Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

М.П.Двуліт
Артеріальна гіпертензія у вагітних

М.П.ДВУЛІТ
Інститут педіатрії, акушерства, гінекології АМН України, Центр здоров’я жінки ДКЛ № 2, Київ


За даними дослiдницької групи ВОЗ гiпертензивнi порушення при вагiтностi є однією з найважливiших проблем охорони здоров’я. Адже при артерiальнiй гiпертензiї (АГ) у вагітних спостерігаються тяжкі порушення стану здоров’я, що у деяких випадках завершується навіть смертю матері, а також високий рiвень дитячої перинатальної захворюваностi та смертностi.
У світовому масштабі ця хвороба (preg­nancy-induced hypertension — модульована гіпертензія вагітних) складає 3,2–4% і є найбільш поширеним захворюванням у вагітних. Різні форми АГ у вагітних відрізняються за своїми наслідками: солітарна (ізольована) часто перебігає без ускладнень і клінічних наслідків, тоді як прееклампсія — це тяжка патологія, яка загрожує життю ембріона і здоров’ю матері.
Основними факторами, що сприяють розвитку АГ у жiнок молодого вiку, є обтяжена спадковiсть, надлишкова маса тiла, перенесена прееклампсiя при попереднiх вагiтностях та пологах.
Класифiкацiя і визначення АГ у вагітних. На сучасному етапі виділяють такі форми АГ у вагітних (відповідно до Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during Pregnancy, Керівництво з лікування серцево-судинної патології у вагітних Європейського кардіологічного товариства):
- хронiчна гiпертензiя (пiдвищення тиску спостерігалося до вагiтностi з протеїнурiєю або без такої пацiєнтки на фонi певного захворювання, яке дiагностували до, під час вагiтностi або пiсля пологiв);
- прееклампсія–еклампсiя (протеїнурiя >300 мг за 24 год або ++ у двох рiзних зразках аналiзу сечi, яка поєднується з нововиявленою гіпертензією). Набряки не належать до дiагностичних критерiїв прееклампсiї через їх низьку специфічність;
- прееклампсiя, яка нашаровується на хронiчну гiпертензiю (зростання артерiального тиску (АТ), що перевищує характерні для пацiєнтки показники до вагiтностi, змiни ступеня протеїнурiї та ознаки ураження органiв-мiшеней);
- гестацiйна гiпертензiя (нововиявлена гіпертензiя з АТ 140/90 мм рт. ст. при двох вимiрюваннях, яка з’являється вперше пiсля 20-го тижня вагітностi).

Для вимiрювання дiастолiчного тис­ку у вагітних рекомендовано орієнтуватися на V тон Короткова, оскiльки цей показник найбiльше відповідає iнтраартерiальному тиску.
У жiнок, у яких гiпертензiя спостерігалася ще до вагiтностi, основним клiнiчним проявом є пiдвищення АТ, натомiсть при прееклампсiї гiпертензiя є лише одним iз симптомiв серйозного патологiчного стану, що виникає внаслiдок системної дисфункцiї ендотелiю з вазоспазмом, зменшенням перфузiї органiв i активацiєю системи зсiдання кровi. Вважають, що розвиток прееклампсiї зумовлений гiпоперфузiєю плаценти внаслiдок неспроможностi спiральних артерiй до ремоделювання (дилатацiї) i вивiльнення у кровоносне русло все ще невiдомого фактора, який спричиняє розлади функцiї ендотелiю. Один iз варiантiв цiєї патологiї — НЕLLР-синдром, при якому спостерігається гемолiз, пiдвищення рiвня печiнкових ферментiв i зменшення кiлькостi тромбоцитiв. У пацiєнток можуть виникати головний бiль, розлади зору i набряк легень. у 20–25% вагiтних жiнок з хронiчною гiпертензiєю на їх попередній стан може нашаровуватися прееклампсiя, що пiдвищує ризик для матерi та плода.

