Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Проблема інфекцій в сучасній неонатології з позицій доказової медицини

У статті викладені проблемні питання діагностики та лікування інфекцій у новонароджених з погляду доказової медицини. Зазначено необхідність розробки клінічних протоколів обстеження вагітних груп ризику, діагностики внутрішньоутробної інфекції плода, профілактики порушень ендомікроекологічного статусу вагітних та новонароджених. З метою підвищення ефективності надання медичної допомоги матерям та дітям необхідним є впровадження сучасних перинатальних технологій, зокрема, сучасних доказових методів діагностики та лікування вагітних та новонароджених.
Ключові слова: доказова медицина, новонароджені, внутрішньоутробні інфекції, перинатальні інфекції, діагностика, вагітні груп ризику.


Є. Є. Шунько, д. м. н., професор; О. Т. Лакша
Київська медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика,
кафедра неонатології


Доказова медицина (evidence-based medicine) виникла на початку 90-х років ХХ століття як новий перспективний напрям забезпечення здоров'я людини шляхом підвищення ефективності цілеспрямованого обстеження, лікування з доведеним клінічним результатом та обмеженням рутинного призначення медичних втручань та медикаментів.
Розвиток доказової медицини зумовив необхідність розробки клінічних протоколів та рекомендацій щодо ведення хворих з тим або іншим захворюванням. Водночас це ні в якому разі не виключає потребу клінічного мислення та професійних знань лікарів з питань фізіології та патології того напряму медицини, у сфері якого працює зазначений фахівець.


Вимоги до лікаря сучасної медицини визначаються тим, що лікар у своїй науковій, педагогічній та клінічній практиці використовує як власний індивідуальний досвід, що базується на сучасних професійних знаннях, так і результати наукових та клінічних досліджень інших вчених та лікарів, що є основою клінічних протоколів.
Сучасний розвиток медицини в усьому світі характеризується спрямованістю на профілактику захворювань, ефективне лікування та підвищення якості життя людини. Все більше уваги приділяється таким напрямам забезпечення здоров'я людини, як планування сім'ї, ефективна перинатальна допомога, покращення репродуктивного здоров'я, безпечне материнство або фізіологічне ведення вагітності та пологів з обмеженням медикаментозних і акушерських втручань, грудне вигодовування дітей, практика лікувально-профілактичних закладів відповідно до вимог ВООЗ-ЮНІСЕФ "Лікарня, доброзичлива до дитини", профілактика перинатальної трансмісії ВІЛ від матері до дитини тощо.
Зазначені програми та питання вивчають та впроваджують до медичної науки, клінічної практики та навчальних програм закладів вищої до- та післядипломної медичної освіти фахівці з акушерства та гінекології, перинатології, неонатології та педіатрії.
Перинатологія та неонатологія є невід'ємними складовими частинами перинатальної медицини.

Неонатологія — молода наука, галузь педіатрії, яка вивчає фізіологію та патологію новонароджених та ґрунтується на знаннях:
· особливостей внутрішньоутробного розвитку плода;
· факторів ризику, які негативно впливають на перебіг вагітності та пологів;
· фізіології та патології пологів;
· компенсаторно-пристосувальних механізмів постнатальної адаптації новонароджених;
· клініки та діагностики патологічних станів у новонароджених;
· патофізіології критичних станів у новонароджених;
· ефективної медичної допомоги новонародженим з перинатальною патологією;
· фізіології та патології передчасно народжених дітей.

