Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

В. Н. Запорожан, Н. Л. Аряев, Н. В. Котова
Современные аспекты профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку

В. Н. Запорожан, академик АМН Украины, д. м. н., профессор; Н. Л. Аряев, чл.-кор. АМН Украины, д. м. н., профессор;
Н. В. Котова, к. м. н.
Одесский государственный медицинский университет, кафедра акушерства и гинекологии, кафедра госпитальной педиат­рии и неонатологи/


Эпидемия ВИЧ-инфекции/СПИДа представляет собой особый вид кризиса — это одновременно чрезвычайная ситуация и долговременная проблема. Эпидемия остается очень динамичной, нарастающей и меняющейся по своему характеру. В 2004 г. общее число людей, живущих с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), возросло и достигло самого высокого уровня в истории — 39,4 млн человек. По сравнению с ситуацией, отмечавшейся два года назад, количество инфицированных людей возросло во всех регионах. Самый резкий прирост отмечается в Восточной Азии, Восточной Европе и Центральной Азии. Во многом эта тенденция объясняется вновь активизировавшейся эпидемией в Украине и постоянно растущим числом людей, живущих с ВИЧ, в Российской Федерации.
Десять лет назад в Украине было официально зарегистрировано 183 случая ВИЧ-инфекции. Темпы роста новых случаев ВИЧ-инфекции стремительно возрастают: 7 % — в 2000 году, 13 % — в 2001 и 25 % — в 2002. К началу 2005 г. число официально зарегистрированных ВИЧ-инфицированных составило 74 856 [1, 7]. Цифры значительно занижают фактический масштаб эпидемии, поскольку они отражают только количество инфицированных, которые находятся на медицинском учете [9].
Рост передачи ВИЧ половым путем становится все более важным фактором развития эпидемии в Украине. С каждым годом возрастает число новых случаев заражения ВИЧ половым путем между людьми, не имеющими прямой связи с потребителями инъекционных наркотиков. Это свидетельствует о том, что эпидемия начала внедряться среди широких слоев населения. В 2003 г. около 30 % новых случаев ВИЧ-инфекции было обусловлено гетеросексуальными контактами (почти в три раза больше, чем показатель в 11 %, зарегистрированный в 1997 г.).
В Украине большинство людей, живущих с ВИЧ, составляет молодежь; более 80 % новых случаев ВИЧ-инфекции регистрируются среди людей моложе 30 лет. Среди ВИЧ-инфицированных более 40 % — женщины, большая часть из которых находится в репродуктивном возрасте, до 60 % ВИЧ-инфицированных женщин — моложе 25 лет, поэтому с каждым годом увеличивается число рожденных ими детей [1, 7]. За 2004 год в Украине от ВИЧ-инфицированных матерей родились 2293 ребенка. В августе 2005 г. накопительный показатель количества детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, превысил 10 000 [1, 7].
На основании опыта, полученного нами при выполнении международных программ с Детским фондом Организации Объединенных Наций (UNICEF), международной организацией “Врачи без границ” (MSF), Американским международным союзом здравоохранения (AIHA), TACIS-LIEN, мы считаем, что приоритетной стратегией в борьбе с ВИЧ-инфекцией и СПИДом является профилактическое направление. Оно включает как первичную профилактику заражения ВИЧ в популяции в целом, так и разработку и внедрение технологий, направленных на предупреждение перинатальной передачи ВИЧ ребенку.
При естественном течении ВИЧ-инфекции и отсутствии профилактических мероприятий частота передачи ВИЧ от матери ребенку составляет: 15–30 % — в экономически развитых странах; 40–50 % — в странах Африки; 25–27 % — в Украине [2, 4, 8]. В тех странах, где эпидемия быстро распространяется, где наблюдается низкий уровень медицинской помощи и практикуется продолжительное грудное вскармливание детей ВИЧ-инфицированными матерями, перинатальная трансмиссия ВИЧ выше. Если в стране высокий уровень младенческой смертности, а раннюю диагностику ВИЧ-инфекции у детей с помощью полимеразной цепной реакции не проводят, то данные об истинном уровне перинатальной трансмиссии ВИЧ могут искажаться.
Большинство детей ВИЧ-позитивных матерей рождается неинфицированными, но в ряде случаев ВИЧ передается от матери ребенку во время беременности, в родах или при грудном вскармливании. Трансмиссия ВИЧ происходит до родов в 25–40 % случаев от общего числа инфицированных детей, непосредственно в родах — в 60–75 % случаев [2, 4, 8]. Трансплацентарная передача ВИЧ плоду может произойти в любом сроке гестации, но чаще — в последний месяц беременности. Заражение ВИЧ в родах обусловлено попаданием крови матери и секрета ее родовых путей на кожу, слизистые оболочки пищеварительного тракта, половых органов и конъюнктивы глаз плода. Инфицирование при грудном вскармливании связывают с наличием вируса в материнском молоке, а также с примесью в нем крови. Риск передачи ВИЧ от матери ребенку зависит от многих факторов [8, 10].
Самый главный фактор — вирусная нагрузка (количество копий генетического материала ВИЧ — РНК ВИЧ в 1 мл плазмы крови) у матери. При вирусной нагрузке у матерей более 50 000 копий в 1 мл плазмы крови риск передачи ВИЧ ребенку составляет 50–75 %, а при вирусной нагрузке менее 1000 копий в 1 мл плазмы крови — 0–1 %. Наибольший риск трансмиссии ВИЧ во время острой ВИЧ-инфекции или при наличии СПИДа у матери, так как в эти периоды заболевания вирусная нагрузка очень велика. Тем не менее, передача ВИЧ плоду может происходить и при низком, и даже при неопределяемом уровне вирусной нагрузки у женщины, что связано с действием других факторов, таких, например, как высокая вирусная нагрузка в шеечно-влагалищном секрете, наличие у женщины других инфекций, в том числе передающихся половым путем [2, 4, 8, 10].
Развитие иммунодефицита (снижение уровня CD4+-Т-лимфоцитов) в стадии СПИДа повышает риск передачи ВИЧ плоду. При количестве CD4+-Т-лимфоцитов более 600 в 1 мкл крови матери риск передачи ВИЧ ребенку составляет 15 %, а при менее 200 в 1 мкл крови — 43 %. Плохое питание матери, дефицит витамина А также увеличивают перинатальную трансмиссию ВИЧ [2, 4, 8, 10].
