Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Р.А.Ткаченко
Выбор инфузионных сред при массивной кровопотере в акушерстве

Геморрагический шок (ГШ) и его осложнения в акушерской практике являются основной причиной материнской смертности. Как правило, ГШ развивается вследствие массивных маточных кровотечений, которые возникают у 8–11 % рожениц. Акушерские кровотечения в чистом виде составляют 20–25 % случаев материнской смертности, как конкурирующая причина — 42 %, как фоновая — до 78 %.


Р.А.Ткаченко
Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца, кафедра анестезиологии и интенсивной терапии, Киев


Опасность развития ГШ у беременных возникает при кровопотере 15–20 % объема циркулирующей крови (ОЦК), т.е. 750–1000 мл. Массивной считается кровопотеря, превышающая 1500 мл (25–30 % ОЦК, 1,5 % массы тела). Быстрое развитие ГШ связано, прежде всего, с адаптационно-приспособительными изменениями, происходящими в организме женщины во время беременности, — развитием физиологической гиперволемической аутогемодилюции, снижением коллоидно-осмотического давления до 22 мм рт. ст. и осмолярности — до 275–280 мОсмоль/л. Эти изменения способствуют развитию отека легких, особенно на фоне непродуманной инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ). Кроме того, вследствие гиперпрогестеронемии увеличивается эластичность вен и уменьшается реакция сосудов на катехоламины, что создает определенную проб­лематичность компенсации кровопотери более 15 % ОЦК. Снижение общего периферического сосудистого сопротивления до 750–1500 дин×см/с2 предполагает более раннее присоединение относительной гиповолемии к абсолютной. Все это делает приспособительные реакции у беременных малоэффективными при кровопотере более 30 % ОЦК и приводит к развитию тяжелого гиповолемического шока, сопровождающегося множеством патологических нарушений.
Следует учитывать также большую скорость маточного кровотока в конце третьего триместра беременности, достигающую 400–700 мл/мин, что обусловливает достаточно высокий темп потери ОЦК. Особенно быстро развивается ГШ у беременных на фоне исходной гиповолемии.
Любой тип гиповолемии, который не может компенсироваться приспособительными механизмами организма, приводит к гипоксии и, в конечном итоге, к развитию полиорганной недостаточности и смерти. Самая простая и главная причина уменьшения доставки кислорода к тканям — это невозможность организма обеспечить адекватный кровоток вследствие уменьшения объема внутрисосудистой жидкости. Цель объемного плазмозамещения заключается в поддержке или улучшении доставки кислорода к тканям путем восстановления внутрисосудистого объема как основного критического параметра для адекватного кровотока и, следовательно, транспорта кислорода для предупреждения клинических последствий гипоксии. Гиповолемию необходимо корригировать на как можно более ранних стадиях, потому что как только вследствие гипоксии происходят значительные изменения тканей, процесс становится необратимым и развивается полиорганная недостаточность.
Интенсивная терапия при массивной кровопотере и ГШ базируется на следующих принципах:
- немедленная остановка кровотечения консервативными или хирургическими методами — в зависимости от причины кровопотери;
- восполнение ОЦК;
- обеспечение адекватного газообмена;
- устранение органной дисфункции и профилактика полиорганной недостаточности;
- коррекция метаболических нарушений.
Остановка кровотечения является основным компонентом интенсивной терапии. Методы остановки выбирают в зависимости от причины, объема, скорости кровотечения и тяжести состояния больной, соблюдая главное условие — надежность и своевременность вмешательства.
Основной принцип восполнения ОЦК и проведения инфузионной терапии (ИТ) — “чем раньше — тем лучше”. От скорости восстановления ОЦК и эффективной перфузии органов и тканей зависят исход и вероятность выживания больной. Как правило, лечение ГШ более эффективно, если ИТ начинается не позднее 30 минут от начала развития первых проявлений шока. Скорость ИТ определяется степенью тяжести состояния больной. При шоке ІІ–ІІІ степени темп инфузии должен составлять 200–300 мл/мин.
В настоящее время для ИТ при массивной кровопотере широко используются кристаллоиды, коллоиды (синтетичес­кие и естественные) и гипертонические растворы. Они отличаются электролитным составом, осмолярностью и онкотическим давлением. Основные аргументы в пользу выбора того или иного раствора должны основываться на правильной интерпретации различных показателей, характеризующих данную клиническую ситуацию, и сопоставимость с ней физико-химических свойств препарата. Важной является также оценка критерия стоимость–эффективность. Ознакомление широкой врачебной общественности с основными фармакодинамическими свойствами тех или иных инфузионных средств и послужило поводом для написания этой статьи.
Инфузионная терапия является мощным лечебным средством, эффективным лишь при условии, что врач четко знает цель применения препарата и имеет представление о механизмах его действия.
При выборе стратегии и тактики ИТ в случаях акушерских кровотечений необходимо учитывать:
- безопасность применения инфузионной среды во время беременности с учетом волемических, реологичес­ких, гемостатических свойств крови и кислотно-основного состояния беременных;
- способность препарата проходить через маточно-плацентарный барьер;
- возможность стабилизации эндотелия при введении препарата;
- влияние инфузионной среды на гемостаз;
- величину волемического коэффициента;
- время нахождения препарата в сосудистом русле;
- осмолярность препарата;
- возможность транспорта кислорода.
До настоящего времени не решен вопрос о качественном составе проводимой ИТТ при развитии ГШ в акушерской практике. Ряд авторов в своих рекомендациях придерживается мнения о необходимости раннего проведения гемотрансфузии наряду с применением других инфузионно-трансфузионных сред. Нет единого мнения о том, какое должно быть оптимальное соотношение между различными составляющими компонентами ИТТ.
Следует отметить, что при катастрофически низких показателях гемодинамики лучшим кровезаменителем будет тот, введение которого можно начать незамедлительно. Обычно ИТ начинают с применения коллоидных и кристаллоидных растворов, так как ни серьезность ситуации, ни крайняя необходимость не могут нарушить строгое соблюдение правил переливания крови. Кроме того, следует помнить, что при показателях Hb < 70 г/л и Ht < 0,25 г/л возникают нарушения кислородтранспортной функции крови.
При проведении ИТТ происходит разведение крови (гемодилюция). При этом развивается ряд благоприятных эффектов. Уменьшенная вязкость крови в сочетании с нормоволемией (тем более — с гиперволемией) увеличивают преднагрузку, вследствие чего увеличивается ударный объем по закону Франка–Старлинга. Увеличенный ударный объем повышает доставку кислорода, несмотря на его сниженную концентрацию в артериальной крови. Однако следует помнить, что механизм Франка–Старлинга является ключевым в доставке кислорода в ответ на нормоволемическую гемодилюцию, в связи с чем данный эффект возможен лишь при сохраненной сократительной способности миокарда.
Традиционно при острой кровопотере медицинский персонал стремится поддерживать достаточно высокие показатели гематокрита — предельно допустимым считается его значение на уровне 22 %.




