Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Л.І.Чернишова, А.П.Волоха
Первинні дефіцити антитілоутворення

Первинні імунодефіцити — генетично детерміновані захворювання, зумовлені порушенням комплексу реакцій, необхідних для елімінації чужорідних агентів з організму і розвитку адекватної запальної відповіді. Їх типовими проявами є тяжкі бактеріальні, вірусні, грибкові інфекції, аутоімунні захворювання і підвищена схильність до розвитку злоякісних новоутворень. На даний час описано понад 100 форм первинних імунодефіцитів.


Л.І.ЧЕРНИШОВА, д.м.н., професор; А.П.ВОЛОХА, к.м.н.
Київська медична академія після­дипломної освіти ім.П.Л.Шупика, кафедра дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології


Найбільш поширеними первинними імунодефіцитами є дефіцити антитілоутворення, що характеризуються наявністю гіпогамаглобулінемії. Спектр дефіцитів антитіл різноманітний — від тяжких дефіцитів продукції всіх антитіл до відносно легких форм, що характеризуються порушенням продукції специфічних антитіл при нормальній концентрації імуноглобулінів. Тяжкі форми гіпогамаглобулінемій, такі як спадкова гіпогамаглобулінемія та загальний варіабельний імунодефіцит, є рідкісною патологією, тоді як селективний дефіцит IgA та дефіцит субкласів ІgG зустрічаються досить часто.
Відповідно до імунологічного фенотипу виділяють дефіцити одного або більше класів імуноглобулінів, субкласів ІgG або специфічних антитіл із нормальною концентрацією імуноглобулінів.
1. Дефіцит імуноглобулінів:
- спадкова гіпогамаглобулінемія;
- гіпер-ІgМ-синдром;
- загальний варіабельний імунодефіцит;
- транзиторна гіпогамаглобулінемія раннього дитячого віку;
- дефіцит ІgМ;
- дефіцит ІgА.
2. Дефіцит субкласів ІgG (може бути нормальна концентрація ІgG):
- дефіцит ІgG1;
- дефіцит ІgG2:
 • з дефіцитом ІgА,
 • з дефіцитом ІgG4,
 • з дефіцитом ІgА та ІgG4;
- дефіцит ІgG3;
- дефіцит ІgG4.
3. Дефіцит специфічних антитіл при нормальній концентрації імуноглобулінів.
За етіологією дефіцити продукції антитіл розподіляють на генетичні, вторинні та транзиторні.


Клінічні прояви дефіцитів антитілоутворення

Рецидивуючі інфекції — найперші клінічні прояви, зазвичай розвиваються на 5–7-му місяці життя, після зниження рівня материнських антитіл (табл.1). Спостерігаються повторні інфекції верхніх та нижніх дихальних шляхів, спричинені грампозитивними (пневмококи, стрептококи, стафілококи) та грамнегативними інкапсульованими (H.influenzae, менінгококи) бактеріями. Інфекційний синдром характеризується високою частотою та тяжкістю ускладнень (мастоїдит, хронічна оторея, абсцес мозку, емпієма).
Деякі інфекційні синдроми характерні для певних дефіцитів антитіл, наприк­лад фатальний ентеровірусний менінгоенцефаліт у дітей з Х-зчепленою агамаглобулінемією, рецидивуючі лямбліозні інфекції у дітей із дефіцитом ІgА.
Слід пам’ятати, що дефіцит антитіл може спостерігатися у пацієнтів із різноманітними, іноді різнорідними захворюваннями, такими як хромосомні аномалії або метаболічні хвороби. Пацієнти з рецидивуючими інфекціями потребують оцінки антитіло-опосередкованого імунітету, незалежно від фонового захворювання.
Серед неінфекційних проявів дефіцитів антитілоутворення (табл.2) слід виділити хронічну тромбоцитопенію та нейтропенію. Відсутність мигдаликів та аденоїдів, плазматичних клітин у слизовій оболонці кишечника дозволяє запідозрити найтяжчу форму дефіцитів антитілоутворення — спадкову гіпогамаглобулінемію.
Пацієнти з дефіцитами антитіл можуть нормально розвиватися, незважаючи на часті та тяжкі рецидивуючі інфекції дихальних шляхів. Для цих хворих також характерні безсимптомні періоди. У деяких випадках рецидивуючі інфекції розвиваються після першого року життя. Клінічні прояви у хворих на загальний варіабельний імунодефіцит можуть починатися у будь-якому віці.
Рецидивуючі інфекції у дітей асоціюються не тільки з дефіцитами антитілоутворення. Часті респіраторні вірусні інфекції у дітей, що відві­дують дошкільні заклади або живуть зі старшими братами і сестрами, рецидивуючі стрептококові захворювання, рецидивуючі інфекції сечовидільної системи нерідко зустрічаються у дітей без імунодефіцитів.
Диференційна діагностика рецидивуючих інфекцій у пацієнтів із дефіцитами антитілоутворення зі структурними аномаліями, муковісцидозом, алергічними захворюваннями потребує детальної оцінки анамнезу, фізичного обстеження та лабораторної діагностики. Алергічна риносинусопатія може бути подібна до симптомів інфекційного синуситу. Вона супроводжується набряком, обструкцією, надлишковою продукцією слизу, що створює сприятливі умови для розвитку бактеріальної суперінфекції. Водночас дефіцити антитілоутворення можуть співіснувати з подібною патологією, посилюючи чутливість до рецидивуючих інфекцій. Отже, для виявлення дефіцитів антитілоутворення необхідна висока настороженість усіх фахівців, які спостерігають хворих із рецидивуючими та незвичайними інфекціями.


