Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Е.П.Свищенко, Л.А.Мищенко
Артериальная гипертензия в пожилом возрасте

Е.П.СВИЩЕНКО, д.м.н., профессор; Л.А.МИЩЕНКО, к.м.н.
Институт кардиологии им.Н.Д.Стражеско АМН Украины, Киев


Увеличение продолжительнос­ти жизни в развитых странах влечет за собой рост чис­лен­ности населения пожилого возраста. В Украине в 2002 г. насчитывалось около 10 млн человек старше 60 лет, что составляет 20% населения страны. Распространенность артериальной гипертензии (АГ) увеличивается с возрастом и составляет около 60% среди пожилых лиц. Хотя гипертензия не является неизбежным спутником старения, с возрастом в сердечно-сосудистой системе происходят изменения, способствующие ее развитию. Они заключаются в уменьшении сердечного выброса, снижении эластичности сосудов, изменении почечной гемодинамики и гуморальной регуляции артериального давления (АД). С возрастом происходит повышение артериального давления: систолическое АД (САД) увеличивается до 70–80 лет, диастолическое АД (ДАД) — до 50–60 лет; впоследствии отмечается стабилизация или даже снижение ДАД.
В дополнение к рутинной диагностике, которая проводится всем больным с АГ, пациентов старше 60 лет необходимо обследовать на наличие псевдогипертензии, “гипертензии белого халата”, ортостатической гипотензии и вторичной АГ.
Большое внимание следует уделять правильности измерения АД. Оно должно проводиться в положении сидя после 5–10-минутного отдыха. Уровень АД определяется как средний показатель двух или более измерений.
Иногда при измерении АД у пожилых людей можно получить ложные результаты вследствие “аускультативного провала” — отсутствия тонов в течение некоторого периода после того, как появился I тон, характеризующий САД. Это может приводить к занижению систолического АД на 40–50 мм рт. ст. Чтобы избежать ошибки и зарегистрировать тон, появляющийся до “аускультативного провала”, необходимо накачивать манжету до
250 мм рт. ст. и выпускать воздух медленно. Диагноз гипертензии устанавливают в случае, если САД > 140 мм рт. ст. или ДАД > 90 мм рт. ст. во время нескольких обследований.
У пожилых пациентов АГ часто сопровождается повышением ригидности артериальной стенки вследствие ее утолщения и кальцификации. В некоторых случаях это способствует завышению показателей АД, так как манжета не может пережать ригидную артерию. В такой ситуации уровень АД при измерении с помощью манжеты (непрямой метод) может быть на 10–50 мм рт. ст. выше, нежели с использованием внутриартериального катетера (прямой метод). Этот феномен называется псевдогипертензией. Диагностировать ее иногда помогает проба Ослера: определение пульсации на а. radialis или а. brachialis дистальнее манжеты после нагнетания воздуха приблизительно до уровня САД пациента. Если пульс прощупывается, несмотря на сильное сдавление плечевой артерии, это указывает на наличие псевдогипертензии. Заподозрить псевдогипертензию следует в тех случаях, когда на фоне высоких цифр АД другие признаки поражения органов-мишеней отсутствуют. Если пожилому человеку с псевдогипертензией назначена антигипертензивная терапия, у него могут наблюдаться клинические признаки чрезмерного снижения АД, хотя при его измерении гипотензия отсутствует.
Высокая вариабельность АД — еще один признак повышения ригидности крупных артерий. Нарушение функции барорецепторов у больных пожилого возраста наряду со снижением объема циркулирующей крови (ОЦК) и дисфункцией β-рецепторов способствуют повышению вариабельности АД.
Для диагностики ортостатической гипотензии в соответствии с рекомендациями JNC 7 всем больным старше 50 лет показано измерение АД в положении лежа, а через 1 и 5 мин — стоя. Нормальной реакцией АД на переход из положения лежа в положение стоя является незначительное повышение ДАД и незначительное снижение САД. Ортостатическая гипотензия имеет место в случае, когда САД снижается более чем на 20 мм рт. ст. или ДАД — более чем ни 10 мм рт. cт.
Диуретики, нитраты, трициклические антидепрессанты, седативные средства и леводопа также способны усугублять ортостатическую гипотензию. Поэтому при лечении пожилых больных с АГ необходимо обращать внимание на симптомы ортостатической гипотензии: постуральную неустойчивость, головокружение и слабость. В случае, когда ортостатическая гипотензия подтверждена объективными методами исследования, она является препятствием для проведения жесткой антигипертензивной терапии. Таким пациентам лечение подбирается индивидуально с учетом постуральных колебаний АД. Для уменьшения выраженности ортостатической гипотензии рекомендуется придерживаться следующих правил:
- лежать на высокой подушке или приподнять головную часть кровати;
- подниматься из положения лежа медленно;
- перед передвижением, по возможнос­ти, выполнять изометрические упражнения, например сжимать резиновый мячик в руке;
- перед передвижением выпить хотя бы стакан жидкости;
- принимать пищу небольшими порциями.
Еще один важный момент в обследовании пациентов с АГ пожилого возраста — это исключение вторичной гипертензии. Распространенность вторичной гипертензии среди пациентов старше 70 лет в 3,5 раза выше, чем у лиц в возрасте 18–29 лет. Поэтому обследование больных пожилого возраста должно включать в себя сбор анамнеза заболевания, физическое обследование, определение содержания в крови калия, натрия, креатинина, по показаниям — тироксина и тиреотропного гормона, активности ренина плазмы, уровня катехоламинов, альдостерона, кортизола. Наиболее частыми причинами вторичной гипертензии у пожилых пациентов являются почечная недостаточность, реноваскулярная гипертензия и гипотиреоз.
В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (2003) и рекомендациями JNC 7 антигипертензивная терапия у пожилых больных должна осуществляться на основе общих принципов лечения больных с АГ. Целью лечения пожилых пациентов с АГ является снижение АД менее
140/90 мм рт. ст. Однако необходимо помнить, что в основу лечения пожилых больных должен быть положен индивидуальный подход.
Нелекарственная терапия является обязательным компонентом лечения пожилых больных с АГ. У пациентов с мягкой АГ она может привести к нормализации АД, у больных с более тяжелой гипертензией — позволяет уменьшить количество принимаемых антигипертензивных препаратов и их дозировки. Нелекарственное лечение заключается в изменении образа жизни.
- Снижение массы тела при ее избыточности и ожирении способствует снижению АД и улучшает метаболический профиль у этих пациентов.
