Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Профілактика остеопоротичних переломів у людей похилого віку.
Рекомендації Національної фундації остеопорозу та Геріатричної асоціації (США, 2005)

Поширеність остеопорозу (ОП), який визначається як зниження мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) (Т-критерій менше –2,5), підвищується з віком, оскільки при старінні спостерігаються не лише кількісні, але й якісні зміни кісткової маси. Паралельно зі зниженням кісткової маси збільшується кількість переломів. Після 80 років частота переломів збільшується до 50 %, при цьому лише 25 % пацієнтів із переломами стегна повертаються до попереднього рівня активності.
Остеопоротичні переломи у старшому віці зумовлені не лише втратою кісткової маси, а й збільшенням ризику падінь (в основному на ґрунті захворювань центральної нервової системи і судинних порушень), причому падіння можуть бути більш вагомим фактором ризику, ніж знижена кісткова маса. Крім того, частота остеопоротичних переломів в осіб похилого віку підвищується у випадку дефіциту вітаміну D.

Діагноз ОП базується на вимірюванні МЩКТ, що є хорошим предиктором ризику переломів. Рекомендується визначення МЩКТ у всіх чоловіків та жінок віком понад 65 років. Для ослаблених пацієнтів та для пацієнтів, що тривалий час перебувають у лікувальних закладах, проведення денситометрії часто неможливе — тоді альтернативою є оцінка факторів ризику остеопорозу.
Діагностичну цінність для виявлення пацієнтів з ОП мають дані фізикального обстеження:
- зниження росту більше ніж на 5 см,
- стінно-потилична відстань більша 0 см (у положенні стоячи, доторкаючись спиною та п’ятками до стіни, визначають відстань на рівні потилиці),
- відстань між ребрами та тазом менша ніж ширина 2 пальців,
- наявність менше 20 зубів,
- маса тіла менша 51 кг.
Денситометрія обов’язково проводиться за наявності нижченаведених причин розвит­ку вторинного ОП:
ендокринні:
- гіпогонадизм,
- гіпертиреоїдизм,
- невротична анорексія,
- цукровий діабет І типу,
- гіперадренокортицизм;
харчові:
- синдром мальабсорбції,
- дефіцит чи резистентність до вітаміну D,
- дефіцит кальцію,
- алкоголізм;
тривалий прийом препаратів:
- глюкокортикоїдів,
- тироксину,
- антиконвульсантів,
- петлевих діуретиків,
- агоніст гонадоліберину,
- інгібітори ароматази;
інші:
- гіперкальційурія,
- ХОЗЛ,
- ревматоїдний артрит,
- трансплантація органів.
Важливою є лабораторна діагностика ОП, яка може надати певну інформацію про чинники захворювання і особливості його патофізіології. Значення мають:
- біохімічний профіль (кальцій, фосфор, альбумін, алкалін фосфатаза, креатинін),
- загальний аналіз крові,
- тиреоїдстимулюючий гормон,
- 25-гідроксивітамін D,
- паратиреоїдний гормон,
- гомоцистеїн,
- загальний тестостерон (у чоловіків).
Клінічно доступними є біохімічні маркери кісткового обміну. Маркери кісткової резорбції включають піридинолін, деоксипіридинолін, N- та С-телопептид колагену І типу. Маркерами кісткоутворення є остео­кальцин та кісткова алкалін фосфатаза. Ці маркери, особливо маркери резорбції, дозволяють оцінити ризик переломів та відповідь на лікування у великої популяції населення.
В осіб похилого віку частими факторами, що призводять до ОП та остеопоротичних переломів, є недостатнє вживання кальцію та дефіцит вітаміну D. Добова потреба у вітаміні D становить від 3000 до 5000 одиниць, більша частина його утворюється в шкірі під дією ультрафіолетового випромінювання. Особи, що потребують догляду (особливо велика частка їх — серед пацієнтів похилого віку), часто обмежені в сонячній експозиції, що призводить до значного дефіциту вітаміну D. Біологічним маркером для відповіді органів-мішеней на вітамін D може бути паратиреоїдний гормон. Зважаючи на тривалий період напівжиття, рівень 25-дигідроксивітаміну D в сироватці, який є попередником активного метаболіту вітаміну D, вважається найкращим для оцінки статусу вітаміну D. В амбулаторних пацієнтів для моніторування статусу вітаміну D може також використовуватися співвідношення рівня кальцію до рівня креатиніну за 24 год. При вживанні 1200 мг кальцію цей рівень повинен бути від 0,15 до 0,25.