Принципи оцінки антитілоопосередкованого імунітету

1. Визначення рівня сироваткових імуноглобулінів G, A, M, E.
2. Визначення рівня субкласів ІgG.
3. Визначення специфічних антитіл до білкових та полісахаридних антигенів: антитіл до дифтерійного та правцевого анатоксинів, ізогемаглютинінів, антитіл до пневмококового полісахариду.
4. Визначення кількості В-клітин.
5. Оцінка функції Т-клітин.
6. Визначання дефекту гена або молекули.
1. Визначення концентрації циркулюючих імуноглобулінів — ІgG, ІgA, ІgМ, ІgЕ — є скринінговим методом дослід­ження імунологічного фенотипу синдрому дефіциту антитіл. При цьому обов’язково враховуються вікові особ­ливості концентрації імуноглобулінів. Також слід пам’ятати, що концентрація імуноглобулінів відображає рівень антигенного навантаження. Це означає, що в імунокомпетентних пацієнтів із частими рецидивуючими інфекціями, що розвиваються внаслідок структурних аномалій або надмірної експозиції патогенів, має бути висока концентрація імуноглобулінів. Тому низька або знижена концентрація імуноглобулінів у пацієнта з частими рецидивуючими інфекціями може свідчити про дефект продукції антитіл.
2. Визначення концентрації субкласів ІgG не належить до рутинних методів дослідження антитіло-опосередкованого імунітету і проводиться за наявності відповідних показань. При інтерпретації отриманих результатів слід проявляти обережність, оскільки концентрація субкласів ІgG може коливатися залежно від віку дитини. Крім того, правильна оцінка цього показника ускладнена варіабельністю результатів, отриманих у різних лабораторіях.
3. Важливим елементом оцінки гуморального імунітету є визначення можливості пацієнта продукувати специфічні антитіла до мікробних антигенів. Для того, щоб отримати повну картину продукції антитіл у обстеженого пацієнта, необхідна оцінка здатності вироб­ляти антитіла до білкових та полісахаридних антигенів.
Обстеження з метою вивчення гуморальної відповіді на бактеріальні полісахаридні антигени, як правило, комплексне і включає визначення концентрації анти-А- та анти-В-ізогем­аглютиніну та відповіді на полісахаридні вакцини.
4. Визначення рівня В-клітин необхідне лише у випадку виявлення суттєвих аномалій концентрації імуноглобулінів. Оскільки В-клітини становлять усього 10–15% від загальної кількості лімфоцитів, їх відсутність або знижена кількість не впливають на загальне число лімфоцитів, що фіксується в загальному аналізі крові. За необхідності рівень В-клітин визначається методом проточної цитофлюоромет­рії з використанням моноклональних антитіл проти специфічних маркерів (СD19 або СD20).
5. Обстеження клітинного імунітету (визначення субпопуляцій Т-лімфоцитів та їх функцій) у більшості випадків синдрому дефіциту антитілоутворення не показане. Необхідність такої оцінки існує у пацієнтів із загальним варіабельним імунодефіцитом, а також у хворих на інфекції, спричинені внутрішньоклітинними збудниками, що зазвичай не асоціюються з дефіцитами антитілоутворення. Оцінка порушень імунної системи завжди включає обстеження на можливу ВІЛ-інфекцію з урахуванням факту, що стандартні скринінгові методики для визначення антивірусних антитіл можуть бути недостовірними у хворих із дефіцитом антитілоутворення.
6. Виявлення молекулярних та генетичних дефектів проводиться у спеціальних лабораторіях після ідентифікації дефіциту антитіл. Якщо отримана інформація про аномалію певного гена у даного пацієнта, визначення мутації дозволяє виявити носіїв і членів сім’ї з атиповими клінічними проявами та імунологічними аномаліями. Корисним може бути збереження генетичного матеріалу пацієнта та членів сім’ї, навіть якщо ідентифікація генетичної аномалії на даний час неможлива.