Однако последовательное изучение параметров доставки и потребления кислорода тканями указывает на более сложный характер соотношения между разведением крови и ее реологическими свойствами, а также свидетельствует в пользу ведущей роли поддержания повышенного сердечного выброса. Это обусловливает выбор инфузионной среды при лечении больных с ГШ в зависимости от ее способности увеличивать сердечный выброс. В ходе ряда исследований выяснилось, что коллоидные растворы оказались более эффективными для усиления кровотока, а трансфузия эритроцитов была наименее успешной. Поскольку вязкость жидкос­ти находится в прямой зависимости от плотности клеток в ней, способность коллоидных растворов увеличивать сердечный выброс является еще одним практическим подтверждением уравнения Гагена–Пуайзеля. В ряде случаев переливание эритроцитарной массы сопровождается снижением сердечного выброса. Вязкость кpoви может также возрастать при малом кровотоке, следовательно, влияние трансфузии эритроцитарной массы на вязкость циркулирующей крови будет особенно выраженным у больных с низким сердечным выбросом.
Кроме того, при анализе литературных данных по коррекции анемии обращает на себя внимание сдержанное отношение авторов к переливанию больших объемов эритроцитарной массы. Это связано с оценкой оксигенации тканей и уровнем потребления кислорода. Установлено, что потребление кислорода тканями растет при увеличении сердечного выброса, но не повышается, если величина гематокрита возрастает в результате гемотрансфузии. Это объясняется тем, что переливание крови может уменьшить сердечный выброс и тем самым нивелировать благоприятное воздействие, обусловленное повышением уровня гемоглобина в крови. Поэтому переливание крови с целью коррекции анемии не гарантирует улучшения оксигенации тканей, и содержание гемоглобина в крови может быть обманчиво в качестве критерия для назначения гемотрансфузии. Таким образом, в настоящее время коллоидные и кристаллоидные растворы являются препаратами выбора для объемного восполнения ОЦК и срочного поддержания сердечного выброса при острой кровопотере.
Какие же инфузионные среды целесообразно использовать при выборе тактики восполнения ОЦК при развитии кровопотери? Для того чтобы разобраться в существующем разно­образии инфузионных сред, необходимо четко знать преимущества и недостатки каждой из них.
Фармакодинамический эффект плазмозаменителей зависит, прежде всего, от их гемореологического действия и определяется осмолярностью, молекулярной массой, вязкостью применяемых растворов, коллоидно-осмотичес­ким давлением и т.д. (табл. 1).
Основным компонентом кристаллоидных растворов является хлорид натрия, концентрация которого достигает 130–150 ммоль/л. Ввиду того, что такое содержание хлорида натрия является изоосмолярным, коллоидно-осмотическое давление кристаллоидов — минимальное.
Каждые 500 мл изоосмолярных электролитов, введенные внутривенно в течение первых 15 мин, вызывают 100 % волемический эффект. Так как натрий является основным внеклеточным катионом, то при инфузии кристаллоидов в течение последующих 15 мин происходит его перемещение из сосудистого русла в инерстициальное пространство (около 80 %), что и обусловливает непродолжительный эффект кристаллоидов (около 30 мин) и низкий (около 20 %) волемический коэффициент.
При акушерских кровотечениях показано применение изоосмолярных, поли­ионных электролитов (раствор Рингера) с носителями резервной щелочности (раствор Рингера с лактатом).
Спор о выборе инфузионной среды для восполнения ОЦК ведется уже многие годы. До сих пор нет четких данных о преимуществах использования коллоидных или кристаллоидных растворов. Считается, что при кровопотере до 15 % ОЦК восполнение его возможно лишь одними кристаллоидами. При кровопотере свыше 15 % целесообразно использовать сочетание коллоидов и кристаллоидов. Хотя A. L. Cervera и соавторы (1974) считают, что восполнение ОЦК только кристаллоидами возможно и при кровопотере до 30 %, при этом объем перевосполнения кровопотери должен быть пятикратным. На наш взгляд, данная тактика инфузионной терапии наряду с определенными преимуществами имеет ряд недостатков (табл. 2) — прежде всего, способствует развитию отека легких, особенно у пациентов с сопутствующей кардиологической патологией. Также при переливании больших объемов хлорида натрия (NaCl) существует риск развития гиперхлоремического ацидоза, который, к счастью, в практической работе встречается крайне редко.
В какой-то степени ликвидировать недостатки массивной инфузии изотоничес­кого раствора NaCl (0,9 %) позволяет использование его гипертонического раствора (7,5 %). Основным преимуществом последнего является возможность использования малых объемов для достижения того же клинического эффекта. Рекомендуемый объем — 4–
5 мл/кг. По данным P. L. Marino (1997), 250 мл 7,5 % раствора NaCl имеют такой же волемический коэффициент, как 1 л 5 % альбумина. Кроме того, в сравнении с изоосмолярными солевыми растворами его введение сопровождается более пролонгированным волемическим эффектом, что способствует увеличению сердечного выброса, уменьшению отека тканей и увеличению диуреза. Из неблагоприятных эффектов отмечены клеточная дегидратация и аритмии. К недостаткам следует отнести также кратковременность эффекта (до 1 часа).




