной потерей жидкости (понос, транссудация в третье пространство, отказ от питья, лихорадка), снижается преднагрузка, однако в условиях симпатикотонии в начале развития критического состояния сердечный выброс компенсируется ростом частоты сокращений сердца (ЧСС) и даже может превышать норму. Прогрессирующая гиповолемия и симпатикотония вызывают снижение сердечного выброса, спазм прекапиллярных сфинктеров, замедление капиллярного кровотока, венозную гипоксемию, что клинически проявляется микроциркуляторными расстройствами. Потери бикарбонатов с кишечным содержимым, накопление кетоновых тел из-за голодания и нарушения толерантности к глюкозе, накопление лактата вследствие циркуляторной гипоксии приводят к развитию метаболического ацидоза и гипервентиляции, что клинически проявляется гипер- и тахипноэ. Расстройства водно-электролитного баланса (в первую очередь, гипо- или гипернатриемия) в сочетании с нарушениями кислотного основного состояния (КОС) (кето- и лактатацидоз) вызывают неврологические сдвиги (возбуждение, гипотонический отек мозга с развитием судорог, вялость, сопор, кому). Активная воспалительная реакция вызывает развитие лихорадки из-за воздействия интерлейкина І на центр терморегуляции. При этом лихорадочная реакция может усугубляться нарушениями теплоотдачи из-за вазоконстрикции микроциркуляторного русла кожи. Дальнейшая прогрессирующая гипоциркуляция, т. е. гиповолемический шок в сочетании с “цитокиновой бурей”, приводит к апоптозу, гипоксическому повреждению органов, вплоть до развития полиорганной недостаточности (синдром острого повреждения легких, острая почечная недостаточность, острая печеночная недостаточность, ДВС-синдром, шоковое поражение слизистой оболочки пищевого канала с развитием эрозивно-язвенного процесса и кровотечения). Наконец, нельзя не отметить существование “практического” довода в пользу ведущей роли механизмов циркуляторного шока в патогенезе “токсикоза с эксикозом”. Ведь именно инфузионная терапия позволяет быстро улучшить состояние подавляющего большинства пациентов и является основой основ лечения, в то время как “детоксикация” абсолютно несостоятельна без возмещения дефицита жидкости.
Лечение обезвоживания I ст. осуществляется путем пероральной регидратации. Таким же образом поступают при обезвоживании II ст., в тех случаях, когда нет неукротимой рвоты, пареза кишечника или иных затруднений для пероральной регид­ратации [1]. Недавно были опубликованы новые данные, подтверждающие, что пероральная регид­ратация не менее эффективна, чем внутривенная, и сопряжена с меньшим количеством побочных реакций и осложнений (Bob K. Fonseca et al., 2004; Spandorfer et al., 2005). Ее проведение должно сопровождаться назначением этиотропной (в тех случаях, когда она показана) и симптоматической терапии.
Лечение гиповолемического шока, обусловленного потерей воды и солей, начинается с оценки имеющегося дефицита жидкости. Как правило, он превышает 10 % от массы тела и обусловливает декомпенсированное снижение преднагрузки, сердечного выброса и ухудшение реологических свойств крови из-за возросшего гематокрита. Очевидно, что развитие гиповолемии обусловлено снижением объема внеклеточной жидкости, а дефицит внутриклеточной жидкости не оказывает сколько-нибудь существенного влияния на состояние гемодинамики. Исходя из этого, логичным представляется утверждение о том, что первоочередная задача лечения состоит именно в восстановлении утраченного объема внеклеточной жидкости и решается путем быстрого введения изотонического солевого раствора для коррекции имеющегося дефицита. Конечно, это рассуждение требует определенных поправок. Во-первых, при диарее теряется значительное количество бикарбонатов, да и внеклеточная жидкость содержит не менее 44–48 ммоль/л бикарбоната. Во-вторых, снижение сердечного выброса и гипоперфузия являются причиной развития лактатемии. В-третьих, голодание, сопутствующее диспепсии, сопровождается быстрым развитием кетоза. Таким образом, мы можем констатировать, что гиповолемический шок при диарее может сопровождаться метаболическим ацидозом, имеющим, как минимум, три причины: потерю бикарбонатов, кетоз и лактатемию. Именно поэтому при восполнении дефицита внеклеточной жидкости, развившемся при диарее, целесообразно использовать сбалансированные солевые растворы, содержащие буферные добавки (например, раствор Рингера с лактатом или аналоги). Если эти растворы отсутствуют, можно приготовить ex tempore раствор следующего состава: 750 мл 0,9 % хлорида натрия, 25 мл 8,4 % бикарбоната натрия, 5 % раствора глюкозы до общего объема 1 литр. В 1 литре этого раствора содержится 140 ммоль натрия, 115 ммоль хлора, 25 ммоль бикарбоната [1]. В некоторых, крайне тяжелых случаях, сопровождающихся развитием декомпенсированного гиповолемического шока, стартовую инфузию целесообразно начинать синтетическими коллоидами в дозе 10–15 мл/кг массы тела для того, чтобы максимально быстро увеличить преднагрузку и сердечный выброс и предотвратить гиповолемическую остановку сердца. В настоящее время только производные гидроксиэтилкрахмала 200/0,5 и модифицированного желатина являются препаратами, сочетающими в себе высокую безопасность и клиническую эффективность. Производные гидроксиэтилкрахмала 200/0,5 (Гекодез) характеризуются мощным волемическим и реологическим эффектом, а 4 % раствор модифицированного желатина Гелофузин практически не имеет негативного влияния на функцию почек и гемостаз, что позволяет применять его без ограничения дозы. При декомпенсированном шоке на фоне гипотонического или изотонического обезвоживания стартовую инфузию коллоидов можно дополнить гипертоническими растворами, такими как Реосорбилакт в дозе 10–20 мл/кг массы тела.