Спадкова гіпогамаглобулінемія

Спадкова гіпогамаглобулінемія є найтяжчою формою серед дефіцитів антитілоутворення, що характеризується вираженим зниженням рівня всіх класів імуноглобулінів. Рівень ІgG зазвичай менше 2 г/л, рівень ІgМ та ІgА — менше 0,2 г/ л. Це єдиний дефіцит антитілоутворення, при якому В-клітини поодинокі або взагалі відсутні. Т-клітини присутні в нормальній кількості, збережені гіперчутливість повільного типу та інші клітинно-опосередковані функції імунної системи. Організм хворих із цим імунодефіцитом не може виробляти антитіла у відповідь на різні антигени. Внаслідок цього, починаючи з 4–6-місячного віку, коли зникають материнські антитіла, розвиваються тяжкі бактеріальні інфекції, найчастіше отити, синусити, пневмонії. У частини пацієнтів (близько 20%) спостерігаються тяжкі генералізовані інфекції, які часто супроводжуються нейтропенією. Для таких хворих характерна висока чутливість до ентеровірусів, які можуть призводити до розвитку тяжких менінгоенцефалітів. Можливий розвиток дерматоміозитоподібного синдрому, аутоімунних порушень у вигляді ревматоїдного артриту.
Найбільш поширеною формою є Х-зчеплена агамаглобулінемія, хоча існують і аутосомні форми. Х-зчеплена агамаглобулінемія розвивається внаслідок мутації гена тирозинкінази Брутона (Вtk), що локалізується у хромосомі Хq 21.3-22. Аутосомні форми спричинені аномаліями інших генів: гена μ-ланцюга, який кодує важкий ланцюг ІgМ, гена сурогатного легкого ланцюга λ5/14, або BLNK (В-клітинний зв’язуючий протеїн).
Діагноз Х-зчепленої агамаглобулінемії, зумовленої мутацією Вtk, може бути встановлений у пацієнтів чоловічої статі з кількістю СД19+В-клітин менше 2%, низьким рівнем сироваткових імуноглобулінів і доведеною аномалією Вtk гена.


