Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Сучасні принципи реанімації новонароджених

У даному огляді висвітлено сучасні принципи реанімації новонароджених відповідно до останніх рекомендацій Міжнародного наукового консенсусу. Від своєчасності й якості проведення реанімаційних заходів у пологовому залі значною мірою залежить не лише виживання немовлят у перші дні життя, але й їхній подальший розвиток і показники здоров'я в наступні вікові періоди. У 2000 р. Міжнародною конференцією з серцево-легеневої реанімації і невідкладної кардіологічної допомоги були затверджені нові рекомендації щодо реанімації новонароджених, які вперше ґрунтувалися на даних доказової медицини. У цих рекомендаціях проведено повний перегляд останнього чинного протоколу реанімаційної допомоги новонародженим 1992 р. Проведений міжнародною групою експертів ретельний аналіз результатів численних наукових досліджень став підставою для внесення суттєвих змін, які стосувалися не лише рекомендацій щодо виконання окремих реанімаційних процедур, але і загальних підходів до надання реанімаційної допомоги новонародженим.
Ключові слова: реанімація новонароджених.


Д. О. Добрянський, д. м. н.
Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького, кафедра факультетської та шпитальної педіатрії


Від своєчасності й якості проведення реанімаційних заходів в пологовому залі значною мірою залежить результат ранньої постнатальної адаптації новонародженої дитини. Це впливає не лише на виживання немовлят у перші дні життя, але й на їхній подальший розвиток і показники здоров'я в наступні вікові періоди [1, 7, 9, 14].
Відповідно до даних ВООЗ, близько 5-10 % усіх новонароджених потребують принаймні часткової реанімаційної допомоги в пологовому залі, 1-10 % вимагають проведення невідкладної штучної вентиляції легень (ШВЛ), а близько 1 % — повної реанімації, що включає непрямий масаж серця або введення ліків [12, 16].


У 2000 р. Міжнародною конференцією з серцево-легеневої реанімації і невідкладної кардіологічної допомоги були затверджені нові рекомендації щодо реанімації новонароджених, які вперше ґрунтувалися на даних доказової медицини [9]. У цих рекомендаціях проведено повний перегляд останнього чинного протоколу реанімаційної допомоги новонародженим, опублікованого у 1992 р. після попередньої конференції з серцево-легеневої реанімації [7]. Проведений міжнародною групою експертів ретельний аналіз результатів численних наукових досліджень став підставою для внесення суттєвих змін, які стосувалися не лише рекомендацій щодо виконання окремих реанімаційних процедур, але і загальних підходів до надання реанімаційної допомоги новонародженим.
Новий протокол реанімації новонароджених, який ґрунтується на згаданих рекомендаціях, нещодавно став чинним в Україні відповідно до наказу МОЗ України від 06.05.2003 р. № 194 [1].
Передбачення потреби реанімації, відповідні приготування, правильна оцінка стану новонародженого і швидкий початок реанімації є критичними складовими успіху.


Приготування до надання реанімаційної допомоги новонародженому в пологовому залі

На кожних пологах потрібна присутність принаймні одного медичного працівника, який зможе розпочати реанімацію і буде відповідати виключно за надання допомоги новонародженому. Або ця особа, або хтось інший із присутніх у пологовому залі повинні мати навики, потрібні для виконання всіх реанімаційних заходів, включаючи інтубацію трахеї і введення ліків. Якщо очікуються пологи високого ризику (табл. 1) і може виникнути потреба повної реанімації, необхідна присутність принаймні двох осіб лише для надання допомоги дитині — один фахівець повинен володіти усіма реанімаційними навиками, а інший (або інші) — бути спроможним(и) надати кваліфіковану допомогу основному реаніматологу. У випадку багатоплідної вагітності потрібна присутність декількох реанімаційних бригад відповідно до кількості плодів. Кожна реанімаційна бригада повинна мати визначеного керівника (неонатолог або інший найдосвідченіший лікар), а всі інші члени бригади повинні чітко знати свої обов'язки під час реанімації [9].
Оскільки потребу надавати реанімаційну допомогу новонародженому не завжди можна передбачити, перед кожними пологами слід приготувати відповідне місце, необхідне обладнання, матеріали і ліки, завчасно увімкнути джерело променевого тепла, а також підібрати, змонтувати і перевірити функціонування реанімаційного обладнання.


