Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Сучасні підходи до діагностики та лікування кашлю у дітей

Кашель є одним із найпоширеніших симптомів у педіатричній практиці, обумовлений цілою низкою причинних факторів, серед яких домінують респіраторні інфекції та бронхоспазм. Лікування кашлю показане лише у тих випадках, коли він порушує самопочуття, загальний стан дитини, й повинне починатися з усунення його причини. У будь-якому випадку слід пильну увагу приділяти питанням якості повітря, яким дихає дитина, адекватній регідратації пацієнта, забезпеченню у нього носового дихання. Обов'язковим є вдумливе ставлення лікаря до призначення препаратів, що не припускає шаблонного підходу: так, відхаркувальні засоби показані при завданні очищення трахеобронхіального дерева, протикашльові засоби — при тривалому сухому непродуктивному кашлі, бронхолітичні засоби — при бронхоспастичному синдромі тощо.
Ключові слова: кашель, діти, лікування.


С. П. Кривопустов, д. м. н., професор
Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця, Київ,
кафедра педіатрії № 2


Кашель - це клінічний симптом, що є захисною реакцією організму, спрямованою на звільнення повітроносних шляхів від слизу, мокротиння, різних хімічних речовин і механічних частинок. Він є одним із найпоширеніших симптомів у педіатричній практиці [3, 4, 6].
Як рефлекторний акт, кашель виникає при подразненні нервових закінчень язикоглоткового і блукаючого нервів у слизовій оболонці глотки, гортані, трахеї (особливо біфуркації), бронхів, може бути обумовлений подразненням рефлексогенних зон, що знаходяться зовні повітроносних шляхів (зовнішній слуховий прохід, вісцеральна плевра).


Кашель складається з короткого вдиху, після якого негайно змикається голосова щілина і одночасно розвивається експіраторне зусилля дихальних м'язів. Внаслідок цього різко підвищується тиск у дихальних шляхах, легеневих альвеолах і плевральній порожнині. Потім голосова щілина раптово розкривається і повітря з великою силою і швидкістю виходить з дихальних шляхів, захоплюючи за собою частинки, розташовані на поверхні слизової оболонки.
Хоча основна фізіологічна функція кашлю захисна (відновлення прохідності дихальних шляхів і мукоциліарного кліренсу), тривалі напади кашлю за своєю суттю можуть перейти у свою протилежність і мати самостійне патологічне значення, викликаючи в організмі дитини цілу низку ускладнень, як то розлад сну, нудота, блювання, розтягування міжреберних м'язів, мимовільне сечовипускання, крововилив судин склер, підвищення тиску у венах великого кола кровообігу, емфізема легенів, легенева гіпертензія, непритомність тощо.
Зустрічаючись щоденно з проблемою кашлю, клініцист кожного разу повинен визначити, яке ж значення має цей симптом у даного пацієнта — захисне фізіологічне або патологічне, чи має він потребу у фармакологічній корекції, і які повинні бути раціональні підходи у виборі лікарських засобів.
Причин виникнення кашлю в дитячому віці досить багато, проте найчастіше він є симптомом інфекції або бронхоспазму [5]. Співвідношення ситуації, коли кашель є проявом одного етіологічного чинника, до ситуації, коли він викликаний у дитини одночасно декількома чинниками, — 4:1. Останній варіант здебільшого спостерігається у випадках кашлю, резистентного до лікування, і підкреслює важливість всебічного клінічного обстеження пацієнта.
Основні причини гострого кашлю у дітей: інфекції, гіперреактивність бронхів, синуїти, різні подразнення (наприклад, тютюновим димом), алергія, стороннє тіло, гастроезофагеальний рефлюкс, аспірація, психогенні чинники, анатомічні аномалії, муковісцидоз, синдром циліарної дискінезії, імунодефіцитні стани, гемосидероз легенів, подразнення зовнішнього слухового каналу, побічні дії медикаментів.