Відомо, що здоров'я людини починає формуватися протягом періоду внутрішньоутробного розвитку на підґрунті оптимального репродуктивного, імунобіологічного, мікробіологічного та соматичного здоров'я подружньої пари. Перинатальний період — неперевершений феномен життя людини, перебіг якого впливає на подальше соматичне, імунобіологічне та психо-емоційне здоров'я людини, тобто взагалі визначає якість життя людини.
У 1998 році Європейське регіональне представництво ВООЗ розробило концепцію "Здоров'я для всіх у ХХІ столітті". Важливою складовою цієї концепції є забезпечення ефективної перинатальної допомоги.
Експертами ВООЗ визначено, що ефективна перинатальна допомога забезпечується шляхом:
· фізіологічного ведення вагітності та пологів з обмеженням медикаментозних та акушерських втручань;
· присутності близької людини на пологах;
· раннього необмеженого контакту матері та дитини після народження;
· грудного вигодовування, спільного перебування матері та дитини;
· ефективної первинної реанімації новонародженого;
· надання, за необхідності, спеціалізованої висококваліфікованої цілеспрямованої медичної допомоги вагітним, породіллям, новонародженим;
· профілактики інфекцій.
Серед глобальних проблем медицини та збереження здоров'я людини є інфекції, рівень та тяжкість яких значною мірою визначають захворюваність та смертність населення. Особливо актуальною є проблема інфекцій для вагітних жінок, новонароджених та дітей раннього віку. Так, доведено, що в структурі перинатальної смертності внутрішньоутробні інфекції становлять 65-70 % [5, 6, 8]. Інфекції є провідною причиною летальності новонароджених з тяжкою перинатальною патологією [2].
Результати проведених мікробіологічних, імунологічних та вірусологічних досліджень дозволили у 72,5 % новонароджених з перинатальною патологією визначити антигени вірусів або специфічні антитіла класів Ig G та Ig M, зокрема герпес вірусів І, ІІ типів, ротавірусів, респіраторних вірусів, вірусів Коксакі А, В, вірусу гепатиту В [11, 13].


Гігантоклітинний метаморфоз епітелію звивистих канальців при цитомегаловірусній інфекції Мікробіологія та клінічна медицина обрали стратегію взаємовідносин зі світом мікроорганізмів як переважну боротьбу зі збудниками інфекційних захворювань, водночас не враховуючи складні взаємовідносини між мікроорганізмами та організмом людини, що склалися в процесі еволюції. Так, розробка і впровадження до клінічної практики все нових і нових антибіотиків тільки на деякий час вирішує проблему лікування, зокрема нозокоміальних інфекцій.
Особливо актуальним є питання ендомікроекологічного статусу вагітної, плода та новонародженої дитини з погляду профілактики інфекцій шляхом забезпечення фізіологічного, імунобіологічного та мікробіологічного станів вагітної та немовляти [12].
В усьому світі спостерігається підвищення частоти інфекцій, що поширюються статевим шляхом, які не завжди реєструються, але мають провідне значення серед факторів ризику та причин внутрішньоутробної інфекції [3, 10].
Водночас на сьогодні існують певні протиріччя та не повністю з'ясовані питання щодо ведення вагітності у жінок груп ризику з внутрішньоутробної інфекції плода, доцільності та показань для обстеження вагітних груп ризику на певні представники перинатальних TORCH-інфекцій, діагностики стану плода та порушень його розвитку, ведення пологів, показань до акушерських втручань, лікування і обстеження новонароджених з перинатальною патологією, зокрема з внутрішньоутробними інфекціями.
Багато дискусійних питань в акушерстві, перинатології та неонатології виникає щодо доказової діагностики внутрішньоутробних інфекцій у плода та новонароджених.
Сучасний розвиток неонатології характеризується впровадженням нових перинатальних технологій, ефективних методів лікування, інтенсивної терапії та виходжування новонароджених. Протягом останніх років усе більше уваги приділяється репродуктивному здоров'ю людини, в тому числі його мікроекологічному аспекту, впровадженню програм планування вагітності, грудного вигодовування, безпечного материнства з метою профілактики інфекцій та перинатальної патології. Сформовано новий напрям перинатальної медицини — "медицина плода".
З позицій доказової медицини вітчизняними і зарубіжними дослідниками доведено, що здоров'я новонародженої дитини визначається станом здоров'я матері, особливостями перебігу вагітності та пологів, фізіологічним перебігом неонатального періоду, оптимальною організацією надання спеціалізованої медичної допомоги вагітним, породіллям та новонародженим [3, 4].
Протягом останніх років серед причин захворюваності та смертності новонароджених зростає питома вага інфекцій. Так, протягом останніх років у структурі захворюваності новонароджених інфекції посідають одне з провідних місць.
Водночас достовірні дані щодо поширеності, частоти та етіологічної структури внутрішньоутробних інфекцій в Україні та країнах СНД відсутні через складність діагностики, відсутність у переважній більшості випадків ранніх специфічних проявів внутрішньоутробної інфекції у плода і новонародженого в перші дні життя, недостатній рівень упровадження сучасних методів обстеження вагітних та клініко-лабораторного обстеження новонароджених, які дозволили б достовірно підтвердити діагноз внутрішньоутробної інфекції у новонародженого.
Слід зазначити, що внутрішньоутробна інфекція має діагностуватися у плода при проведенні своєчасної інформативної пренатальної діагностики (переважно неінвазивної, за показаннями — інвазивної).
Діагноз "внутрішньоутробна інфекція" у новонароджених у відділеннях інтенсивної терапії, патології новонароджених та виходжування недоношених дітей є одним із найбільш поширених. Частота цього діагнозу конкурує з частотою діагнозу "гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС". Проте чи завжди лікар має можливості підтвердження цього вкрай серйозного діагнозу? Чи завжди потрібно проводити специфічну противірусну або антибактеріальну терапію у дитини зі станом внутрішньоутробного інфікування?
По-перше, чому вкрай важливим є підтвердження діагнозу "внутрішньоутробна інфекція" з визначенням етіологічного фактора захворювання?
Відомо, що саме своєчасна специфічна противірусна або антибактеріальна терапія підвищує рівень виживання хворих новонароджених, особливо у відділеннях інтенсивної терапії, знижує ризик тяжких ускладнень септичного процесу та генералізованої вірусної інфекції, які можуть призводити до формування інвалідності з дитинства [11, 13]. З позицій доказової медицини доведена необхідність застосування деескалаційної антибактеріальної терапії у новонароджених та дітей раннього віку в відділеннях інтенсивної терапії [1, 2].