Табл. 1. Чинники ризику, пов'язані з потребою реанімації новонароджених


Заходи після народження дитини

Негайно після народження кожної дитини потрібно швидко визначити, чи потребує вона реанімаційної допомоги. Таке визначення включає візуальні перевірку наявності меконіального забруднення, оцінку дихання, м'язового тонусу і кольору шкіри, а також класифікацію новонародженого як доношеного або недоношеного. Усі реанімаційні втручання повинні ґрунтуватися на результатах інтегральної оцінки клінічних даних, а не якогось одного показника. Оцінювання і дії під час реальної реанімації часто здійснюються паралельно, особливо якщо допомогу дитині надають декілька медичних працівників [9, 14].
Близько 90 % новонароджених є доношеними активними дітьми, які виявляють енергійні дихальні зусилля, голосно кричать і рухають кінцівками. Такі немовлята, як правило, не мають значних чинників ризику в анамнезі і народжуються після відходження чистих навколоплідних вод. Їх не потрібно терміново відокремлювати від матерів після народження, щоб провести початкові кроки реанімації. Тепловий захист таким дітям можна забезпечити викладанням на грудну клітку матері, висушуванням й укриванням сухою білизною. Тепло зберігається за рахунок безпосереднього шкірного контакту з матір'ю. Санацію верхніх дихальних шляхів, у разі потреби, можна провести лише витиранням слизових рота і носа дитини. Отже, за відсутності вагомих чинників перинатального ризику, немовля, яке після народження демонструє активну реакцію на дію оточуючого середовища, може залишатися з матір'ю і потребує лише стандартного догляду (зігрівання, забезпечення прохідності дихальних шляхів і висушування) [9].
Натомість, показаннями для подальшого оцінювання стану новонародженого під джерелом променевого тепла і можливого втручання є:
1) забруднення меконієм навколоплідних вод або шкіри новонародженого;
2) відсутня або знижена реакція дитини на стимуляцію зовнішнього середовища;
3) стійкий центральний ціаноз;
4) передчасне народження [9, 14].
За наявності будь-якої із зазначених ознак новонароджений обов'язково потребує проведення реанімаційних заходів. Насамперед, його слід відділити від матері і перенести на реанімаційний стіл, під джерело променевого тепла, де розпочати виконання початкових кроків реанімації. Ці кроки передбачають:
1) створення теплого і сухого середовища;
2) забезпечення правильного положення і звільнення дихальних шляхів, особливо у випадку загрози аспірації меконію;
3) висушування дитини і стимуляцію дихання з повторним забезпеченням правильного положення голови;
4) подавання кисню (за потреби) [9].
Запобігання втратам тепла має критичне значення для новонароджених, оскільки холодовий стрес підвищує споживання кисню і знижує ефективність реанімації. Водночас потрібно уникати гіпертермії, яка може спричинити дихальну депресію немовляти. Незважаючи на те, що у кількох нещодавно проведених експериментальних і клінічних дослідженнях продемонстровано, що церебральна гіпотермія може запобігати ушкодженню мозку у новонароджених з асфіксією, наукових даних все ще недостатньо, щоб рекомендувати стандартне застосування цього методу як ефективне і безпечне втручання [9].
Наявність меконіального забруднення навколоплідних вод і стан новонародженого визначають певні особливості проведення початкових кроків реанімації. Якщо новонароджений потребує допомоги, навколоплідні води були чистими і на шкірі дитини немає залишків меконію, потрібно:
1. Помістити дитину під джерело променевого тепла на теплу пелюшку.
2. Забезпечити прохідність дихальних шляхів: положення на спині або на боці з помірно розігнутою назад головою; це положення краще фіксується підкладеним під плечі валиком.
3. Відсмоктати секрет і слиз спочатку з рота, потім із носа. У випадку значного накопичення секрету доцільно під час відсмоктування повернути голову дитини на бік. Під час відсмоктування, особливо у разі використання катетера, слід бути обережним і не вводити його надто енергійно або глибоко. Стимуляція задньої стінки глотки протягом перших декількох хвилин після народження може викликати вагусну реакцію (тяжку брадикардію або апное), а також затримку самостійного дихання [9]. Короткочасного, делікатного відсмоктування грушею, як правило, достатньо для видалення секрету і слизу. Якщо під час відсмоктування у новонародженого з'явилася брадикардія, потрібно припинити маніпуляцію і знову оцінити ЧСС [14].
4. Швидкими промокальними рухами через пелюшку обсушити шкіру і волосся на голові дитини. Забрати вологу пелюшку і знову забезпечити правильне положення немовляти.
5. Якщо ефективне самостійне дихання все ще не з'явилося, провести додаткову короткочасну тактильну стимуляцію. Виконують один із трьох прийомів тактильної стимуляції, який повторюють не більше двох разів: поплескування по підошвах, легкі удари по п'ятках, розтирання шкіри вздовж хребта. Зміна прийомів та багаторазове їх повторення недоцільні, оскільки результату це не дає, а призводить до втрати дорогоцінного часу [1]. Важливо уникати енергійної тактильної стимуляції передчасно народжених дітей [14].
6. Якщо шкіра тулуба і слизові оболонки новонародженого залишаються ціанотичними за наявності самостійного дихання, забезпечити вільний потік кисню.
Більшість немовлят починають регулярно дихати після звільнення дихальних шляхів, обсушування і тактильної стимуляції. Водночас у всіх новонароджених, які потребують реанімації, майже завжди розвивається гіпоксія. Тому, якщо у дитини з самостійним диханням під час стабілізації стану виявляються ціаноз, брадикардія або інші клінічні ознаки дистресу, потрібно відразу призначити вільний потік 100 % кисню до моменту визначення потреби додаткових втручань [9]. Подають вільний потік кисню, спрямовуючи його до носа дитини, що забезпечує їй можливість дихати повітрям, збагаченим киснем. На короткий час цього можна досягти, використовуючи: 1) мішок, що наповнюється потоком кисню, і маску; 2) кисневу трубку; 3) кисневу маску. Вільний потік кисню не можна надійно подавати маскою, приєднаною до мішка, що самостійно наповнюється [14]. Під час реанімації важливо використовувати концентрацію кисню, максимально наближену до 100 %, не допускаючи його змішування з кімнатним повітрям. Як тільки немовля порожевіє, кисневу підтримку слід поступово припиняти так, щоб дитина залишалася рожевою, дихаючи кімнатним повітрям. Метою додаткової кисневої підтримки має бути контрольована нормоксемія новонародженого [9]. Під час реанімації, щоб стабілізувати стан новонародженого, протягом декількох хвилин можна подавати сухий і непідігрітий кисень [14].