Характерною ознакою гестацiйної гіпертензiї, що вiдрiзняє її вiд прееклампсії, є відсутнiсть протеїнурiї. Гіпертензію трактують як транзиторну, якщо вона минає через 12 тиж пiсля пологiв, як хронiчну — якщо АТ за цей час не нормалiзується. Пацiєнтки з гестацiйною гіпертензiєю потребують ретельного спостереження, оскiльки майже у кожної другої з них розвивається прееклампсiя. За наявностi клiнiчної симптоматики та вiдхилень бiохiмiчних показникiв прееклампсiю діагностують навiть за вiдсутностi протеїнурії.
Хронiчну гіпертензiю виявляють до 20 тиж­нів вагітності. Прееклампсiя як специфiчне ускладнення вагiтностi ранiше цього термiну зустрічається рiдко (лише у випадах трофобластичної хвороби або мiхурцевого занеску).
Хронiчна гiпертензiя може призвести до передчасного вiдшарування плаценти у матерi, геморагiчного iнсульту, а також сприяє розвитку прееклампсiї. З боку плода можливi такi ускладнення: передчаснi пологи, переношування вагiтностi, антенатальна загибель i смерть у перiод новонародженостi.

Диференційна діагностика цих форм гiпертензії часто є утрудненою. У жiнок з попередньою гiпертензiєю в першiй половинi вагiтностi фіксується характерне для цього перiоду зниження АТ, що перешкоджає виявленню хронiчної гіпертензії. Надалi, коли наприкiнцi вагiтностi АТ повертається до вихiдних (тобто підвищених до вагітності) показників, створюється помилкове враження про розвиток прееклампсiї. З iншого боку, у пацiєнток iз прееклампсiєю у раннiй перiод захворювання можуть бути вiдсутнi такi важливi її ознаки, як протеїнурія та набряки, що може призводити до недооцiнки тяжкостi стану хворої. В усiх сумнiвних випадках варто встановлювати дiагноз бiльш тяжкого стану (прееклампсія) та вiдповiдним чином спостерiгати вагiтну.
Необхідно проводити ретельний контроль АТ у вагітних із гіпертензією, особливо для вчасної діагностики ургентних випадків і контролю антигіпертензивної терапії. Оскільки більшість вагітних з АГ спостерігаються амбулаторно, слід рекомендувати самостійне вимірювання АТ з веденням щоденника. Перевага надається електронним приладам для вимірювання АТ, які пройшли клінічні випробування та мають вмонтований об’єм електрнної пам’яті, що дозволяє зберігати декілька результатів вимірювання.
Відповідно до іншої класифікації, запропонованої Міжнародним товариством із вивчення гіпертензії при вагітності, виділяють такі форми захворювання:
- гіпертензія вагітних (ГВ),
- прееклампсія (ГВ з протеїнурією),
- хронічна гіпертензія, або захворювання нирок,
- хронічна гіпертензія з приєднанням прееклампсії,
- некласифікована гіпертензія та протеїнуричні порушення,
- еклампсія.
Порівняно з класифікацією, запропонованою Європейським кардіологічним товариством, дана градація більше враховує акушерські показання та визначає тактику ведення вагітних з АГ.