В то же время, если потери жидкости обусловлены упорной рвотой, то состояние водно-электролитного гомеостаза может значительно отличаться. Потеря ионов водорода, калия и хлоридов, содержащихся в желудочном соке, приводит к компенсаторной реабсорбции в канальцах почек бикарбонатов и развитию метаболического алкалоза. В этих случаях оптимальными будут “кислые” крис­таллоиды — раствор Рингера, 0,9 % раствор хлорида натрия. Инициальная инфузионная терапия гиповолемического шока при гипертонической дегидратации проводится изотоническим солевыми растворами. Коррекция дисгидрии осуществляется после устранения шока и восстановления функции почек.
Практический подход к стартовой инфузии очень несложен. Он заключается в том, что после обес­печения надежного венозного доступа, постановки мочевого катетера, забора крови на биохимические анализы (гематокрит, уровень электролитов, глюкозы, белка, мочевины, креатинина, КОС) и краткого объективного обследования, которое должно обязательно включать оценку гемодинамики и тканевой перфузии, внутривенно вводится болюс в объеме 20–30 мл/кг доступного изотонического солевого раствора, предпочтительно выбранного с учетом основного пути потери жидкости (рвота или диарея), подогретого до температуры тела [1]. После окончания быстрой инфузии оценивается состояние ребенка. Когда проявления шока ликвидированы, приступают ко второму этапу лечения — устранению оставшегося дефицита внеклеточной жидкости и солей. Если проявления шока сохраняются, болюс в объеме 20–30 мл/кг массы тела повторяют. Таким образом, за первый час лечения вводят от 20–30 до 60–
90 мл/кг жидкости [1]. Инфузия 90 мл/кг жидкос­ти полностью устранит ее дефицит при эксикозе
II ст. (60–100 мл/кг массы тела), а при эксикозе
III ст. (150 мл/кг массы тела и более) — приведет к компенсации состояния с сохранением дефицита жидкости на уровне 50 мл/ кг массы тела, т. е. легкого обезвоживания, которое не сопровождается гемодинамическими расстройствами. Если инфузия кристаллоидов в объеме до 90 мл/кг за 1 ч не привела к устранению шока, показано углуб­ленное исследование гемодинамики (измерение центрального венозного давления (ЦВД), оценка сердечного выброса и преднагрузки с помощью катетеризации легочной артерии или эхокардиоскопии).
Причинами неэффективности инфузии может быть сохранение дефицита жидкости (в тех случаях, когда имеется ее секвестрация в третьем пространстве или продолжаются интенсивные потери в ходе лечения — профузный понос и рвота). В этих случаях констатируется сохранение гиповолемии (низкие ЦВД, давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА), конечно-диастолический объем (КДО) левого желудочка). Терапия состоит в продолжении инфузии. Целесообразно быстро внут­ривенно ввести 10–15 мл/кг массы тела коллоидного плазмозаменителя (лучше из группы производных гидроксиэтилкрахмала 200/0,5 — Гекодез) и повторно оценить гемодинамику. Другой причиной неэффективности стартовой инфузии может быть вазодилатация, обусловленная реперфузией (в первую очередь кишечника) и выбросом в кровоток провоспалительных медиаторов, вызывающих вазоплегию (оксид азота). В этих случаях, несмотря на восстановление перфузии, происходит снижение артериального давления и периферического сосудистого сопротивления при возросших значениях сердечного выброса. Инфузию необходимо продолжать, но в сочетании с введением симпатомиметиков. Третьей причиной неэффективнос­ти инфузии может оказаться сердечная слабость, обусловленная систолической или диастолической дисфункцией левого желудочка. Причин такого состояния может оказаться немало — грубые электролитные расстройства (гипо- и гиперкалиемия, гипокальциемия), глубокий ацидоз, гипотермия, ишемия миокарда, различные органические заболевания сердца (пороки, кардиомиопатии). У таких пациентов будет иметь место высокое ЦВД, ДЗЛА, возможны дилатация левого желудочка и снижение фракции выброса, сочетающиеся с низкой ЧСС и высоким периферическим сосудистым сопротивлением. Для устранения таких нарушений целесообразно согреть больного, провести коррекцию грубых метаболических расстройств, если таковые имеются, и назначить препараты с позитивным инотропным действием (средние дозы дофамина, низкие дозы адреналина и/или добутамин), чтобы обеспечить ЧСС не менее 160 в 1 мин.
После выведения больного из шока проводится повторное определение гематокрита с оценкой сохраняющегося дефицита жидкости, электролитов и физиологической потребности в них. Полученные значения суммируют и получают величину объема жидкости, необходимую для пациента. К полученному объему добавляют величину, которая отражает объем жидкости, уходящей в результате продолжающихся патологических потерь (если они имеются). Величину, отражающую текущие патологические потери, определяют в ходе наблюдения за пациентом. Объем жидкости для коррекции текущих патологических потерь определяется на основании следующих данных:
- гипертермия — 10 мл/кг в сутки на каждый градус Цельсия выше нормальной температуры;
- одышка — 15 мл/кг на каждые 20 ды­ханий свыше возрастной нормы;
- диарея — подсчет объема испражнений проводится индивидуально (взвешивание подгузников и т. п.). Если это невозможно, то ориентировочно полагают, что при умеренном поносе (до 15 испражнений в сутки) необходимо добавлять жидкость из расчета 20–40 мл/кг в сутки, при сильном (15–20 раз в сутки) — 60–90 мл/кг в сутки, при профузном поносе — до 120–140 мл/кг в сутки;
- при наличии пареза кишечника ІІ ст. – 20 мл/кг в сутки, ІІІ ст. — 40–50 мл/кг в сутки [2].
При этом следует подчеркнуть, что приведенные рекомендации носят условный и весьма относительный характер. Главными ориентирами должны быть оценка состояния ребенка и динамика массы тела.
Таким образом, объем жидкости в первые сутки лечения определяется в соответствии с формулой:
Vинфузии(сут) = Vдефицита + V физиологической потребности + V патологических потерь ,