Тактика лікування. Первинна мета лікування пацієнтів з ОП — знизити ризик остео­поротичних переломів. Тому у старших пацієнтів прийняття рішення про лікування повинно базуватися не лише на Т-критерії, а й на наявності інших факторів, що можуть підвищувати ризик остеопоротичних переломів, зокрема ризик падіння:
- високий зріст,
- слабкість та атрофія м’язів нижніх кінцівок,
- зниження гостроти зору,
- нейродегенеративні порушення центральної нервової системи,
- поступальна нестабільність,
- препарати, що призводять до поступальної нестабільності.
Як приклад вибору тактики лікування, призначення агоністів гонадоліберину при раку простати чи агоністів ароматази — при раку молочної залози може стати тригером, незважаючи на відносно нормальний рівень Т-критерію. Як було зазначено вище, багато пацієнтів похилого віку з високим ризиком не мають можливості пройти денситометрію, тому оцінка користі–ризику терапії може бути виправданою для призначення емпіричного (з урахуванням факторів ризику без результатів денситометрії) лікування.
Кальцій та вітамін D. Лікування завжди розпочинається з визначення адекватності вживання кальцію, бажано в формі молока — природного джерела вітаміну D (100 мг вітаміну в 24 мл молока). Якщо під час кожного прийому їжі випивати одну склянку молока, кількість отриманого організмом Са становитиме близько 1200 мг на день. Одна чашка йогурту, сиру чи 28 г твердого сиру за вмістом кальцію (300 мг) дорівнюють склянці молока. Карбонат або цитрат кальцію бажано вживати постійно у вигляді харчових добавок, однак слід пам’ятати про те, що і фосфати є необхідними компонентами кісткової тканини, а в осіб похилого віку часто спостерігається їх дефіцит.
У більшості випадків особи похилого віку добову потребу в вітаміні D (800 МО) можуть задовольнити при вживанні 1–2 склянок молока та комбінованих вітамінних препаратів (400 МО). В осіб з обмеженою рухливістю та зниженим перебуванням на сонці добова потреба у вітаміні D перевищує 800 МО і потребує додаткового їх призначення. Особи похилого віку, що перебувають в організованих закладах (лікарні, будинки престарілих), часто потребують вітамін D у дозі, що перевищує 1500 мг на добу. У пацієнтів з ОП та остеопоротичними переломами можливий не тільки дефіцит, а й резистентність до вітаміну D; у таких випадках доза повинна бути ще більшою. Через те, що індивідуальна потреба у вітаміні D варіабельна, необхідно моніторувати індивідуальну відповідь на лікування, визначаючи рівень паратиреоїдного гормону та 25-гідроксивітаміну D кожні 3–4 міс до досягнення адекватної дози.
Слід наголосити, що в осіб віком понад 80 років крім гормонозамісної терапії (ГЗТ) ефективним було лише лікування комбінованими препаратами кальцію та вітаміну D (та вітаміном В12 — при профілактиці переломів стегна). Крім того, така терапія є економічно вигідною (таблиця).
Антирезорбтивна терапія. При застосуванні кальцитоніну та селективних модуляторів естрогенових рецепторів (ралоксифену) для профілактики втрати кісткової маси та переломів у осіб похилого віку не виявлено більшого ефекту, ніж при додаванні до дієти препаратів кальцію та вітаміну D.
Слід пам’ятати про побічні ефекти антирезорбтивних препаратів: естрогени і ралоксифен підвищують частоту тромбоемболічних подій, але ралоксифен знижує ризик раку молочної залози. Хоча терапія естрогенами є ефективною в профілактиці переломів, стандартна доза (0,625 мг кон’югованих естрогенів) асоціювалася з підвищенням ризику інфаркту міокарда та інсульту. Вважають, що низькі дози пероральних естрогенів та трансдермальні естрогени можуть мінімізувати чи знижувати кардіоваскулярний ризик, але доказових даних щодо цього немає.
Антирезорбтивний ефект бісфосфонатів більш виражений, ніж ефект від застосування ГЗТ, кальцитоніну та селективних модуляторів естрогенових рецепторів. Бісфосфонати рекомендовані для лікування пацієнтів старшого віку груп високого ризику. Показано, що вживання не лише аледронату, але і ризедронату може бути корисним як додаткова терапія до препаратів кальцію та вітаміну D для досягнення більш ефективної профілактики нових вертебральних переломів у похилому віці.
Анаболічні препарати. Пара­тиреоїд­ний гормон не лише підвищує МЩКТ, а й збільшує кількість трабекул та міжтрабекулярних балок, і як наслідок — відновлює мікроархітектоніку та щільність трабекул кістки. Паратиреоїдний гормон може бути більш ефективним агентом для швидкого відновлення сили вертебрального скелета, хоча ефективність його використання для профілактики переломів стегна в осіб старшого віку ще не вивчалася. Курси паратиреоїдного гормону і бісфосфонатів рекомендовано призначати по черзі, оскільки при їх одночасному застосуванні ефект паратирео­їдного гормону щодо збільшення МЩКТ знижується.
У пацієнтів, що потребують догляду, ведення та профілактика ОП є дуже важливими та мають певні особливості. Як було зазначено вище, потреба у вітаміні D у цих пацієнтів завжди перевищує його вміст у продуктах та добавках. Крім того, ці пацієнти часто нездатні дотримуватися лікарських інструкцій, прикуті до ліжка та не спостерігаються амбулаторно. Тому багатьом із них протипоказане застосування бісфосфонатів, які вимагають вертикального положення протягом 30–60 хв після прийому (як результат — ризик стріктур стравоходу та гастритів при використанні аледронату у цих хворих перевищує користь).*
Нефармакологічна профілактика остеопоротичних переломів включає фізичні навантаження в осіб, що дотримуються сидячого способу життя. Проте вплив фізичних вправ на кісткову масу є дуже обмеженим і не попереджає її втрату, зумовлену віком. Іншим напрямом є зменшення удару при падінні. Це може бути досягнуто шляхом зниження висоти ліжка та використання пенопластового покриття біля нього. Удар при падінні на стегно може бути зменшений також за рахунок зовнішніх протекторів.