Тактика ведення вагітних з АГ залежить від форми гіпертензії та ступеня ризику розвитку ускладнень.
Тактика при АГ з низьким ризиком включає контроль захворювання, який треба розпочати ще до вагiтностi. Для есенцiальної гiпертензiї з низьким ризиком характерні ознаки: АТ 140–160/90–110 мм рт. ст., вiдсутнiсть вiдхилень при фiзичному обстеженнi, нормальні дані ЕКГ i ехокардiографiї, вiдсутнiсть протеїнурiї. За результатами кiлькох дослiджень встановлено, що антигiпертензивнi препарати запобiгають пiдвищенню АТ при вагiтностi, проте неспроможнi попередити розвиток прееклампсiї та пов’язаної з нею перинатальнiй смертностi. Жоден із препаратiв негативно не впливав на наслідки вагiтностi. Застосування атенололу асоцiюється з високою ймовiрнiстю народження дiтей із низькою для гестацiйного вiку масою тiла i меншою масою плаценти, проте рiзницi в розвитку цих дiтей через рiк не виявлено.
Як i у пацієнток без АГ, у жiнок з хронiчною гiпертензiєю АТ під час вагiтностi має тенденцiю до зниження, тому в деяких випадках вдається відмiнити медикаментозне лiкування. Проте важливо проводити ретельне спостереження, оскiльки пацiєнтка може перейти у групу високого ризику внаслiдок виникнення тяжкої гiпертензiї або прееклампсiї. При пiдвищеннi АТ необхiдна медикаментозна терапiя для запобiгання розвитку ускладнень у матерi, проте за умови задовiльного розвитку плода вагiтнiсть може продов­жуватися до закiнчення термiну. При розвитку прееклампсiї або виявленнi затримки розвитку плода необхiдна госпiталiзацiя.
До групи високого ризику належать пацієнтки, стан яких супроводжується ураженням мiкроциркуляторного русла, з наявністю ризику розвитку патологiї плаценти та прееклампсії. Це хворі з тяжкою гiпертензiєю i проявами ураження кiнцевих органiв, ускладненим акушерським анамнезом, супутнiм ураженням нирок, цукровим дiабетом або системними захворюваннями сполучної тканини. Такi жiнки потребують iндивiдуального пiдходу, ретельного спостереження, регулярних лабораторних дослiджень i монiторингу розвитку плода. При тяжкiй гiпертензiї визначаються високі показники материнської та перинатальної смертності, головним чином внаслідок приєднання прееклампсiї. Загалом антигіпертензивна терапiя зменшує ризик для матерi та плода, оскільки дає змогу пролонгувати вагiтнiсть.

Основні моменти при виборі фармакотерапії.
- Препаратом першої лiнiї залишається метилдопа. Це пов’язано з його безпечністю та вiдсутністю побiчних ефектiв для матерi й плода, що доведено довготривалими спостереженнями за новонародженими. Препарат призначають у дозi вiд 750 мг до 4 г на добу за 3–4 прийоми.
- Тривалий час широко застосовували бета-блокатори. Суттєвою перевагою альфа-бета-блокатора лабеталолу є його здатність викликати вазодилатацiю. Препарат призначають у дозi по 100 мг двiчi на день; максимальна добова доза — 2400 мг. Жоден із бета-блокаторiв не виявив тератогенних ефектів. При застосуванні атенололу, метопрололу, пiндололу та окспренололу пiд час великих термiнiв вагiтностi побiчних впливів не виявлено. Інколи атенолол та лабетолол асоцiювалися з малою для гестацiйного вiку масою тiла плода, проте у великому дослiдженнi, пiд час якого жiнки приймали препарат із 6–13-го тижнiв вагiтностi, така інформація не була пiдтверджена.
- Блокатори кальцiєвих каналiв, зокрема нiфедипiн, не виявили нi переваг, ні недоліків порiвняно з iншими препаратами, але при сублiнгвальному чи внутрiшньовенному введеннi можуть спричинити швидке й надмiрне зниження АТ, призводячи до iнфаркту мiокарда у вагiтної або дистресу плода. Депресiя міокарда може бути наслiдком одночасного застосування блокаторiв кальцiєвих каналiв і магнезії.
- Клонiдин застосовували головним чином у третьому триместрi вагітності; повідомлення про негативні наслідки вагiтностi при його використанні відсутні. Препарат призначали у добовiй дозi 0,1–0,3 мг за 3 прийоми; максимальна добова доза — 1,2 мг.
- Думки щодо застосування дiуретикiв контроверсiйнi, оскiльки цi препарати зменшують об’єм плазми, що може сприяти розвитку прееклампсiї. Незважаючи на вiдсутнiсть безпосереднiх доказiв такого ефекту, дiуретики рекомендують застосовувати лише у поєднаннi з iншими препаратами, якi сприяють затримцi рiдини i дiю яких дiуретики потенцiюють. Дiуретики протипоказанi при прееклампсiї з проявами фетоплацентарної недостатностi та затримки розвитку плода. Перевагу надають тiазидам. Фуросемiд зарекомендував себе як безпечний препарат при лiкуваннi вагітних із нирковою та серцевою недостатністю.
- Застосування інгібiторів АПФ у другому та третьому триместрах вагiтностi протипоказане, оскiльки вони спричиняють дисгенезiю нирок у плода.
- У лiкуваннi хворих із тяжкою прееклампсією широко застосовується гiдралазин. Побiчних ефектiв препарату не виявлено також при лiкуваннi хронiчної гiпертензiї у другому i третьому триместрах вагітності, проте ефективнiсть його нижча, нiж iнших медикаментiв.