Рис. 1. Алгоритм надання первинної допомоги новонародженому із загрозою аспірації меконію (* - визначення


У випадку будь-якого забруднення навколоплідних вод меконієм медичний працівник, який приймає пологи, повинен до народження плечей дитини ретельно відсмоктати вміст ротоглотки і носа катетером 12-14F або ґумовою грушею, що є однаково ефективним. Допомога, необхідна дитині після народження, залежить від її стану (рис. 1). Якщо у новонародженого виявляють пригнічення дихання, знижений м'язовий тонус і/або ЧСС менше 100 уд./хв., під джерелом променевого тепла забезпечують правильне положення і до встановлення самостійного дихання немовляти під контролем прямої ларингоскопії відсмоктують вміст нижньої глотки, після чого негайно інтубують трахею і відсмоктують з неї через ендотрахеальну трубку. Незалежно від особливостей меконіального забруднення навколоплідних вод, відсмоктування із трахеї активного новонародженого без ознак порушення стану не поліпшує клінічних результатів лікування і може супроводжуватися розвитком ускладнень [11, 15]. Водночас дитині, у якої на фоні загрози аспірації меконію виникає апное або значний дихальний дистрес, треба відсмоктати із трахеї до початку вентиляції легень під позитивним тиском, навіть якщо така дитина була активною відразу після народження [9].
Тепловий захист новонародженого із загрозою аспірації меконію слід проводити, використовуючи променевий обігрівач і уникаючи витирання шкіри і стимуляції до моменту звільнення дихальних шляхів від меконію. Відсмоктувати із трахеї треба, поволі витягуючи ендотрахеальну трубку. Повторні інтубацію і санацію трахеї слід проводити до майже повного припинення відсмоктування меконію або моменту, коли ЧСС дитини вкаже на необхідність негайно продовжити реанімацію (< 60 уд./хв.) [9, 14]. Початкове відсмоктування меконію із трахеї слід проводити безпосередньо через ендотрахеальну трубку (за допомогою спеціального перехідника), але для повторних санацій можна використати катетер, уведений через неї [9]. Відсмоктування шлункового вмісту треба відкласти до моменту закінчення початкових реанімаційних заходів [14].
Усі зазначені вище заходи (визначення потреби реанімації і початкові кроки) треба виконати приблизно за 30 с. Після цього слід знову оцінити стан дитини, щоб визначити, чи показана подальша реанімація. Це рішення ґрунтується на практично одночасній оцінці трьох життєво важливих ознак — дихання, ЧСС і кольору шкіри [9, 14].
Оцінку за шкалою Апгар не застосовують для визначення потреби в реанімації, її обсягу або моменту проведення реанімаційних заходів. Ця оцінка характеризує загальний стан новонародженого й ефективність реанімаційних заходів. Її слід проводити на 1-й і 5-й хвилинах після народження дитини. Якщо результат оцінки на 5-й хв. становить менше 7 балів, додаткові оцінювання треба робити кожні 5 хв. до 20-ї хвилини життя немовляти [14].