Висновки

1. Усі чоловіки і жінки віком старше 65 років повинні підлягати скринінгу на предмет виявлення ОП, бажано шляхом проведення денситометрії.
2. В осіб зі зниженою кістковою масою чи іншими факторами ризику остеопоротичних переломів (переломи при мінімальній травмі в анамнезі, знижена маса тіла, зменшення росту більше ніж на 5 см за рік) потрібно визначати наявність вторинного ОП; за необхідності проводиться лікування.
3. Лікування первинного ОП розпочинається з дієтичного втручання, корекції вживання кальцію, вітаміну D та інших нутрієнтів.
4. У деяких пацієнтів похилого віку є потреба у призначенні бісфосфонатів.
5. У ослаблених пацієнтів з високим ризиком падіння для профілактики переломів призначають зовнішні протектори.

*У деяких країнах існують інші форми введення цих препаратів — ентеральні туби та внутрішньовенні форми, але вони не зареєстровані у нашій країні (прим. редакції).


Матеріал підготовлений редакцією "Журналу сучасного лікаря. Мистецтво лікування"


Статьи на похожую тематику:

1. Нефармакологические вмешательства при остеопорозе. Клинические рекомендации по диагностике, профилактике и лечению остеопороза Российской ассоциации по остеопорозу (2005)

2. В. М. Ждан, О. Є. Кітура, Є. М. Кітура Клініко-гемодинамічні ефекти тривалої терапії небівололом (небілетом) хворих похилого віку із хронічною серцевою недостатністю

3. Медикаментозна профілактика мігрені (за рекомендаціями Американської неврологічної академії лікарям первинної ланки охорони здоров’я (оновлення: листопад 2005 р.)

4. Імуносупресивна терапія після трансплантації нирки Рекомендації Європейської асоціації урологів (2004)

5. Раптова серцева смерть. Фактори ризику та профілактика. Рекомендації Українського наукового товариства кардіологів

6. Раптова серцева смерть. Фактори ризику та профілактика (Рекомендації Українського наукового товариства кардіологів)

7. В. З. Нетяженко, О. М. Барна Лікування пацієнтів з інфарктом міокарда з підйомом сегмента ST (Рекомендації Американської Колегії Кардіологів та Американської Асоціації Серця: перегляд існуючих рекомендацій 1999 року)

8. Л.А.Пиріг Нефрологічний профіль геріатричної допомоги

9. Чи впливають НПЗП несприятливо на процес заживлення тріщин кісток (стрес-переломів)?

10. С.І.Сміян Сучасні погляди на проблеми лікування і профілактики остеопорозу



зміст