Дихальний газообмін за нормальних


Основні причини хронічного кашлю у дітей (тобто який триває понад 2-3 тижні): постінфекційний кашель, бронхіальна астма, алергія, токсичні дії різних речовин, трахеоезофагеальна фістула, трахеобронхомаляція, аномалії гортані, поліпи, параліч м'язів, що відводять голосові зв'язки, секвестрація легенів, бронхогенна кіста, судинні кільця, пухлина, ВІЛ-інфекція, імунодефіцитні стани (Ig А, Ig G), дефекти фагоцитозу тощо.
Найрозповсюдженіші причини кашлю у дітей різних вікових груп представлені у таблиці 1. Важко переоцінити значення анамнезу при з'ясуванні його причини — чи мало місце переохолодження організму, контакт з інфекційними хворими, у тому числі дитячі інфекції, дія тютюнового диму тощо, чи спостерігалася сезонна алергія, реакція на запахи, контакт з домашніми тваринами тощо.
Потрібно з'ясувати, з якими іншими симптомами асоціюється кашель. Так, наявність лихоманки, проявів гострого риніту, ринофарингіту вказує на наявність гострої респіраторної інфекції; виражений головний біль з набряком обличчя — на прояви синуїта, типовий характер мокротиння властивий бронхоектазам і т. д.
У встановленні причини кашлю допомагає визначення його характеру і часу максимального прояву. Так, сухий кашель характерний для гіперреактивності бронхів або грибкового ураження респіраторного тракту, продуктивний — для пневмонії, бронхоектазів, муковісцидозу тощо, "лаючий" — для ларингіту, крупу, нападоподібний з репризами — для кашлюка, так званий "бичий" кашель — для паралічу м'язів, що відводять голосові зв'язки, бітональний — для бронхоаденіту, постійні несильні покашлювання — для застійної серцевої недостатності. Нічний кашель характерний при гіперреактивності респіраторного тракту; кашель, що спостерігається переважно вночі або рано вранці, — синуїтам; сезонний — алергії; кашель, пов'язаний зі споживанням їжі — аспірації, трахеоезофагеальній фістулі; кашель як гострий епізод — наявності стороннього тіла.
Клінічні прояви кашлю у дітей коливаються від сильного болісного, що супроводжується блюванням, неспокоєм, больовим синдромом, порушенням сну і загального самопочуття дитини, до непомітного покашлювання, що майже не впливає на стан дитини.
Якщо вологий кашель зумовлений секретом, що накопичується в дихальних шляхах, то сухий непродуктивний кашель може бути зумовлений подразненням рефлексогенних зон запальною реакцією без значної ексудації (вірусний ларингіт, трахеїт, кашлюк, алергічні реакції тощо), бронхоспазмом, здавленням або проростанням повітроносних шляхів пухлиною, а також подразненням рефлексогенних зон, що знаходяться зовні повітроносних шляхів (вісцеральна плевра, зовнішній слуховий канал).
Необхідно пам'ятати можливі причини відсутності виділення мокротиння при кашлі: незначне утворення мокротиння, грубі порушення її фізико-хімічних властивостей (надзвичайно в'язкий секрет), різке загальне ослаблення пацієнта, а також проковтування трахеобронхіального секрету у дітей молодшого віку.
Лікування кашлю завжди слід починати з усунення його причини. Метою лікаря має бути лікування основного захворювання, що спричинило появу кашлю, а не лише усунення цього симптому.
Остаточно ж причину кашлю і клінічний діагноз можна встановити лише після всебічного обстеження дитини, яке, крім ретельного клінічного огляду педіатра, включає, за необхідності, консультацію дитячого оториноларинголога, фтизіатра, інших "вузьких" фахівців, проведення та аналіз проби Манту, загальноклінічний аналіз крові, рентгенологічне дослідження органів грудної клітки, вивчення мокротиння, проведення потової проби, дослідження функції зовнішнього дихання, імунологічного статусу, зокрема, аналіз крові на хламідійну і мікоплазменну інфекції, посів мокротиння, бронхоскопію тощо. І лише після встановлення клінічного діагнозу проводиться терапія основного захворювання.
Проте, за будь-яких умов, необхідно приділяти максимальну увагу трьом обставинам: по-перше, характеристиці повітря, яким дихає дитина, по-друге, надходженню рідини до організму дитини протягом доби, по-третє, наявності у дитини адекватного носового дихання. На це мають бути спрямовані перші рекомендації лікаря, що спостерігає дитину з кашлем.
Так, ефективність терапії значно знижується, якщо хворий дихає теплим сухим повітрям, при надлишку в ньому пилових часточок, при контакті з будь-якими хімічними агентами. Доцільно пильну увагу приділити зволоженню повітря у приміщенні, де знаходиться пацієнт, наприклад, з кашлем на фоні гострої респіраторної вірусної інфекції. Суворо забороняється палити у приміщенні, де знаходиться хвора дитина.
На сьогоднішній день доведено, що недостатнє надходження рідини до організму істотно погіршує фізико-хімічні властивості мокротиння і зменшує ефективність лікування. Звичайно вдаються до орального введення рідини (у тому числі лужних мінеральних вод без газу, лікувальних фіточаїв тощо), у тяжких випадках — до внутрішньовенної інфузії.
Ефективним засобом зволоження слизової оболонки трахеобронхіального дерева є інгаляції. У практиці широко використовують парові інгаляції, інгаляції з лікувальними засобами (гідрокарбонат натрію, евкаліпт, інші численні рослинні екстракти).
Пріоритетним завданням дитячого лікаря є спостереження за прохідністю носових шляхів і забезпечення адекватного дихання.
Спати рекомендується з трохи піднятим головним кінцем ліжка. Батьки не повинні забороняти дитині кашляти. Лікар у доступній формі має пояснити, яку функцію щодо очищення трахеобронхіального дерева виконує кашель, так, щоб це стало зрозуміло як батькам, так і самому пацієнту, за умови досягнення адекватного віку.