Взяття крові плода Щодо призначення специфічних противірусних препаратів, слід враховувати дані перинатального анамнезу, клінічний стан дитини та результати імунологічного та вірусологічного обстежень, трактування яких не завжди надає змогу підтвердити або виключити інфекцію у новонародженої дитини. Саме в таких ситуаціях лікар повинен приймати рішення щодо лікування на підставі власного клінічного досвіду з урахуванням існуючих клінічних рекомендацій та протоколів ведення таких хворих.
По-друге, як на сучасному рівні необхідно обґрунтовувати та виставляти діагноз внутрішньоутробної інфекції плода та новонародженого?
Відомо, що золотим стандартом діагностики, зокрема вірусних інфекцій, є виділення культури вірусу. Проте цей метод діагностики потребує багато часу та дуже дорогий, тоді як на визначення тактики і стратегії лікування новонародженої дитини лікар-неонатолог має тільки кілька годин, іноді хвилин. Для діагностики внутрішньоутробних інфекцій застосовують імуноферментний аналіз із визначенням специфічних Ig G та Ig M, полімеразну ланцюгову реакцію з визначенням ДНК вірусу. Водночас ці методи діагностики не завжди доступні для лікарів клінічної практики, що ускладнює проведення специфічного цілеспрямованого лікування. Слід зазначити, що переважна більшість внутрішньоутробних інфекцій, зокрема перинатальних, зумовлена умовно-патогенними бактеріями, хламідіями, мікоплазмами, грибами та вірусами.
Результатами проведених досліджень встановлено, що переважна більшість інфекцій неонатального періоду має асоційований вірусно-бактеріальний характер на фоні зниження (або природженої відсутності) колонізаційної резистентності організму новонародженої дитини в умовах порушення ендомікроекологічного статусу матері та відсутності джерел нормальної фізіологічної мікрофлори для дитини у разі окремого перебування, призначення антибіотиків, проведення інтенсивної терапії за клінічними показаннями [11, 12, 13].
Інфікування плода протягом періоду внутрішньоутробного розвитку може зумовлювати внутрішньоутробну інфекцію плода з клінічними проявами при народженні залежно від терміну інфікування або так званий синдром "внутрішньоутробного інфікування".
Якщо інфікування відбувається в ембріональному періоді (15-75-й день гестації або 3-12-й тиждень вагітності), ембріон ще не спроможний формувати реакцію запалення. Тому наслідками інфекції ембріону можуть бути самовільне переривання вагітності, формування природжених вад розвитку. Відповідно до сучасних поглядів, лікувати інфекцію ембріонального періоду та зберігати вагітність у разі загрози її переривання недоцільно.
Інфікування плода в ранньому фетальному періоді (76-180-й день гестації або 12-24-й тиждень вагітності), коли плід уже здатен формувати реакцію запалення, призводить до передчасного народження дитини з клінічними та морфологічними ознаками перенесеної внутрішньоутробної інфекції, до яких належать:
· затримка внутрішньоутробного розвитку;
· гепатоспленомегалія;
· жовтяниця з клінікою фетального гепатиту;
· респіраторний дистрес;
· мікроцефалія;
· геморагічний синдром;
· незасвоєння ентерального харчування.
Наслідками внутрішньоутробної інфекції плода пізнього фетального періоду (181-280-й день гестації або 24-40-й тиждень вагітності) можуть бути:
· передчасне народження дитини з неспецифічними клінічними ознаками внутрішньоутробної інфекції;
· кардіо-респіраторна депресія при народженні;
· мертвонародження (анте- та інтранатальна загибель плода);
· народження дитини з клінічними ознаками перебігу внутрішньоутробної інфекції.
Водночас найчастіше клінічні прояви пізньої фетальної інфекції маніфестують і розцінюються лікарями клінічної практики, як прояви асфіксії, гіпоксично-ішемічної енцефалопатії, респіраторного дистресу, гіпербілірубінемії кон'югаційного або невстановленого характеру тощо.
Інфікування плода і новонародженого не завжди призводить до розвитку запальної реакції з клінічною маніфестацією інфекції, може формуватися так званий "синдром внутрішньоутробного інфікування" з порушенням імунобіологічного захисту організму і підвищеним ризиком постнатальних (нозокоміальних) бактеріальних, вірусних і кандидозних інфекцій, зокрема сепсису, ураження ЦНС, серцево-судинної системи, травного каналу.
При цьому у новонароджених діагностують тяжку перинатальну асфіксію, анемію, респіраторні розлади, клінічні прояви перинатального ураження ЦНС, гіпертензивно-гідроцефальний синдром, виразково-некротичний ентероколіт, васкуліт пуповинних судин, гіпербілірубінемію, внутрішньоутробну гіпотрофію [4, 10].
Таким чином, відповідно до внутрішньоутробного та неонатального періодів розвитку плода і новонародженого інфекції можна поділити на:
· трансплацентарні, гематогенні внутрішньоутробні (переважно вірусні);
· внутрішньоамніальні (в разі висхідної інфекції, інфекції навколоплідних вод);
· інтранатальні (при проходженні пологовими шляхами);
· нозокоміальні (постнатальні):
· раннього неонатального періоду (0-168 годин або перші 7 днів життя), що мають безпосередній зв'язок із внутрішньоутробною інфекцією та порушеним мікроекологічним здоров'ям матері);
· пізнього неонатального періоду (8-28-й день життя), що пов'язані як з порушеним мікроекологічним здоров'ям матері, так і переважно з госпітальною мікрофлорою, що циркулює в відділеннях неонатологічного профілю.
На сучасному етапі серед провідних збудників інфекцій у новонароджених виділяють:

1. Віруси:
· цитомегаловірус (ЦМВ);
· герпес віруси І, ІІ типу — HSV I, HSV II;
· вірус Епштейна-Барра;
· вірус гепатиту В, С;
· ротавіруси;
· віруси Коксакі А, В, ЕСНО-19;
· віруси респіраторної групи: аденовірус, вірус грипу, РС-вірус.

2. Бактерії:
грамнегативні:
· родина Enterobacteriaceae: Enterobacter aerogenes, Escherichia coli, Proteus sp., Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter, Citrobacter та ін.,
· родина Pseudomonadaceae: Pseudomonas aeruginosa;
грампозитивні:
· Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus,
· Streptococcus B, Enterococcus faecium;
специфічні бактеріальні збудники:
· Listeria monocytogenes,
· Treponema pallidum.

3. Гриби:
· Candida albicans,
· Candida krusei та ін.

4. Найпростіші:
· токсоплазма.

5. Збудники, що займають проміжне положення між вірусами і бактеріями:
· хламідії,
· мікоплазми,
· уреаплазми.

Протягом останніх років спостерігається підвищення питомої ваги грампозитивних бактерій серед збудників інфекцій у новонароджених [1].
Окремо слід зазначити підвищення питомої ваги серед збудників інфекцій у новонароджених та дітей раннього віку ентерококів, зокрема Enterococcus faecium, який здатен викликати спалахи госпітальної нозокоміальної інфекції з високим рівнем летальності, особливо в стаціонарах неонатологічного профілю та відділеннях інтенсивної терапії дітей раннього віку [1, 14, 15].
У розвитку внутрішньоутробної інфекції та нозокоміального сепсису важливе значення має вірусне і бактеріальне інфікування плаценти [6, 8]. Інфікування плаценти може відбуватися різними шляхами, насамперед, при статевому зараженні матері. Можливим є поширення інфекції з придатків матки по маткових трубах, з ендометрію або гематогенним шляхом. Захист плода від інфікування забезпечується завдяки плацентарному бар'єру, плідним оболонкам, материнським антитілам класу імуноглобулінів G, що проходять крізь плаценту, а також власним імунним реакціям плода. Згідно з дослідженнями А. В. Цинзерлінга (1993, 2002) можливим є проходження вірусів крізь непошкоджену плаценту та підвищення проникності плаценти у разі її інфікування.
Важливу роль у захисті плода відіграють плідні оболонки, навколоплідні води. Вперше антибактеріальну активніть навколоплідних вод описав P. Callneo (1949). Цей феномен пов'язують зі вмістом у них поліпептидів та цинку. За даними J. Apuzzio (1984) при порушенні цілісності плідного міхура навколоплідні води втрачають бактерицидну дію і вже через 6 годин стають інфікованими.