Заболевания, передающиеся половым путем, способствуют передаче ВИЧ плоду. При незащищенных половых контактах во время беременности повышается риск перинатальной передачи ВИЧ, так как в организм беременной женщины могут попадать другие штаммы ВИЧ (от ВИЧ-инфицированных половых партнеров) и возбудители заболеваний, передающихся половым путем. Риск передачи ВИЧ плоду увеличивается при хориоамнионите, плацентите, отслойке плаценты. Отрицательное влияние курения и наркомании на риск заражения плода ВИЧ также связывают с нарушениями в плаценте, вызываемыми этими факторами. Кроме того, при упот­реблении инъекционных наркотиков во время беременности может происходить попадание в организм женщины других штаммов ВИЧ, что повышает риск заражения плода и ухудшает прогноз для женщины [2, 4, 8, 10].
При безводном периоде длительностью более 4 ч риск перинатальной трансмиссии ВИЧ увеличивается в 2 раза. Известно, что инфицирование более вероятно, если роды продолжаются более 12 ч, в родах произошел разрыв влагалища, производились амниотомия, акушерские пособия, нарушающие целость родовых путей (эпизиотомия) или кожи плода (введение электродов в кожу предлежащей части плода для инвазивного мониторинга его состояния, использование акушерских щипцов или вакуум-экстрактора) [2, 4, 8, 10].
К числу факторов, при которых наблюдается более высокий риск передачи ВИЧ, относят недоношенность плода, низкую массу тела, рождение первого плода из двойни, одновременное инфицирование другими патогенными микроорганизмами, а также нарушения иммунного статуса плода.
Грудное вскармливание является доказанным путем заражения ребенка ВИЧ. Риск инфициро­ва­ния ВИЧ при грудном вскармливании прямо пропорционален его продолжительности: в течение 5 мес — 3,5 %, 11 мес — 7 %, 17 мес — 8,9 % и 23 мес — 10,3 %. Риск трансмиссии ВИЧ при грудном вскармливании выше у матерей в стадии острой ВИЧ-инфекции или при СПИДе. Факторами риска передачи ВИЧ при грудном вскармливании являются высокая вирусная нагрузка, низкий уровень CD4+-Т-лимфоцитов, дефицит витамина А у кормящих женщин. Вероятность трансмиссии ВИЧ повышается в случаях примеси крови в молоке, мастита у матери, а также при заболеваниях, сопровождающихся воспалительными изменениями и изъязвлениями слизистых оболочек пищеварительного тракта у ребенка. При смешанном вскармливании риск инфицирования детей ВИЧ выше, чем при исключительно грудном вскармливании. Это, вероятно, связано с уменьшением положительного влияния грудного молока как фактора защиты от инфекций, в том числе кишечных. Pиск трансмиссии ВИЧ снижается при исключительно грудном вскармливании, (без другой пищи или воды), а длительность такого вида кормления ограничивается первыми месяцами жизни ребенка. Теоретически риск трансмиссии ВИЧ при грудном вскармливании может быть снижен назначением матери в период лактации и/или ребенку антиретровирусных препаратов, но это пока не доказано [2, 4, 8, 10].
Борьба с инфицированием ВИЧ новорожденных детей в каждой стране — политическая обязанность правительства. По мнению ВОЗ и других международных организаций к концу 2010 года должны быть сокращены распространенность ВИЧ-инфекции среди новорожденных — до 1 слу­чая на 100 000 живых детей, частота передачи ВИЧ от матери ребенку — до 2 % и менее [11].
Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку — широко используемый термин для программ и мероприятий, направленных на снижение риска передачи ВИЧ от матери ребенку, неотъемлемая часть комплексной помощи ВИЧ-инфицированной женщине и ее детям. Эти мероприятия должны проводить соответствующие государственные и негосударственные службы (центры по профилактике и борьбе со СПИДом, учреждения, оказывающие помощь матерям и детям, службы психосоциальной помощи) [10, 11].
Стратегия профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку в Украине включает первичную профилактику ВИЧ-инфекции среди женщин репродуктивного возраста, профилактику нежелательных беременностей среди ВИЧ-инфицированных женщин, медикаментозную профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку во время беременности и рациональное родоразрешение ВИЧ-инфицированных женщин, а также внедрение современных методов диагностики ВИЧ-инфекции у детей и оптимизация их ведения [3, 11].
Первичная профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку направлена на повышение информированности населения по вопросам ВИЧ-инфекции, изменение поведения людей в целях снижения риска заражения ВИЧ, формирование безопасного и ответственного полового поведения [2, 4, 8, 11].
Ключевым моментом начала вторичной профилактики перинатальной передачи ВИЧ является добровольное тестирование на ВИЧ с обязательным до и после тестовым консультированием. Женщинам следует предлагать тестирование на ВИЧ при консультировании до вступления в брак, при планировании семьи до зачатия ребенка. Добровольное тестирование на ВИЧ входит в стандартный пакет обследования беременных в Украине. Тестирование рекомендуют производить при постановке женщины на учет в женской консультации и во II триместре беременности. Исходя из клинической ситуации и существующих возможностей, ВИЧ-инфицированным беременным предлагают различные схемы перинатальной профилактики ВИЧ антиретровирусными препаратами [3, 11].
Плановое кесарево сечение, проведенное до начала родовой деятельности и до разрыва плодных оболочек, снижает риск передачи ВИЧ-инфекции плоду. Оперативное родоразрешение, проведенное по экстренным показаниям, не является мерой профилактики перинатальной передачи ВИЧ. Наиболее эффективно снижает риск передачи ВИЧ гемостатическое кесарево сечение — модификация планового оперативного родоразрешения, которая предотвращает контакт кожи и слизистых оболочек плода с материнской кровью и шеечно-влагалищным секретом. В каждом конкретном случае следует оценить риск осложнений оперативного вмешательства у ВИЧ-инфицированной пациентки. При сочетании профилактики антиретровирусными препаратами и гемостатического кесарева сечения уровень перинатальной трансмиссии ВИЧ составляет 1–3 %. При ведении родов через естественные родовые пути не следует проводить амниотомию, эпизиотомию, нужно избегать наложения акушерских щипцов, вакуум-экстрактора, не желательно проводить родовозбуждение и родоусиление. Следует избегать любых процедур, при которых нарушается целость кожи плода или повышается возможность контакта плода с кровью матери (инвазивный мониторинг) [2, 4, 8].