Оцінка дихання, ЧСС і кольору шкіри У нормі повинні виявлятися задовільні екскурсії грудної клітки, а частота і глибина дихальних рухів — зростати через декілька секунд після тактильної стимуляції. Судорожні дихальні рухи (дихання типу ґаспінґ) є неефективними і їх наявність у новонародженого вимагає такого самого втручання, як і повна відсутність дихання [14].
Нормальна ЧСС має перевищувати 100 уд./хв. Найлегший, найшвидший і рекомендований метод визначення ЧСС — це пальпація пульсу на основі пуповини, безпосередньо у ділянці її приєднання до передньої черевної стінки. Якщо пульс на пуповині не визначається, потрібно вислухати стетоскопом серцебиття над лівим боком грудної клітки. Підрахунок ЧСС проводиться протягом 6 секунд і результат множиться на 10.
Губи і тулуб дитини мають бути рожевими. Після встановлення адекватних ЧСС і вентиляції у новонародженого, не повинен спостерігатися центральний ціаноз, який свідчить про наявність гіпоксемії. Акроціаноз без центрального ціанозу, як правило, не вказує на низький рівень кисню у крові дитини. Тільки центральний ціаноз вимагає втручання [14].
Незалежно від того, яка з життєвих ознак є ненормальною, майже всі новонароджені, стан яких порушений, реагуватимуть на встановлення або поліпшення вентиляції. Отже, після зведення до мінімуму втрат тепла, забезпечення прохідності дихальних шляхів і стимуляції самостійного дихання, наступним необхідним кроком буде підтримка вентиляції. Забезпечення адекватної вентиляції легень є запорукою успішної реанімації новонародженої дитини [9, 14].

Штучна вентиляція легень (ШВЛ) мішком і маскою. У разі потреби більшість новонароджених можна ефективно вентилювати мішком і маскою. Відсутність дихання або його неефективність (дихання типу ґаспінґ) є показаннями для негайного початку ШВЛ під позитивним тиском 90-100 % киснем за допомогою реанімаційного мішка і маски. Іншими показаннями до цього втручання є: брадикардія (ЧСС < 100 уд./хв.), незалежно від наявності самостійного дихання; стійкий центральний ціаноз, незважаючи на подавання вільного потоку 100 % кисню, у дитини, яка самостійно дихає і має ЧСС > 100 уд./хв [9, 14].
Розмір маски вибирають залежно від того, народження якої, доношеної чи недоношеної, дитини очікується. Перевагу надають маскам з м'якими краями. Маска круглої форми герметичніше прилягає до обличчя екстремально недоношеної дитини, а для новонародженого більших розмірів доцільніше використати маску анатомічної форми [9].
Реанімаційні мішки, які використовують для реанімації новонароджених, можуть наповнюватися потоком або самостійно. Їх об'єм не повинен перевищувати 750 мл. Щоб забезпечити вентиляцію 90-100 % киснем, до мішка, що наповнюється самостійно, приєднують кисневий резервуар. Швидкість потоку кисню у мішок має бути не менша 5 л/хв. Безпеку вентиляції легень новонародженого забезпечують: клапан обмеження тиску (на мішках обох типів), клапан контролю потоку (у мішку, що наповнюється потоком), а також додаткове використання манометра (з мішками обох типів) [14].
Ефективність вентиляції визначають за рухами грудної клітки, даними аускультації, збільшенням ЧСС і поліпшенням кольору шкіри. Якщо є сумніви щодо ефективності вентиляції, потрібно перевірити прилягання маски до обличчя, повторно забезпечити прохідність дихальних шляхів (змінити положення голови, відсмоктати, вентилювати з трохи відкритим ротом), збільшити тиск вентиляції і передбачити потребу інтубувати трахею [9]. Перші 2-3 штучні вдихи виконують, створюючи тиск вентиляції > 30 см водн. ст., після чого продовжують вентиляцію з тиском на вдиху 15-40 см водн. ст. (залежно від наявності легеневої патології) і частотою 40-60 за 1 хв.
Проведення ШВЛ мішком і маскою протягом кількох хвилин потребує введення ротошлункового зонда 8F, щоб запобігти роздуванню шлунка газом і наступній регургітації. Уводити зонд треба на глибину, що дорівнює відстані від перенісся до мочки вуха і від мочки вуха до мечоподібного відростка. Після введення зонда відсмоктують шприцом газ зі шлунка, зонд залишають відкритим і фіксують лейкопластирем до щоки. ШВЛ негайно відновлюють, накладаючи маску поверх зонда.
ШВЛ новонароджених під час реанімації завжди потрібно проводити 100 % киснем [9]. Хоча попередні висновки кількох біохімічних і клінічних досліджень свідчать за можливу доцільність використання для реанімації новонароджених кисню нижчої концентрації, наукових даних на користь цього недостатньо [9, 13]. Однак у разі відсутності кисню з будь-яких причин, за наявності відповідних показань слід розпочинати вентиляцію під позитивним тиском кімнатним повітрям [9].
Після 30 с вентиляції легень під позитивним тиском знову визначають ЧСС і наявність самостійного дихання. Якщо визначення ЧСС проводять пальпацією основи пуповини, то вентиляцію у цей момент не зупиняють. Якщо ж ЧСС визначають за допомогою аускультації, то вентиляцію зупиняють на 6-й с. Подальші дії залежать від результатів цього визначення [9, 14].
1. Якщо ЧСС і 100 уд./хв. за наявності самостійного дихання, поступово припиняють ШВЛ, зменшуючи її тиск і частоту, проводять тактильну стимуляцію, подають вільний потік кисню й оцінюють колір шкіри [9]. За відсутності самостійного дихання продовжують ШВЛ до його появи і передбачають потребу інтубувати трахею.
2. Якщо ЧСС становить 60-99 уд./хв., продовжують штучну вентиляцію легень і передбачають потребу інтубувати трахею.
3. Якщо ЧСС < 60 уд./хв., розпочинають непрямий масаж серця, продовжують штучну вентиляцію легень з частотою 30 за 1 хв. і передбачають потребу інтубувати трахею.
Контроль ЧСС проводять кожні 30 с, поки частота не перевищить 100 уд./хв. і не встановиться самостійне дихання.