Дитина з токсоплазмозом Віруси різних груп (цитомегаловіруси, герпес віруси, вірус гепатиту В) досить легко проходять крізь плаценту. Залежно від гестаційного віку плода, віруси можуть зумовлювати формування природжених вад розвитку, затримку внутрішньоутробного розвитку плода, хронічну фетоплацентарну недостатність, внутрішньоутробну вірусну інфекцію з ураженням ЦНС, розвитком фетального гепатиту, пневмонії, виразково-некротичного ентероколіту. Може формуватися так звана "перинатальна персистенція вірусів" без специфічних клінічних проявів у періоді новонародженості.
Проведені нами дослідження ротавірусної інфекції у новонароджених дозволили визначити роль ротавірусів у патології новонароджених (виразково-некротичний ентероколіт, підвищення тяжкості перебігу перинатальної патології з розвитком сепсису, інфекційно-токсичного шоку) [9].
Антенатальне інфікування плода бактеріями відбувається, здебільшого, при попередньому ураженні плаценти вірусами, які порушують плацентарний бар'єр. Ризик інтранатального інфікування плода значно підвищується у жінок з гострими і хронічними урогенітальними інфекціями, при патологічних пологах, тривалому безводному періоді, що перевищує 6 годин, тощо. Інтранатально плід може інфікуватися різними групами мікроорганізмів: вірусами, бактеріями, грибами, мікоплазмами, хламідіями.
Таким чином, з позицій доказової медицини доведено, що розвитку інфекцій у новонароджених сприяють:
· порушення репродуктивного здоров'я матері, зумовлені переважно інфекціями, що передаються статевим шляхом;
· порушення фізіологічного ендомікроекологічного стану організму жінки, зокрема пологових шляхів вагітної жінки;
· екстрагенітальна та акушерська патологія вагітності та пологів;
· окреме перебування матері та дитини, відсутність або неефективність грудного вигодовування дитини;
· рутинне призначення антибіотиків широкого спектра дії без клінічних показань та мікробіологічного моніторингу антибіотикорезистентності;
· тривале перебування немовляти у стаціонарі;
· зміна етіологічної структури та біологічних властивостей провідних збудників перинатальних та нозокоміальних інфекцій;
· недіагностована внутрішньоутробна інфекція плода;
· недостатнє впровадження до клінічної практики достовірних критеріїв ранньої діагностики внутрішньоутробної інфекції плода протягом вагітності з метою своєчасного цілеспрямованого лікування;
· складність ранньої діагностики внутрішньоутробної інфекції у новонароджених.


Хромосомний аналіз Сучасними напрямами профілактики інфекцій у новонароджених є:
· забезпечення мікробіологічного здоров'я жінок і чоловіків репродуктивного віку;
· планування вагітності, свідоме ставлення до майбутнього народження дитини;
· впровадження сучасних методів ранньої діагностики внутрішньоутробної інфекції плода у вагітних груп ризику;
· впровадження сучасних, з доведеною ефективністю, перинатальних технологій надання допомоги матерям та новонародженим для забезпечення фізіологічного перебігу вагітності, пологів, неонатального періоду, становлення і розвитку організму дитини;
· мікробіологічний моніторинг у відділеннях інтенсивної терапії новонароджених з метою контролю циркуляції госпітальних штамів вірусів, грибів та бактерій;
· обмеження рутинного проведення певних процедур у новонароджених, що потребують контакту з медичним персоналом та обладнанням;
· грудне вигодовування, спільне перебування з матір'ю на всіх етапах надання медичної допомоги новонародженим та дітям раннього віку.
Підвищенню ефективності діагностики та лікування інфекцій у новонароджених сприятиме розробка та впровадження клінічних протоколів ранньої діагностики внутрішньоутробної інфекції плода, діагностики інфекції фетоплацентарного комплексу, ранньої ефективної діагностики інфекції у новонароджених, лікування неонатальних інфекцій, профілактики внутрішньоутробних та нозокоміальних інфекцій.