Выбор схемы перинатальной профилактики ВИЧ-инфекции зависит от срока обращения ВИЧ-инфицированной женщины в женскую консультацию или родильный дом (Приказ МЗ Украины от 15.12.2003 г. № 582). Для беременных, которые обратились до 28 нед беременности рекомендовано: с 28-й недели — цидовудин внутрь по 300 мг
2 раза в сутки до начала родов; в родах — цидовудин внутрь по 300 мг каждые 3 ч до рождения ребенка; новорожденному — цидовудин в виде сиропа 4 мг/кг каждые 12 ч в течение 7 суток.
Для беременных, которые обратились после 28 нед беременности назначают: до родов — цидовудин внутрь по 300 мг 2 раза в сутки; в родах — цидовудин внутрь по 300 мг 2 раза в сутки до рождения ребенка и невирапин 200 мг в начале родов; новорожденному — цидовудин в виде сиропа 4 мг/кг каждые 12 ч в течение 7 суток и невирапин 2 мг/кг в течение первых 72 ч.
Роженицам, которым во время беременности не проводилась профилактика перинатальной передачи ВИЧ антиретровирусными препаратами, назначают невирапин внутрь в дозе 200 мг однократно в начале родов; новорожденному — невирапин в виде сиропа внутрь в дозе 2 мг/кг однократно в возрасте 72 ч и сироп ретровира 4 мг/кг каждые 12 ч в течение 4 нед. Если роды произошли вне лечебного учреждения, женщине профилактика не назначается, а новорожденный получает невирапин в виде сиропа внутрь в дозе 2 мг/кг однократно в возрасте 72 ч и сироп цидовудина 4 мг/кг каждые 12 ч в течение 4 нед.
Плановое (элективное) кесарево сечение как метод перинатальной профилактики ВИЧ проводится при условии вирусной нагрузки у беременной более 1000 копий ВИЧ в 1 мл плазмы крови в сроке 38 нед беременности до начала родовой деятельности и до разрыва плодных оболочек. При этом женщина принимает антиретровирусные препараты по одной из описанных выше схем профилактики.
Самым эффективным способом снижения вирусной нагрузки в крови ВИЧ-инфицированной пациентки является высокоактивная анти­ретровирусная терапия как минимум тремя препаратами, например: цидовудин, ламивудин и невирапин или цидовудин, ламивудин и нельфинавир. Благодаря проведению такого лечения во время беременности в экономически развитых странах удалось добиться снижения перинатальной трансмиссии ВИЧ до 0–2 %. В сентябре 2003 г. ВОЗ и другие международные организации заявили, что отсутствие анти­рет­ровирусных препаратов является чрезвычайной ситуацией для здравоохранения во всем мире. В связи с этим ВОЗ и ее партнеры приступили к осуществлению инициативы “Лечить 3 миллиона человек к 2005 году” (“3 к 5”). Основная цель инициативы — сделать доступными антиретровирусные препараты для ВИЧ-инфицированных людей в странах с ограниченными ресурсами [12]. Начиная с 2004 года, антиретровирусные препараты доступны ВИЧ-инфицированным в Украине. Показанием к назначению такого лечения у беременных женщин является уровень CD4+-Т-лимфоцитов менее 350 в 1 мкл крови.
Искусственное вскармливание существенно снижает риск заражения ребенка ВИЧ. Стратегия перинатальной профилактики передачи ВИЧ включает консультирование ВИЧ-инфицированных женщин по вопросам вскармливания их детей, рекомендацию искусственного вскармливания, бесплатное и бесперебойное обеспечение качественными адаптированными молочными смесями и безопасной водой для их приготовления. В Украине есть возможность обеспечить детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, качественными заменителями грудного молока и безопасной водой. Однако в странах, где недоступны молочные смеси, отказ от грудного вскармливания может привести к увеличению младенческой смертности в 1,5–5 раз. Поэтому в странах Африки перевод новорожденных на искусственное вскармливание не пропагандируется, рекомендуется исключительно грудное вскармливание в течение первых месяцев жизни. Для кормления детей также можно использовать сцеженное материнское молоко, после нагревания его при температуре 62,5 °С в течение 30 мин.
С целью проведения мониторинга и анализа эффективности программ профилактики перинатальной передачи ВИЧ издан приказ МЗ Украины от 29.12.2003 г. № 619 “О внедрении мониторинга вертикальной трансмиссии ВИЧ от матери ребенку”, которым утверждены учетные статистические формы: 501-2/о “Уведомление об окончании беременности у ВИЧ-инфицированной женщины”, 501-1/о “Уведомление о беременной, в крови которой выявлены антитела к ВИЧ”, 501-3/о “Уведомление о взятии на учет и уточнении инфекционного статуса ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной женщиной”.
Благодаря внедрению схем профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку в Украине, обозначенных в отраслевой программе “Предупреждение передачи ВИЧ от матери ребенку 2001–2003”, за короткий период времени удалось снизить уровень перинатальной трансмиссии почти в 3 раза. В 2003 г. он составил 10 % [3]. Национальная программа обеспечения профилактики ВИЧ-инфекции, помощи и лечения ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом на 2004–2008 гг. диктует необходимость дальнейшего снижения уровня перинатальной трансмиссии ВИЧ. Следует понимать, что этого можно достичь только путем дальнейшего усовершенствования технологий ведения ВИЧ-инфицированных беременных женщин и их детей. Необходимо обучать медицинский персонал навыкам дотестового и послетестового консультирования при обследовании на ВИЧ, внедрять в практику здравоохранения методики, позволяющие достоверно определить стадию заболевания (определение уровня CD4-Т-лимфоцитов и вирусной нагрузки) и ВИЧ-статус детей (полимеразная цепная реакция), назначать своевременно и по показаниям высокоактивную антиретровирусную терапию [5, 6, 12].