Табл. 2. Рекомендовані розміри ендотрахеальних трубок і глибина їх уведення відповідно до маси тіла і гестаційного віку новонародженого


Інтубацію трахеї можна проводити на будь-якому з етапів реанімації, зокрема, якщо: 1) потрібно відсмоктати меконій із трахеї; 2) вентиляція мішком і маскою неефективна або довготривала; 3) потрібно полегшити координацію непрямого масажу серця і вентиляції; 4) потрібно вводити ліки ендотрахеально.
Окрім цього, показаннями для інтубації трахеї можна вважати підозру на наявність діафрагмальної грижі й екстремальну недоношеність. Момент проведення інтубації трахеї може також визначатися кваліфікацією реаніматолога [9].
Приготування до виконання процедури повинні включати:
1) вибір клинка ларингоскопа потрібного розміру (№ 0 для недоношених і №1 для доношених новонароджених), монтаж ларингоскопа і перевірку системи освітлення; 2) вибір трубки потрібного розміру (табл. 2); 3) вкорочення трубки до 13 см (необов'язково); 4) уведення в трубку провідника (необов'язково). Перевагу надають ендотрахеальним трубкам однакового діаметра. Провідник треба надійно фіксувати у трубці, щоб його кінець не потрапив назовні під час інтубації. Трахею інтубують через рот, використовуючи ларингоскоп з прямим клинком [9].
Основні етапи виконання процедури такі:
1) забезпечують і фіксують правильне положення голови дитини; розпочинають подавання вільного потоку кисню;
2) уводять клинок ларингоскопа вздовж правого краю язика, відтискаючи його до лівої половини рота і просуваючи клинок до заглиблення відразу за коренем язика;
3) поволі піднімаючи клинок ларингоскопа, знаходять і фіксують у полі зору вхід до трахеї; уникають піднімання кінця клинка гойдальним рухом;
4) щоб краще бачити, за потребою проводять відсмоктування;
5) уводять трубку у правий кут рота; якщо зв'язки зімкнуті, чекають, поки вони розімкнуться; кінець ендотрахеальної трубки вводять до трахеї, вирівнюючи позначку голосової щілини на трубці з голосовими зв'язками;
6) виймають клинок ларингоскопа з рота і провідник із трубки (якщо використовувався), надійно утримуючи трубку рукою;
7) проводять початковий контроль положення інтубаційної трубки за наявністю симетричних рухів грудної клітки, даними аускультації аксилярних ділянок грудної клітки з обох боків і епігастральної ділянки, відсутністю ознак прогресивного збільшення живота, запотіванням трубки під час видиху, а також поліпшенням ЧСС, кольору шкіри й активності новонародженого [9];
8) зауважують сантиметрову позначку на рівні верхньої губи і прикріплюють трубку лейкопластирем до обличчя дитини;
9) вкорочують трубку, якщо вона виступає над рівнем верхньої губи більше, ніж на 4 см.
Правильність глибини введення трубки перевіряють за формулою: сантиметрова позначка на трубці на рівні верхньої губи = величина маси тіла дитини у кг + число 6. Тривалість спроби інтубації трахеї не повинна перевищувати 20 с [9].