Табл. 1. Основні причини кашлю у дітей різного віку


За наявності інфекції респіраторного тракту педіатр обов'язково уважно розглядає потребу в госпіталізації, необхідність призначення протимікробних або противірусних препаратів, враховуючи ступінь тяжкості захворювання та вік дитини.
Принциповим є питання — потрібний терапевтичний вплив на власне симптом кашлю чи він є захисною реакцією організму. Відомо, що лікування кашлю показане лише у випадках, коли він порушує самопочуття і загальний стан хворого.
Якщо лікування необхідне, то воно має бути максимально індивідуальним. Величезної шкоди у практиці педіатрії завдають нераціональні схеми самолікування, шаблонне призначення лікарями препаратів, у тому числі природних, без урахування значення та характеру кашлю.
Для правильного вибору протикашльового лікування необхідно: 1) з'ясувати діагноз захворювання, що викликало кашель; 2) оцінити його продуктивність, тривалість і інтенсивність, ступінь впливу на загальний стан і самопочуття хворого; 3) оцінити характер бронхіального секрету, наявність або відсутність бронхоспазму.
Так, відхаркувальні засоби показані при завданні очищення трахеобронхіального дерева від скупчень слизу, гною тощо, а протикашльові засоби — при тривалому сухому непродуктивному кашлі.
У цілому лікарські засоби при кашлі можна умовно поділити на 4 групи: протикашльові, відхаркувальні, вживані при бронхоспастичному синдромі та ті, що використовуються при порушенні циркуляції в легенях [1].
Терапія дитини з кашлем ґрунтується на глибокому знанні механізмів дії цих препаратів, як рослинних, так і хіміотерапевтичних, а ефективність протикашльової терапії полягає у пригніченні, за необхідності, кашлю та знятті бронхоспазму або ж у посиленні кашлю за умови перетворення його із сухого непродуктивного на вологий продуктивний [1, 2, 4, 6]. Перелік препаратів, що можуть бути використані при лікуванні кашлю різної етіології у дітей, представлений у таблиці 2.
Протикашльові засоби центральної дії пригнічують функцію кашльового центру довгастого мозку або інші пов'язані з ним нервові центри.
Препарати наркотичної дії застосовуються рідко і обов'язково в умовах стаціонару (при онкологічних захворюваннях дихального тракту, для пригнічення кашльового рефлексу у випадках здійснення бронхографії, бронхоскопії, інших хірургічних втручань на дихальних шляхах, при дуже тяжкому перебігу кашлюка тощо).
Препарати ненаркотичної дії використовуються ширше. Індикацією до їх призначення є потреба у пригніченні кашлю. У дітей раннього віку вона виникає при кашлюку, у випадках вкрай інтенсивної бронхореї, коли є реальна загроза аспірації. Ці засоби показані також при кашлі, пов'язаному з подразненням слизової оболонки верхніх (надгортанних) відділів дихальних шляхів унаслідок інфекційного або іритативного запалення.
Однак, пригнічуючи кашльовий рефлекс, протикашльові препарати уповільнюють звільнення дихальних шляхів від секрету і погіршують аеродинаміку респіраторного тракту, що диктує потребу до вкрай виваженого підходу при їх використанні у дітей.