Литература
[1] ВІЛ-інфекція в Україні// Інформ. бюлетень, № 23. – К., 2004.
[2] ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение/ В.В. Покровский, Т.Н. Ермак, В.В. Беляева, О.Г. Юрин. – М.: ГЭОТАР Медицина, 2000.
[3] Жилка Н. Я. Організація системи профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини в Україні. – К.: Огляд, 2003.
[4] Запорожан В. Н., Аряев Н. Л. ВИЧ-инфекция и СПИД. – К.: Здоров’я, 2004.
[5] Запорожан В. М., Посохова С. П. Ефективність комбінованої антиретровірусної терапії для запобігання передачі ВІЛ від матері до дитини// Педіатрія акушерство та гінекологія. – 2004. – № 6. – С. 62–65.
[6] Запорожан В. М., Посохова С. П. Комплексний підхід до зниження рівня материнсько-плодової трансмісії ВІЛ// Журнал АМН України. – 2004. – Т. 10, № 1. – С. 151–156.
[7] Міжнародний Альянс з ВІЛ/СНІД в Україні. – http://www.aidsalliance.kiev.ua.
[8] Попередження трансмісії ВІЛ від матері до дитини: Навч. посібник для акушерів-гінекологів, неонатологів, педіатрів, інфекціоністів, сімейних лікарів, організаторів охорони здоров’я, лікарів-інтернів і студентів/ В.М. Запорожан, М.Л. Аряєв, Н.В. Котова та ін. – К.: Акві-К, 2003.
[9] AIDS epidemic in Eastern Europe and Central Asia. UNAIDS. – 2004. – http://www.unaids.org.
[10] Bartlett J.G., Gallant J.E. Medical Management of HIV Infection. – Baltimore, 2003.
[11] Consultation for the development of protocols for HIV care for Ukraine and other Commonwealth Independent States countries. – WHO HQ, March, 2004. – http://who.int.
[12] 3 by 5 strategy: improving access to paediatric HIV medicines//WHO Drag Information. – 2004. – № 4. – Р. 288–291.