- Уменьшение потребления поваренной соли до 6 г в сутки, или 100 мэкв Na, или, может оказать значительное влияние на уровень АД у пожилых людей.
- Увеличение физической активности (35–40 мин в день динамических нагрузок, например быстрая ходьба) также оказывает антигипертензивное действие и имеет ряд других положительных эффектов, в частности метаболических.
- Уменьшение потребления алкоголя до 30 мл чистого этанола (максимум 60 мл водки, 300 мл вина или 720 мл пива) в день для мужчин и 15 мл — для женщин и мужчин с небольшой массой тела также способствует снижению АД.
- Включение в пищевой рацион продуктов с высоким содержанием калия (приблизительно 90 ммоль в сутки). Влияние калия на уровень АД окончательно не доказано, однако, учитывая его роль в профилактике инсультов и течении аритмий, пожилым больным с АГ рекомендуется потребление овощей и фруктов, богатых этим элементом.
- Обогащение пищевого рациона кальцием и магнием благоприятно отражается на общем состоянии организма, кальций к тому же замедляет прогрессирование остеопороза.
- Прекращение курения и уменьшение в рационе доли насыщенных жиров и холестерина способствуют улучшению состояния сердечно-сосудистой системы.
Необходимо также помнить, что одной из причин повышения АД в пожилом возрасте может быть лечение сопутствующих заболеваний с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов, по­этому необходимо уменьшить их использование.
В случае, когда нелекарственное лечение не позволяет нормализовать АД, необходимо рассмотреть вопрос о назначении лекарственной антигипертензивной терапии. Пациентам с уровнем САД выше 140 мм рт. ст. и сопутствующим сахарным диабетом, стенокардией, сердечной, почечной недостаточностью или гипертензией левого желудочка (ГЛЖ) лечение АГ нужно начинать с фармакотерапии на фоне изменения образа жизни.
Режим приема лекарственных средств должен быть простым и понятным для больного, лечение необходимо начинать с назначения низких доз (вдвое меньших, чем у молодых) с постепенным их увеличением до достижения целевого АД — 140/90 мм рт. ст. Такой подход способствует предотвращению ортостатичес­кой и постпрандиальной (после приема пищи) гипотензии. Форсированное снижение АД может привести к ухудшению мозгового и коронарного кровотока на фоне облитерирующего атеросклеротического поражения сосудов.
Фармакотерапия, применяемая у пожилых больных с АГ, в целом не отличается от назначаемой больным молодого возраста. Рекомендации по лечению больных старше 60 лет базируются на результатах описанных выше крупных исследований. В соответствии с их данными диуретики (SHEP, EWPHE, STOP, MRC) и дигидропиридиновые антагонисты кальция длительного действия (SYST-EUR, STONE) являются препаратами, эффективными для предотвращения инсульта и основных сердечно-сосудистых осложнений.
Результаты ряда исследований дали основания для использования ингибиторов АПФ у пожилых пациентов с АГ: STOP-2 продемонстрировало идентичную эффективность ингибиторов АПФ (лизиноприл, эналаприл), пролонгированных антагонистов кальция, β-адреноблокаторов и ди­уретиков в профилактике сердечно-сосудис­тых осложнений; SCOPE показало уменьшение количества случаев нефатальных инсультов при лечении кандесартаном. Анализ результатов исследования ALLHAT в группе больных старше 75 лет продемонстрировал равнозначное влияние диуретиков (хлорталидон), антагонистов кальция (амлодипин) и ингибитиров АПФ (лизиноприл) на частоту развития инфаркта миокарда (фатального и нефатального), ишемической болезни сердца (ИБС), инсульта и смерти от всех причин. В исследовании LIFE показано, что у пациентов с эссенциальной гипертензией и изолированной систолической гипертензией 55–80 лет и ГЛЖ лосартан был более эффективным в уменьшении сердечно-сосудистых осложнений, чем атенолол.
Мнение о возможности использования блокаторов β-адренорецепторов в качест­ве препаратов выбора поддерживают не все исследователи. Британское общество гипертензии в своих рекомендациях отмечает, что они не являются препаратами выбора для больных пожилого возраста, за исключением пациентов с сопутствующей ИБС. Данная точка зрения основана на результатах некоторых исследований, в частности MRC, которые показали, что β-адреноблокаторы эффективно снижают риск осложнений у больных среднего возраста, однако у пожилых по эффективности не превосходят плацебо. С другой стороны, результаты одного из первых крупных международных исследований среди пожилых больных с АГ МЕНР дают основания для использования метопролола при лечении этой категории пациентов. Поэтому Европейское общество кардиологов и Объединенный национальный комитет США по профилактике, выявлению и лечению высокого АД рекомендуют блокаторы β-адренорецепторов для начальной терапии пожилых больных с АГ.
С патогенетической точки зрения специфическими препаратами для снижения САД при изолированной систолической гипертензии являются антагонисты кальция, ингибиторы АПФ и нитраты. Это объясняется их вазодилатирующим действием, которое способствует увеличению эластичности сосудов, снижению скорости пульсовой волны и уменьшению волны “отдачи” в восходящую аорту. Кроме того, на уровень САД при изолированной систолической гипертензии влияет объем крови, поступающий в аорту из левого желудочка при каждом сердечном сокращении. Поэтому диуретики, уменьшая ОЦК и сердечный выброс, снижают САД при изолированной систолической гипертензии. Эти патогенетические предпосылки подтверждены для диуретиков, дигидропиридиновых антагонистов кальция длительного действия и ингибиторов АПФ в исследованиях SHEP, SYST-EUR, SYST-CHINA.
В связи с тем, что у больных пожилого возраста АГ редко бывает единственным заболеванием, при назначении антигипертензивной терапии необходимо учитывать сопутствующую патологию (таблица).
Во всех указанных крупных исследованиях уменьшение количества случаев сердечно-сосудистых осложнений отмечено на фоне значительного снижения АД, при этом 1/2–2/3 пациентов для достижения целевого АД была необходима комбинация двух и более препаратов. По данным все тех же крупных исследований оптимальной считается комбинация низких доз диуретиков с ингибиторами АПФ и антагонистами кальция пролонгированного действия.
Для пожилых больных с АГ нежелательны следующие комбинации антигипертензивных препаратов:
- β-адреноблокаторы и недигидропиридиновые антагонисты кальция — ввиду риска дисфункции левого желудочка и брадиаритмий;
- ингибиторы АПФ и калийсберегающие диуретики — из-за риска гиперкалиемии и почечной недостаточности;
- α-адреноблокаторы и дигидропиридиновые антагонисты кальция ­— ввиду высокого риска ортостатической гипотензии.