Гiпертензiя часто спостерігається у вагiтних жiнок з нирковою патологiєю. Частота виживання плода у них значно нижча. При цiй патології визначається зменшення маси тiла плода, яке асоцiюється зi зростанням рiвня креатиніну; може посилюватися затримка рiдини, що знижує ефективнiсть гiпотензивних засобiв, — у такому випадку необхiдно обмежити вживання солi, застосувати петлевi дiуретики або дiалiз. Характерна для цього стану протеїнурiя може маскувати прееклампсiю. Вагiтнiсть у таких хворих закiнчується здебільшого передчасними пологами.
Інколи ниркова недостатнiсть, енцефалопатiя та набряк легень спостерігаються і пiсля народження дитини, особливо у жiнок із хронiчною серцевою або нирковою патологією з приєднанням прееклампсiї. Це пояснюється тим, що для вiдновлення пошкодженого ендотелiю потрiбен час. Гестацiйна гiпертензiя зазвичай минає швидко. Жiнок треба заохочувати до грудного вигодовування немовлят. Незважаючи на те, що бiльшiсть гiпотензивних препаратiв потрапляє у молоко, конкретних даних про їх вплив на дитину практично немає. Атенолол, метопролол i надолол накопичуються у грудному молоцi, а дiуретики призводять до зменшення кiлькостi молока, тому призначати цi препарати пiд час лактації не рекомендовано.
Вiдсутнiсть знань про патогенез пре­еклампсії зумовлює неможливiсть її профiлактики, а рання дiагностика i виявлення жiнок групи ризику створюють передумови для ретельного монiторингу й оптимального вибору часу розродження у таких пацiєнток.

Прееклампсiя — це повнiстю зворотний стан, який швидко минає пiсля пологiв. Розродження веде до абсолютного одужання матерi, проте не завжди вiдповiдає iнтересам плода, який на цей час може бути ще надто незрiлим. Ключовим питанням завжди є визначення, в яких умовах плiд має бiльше шансiв вижити — внутрiшньоутробно чи в кюветi.

Мета лiкування прееклампсії — запобiгти судинним ускладненням у матерi без суттєвого зменшення плацентарного кровотоку (зменшення перфузiї плаценти призводить до прогресування прееклампсiї). Вагітним рекомендують обмежити фiзичну активнiсть. Рандомiзованi дослiдження засвiдчили, що проведення гіпотензивної терапії покращує наслідки для плода.
Найпоширенiшi парентеральнi препарати, якi застосовують з цiєю метою для лiкування гострої гіпертензії, — нiфедипiн, лабеталол та гiдралазин.
Ефективнiсть магнезiї при тяжкiй прееклампсiї переконливо доведена, проте механiзм дії цього препарату нез'ясований. Лiкування гiпотензивними засобами та магнезiєю в умовах стацiонару дає змогу досягти певного полiпшення стану пацiєнтки, пролонгувати вагітнiсть i таким чином зменшити перинатальну захворюванiсть i смертнiсть. Необхiдним є ретельний монiторинг стану матерi i плода, оскiльки при погiршеннi стану матерi, суттєвому вiдхиленнi вiд норми лабораторних показникiв, якi свiдчать про функцiю органiв-мiшеней, та дистресi плода показане негайне розродження. При термiні вагiтності менше 34 тижні за 48 годин до пологiв матерi вводять кортикостероїди з метою стимуляцiї дозрiвання легень плода.
Інші терапевтичні заходи, що використовують при лікуванні вагітних із АГ:
- щодо застосування низькомолекулярного гепарину у жiнок з пiдтвердженою коагулопатiєю або прееклампсiєю в анамнезi єдиної думки не існує;
- у нещодавно опублiкованому кохрейнiвському оглядi повідомлено, що у жiнок, якi приймали аспiрин, спостерігалося зменшення на 15% частоти прееклампсiї i на 7% — пологiв до 37 тижнiв вагітності; проте полiпшення наслідків для плода при цьому не відмічено. Данi про профiлактичне застосування аспiрину суперечливі;
- застосування антиоксидантiв при прееклампсiї патогенетично обґрун­то­ване, оскiльки вiльнi радикали сприяють ушкодженню ендотелiю. Полiпшення функції ендотелiю спостерiгали пiд впливом аскорбiнової кислоти, проте рандомiзованi дослiд­ження iз застосуванням вiтамiнiв С i Е не продемонстрували полiпшення перинатальних наслідків.