Статьи на похожую тематику:

1. Н. Л. Аряев, Е. А. Старец, Н. В. Котова Высокоактивная антиретровирусная терапия ВИЧ-инфекции у детей

2. Ю. В. Белоусов Дисбиоз кишечника: современные аспекты пробиотической терапии

3. С любовью к ребенку

4. Актуальные вопросы профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом

5. Л. С. Осипова, Л. В. Кузнецова Применение гропринозина для терапии и профилактики острых респираторных вирусных инфекций

6. Е.В.Рябченко, И.А.Бородина, А.К.Белозорова, С.П.Сазонов, Н.К.Колесникова Особенности антибактериальной профилактики у больных с оперативными вмешательствами на легких

7. Б.С.Шейман, О.И.Осадчая, Г.М.Боярская, Н.А.Волошина /комбустіологія/ Применение энтеросорбции для профилактики аутоиммунных процессов у больных с тяжелыми ожогами

8. М.П.Захараш, И.А.Яремчук, Н.Д.Кучер, А.В.Лышавский Применение препарата Лефлоцин для профилактики и лечения инфекционных осложнений в послеоперационный период у больных с колопроктологической патологией

9. Некоторые аспекты ведения беременных с заболеваниями почек

10. Антагонисты рецепторов ангиотензина II — клинические аспекты применения



зміст