а в дальнейшем — по формуле:
Vинфузии(сут) = V физиологической потребности + V патологических потерь.

Имеющийся дефицит жидкости устанавливается в соответствии со степенью обезвоживания, которая определяется у пациента. Следует подчеркнуть, что оценка дефицита жидкости только на основании гематокритной величины недостаточно точна и надежна, так как анемия часто встречается у детей раннего возраста, поэтому необходимо тщательно оценивать клиническую симптоматику обезвоживания и динамику массы тела.
Оставшийся дефицит внеклеточной жидкости восполняют в течение 3–4 часов, после чего приступают к коррекции внутриклеточного дефицита жидкости и электролитов. Базовым раствором для продолжения инфузионной терапии после устранения шока, глубокого ацидоза и грубого дефицита внеклеточной жидкости у детей является 5 % раствор глюкозы, в который добавлено расчетное количество электролитов. В странах Европы и США чаще всего при изотоническом типе дегидратации используют официнальный 0,3–0,45 % раствор хлорида натрия в 5 % растворе глюкозы. Раствор такого состава также легко приготовить ex tempore. Однако назначение такой инфузии не является догмой, а ее состав должен корригироваться соответственно динамике показателей электролитов.
Следует помнить о том, что до вос­станов­ления диуреза соли калия добавлять в инфузию категорически запрещено! Коррекция дефицита калия может быть начата при условии восстановления диуреза и устранения ацидоза. В подавляющем большинстве случаев его суточная доза не должна превышать 3 ммоль/кг массы тела (3 мл 7,5 % раствора хлорида калия на 1 кг массы тела в сутки), а концентрация в применяемых растворах не должна быть больше 40–60 ммоль/л. Кальций назначается при отсутвии гиперкальциемии из расчета физиологической потребности — 0,25–
0,5 ммоль/кг, или 0,5–1 мл/кг массы тела 10 % раствора хлорида кальция в сутки. Бикарбонат назначают только при условии сохранения декомпенсированного метаболического ацидоза с рН < 7,1–
7,2 из расчета:
Объем 8,4 % раствора NaHCO3 =
ВЕ×массу тела×К экстрацеллюлярной жидкости ,
К = 0,4 у новорожденных,
К = 0,3 у детей первого полугодия жизни,
К = 0,25 у детей от 6 мес до 3 лет,
К = 0,2 у детей старше 3 лет.
Если используют 4,2 % раствор бикарбоната, то полученную цифру умножают на 2, так как раствор содержит 0,5 ммоль бикарбоната в 1 мл.
Если ацидоз обусловлен избыточным накоплением в крови кетоновых тел, то очень эффективным современным компонентом инфузионной терапии является препарат Ксилат, представляющий собой сбалансированный электролитный раствор, сходный по составу с раствором Рингера-ацетата и содержащий в изотонической концентрации ксилитол. Применение Ксилата в дозе 20 мл/кг в сутки внутривенно в комплексе инфузионной терапии позволяет существенно ускорить прекращение кетогенеза и восстановить толерантность к энтеральному питанию.
Следует отдельно остановиться на вопросе тактики коррекции гипо- и гипернатриемии. Быстрая коррекция гипонатриемии показана у больных с признаками водной интоксикации (судороги, нарушения сознания) на фоне гипонатриемии ниже 125 ммоль/ л. В остальных случаях гипонатриемию необходимо корригировать медленно. Для коррекции выраженной гипонатриемии до достижения уровня 125–
130 ммоль/л используют 3 % раствор хлорида натрия. Дефицит натрия определяют по формуле (Ken­neth B. R., 2001; Moritz M. L. et al., 2001):
Дефицит Na = (135 – Naбольного)×
общее количество воды в организме (л).