Непрямий масаж серця показаний, якщо ЧСС менша за 60 уд./хв. після 30 с ефективної ШВЛ 100 % киснем. Виконують непрямий масаж серця, натискаючи на нижню третину грудини, яка знаходиться нижче умовної лінії, що сполучає соски. Важливо не натискати на мечоподібний відросток, щоб запобігти розриву печінки. Використовують два види техніки непрямого масажу, відповідно до яких на грудину натискають: 1) двома великими пальцями, при цьому решта пальців обох рук підтримують спину (метод великих пальців); 2) кінчиками двох пальців однієї руки: другого і третього або третього і четвертого; при цьому інша рука підтримує спину (метод двох пальців) [6].
Перевага надається методу великих пальців [2, 6]. Глибина натискувань має становити одну третину передньо-заднього діаметра грудної клітки, а частота — 90 за 1 хв. Важливим критерієм ефективності непрямого масажу серця слід вважати можливість пальпаторно визначити пульс [9]. Важливо координувати непрямий масаж серця зі ШВЛ, уникаючи одночасного проведення обох процедур, і не відривати пальці від поверхні грудної клітки у паузі між натискуваннями. Після кожних трьох натискувань на грудину роблять паузу для проведення вентиляції, після чого натискування повторюють. За 2 с потрібно зробити 3 натискування на грудину (90 за 1 хв.) і одну вентиляцію (30 за 1 хв.). Припиняють непрямий масаж серця, якщо ЧСС і і 60 уд./хв. [9, 14].