Гіпотензивні заходи важливі не лише при лікуванні власне гіпертензії, а й у терапії фетоплацентарної недостатності (ФПН). Дійсно, лiкування гестозу та його ускладнень неможливе без застосування гiпотензивних препаратiв, арсенал яких досить широкий — від елементарних спазмолiтикiв (папаверин, дибазол) до iнгiбiторів АПФ.
Необхiдно пам’ятати, що гiпертензiя при ФПН зумовлена в основному гiповолемiєю, а збiльшення загального периферiйного опору, що виникає при цьому, має компенсаторний характер, тому важливо застосовувати препарати з вазодилатуючою дiєю. Також слід враховувати взаємно потенцiюючий вплив наркотичних, седативних та iнших препаратiв, що може призвести до розвитку некерованої гiпотензiї, сприяти погiршенню матково-плацентарного кровотоку i тим самим викликати ще бiльше погiршення життедiяльностi плода.
В Україні до цього часу широко використовується магнию сульфат, який має гiпотензивний, седативний i дiуретичний ефекти. Важливою особ­ливiстю даного препарату є усунення наслiдкiв порушень клiтинних мембран, зокрема для Са, що дозволяє попередити розвиток так званого парадоксу зi зменшенням вазоспазму i порушень енергетичного балансу клiтин. Доведено, що найбiльший ефект при лiкуваннi ФПН магнезiальна терапiя має при пiдвищеному дiастолiчному тиску i невисокiй (до 1 г/л) протеїнурії. При олiгурiї та захворюваннях нирок необхiдно знизити ефективну дозу препарату для попередження його можливої нефротоксичної дії; описаний також кардiотоксичний вплив сiрчанокислої магнезiї. У новонароджених вiд жiнок, якi отримували магнезiальну терапiю перед пологами, спостерiгаються ознаки пригнiчення дихання, гiпорефлексiя, гiпокальцiємiя. Поширеним є також ускладнення терапiї магнезією у виглядi зниження скоротливої дiяльностi матки, що сприяє збільшенню тривалостi пологiв та вiдсотка пiсляпологових кровотеч.
Таким чином, вагiтнi жiнки з АГ складають групу ризику. Ретельний монiторинг стану матерi й плода дає змогу запобiгти розвитку низки ускладнень. Медикаментозна терапiя у жiнок групи низького ризику не впливає на перинатальні наслідки, проте гiпотензивнi препарати застосовують з метою запобiгання судинним ускладненням у матерi. Терапевтичнi стратегiї спрямованi на покращення стану матерi, а єдиний спосiб підвищити рівень виживання дитини — своєчасне розродження.


Статьи на похожую тематику:

1. В.Ю.Приходько Артеріальна гіпертензія і вік: поширеність, особливості перебігу та ускладнення

2. Легенева гіпертензія у дітей



зміст