Табл. 2. Лікарські препарати, що можуть бути використані при лікуванні кашлю у дітей


Слід пам'ятати, що антигістамінні препарати, вживані при алергічній природі кашлю, "висушують" слизову бронхів, підсилюють непродуктивний кашель, що небезпечно за наявності і без того в'язкого характеру секрету. Через ті самі причини не рекомендується призначати дітям декогестанти, які досить широко використовуються при гострому риніті і кашлі у дорослих. Місцево анестезуючі засоби використовуються лише в умовах стаціонару за обґрунтованими показаннями, зокрема, для гальмування кашльового рефлексу при проведенні бронхоскопії або бронхографії.
Широко розповсюджені в дитячій практиці відхаркувальні засоби. Механізм їх дії заснований, в основному, на видаленні бронхіального секрету з дихальних шляхів внаслідок зниження його в'язкості при збільшенні об'єму. Посилення секреції слизу відбувається за рахунок рефлекторного подразнення залоз слизової оболонки бронхів.
У сучасній педіатрії широко застосовуються найрізноманітніші форми лікарських препаратів: відвари, настої, чаї, таблетки, еліксири, сиропи, краплі тощо. Широке застосування мають рекомендації народної медицини щодо використання таких трав, як коріння алтею, плоди анісу, трава і паростки багульнику, кореневище і коріння див’ясилу, трава материнки, листя мати-й-мачухи, листя подорожнику, коріння солодки, соснові бруньки, трава термопсису, трава тім'яну, трава фіалки трибарвної тощо. Український фармацевтичний ринок має багато препаратів на основі цих та інших фітозасобів.
Такі препарати резорбтивної дії, як калію йодид, ряд рослинних препаратів (тім'ян, росянка, термопсис, іпекакуана та ін.) мають і пряму дію на секреторні бронхіальні клітини, підсилюючи секрецію слизу і збільшуючи його об'єм. Частково активізується моторна функція бронхіол і війчастого епітелію слизової оболонки бронхів.
Однак рослинне походження лікарського засобу ще не означає його повної безпеки для дитини, особливо раннього віку. Наприклад, препарати іпекакуани сприяють значному збільшенню об'єму бронхіального секрету, підсилюють блювотний рефлекс. Також підсилює блювотний і кашльовий рефлекси трава термопсису. Аніс, солодка і материнка мають досить виражений послаблюючий ефект і не рекомендуються за наявності у хворої дитини діареї.
Ефективно розріджують бронхіальний секрет внаслідок зміни структури слизу бронхосекретолітичні (муколітичні) засоби, зокрема, протеолітичні ферменти і синтетичні муколітики (табл. 2).
Ацетилцистеїн, карбоцистеїн, N-ацетилцистеїн, бромгексин і амброксол порушують цілісність дисульфідних зв'язків кислих мукополісахаридів мокротиння, тим самим розріджуючи його. Зниження в'язкості слизу полегшує виділення мокротиння з дихальних шляхів. Отже, муколітики є препаратами вибору за наявності в'язкого, слизово-гнійного або гнійного мокротиння, у дітей зі зниженим синтезом сурфактанту (при недоношеності, тривалому перебігу бронхіту, пневмонії, муковісцидозі, дефіциті a1-антитрипсину тощо).
До мукорегуляторів, що стимулюють утворення сурфактанту, належать бромгексин і амброксол. Сурфактант як антиателектатичний чинник забезпечує стабільність альвеолярних клітин у процесі дихання, захищає їх від дії зовнішніх несприятливих чинників.
Гвайфенезин займає проміжне положення між секретомоторними і муколітичними препаратами. Дія його базується на зниженні поверхневого натягнення і прилипання мокротиння до слизової бронхів, зниженні її в'язкості за рахунок деполімеризації кислих мукополісахаридів слизу, а також здатності збільшувати секрецію слизу.
При кашлі з явищами бронхоспазму дитині призначають бронхолітичні засоби (табл. 2). При цьому не дозволяється застосовувати протикашльові препарати центральної дії і муколітики типу ацетилцистеїна, за показаннями можуть бути використані відхаркувальні засоби.
При бронхіальній астмі лікування слід проводити згідно з Консенсусом по лікуванню і профілактиці бронхіальної астми (ІІ з'їзд пульмонологів України, 1998) та Національною програмою лікування та профілактики бронхіальної астми (Україна, 2000).
Особливо вдумливого ставлення з боку лікаря вимагає використання комбінованих препаратів від кашлю. Здебільшого до їх складу входять: противокашльовой препарат центральної дії, антигістамінний, відхаркувальний засоби і деконгестант. Часто вони мають також бронхолітичні, антипіретичні та антимікробні компоненти. Такі препарати полегшують різні симптоми, зокрема, при проявах гострої респіраторної інфекції, але нерідко в деяких комбінованих препаратах можуть поєднуватися протилежні за своєю дією медикаментозні засоби, наприклад, антигістамінні та відхаркувальні препарати, що вимагає обережності при їх призначенні.
Засоби, що можуть призначатися при порушенні циркуляції в легенях (кардіоінотропні, сечогінні препарати), застосовуються при кардіогенному характері кашлю, пов'язаному з наявністю серцевої недостатності. Застосування симпатоміметичної підтримки серцевої діяльності (дофаміну, добутаміну) можливе лише в умовах відділення реанімації та інтенсивної терапії під ретельним моніторингом.
Отже, при курації дитини з кашлем лікар має пам'ятати і виконувати такі правила:
1. Лікування кашлю показане лише у випадках, коли він погіршує самопочуття та загальний стан дитини.
2. Терапію слід починати з усунення причини кашлю. Її метою має бути лікування захворювання, що спричинило появу кашлю, а не лише усунення цього симптому.
3. У будь-якому випадку слід пильну увагу приділяти питанням якості повітря, яким дихає дитина, адекватній регідратації пацієнта, забезпеченню у нього носового дихання.
4. Обов'язковим є вдумливе ставлення лікаря до призначення препаратів, ні в якому разі не вдаючись до шаблонного підходу: так, відхаркувальні засоби показані для очищення трахеобронхіального дерева, протикашльові — при тривалому сухому непродуктивному кашлі, бронхолітичні — при бронхоспастичному синдромі тощо.
Прогноз при кашлі у дітей залежить від причини, що його викликала. У більшості випадків практики клінічної педіатрії він є сприятливим.