Застосування медикаментів рідко потрібне під час реанімації новонароджених [3]. Причиною брадикардії у дітей відразу після народження є недостатнє наповнення легень повітрям або дія значної гіпоксії. Отже, забезпечення ефективної вентиляції легень є найважливішим лікувальним заходом. Призначення ліків потрібно, якщо, незважаючи на адекватну вентиляцію легень 100 % киснем і проведення непрямого масажу серця протягом 30 с, ЧСС залишається меншою за 60 уд./хв. [9].
У пологовому залі застосовують адреналін, засоби, що нормалізують об'єм крові, натрію гідрокарбонат і налоксон. Найшвидше ввести адреналін новонародженому під час реанімації можна ендотрахеальним шляхом. Проте цей шлях, на відміну від внутрішньовенного, є менш надійним щодо забезпечення потрібної концентрації ліків у крові [9, 14]. У разі потреби введення ліків внутрішньовенно необхідно обов'язково катетеризувати вену пуповини. Якщо ендотрахеальне чи внутрішньовенне введення ліків і засобів, що збільшують об'єм крові, є утрудненим або неможливим, можна використати внутрішньокістковий шлях [9, 10].
Адреналін потрібно вводити, якщо ЧСС залишається меншою за 60 уд./хв після щонайменше 30 с проведення непрямого масажу серця і штучної вентиляції легень 100 % киснем. Використання цього медикаменту особливо показане за наявності асистолії [9]. Для реанімації новонароджених застосовують розчин концентрації 1:10 000. Готують 1 мл. Доза — 0,1-0,3 мл/кг (0,01-0,03 мг/кг). Шлях уведення — внутрішньовенний або ендотрахеальний. Вводять швидко. Ендотрахеально адреналін вводять зі шприца безпосередньо у трубку або через зонд, уведений у трубку. При цьому розчин концентрації 1:10 000 можна додатково розвести ізотонічним розчином до кінцевого об'єму 1 мл або промити ендотрахеальну трубку (зонд) ізотонічним розчином натрію хлориду (0,5-1,0 мл) після введення нерозведеної дози. У разі ендотрахеального введення рекомендується використовувати максимальну дозу (0,3 мл/кг) [14]. Після введення медикаменту до трахеї важливо відразу провести декілька ефективних вентиляцій під позитивним тиском. За відсутності ефекту введення адреналіну повторюють кожні 3-5 хв. [9]. Більші дози адреналіну для реанімації новонароджених не рекомендуються, оскільки їх введення може спричинити ураження мозку і серця дитини. Внутрішньосерцеве введення заборонене, так як призводить до тяжких ускладнень.
Засоби, що нормалізують об'єм крові, можуть бути потрібні для реанімації новонароджених з гіповолемією. Можливість розвитку цього стану доцільно передбачити у всіх дітей, стан яких під час реанімації не поліпшується, особливо за наявності даних про можливу крововтрату. Інші симптоми гіповолемії — блідість, слабке наповнення пульсу і відсутність ознак поліпшення кровообігу, незважаючи на всі реанімаційні зусилля [9]. Препаратами вибору слід вважати ізотонічні кристалоїдні розчини (0,9 % розчин натрію хлориду або розчин Рінгера-лактат). Для заміщення значної крововтрати може бути потрібною невідкладна трансфузія 0(I)Rh(-) еритромаси [14]. Розчини, що містять альбумін, не рекомендуються для реанімації в пологовому залі, оскільки їх використання пов'язане з підвищеним ризиком інфекційної захворюваності і смерті новонароджених [5, 9, 14]. Готують 40 мл одного з розчинів. Доза — 10 мл/кг. Шлях введення — внутрішньовенно повільно, протягом 5-10 хв.
Натрію гідрокарбонат. На сьогодні немає достатніх наукових підстав, щоб рекомендувати стандартне застосування розчину натрію гідрокарбонату для реанімації новонароджених [8, 9]. Показання — ймовірний або доведений тяжкий метаболічний ацидоз під час тривалої реанімації. Концентрація розчину — 4,2 % або 0,5 мекв/мл. Готують 20 мл. Доза — 4 мл/кг або 2 мекв/кг. Шлях введення — вена пуповини, за наявності доброї зворотної течії крові [14]. Не допускається введення цього препарату у трахею. Швидкість введення — повільно, не швидше, ніж 2 мл/кг/хв. Розчин натрію гідрокарбонату не можна вводити доти, поки не налагоджені ефективні вентиляція легень і перфузія тканин новонародженого [8].
Налоксону гідрохлорид на сьогодні також не розглядається як медикамент для стандартної реанімації новонароджених. Його введення не можна вважати засобом першої допомоги дитині з відсутнім самостійним диханням, якій насамперед потрібно розпочати вентиляцію під позитивним тиском [9, 14]. Уведення налоксону показане за наявності таких умов: 1) у дитини виявляється значне пригнічення дихання після того, як допоміжна вентиляція під позитивним тиском відновила нормальні ЧСС і колір шкіри; 2) анамнез матері містить інформацію про введення наркотичних препаратів протягом останніх 4 год. до народження дитини [14]. Рекомендована концентрація розчину — 1,0 мг/мл; рекомендована доза — 0,1 мг/кг; рекомендовані шляхи введення — перевагу надають ендотрахеальному або внутрішньовенному; внутрішньом'язовий або підшкірний також допустимі, але дія медикаменту буде сповільнена. Не можна призначати налоксон дитині від матері з підозрою на наркотичну залежність або від матері, яка перебуває на тривалому підтримуючому лікуванні наркотичними препаратами. Це може спричинити виникнення тяжких судом у новонародженого. Інші препарати, які призначали матері, такі як магнію сульфат або ненаркотичні анальгетики, а також засоби для наркозу, теж можуть пригнічувати дихання дитини, однак їх дія не блокуватиметься введенням налоксону [14].
Якщо стан дитини не поліпшується, незважаючи на проведення ефективних вентиляції і непрямого масажу серця, а також правильне введення ліків, слід подумати про можливі механічні причини незадовільної реакції немовляти на реанімацію, такі як аномалії дихальних шляхів, пневмоторакс, діафрагмальна грижа або природжена хвороба серця (повний алгоритм реанімації новонароджених представлений на рисунку 2). Реанімацію новонародженого можна припинити, якщо, незважаючи на правильне і повне проведення всіх її заходів, у дитини відсутня серцева діяльність протягом 15 хв. [9]. Наявні дані дозволяють зробити висновок, що реанімація новонародженого після 10 хв. повної асистолії найчастіше закінчується смертю дитини або її виживанням із тяжкою інвалідністю [4].
Діти, які потребували значного об'єму реанімаційної допомоги, перенесли важкий стрес і мають ризик розвитку поліорганного ураження, що може бути очевидним не відразу. Отже, після проведення реанімаційних заходів новонародженого слід перевести у відділення (палату) інтенсивної терапії для подальшого спостереження і лікування [9, 14].
Відображення реанімації в історії розвитку новонародженого має містити опис усіх проведених втручань із зазначенням ефективності і часу їхнього виконання [9].
Наслідки ненадання потрібної реанімаційної допомоги новонародженому можуть бути фатальними або призвести до проблем, які триватимуть протягом усього подальшого життя людини. Своєчасна і вправна реанімація новонародженого, як правило, є ефективною, на відміну від аналогічних спроб щодо дітей старшого віку або дорослих. Цей успіх може виявитися одним із найвдячніших моментів у професійній діяльності медичного працівника. Однак винятково важливим є навчитися надавати реанімаційну допомогу новонародженому правильно, вдаючись до заходів втручання із доведеними безпечністю й ефективністю.