Таким образом, ал­горитм ведения пожилых боль­ных с АГ следующий:
1. Установление диагноза (исключение вторичного характера гипертензии, “гипертензии белого халата” и псевдогипертензии).
2. Оценка риска с учетом наличия сопутствующих заболеваний.
3. Нелекарственное лечение.
4. Лекарственная терапия.
Однако необходимо помнить, что только ин­дивидуальный подход к обследованию и лечению больных пожилого возраста мо­­жет способствовать улучшению качества их жизни и прогноза у конкретного больного.




Статьи на похожую тематику:

1. Л.М.Ена Изолированная систолическая гипертензия в пожилом и старческом возрасте

2. Е. П. Свищенко Артериальная гипертензия и патология почек

3. Э.О.Асанов Проблемы применения НПВП в пожилом возрасте

4. Артериальная гипертензия при недиабетических прогрессирующих заболеваниях почек

5. Т. И. Остапенко Артериальная гипертензия у реципиентов почечных трансплантатов

6. Л.В.Масляева Артериальная гипертензия у больных с пороками сердца

7. Р.Я.Дутка, ЮМ.Чертков Артериальная гипертензия: индивидуальные подходы к терапии

8. А.В.Бильченко Артериальная гипертензия и почки: оптимальные подходы к терапии

9. Е.Г.Купчинская, Е.П.Свищенко, Т.Н.Овдиенко Бипролол в лечении гипертонической болезни

10. Е.П.Свищенко, Е.А.Ярынкина Антигипертензивная терапия и риск развития онкологических заболеваний



зміст