Общее количество воды у обезвоженного пациента составляет 50 % массы его тела. Полученное количество миллимолей натрия умножают на 2 и определяют количество миллилитров 3 % раствора хлорида натрия, которое необходимо для коррекции дефицита.
У больных с тяжелой гипернатриемической дегидратацией быстрая коррекция уровня натрия может привести к ухудшению состояния из-за усиления отека мозга и развития судорог, поэтому скорость снижения уровня натрия не должна превышать
10 ммоль/л в сутки. Общее количество жидкости для регидратации необходимо ограничить на 25 % от расчетного количества из-за сниженного диуреза, обусловленного гиперпродукцией анти­диуретического гормона. Рекомендуется введение 60–75 мл/кг 5 % раствора глюкозы за сутки. К глюкозе добавляют 25  ммоль/ л натрия в виде хлорида или бикарбоната, соответственно показателям КОС.
Третья фаза лечения состоит в постепенном переходе на энтеральное введение жидкости и восстановление толерантности к энтеральному питанию.
Эмпирическая антибактериальная терапия при тяжелых формах острых кишечных инфекций у детей раннего возраста должна проводиться цефалоспоринами третьего поколения (цефо­таксим, цефтриаксон), вводимыми внутривенно. На синергизм в особо тяжелых случаях можно рассчитывать при сочетании цефалоспоринов третьего поколения с аминогликозидами (амика­цин) и фторхинолонами второго поколения (ципрофлоксацин, офлоксацин), которые могут быть назначены по жизненным показаниям при тяжелых формах шигеллеза и сальмонеллеза [3].
Патогенетическая и симптоматическая терапия должна также включать применение препаратов, улучшающих микроциркуляцию, антипиретиков (при необходимости), пре- и пробиотиков (лактувит, хилак и др.), ферментов, прокинетиков (мотилиум, метоклопрамид), энтеросорбентов. Однако следует заметить, что с позиции доказательной медицины значение всех этих препаратов в лечении тяжелых форм кишечных инфекций неизвестно, так же, как и их влияние на летальность. Поэтому самое пристальное внимание должно быть сосредоточено на своевременном и правильном проведении регидратации, восстановлении толерантности к энтеральному питанию и назначении адекватной антибактериальной терапии тем больным, которым она показана.