Література

[1] Вилковыский Ф. А., Верткин А. Л., Городецкий В. В. и др. Клиническая фармакология кашля// Международный медицинский журнал. — 1997. — № 3. — С. 41-45.
[2] Компедиум. Лекарственные препараты 2001/2002. — К.: Морион, 2001. — 1536 с.
[3] Педиатрия: Пер. с англ./ Под ред. Дж. Грефа. — М.: Практика, 1997. — 911 с.
[4] Самсыгина Г. А. Как лечить кашель у детей// Лечащий врач. — 2000. — № 3. — С. 32-37.
[5] Хертл М. Дифференциальная диагностика в педиатрии: Пер. с нем. В 2-х тт. Том ІІ. — М.: Медицина, 1990. — 511 с.
[6] The 5 Minute Pediatric Consult. Ed.: M.William Schwartz. Williams & Wilkins. — 1997. — P. 16-17.


Статьи на похожую тематику:

1. Бронхіальна астма у дітей. Сучасні діагностичні підходи та протоколи лікування

2. С. П. Кривопустов, О. Ф. Черній, І. О. Логінова, Н. Ф. Ващенко Гіпоксичні ураження серцево-судинної системи у новонароджених: сучасні підходи до діагностики та лікування

3. Д. А. Сеймівський Сучасні принципи діагностики та лікування вроджених вад нирок і сечових шляхів у дітей

4. Д.Ю.Кривченя, О.К.Слєпов Сучасні принципи діагностики та хірургічного лікування вроджених вад розвитку магістральних судин, які утворюють судинне кільце, у дітей

5. Розсіяний склероз: сучасні підходи до лікування

6. Сучасні підходи до лікування легеневої артеріальної гіпертензії

7. Є.П.Коновалов, В.М.Роговський Панкреатична інфекція: сучасні підходи до профілактики та лікування

8. Сучасні принципи діагностики та лікування негоспітальних пневмоній

9. Сучасні принципи діагностики та лікування тромбоемболії легеневої артерії

10. Сучасні аспекти патогенезу, діагностики та лікування акушерського і гінекологічного сепсису



зміст