Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

А. В. Калинин, Е. А. Джанашия
Лечение хронического панкреатита ферментными препаратами

А. В. Калинин, Е. А. Джанашия
Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, кафедра гастроэнтерологии, Москва


В последние десятилетия отмечается существенное увеличение числа заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) и, соответственно, больных хроническим панкреатитом (ХП), внешнесекреторной недостаточностью ПЖ, требующей заместительной терапии. Появилось множество ферментативных препаратов с разной степенью энзиматической активности. Современные лекарственные формы, в которых панкреатические ферменты заключены в микросферы, позволяют корригировать даже тяжелые нарушения полостного пищеварения. Введение в ферментные препараты желчных кислот существенно изменяет их действие на функцию пищеварительных желез и моторику пищевого канала. В последнее десятилетие для купирования боли, связанной с ХП, занчительно чаще стали назначать ферментные препараты [2, 3].


Выбор препарата для лечения больных ХП определяется, прежде всего, преобладанием того или иного клинического синдрома: внешнесекреторной недостаточности ПЖ, билиарной недостаточности, болевого синдрома.
Препараты для заместительной терапии должны обладать следующими свойствами:
- высокой специфической активностью липазы;
- устойчивостью оболочки препарата к желудочному соку;
- коротким временем растворения оболочки препарата в тонкой кишке;
- быстрым высвобождением активных ферментов в тонкой кишке;
- активным участием в полостном пищеварении.
Для лечения внешнесекреторной недостаточнос­ти применяют панкреатические ферменты, обладающие высокой липазной активностью (10 000–25 000 Ед), в том числе микротаблетированные и микрокапсулированные формы панкреатина.
При добавлении к стандартному лечению панкреа­тином антисекреторных средств (Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы) эффективность ферментных препаратов повышается, поскольку их оптимальное действие обеспечивается при рН в просвете тонкой кишки не менее 5,0.
Введение в состав ферментных препаратов желчных кислот существенно изменяет их действие на функцию пищеварительных желез и моторику пищевого канала. Препараты, содержащие желчные кислоты, используют при стеаторее гепатогенного генеза. Желчные кислоты способствуют улучшению гидролиза жиров путем их эмульгирования, а также повышают сократительную функцию желчного пузыря, что позволяет успешно применять их для лечения гипомоторной дискинезии (гипокинезии) желчевыводящих путей. Усиление моторики кишечника способствует разрешению проблемы запоров у больных.
Препараты, содержащие желчь, следует с осторожностью применять у пациентов с хроничес­ким гепатитом или циррозом печени, а также при холестатических заболеваниях, язвенной болезни, воспалительных заболеваниях кишки, особенно сопровождающихся диареей. Кроме того, желчесодержащие препараты, стимулируя секрецию ПЖ, могут приводить к усилению болевого синдрома [2, 4].
Из всех симптомов ХП наиболее сложно устранить боль, нередко инвалидизирующую пациентов и приводящую к частой повторной госпитализации. Первый этап терапевтического воздействия на боль при ХП — строгое соблюдение диеты, исключение алкоголя, прием антисекреторных и спазмолитических препаратов, анальгетиков, психотропных средств.
Важную роль в купировании боли при ХП отводят ферментным препаратам. Экзогенные ферменты, особенно в сочетании с антисекреторными средствами, по закону обратной связи подав­ляют собственную панкреатичес­кую секрецию, что обеспечивает покой железе и приводит к уменьшению болевого синдрома.
Обезболивающее действие их связано с тем, что попадание ферментов ПЖ, прежде всего трипсина, в двенадцатиперстную кишку приводит к разрушению регуляторных белков — рилизинг-пептидов секретина и холецистокинина, вследствие чего прекращается высвобождение соответствующих гормонов, снижается панкреа­тическая секреция, что уменьшает давление в протоках и паренхиме ПЖ и купирует болевой синдром (схема).


Микротаблетированные и микрокапсулированные препараты панкреатина в энтеросолюбильной (кишечно-растворимой) оболочке продемонстрировали высокую эффективность в лечении экзокринной недостаточности ПЖ [2, 3]. Однако их недостатком является то, что ферменты не успевают активироваться в двенадцатиперстной кишке — основном месте выработки регуляторных пептидов ПЖ. В то же время низкая активность протеаз не позволяет прервать стимуляцию панкреатической секреции по механизму отрицательной обратной связи и не снижает давление в протоках железы. Механизм же развития боли при панкреатите тесно связан с фактором панкреатической гипертензии. Результаты современных исследований показывают, что пищеварительные панкреатические ферменты в традиционной таблетированной форме более эффективно купируют боль в период обострения ХП, что связано с их активацией уже в двенадцатиперстной кишке [1, 5, 6].
Следовательно, для купирования болевого синдрома более эффективно применение не капсулированных ферментов, а традиционных таблеток. Несомненный интерес представляет новый таблетированный препарат Мезим форте 10 000, содержащий оптимально подобранный ферментативный комплекс.