Литература

[1] Педиатрия: Руководство, в 8 т. (пер. с англ.). – Т. 1: Общие вопросы. – М., 1991.
[2] Гордеев В. И., Александрович Ю. С. Педиатрическая анестезиология–реаниматология. Частные разделы. – СПб., 2004.
[3] The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy /O. Gilbert, M. Sande eds. – Antimicrob Therapy Inc., 2003 (ISBN 1-930808-08-9).


Статьи на похожую тематику:

1. М. А. Георгиянц, В. А. Корсунов, И. Ю. Одинец, Д. И. Кухарь, А. С. Рожнова, Л. В. Мушенко, Н. С. Пороша, Е. В. Шилова Интенсивная терапия тяжелых бронхо-легочных инфекций у детей. Опыт применения респираторных фторхинолонов (Лефлоцин компании “Юрия-Фарм

2. М. А. Георгиянц, Г. И. Белебезьев, В. А. Корсунов Тяжелые и молниеносные формы менингококковой инфекции у детей. Современные принципы прогнозирования исхода и интенсивной терапии

3. Применение ферментного препарата пепзим для коррекции нарушений ферментативной функции поджелудочной железы при кишечных инфекциях у детей

4. М. А. Георгиянц, В. А. Корсунов, Е. В. Шилова Первый опыт использования инфузионного препарата Ксилат для коррекции недиабетического кетоза у детей с различной инфекционной патологией

5. М.А.Георгиянц, В.А.Корсунов Интоксикационные синдромы в медицине критических состояний и возможности их инфузионной коррекции. Мифы и реальность

6. Н. Л. Аряев, Е. А. Старец, Н. В. Котова Высокоактивная антиретровирусная терапия ВИЧ-инфекции у детей

7. М. П. Двулит Опыт клинического применения препарата НФЛОКС-Т при смешанных инфекциях мочеполовой системы

8. П. Д. Фомин, О. И. Лиссов, С. Н. Козлов Опыт применения Гекодеза для компенсации гиповолемии при желудочно-кишечных кровотечениях язвенного генеза

9. Л. С. Осипова, Л. В. Кузнецова Применение гропринозина для терапии и профилактики острых респираторных вирусных инфекций

10. Л. А. Громов, И. Н. Танасова Роль комбинированных препаратов в лечении гриппа и других острых респираторно-вирусных инфекций



зміст