Со списком рекомендуемой литературы можно ознакомиться в редакции.
Окончание статьи читайте в “МЛ” № 2(028) 2006.


Статьи на похожую тематику:

1. Р.А.Ткаченко Выбор инфузионных сред для терапии при массивной кровопотере в акушерстве

2. З. С. Ходжаева, В. М. Сидельникова, П. А. Кирющенков, А. С. Ходжаева Применение системной энзимотерапии в акушерстве и гинекологии

3. О. В. Зайцева Кашель у детей: дифференциальный диагноз, рациональный выбор терапии

4. С.Д.Шаповал, В.Б.Мартынюк Выбор антибактериальной терапии у больных с синдромом диабетической стопы

5. И. И. Горпинченко, Я. О. Мирошников Выбор оптимального препарата для лечения гипертензии у мужчин с эректильной дисфункцией

6. И.М.Фуштей, О.В.Ткаченко, С.Л.Подсевахина Клинический опыт применения комбинированного препарата Тонорма в лечении больных гипертонической болезнью

7. Л. В. Мороз, І. Г. Палій, Т. В. Ткаченко Ентеросгель: застосування у комплексній терапії пацієнтів з гострим вірусним гепатитом В з супутнім дисбактеріозом кишківника

8. Лечение болевого синдрома и лихорадки. Выбор нестероидного противовоспалительного средства. Сопоставление эффективности и безопасности

9. Л.В.Мороз, І.Г.Палій, Т.В.Ткаченко Застосування препарату Ентеросгель у комплексній терапії пацієнтів з гострими вірусними гепатитами із супутнім дисбактеріозом кишківника

10. Н.Е.Моногарова, В.В.Закомолдин, В.Я.Колкина, Ю.А.Загоренко, П.Г.Фоменко, В.Н.Ткаченко, А.В.Глухов /гепатологія/ Изменения в легких при хронической патологии печени (печеночно-легочный синдром)



зміст