Целью проведенного исследования была оценка возможности применения Мезим форте 10 000 в комплексной терапии ХП с болевым синдромом.
Задачи исследования:
- определить анальгетический эффект Мезим форте 10 000 при ХП с болевым синдромом;
- определить эффективность применения Мезим форте 10 000 при ХП с болевым синдромом в зависимости от степени недостаточности экскреторной функции ПЖ;
- оценить переносимость и возможные побочные эффекты Мезим форте 10 000 у больных с ХП.
Критерии включения больных в исследование:
- ХП с болевым синдромом;
- ХП, подтвержденный:
 • жалобами пациента,
 • анамнезом,
 • болезненностью при поверхностной пальпации верхних отделов живота,
 • выявлением при лабораторных исследованиях гиперамилазурии, стеатореи, снижения в кале активности эластазы-1,
 • изменениями, выявленными при ультразвуковом исследовании (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ) ПЖ (контур, размер и плотность ПЖ, наличие кальцификатов в ПЖ),
 • изменением большого сосочка двенадцатиперстной кишки или выявлением при гастродуоденоскопии дивертикула двенадцатиперстной кишки в зоне фатерова соска;
- лица обоего пола в возрасте от 18 до 80 лет;
- согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения:
- тяжелые сопутствующие психоневрологичес­кие, сердечно-сосудистые, легочные, почечные заболевания, болезни печени и другая соматическая патология;
- повышенная чувствительность к Мезим форте 10 000;
- беременность, кормление грудью;
- необходимость приема препаратов железа или антацидов, содержащих кальция карбонат и магния гидроксид;
- острый панкреатит;
- отказ от участия в исследовании.




Материалы и методы

Наблюдали 30 больных ХП (11 женщин и 19 мужчин) в возрасте от 18 до 80 лет. Средний возраст пациентов составил 53 ± 5,4 года, длительность заболевания — 5,2 ± 3,4 года.
У 14 больных была установлена алкогольная этиология ХП, у 9 — желчнокаменная болезнь. У 7 па­циентов не удалось выявить причину ХП.
Пациенты получали Мезим форте 10 000 в стандартной дозе — по 2 таблетке 3 раза в день во время приема пищи.
Эффективность оценивали по следующим показателям:
- субъективным — жалобам, самооценке испытуемых;
- объективным клиническим — по общему состоянию, состоянию кожи и склеры, наличию отеков, данным пальпации периферических лимфатических узлов, температуре тела, частоте дыхательных движений и сердечных сокращений, артериальному давлению, результатам пальпации живота, определению края печени, области желчного пузыря, селезенки;
- лабораторным — клиническому анализу крови (лейкоциты, эритроциты, гемоглобин, тромбоциты, СОЭ), анализу мочи, в том числе активности амилазы мочи;
- биохимическому анализу крови (уровни АсАТ, АлАТ, g-глутамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы, содержание билирубина, общего белка крови, амилазы крови, остаточного азота и др.);
- копрограмме, определению активности панкреа­тической эластазы-1 в кале иммуноферментным методом;
- данным УЗИ или КТ брюшной полости;
- результатам эндогастродуоденоскопии;
- по отсутствию на заключительном этапе исследования патологических симптомов.
Основные симптомы пациенты оценивали в динамике по их выраженности в баллах от 0 до 3 с применением аналоговой шкалы: 0 баллов — симптомов нет, 1 балл — симптом слабо выражен, 2 балла — симптом умеренно выражен, 3 балла — симптом резко выражен. По такой же схеме оценивали побочные эффекты.
Оценку лечения производили путем сравнения данных первичного, промежуточного и заключительного клинического, лабораторного и инструментального обследований.
После завершения испытания пациент и врач субъективно оценивали клиническую эффективность препарата по шкале: высокоэффективный, эффективный, малоэффективный, неэффективный. Исходно у больных определяли уровень амилазы в крови и моче, проводили копрограмму для выявления нейтральных жиров и жирных кислот, определяли уровень активности эластазы-1 в кале иммуноферментным методом.