Література

[1] Белобородова Н. В. Инфекции, вызванные грамположительными микроорганизмами и опыт применения ванкомицина в интенсивной терапии новородженных// Педиатрия. — 1997. — № 3. — С. 12-15.
[2] Белобородова Н. В. Новые тенденции в антимикробной терапии тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний у детей и значение антибиотиков группы карбапенемов// Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2002. — № 2. — С. 56-60.
[3] Гойда Н. Г. Актуальні проблеми охорони материнства та дитинства на етапі реформування медичної галузі в Україні// Нова медицина. — 2002. — № 1. — С. 18-20.
[4] Суліма О. Г. Сучасні аспекти профілактики, діагностики, лікування гіпоксії плода і асфіксії новонароджених// Нова медицина. — № 1. — С. 21-26.
[5] Царегородцев А. Д., Рюмина И. И. Заболеваемость новорожденных внутриутробными инфекциями и задачи по ее снижению в Российской Федерации// Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2002. — № 2. — С. 4-7.
[6] Цинзерлинг А. В., Мельникова В. Ф. Перинатальные инфекции. Вопросы патогенеза, морфологической диагностики и клинико-морфологических сопоставлений. — СПб.: "Элби СПб", 2002. — 348 с.
[7] Шабалов Н. П. Проблемы классификации внутриутробных инфекций// Педиатрия. — 2000. — № 1. — С. 87-91.
[8] Шабалов Н. П. Неонатология. — Т. 2. — СПб., 1997.
[9] Шунько Є. Є., Дзюблик І. В., Тунда І. П. Перинатальний ризик і особливості клінічного перебігу ротавірусної інфекції у новонароджених// Педіатрія, акушерство та гінекологія. — 1999. — № 4. — С. 23-25.
[10] Шунько Є. Є., Лакша О. Т. Проблема перинатальних інфекцій у сучасній неонатології// Нова медицина. — 2002. — № 1. — С. 30-35.
[11] Шунько Є. Є. Прогнозування, клініко-імунологічні та мікробіологічні критерії діагностики, вдосконалення комплексного лікування і профілактики інфекцій у новонароджених. Дисерт. ... д-ра мед. наук. — К., 1996.
[12] Шунько Е. Е, Янковский Д. С., Дымент Г. С. и др. Новый взгляд на формирование эндомикроэкологического статуса новорожденных детей// Журнал практичного лікаря. — 2003. — № 1. — С. 54-61.
[13] Klein J. O., Remington J. S. Infectious Diseases of the Fetus et Newborn Infant. — W. B. Saunders Company, 1995. — P. 1-19.
[14] Krcmery V., Pichna P., Spanik S. et al. Bacteremia due to vancomycine resistant and vancomycine sensitive Enterococcus sp./ Abstr. Book ECC. — № 159. — Glasgow, 1996.
[15] Zareba T., Hrynewicz W. Resistance to antimicrobial agents of hospital isolates of Enterococcus sp./ Abstr. Book ECC. — № 157. — Glasgow, 1996.


Статьи на похожую тематику:

1. Є. Є. Шунько, Т. В. Кончаковська Респіраторний дистрес-синдром новонароджених: проблеми та перспективи профілактики і лікування з позицій доказової медицини

2. Кохрейнівське співробітництво — роль у системі доказової медицини

3. О.Крючко Психосоматичні концепції в сучасній педіатрії

4. Сучасні погляди на лікуванння гострих кишкових інфекцій у дітей

5. А.Є.Дубчак Безплідність трубно-перитонеального генезу. Сучасні погляди на діагностику інфекцій, що передаються статевим шляхом

6. М. Я. Співак, О. А. Стинич, О. Б. Серденко Лікування гострих респіраторних вірусних інфекцій у дітей раннього віку з гіперплазією тимусу

7. Лауреати Нобелівських премій у галузі фізіології та медицини

8. О.Тарасенко “Дарниця” і “Мистецтво лікування” — співпраця заради медицини

9. Лікування негонококового уретриту (директиви Міжнародної асоціації урогенітальної медицини, 2002)

10. Проблема острой ревматической лихорадки



зміст