Рис. 2. Загальний алгоритм реанімації новонароджених


Література

[1] Наказ МОЗ України від 06.05.2003 р. № 194 ”Про затвердження галузевої програми "Первинна реанімація новонароджених" на 2003-2006 роки”.
[2] A randomised, controlled trial of two-thumb vs two-finger in a swine infant model of cardiac arrest/ P. K. Houri, L. R. Frank, J. J. Menegazzi, R. Taylor// Prehosp. emerg. care. — 1997. — V. 1. — P. 65-67.
[3] Burchfield D. J. Medication use in neonatal resuscitation// Clin. perinatol. — 1999. — V. 26. — P. 683-691.
[4] Casalaz D. M., Marlow N., Speidel B. D. Outcome of resuscitation following unexpected apparent stillbirth// Arch. dis. child. fetal neonatal Ed. — 1998. — V. 78. — P. F112-F115.
[5] Cochran Injuries Group Albumin Reviewers. Human albumin administration in critically ill patients: systemic review of randomised controlled trials// BMJ. — 1998. — V. 317. — P. 235-240.
[6] David R. Closed chest cardiac massage in the new-born infant// Pediatrics. — 1988. — V. 81. — P. 552-554.
[7] Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care: Emergency Cardiac Care Committee and Subcommittee, American Heart Association, part V: pediatric basic life support// JAMA. — 1992. — V. 268. — P. 2251-2261.
[8] Hein H. A. The use of sodium bicarbonate in neonatal resuscitation: help or harm?// Pediatrics. — 1993. — V. 91. — P. 496-497.
[9] International guidelines for neonatal resuscitation: an excerpt from the Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care: International Consensus on Science// Pediatrics. — 2000. — V. 106. — Р. e29.
[10] Intraosseous lines in preterm and full term neonates/ H. Ellemunter, B. Simma, R. Trawoger, H. Mauter// Arch. dis. child. fetal Neonatal Ed. — 1999. — V. 80. — P. F74-F75.
[11] Need for endotracheal intubation and suction in meconium-stained neonates/ N. Linder, J. V. Aranda, M. Tsur et al.// J. pediatr. — 1998. — V. 112. — P. 613-615.
[12] Saugstad O. D. Practical aspects of resuscitating asphyxiated new-born infants// Eur. j. pediatr. — 1998. — V. 157 (Suppl. 1). — P. S11-S15.
[13] Saugstad O. D., Rootwelt T., Aalen O. Resuscitation of asphyxic new-born infants with room air or oxygen: and international controlled trial Resair 2 Study// Pediatrics. — 1998. — V. 102. — Р. e1.
[14] Textbook of Neonatal Resuscitation, 4th edition/ Ed. by J. Kattwinkel. — Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, American Heart Association. — 2000. — P. 300.
[15] Wiswell T. E. Meconium in the Delivery Room Trial Group: delivery room management of the apparently vigorous meconium-stained neonate: results of the multicenter collaborative trial// Pediatrics. — 2000. — V. 105. — P. 1-7.
[16] World Health Report. — Geneva, Switzerland: World Health Organization. — 1995. — P. 135.


Статьи на похожую тематику:

1. О. Л. Цимбаліста, А. М. Пилип’юк, Л. М. Сенюта Клініко-діагностична характеристика та принципи лікування пневмоній у новонароджених

2. Сучасні принципи діагностики та лікування негоспітальних пневмоній

3. В.І.Цимбалюк, Б.М.Лузан Сучасні принципи діагностики мігрені

4. Сучасні принципи діагностики та лікування тромбоемболії легеневої артерії

5. С. П. Кривопустов, О. Ф. Черній, І. О. Логінова, Н. Ф. Ващенко Гіпоксичні ураження серцево-судинної системи у новонароджених: сучасні підходи до діагностики та лікування

6. Д. А. Сеймівський Сучасні принципи діагностики та лікування вроджених вад нирок і сечових шляхів у дітей

7. Д.Ю.Кривченя, О.К.Слєпов Сучасні принципи діагностики та хірургічного лікування вроджених вад розвитку магістральних судин, які утворюють судинне кільце, у дітей

8. О. О. Костюк, Є. Є. Шунько Цитомегаловірусна інфекція у новонароджених: особливості перебігу, діагностика та лікування

9. Т. І. Мизгіна, Л. І. Гуровська, Т. М. Горячевська, Л. В. Крикотенко Використання препарату Ентеросгель у комплексі лікування новонароджених з перинатальною патологією

10. Є. Є. Шунько, Т. В. Кончаковська Респіраторний дистрес-синдром новонароджених: проблеми та перспективи профілактики і лікування з позицій доказової медицини



зміст