Результаты

До начала лечения различные жалобы предъявляли все пациенты (табл. 1). Все они (100 %) жаловались на боль в надчревной области или в правом и левом подреберье, чаще после приема пищи или через несколько часов после еды. У 4 (27 %) больных наблюдалась опоясывающая боль. У 15 (50 %) пациентов имели место жалобы на метеоризм, у 11 (36,6 %) — на слабооформленный стул, у 4 (13,3 %) — на стеаторею.
Через 2 нед у 10 (33,3 %) участников исследования болевой синдром купировался, у 17 (56,7 %) — боль стала непостоянной и слабовыраженной.
После проведенного лечения через 4 нед боль в животе купировалась у 26 (86,7 %) пациентов, у 4 (13,3 %) болевой синдром сохранился. Метео­ризм, отмечавшийся у 15 больных в начале лечения, в ходе проводимой терапии исчез у 11. Слабооформленный стул нормализовался у 6 из 11 пациентов. Стеаторея сохранилась у трех больных, несмотря на лечение.
Изменения лабораторных показателей на фоне терапии Мезим форте 10 000 представлены в таблице 2. При копрологическом исследовании нейтральный жир выявлен в кале у 13 пациентов, жирные кислоты — у 10. У 5 больных с ХП обнаружено снижение активности эластазы-1 в кале. После проведенного лечения Мезим форте 10 000 через 4 нед у 8 пациентов стеаторея в кале исчезла; активность эластазы-1 в кале у 5 пациентов существенно не изменилась, но болевой синдром у них был купирован. В связи с сохраняющейся экзокринной недостаточностью ПЖ и хорошим эффектом от проведенного лечения этим пациентам рекомендовано продолжить прием Мезим форте 10 000.
Повышение активности амилазы в крови не отмечено ни у одного пациента. У 3 больных повышенная активность амилазы в моче пришла в норму в течение 1-й недели лечения.
Побочный эффект был отмечен только у 1 пациента: в 1-й день лечения после приема 2 таблеток Мезим форте 10 000 у него появилась крапивница, которая прошла самостоятельно после отмены препарата. Больной был исключен из исследования.
Мезим форте 10 000 оценили как высокоэффективный и эффективный препарат 86,6 % пациентов и курирующие врачи — у 80 % больных (табл. 3).


Обсуждение

Проведенное нами исследование показало, что на фоне лечения Мезим форте 10 000 болевой синдром купировался у 86,7 % пациентов с ХП, уменьшилось содержание нейтрального жира и жирных кислот в кале.
На фоне лечения больные субъективно стали чувствовать себя лучше, уменьшились жалобы на метеоризм, нормализовался стул.
Больные и курирующие врачи оценили Мезим форте 10 000 как эффективный препарат при лечении ХП, особенно в случаях выраженного болевого синдрома.


Выводы

1. В ходе исследования выявлена высокая терапевтическая эффективность Мезим форте 10 000 при ХП с болевым синдромом — боль купировалась у 86,7 % пациентов.
2. Для эффективного лечения ХП длительность курса применения Мезим форте 10 000 должна быть не менее 2 нед.
3. У пациентов с ХП, сопровождающимся болевым синдромом и экзокринной недостаточностью, лечение препаратом Мезим форте 10 000 было высокоэффективным — во всех случаях болевой синдром купировался.
4. Клиническая апробация препарата Мезим форте 10 000 выявила его хорошую переносимость.
5. Мезим форте 10 000 может быть рекомендован для лечения больных ХП как эффективный препарат с хорошей переносимостью.






Статьи на похожую тематику:

1. Е. А. Джанашия, А. В. Калинин Оценка эффективности пензитала в лечении хронического панкреатита

2. Н.Б.Губергриц Есть ли у нас, наконец, практическая классификация хронического панкреатита?

3. Эффективность препарата Mомордика композитум в комплексном лечении хронического панкреатита

4. С.П.Пасечников, О.Д.Иикитин Инфузионная дезинтоксикационная терапия препаратами Сорбилакт и Реосорбилакт у больных острым гнойным пиелонефритом в послеоперационный период

5. Применение апрокала в комплексном лечении острого панкреатита

6. Пегасис — препарат первой линии терапии хронического гепатита В

7. Эффективность ципротина на этапе эмпирического лечения обострений хронического сальпингоофорита

8. В. И. Путинцев, Н. М. Черникова, Т. А. Лобачевская, Н. В. Козлова, Г. П. Победенная Некоторые аспекты применения липоевой кислоты (Берлитиона) в лечении хронического токсического гепатита

9. Подагрическая нефропатия и ее лечение

10. Ранний ревматоидный артрит: диагностика и лечение



зміст