Загальний варіабельний імунодефіцит

Загальний варіабельний імунодефіцит (ЗВІД) — гетерогенна група первинних дефіцитів продукції антитіл. Характеризується пізнім початком та високою варіабельністю клінічних проявів. ЗВІД належить до імунодефіцитів із переважним порушенням продукції антитіл, але виявлено багато змін стосовно кількості, співвідношення основних популяцій Т-лімфоцитів та функцій Т- лімфоцитів. Захворювання розвивається після 18-місячного віку, існує 2 періоди підвищеного ризику розвитку цієї патології — 6–10 та 26–40 років. Частота в популяції становить приблизно від 1:25 000 до 1:100 000 населення.
Критерієм встановлення діагнозу ЗВІД є значне зниження рівня (більше 2 SD від вікової норми) трьох, рідше — двох основних ізотипів імуноглобулінів (IgG, IgM, IgA). Рівень ІgМ знижений у половини пацієнтів. Ізогемаглютиніни відсутні, спостерігається слабка відповідь на білкові та полісахаридні вакцини. Більшість пацієнтів мають нормальну кількість В-клітин, однак у деяких хворих число В-клітин може бути знижене. Ступінь дисфункції Т- клітин може бути різним у пацієнтів із ЗВІД.
Найбільш характерні клінічні прояви у хворих із ЗВІД — рецидивуючі респіраторні інфекції та інфекції травного каналу. Респіраторні інфекції найчастіше спричинені H.іnfluenzae, M.cataralis та S.рneumoniae. У більшості пацієнтів захворювання виявляється вже за наявності хронічного ураження легень, у тому числі — бронхоектатичної хвороби. Причиною більшості кишкових інфекцій є G.lamblia, C.jejuni, Salmonella.
У пацієнтів із ЗВІД можуть розвиватися аутоімунні захворювання, такі як ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура, аутоімунна гемолітична анемія, ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, аутоімунний тиреоїдит, вітіліго, первинний біліарний цироз. Описані саркоїдоподібні гранульоми в легенях, печінці, селезінці, кон’юнктиві ока.
Для таких хворих характерна схильність до розвитку злоякісних новоутворень, зокрема лімфом та злоякісних пухлин шлунка. Лімфопроліферація часто виявляється при обстеженні хворих. На відміну від спадкової гіпогамаглобулінемії, у третини хворих із ЗВІД відмічаються спленомегалія та/або дифузна лімфаденопатія. Характерний розвиток нодулярної лімфоїдної гіперплазії у травному каналі. Може спостерігатися мальабсорбція зі втратою маси тіла, діареєю та супутніми змінами, такими як гіпоальбумінемія, дефіцит вітамінів, порушеннями, подібними до проявів целіакії. З підвищеною частотою зустрічаються хронічні запальні захворювання кишечника (неспецифічний виразковий коліт та хвороба Крона).
Слід пам’ятати про інші можливі причини гіпогамаглобулінемії, які також повинні бути виключені у пацієнтів із підозрою на ЗВІД.
Серед хлопчиків та дівчаток ЗВІД зустрічається з однаковою частотою. У більшості випадків захворювання виникає спорадично, хоча приблизно у 25% випадків може бути сімейна спадковість. У 10% випадків ЗВІД або інші споріднені імунодефіцити (дефіцит ІgА) можуть бути виявлені в одного або більше членів сім’ї.


Гіпер-ІgМ-синдром

Гіпер-ІgМ-синдром — група окремих захворювань із подібними клінічними проявами. У 70% випадків захворювання успадковується зчеплено з Х-хромосомою, в інших — аутосомно-рецесивним шляхом.
Генетичний дефект, виявлений при Х-зчепленій формі (HIGM1 — Hyper IgM syndrome 1) характеризується наявністю мутації СD40-ліганда, що експресується на активованих Т-лімфоцитах. Взаємодія між СD40 молекулою В-клітин і СD40L на активованих Т-клітинах необхідна для переключення синтезу ІgМ на ІgG, що пояснює, чому дефіцит СD40L призводить до надлишкової продукції ІgМ при недостатній продукції ІgG. На даний час виявлено ще декілька генетичних дефектів, що призводять до розвитку аутосомно-рецесивних форм: дефіцит молекули СD40 на В-лімфоцитах, дефіцит ферментів, що беруть участь у соматичних гіпермутаціях та переключенні синтезу класів імуноглобулінів: активаційно-індукованої цитидіндезамінази, урацил-N-глікозилази.
Основним критерієм діагнозу гіпер-ІgМ-синдрому є значне зниження концентрації сироваткових ІgG та ІgА при нормальному або підвищеному рівні ІgМ.
Гіпер-ІgМ-синдром характеризується рецидивуючими інфекціями, ауто­імунними захворюваннями, високою частотою онкологічних уражень та гематологічними порушеннями. Перші клінічні прояви у більшості хворих з’являються в ранньому дитячому віці. Найчастіше спостерігаються ураження респіраторного тракту — синусити, бронхіти, пневмонії. Оскільки при цій формі імунодефіциту суттєво порушується елімінація внутрішньоклітинних патогенів, тяжкі ураження легень можуть бути викликані Pneumocystis carinii, а травного каналу — крипто­споридіями. Криптоспоридіоз супроводжується розвитком запальної відповіді у вигляді виразкового ураження травного каналу і склерозуючого холангіту. Гіпер-ІgM-синдром слід виключати у хворих на апластичну анемію, індуковану парвовірусом B19. Гіпер-ІgМ-синдром також асоціюється з гемолітичною анемією, тромбоцитопенією, нейтропенією.
При гіпер-ІgМ-синдромі також часто розвиваються аутоімунні захворювання (артрит, гломерулонефрит). У частини пацієнтів виражена гіперплазія лімфовузлів та мигдаликів, нерідко виявляється гепатоспленомегалія.




Транзиторна гіпогамаглобулінемія раннього дитячого віку

Транзиторна гіпогамаглобулінемія раннього дитячого віку — захворювання, що проявляється клінічно після постнатального зниження рівня материнського ІgG внаслідок затримки синтезу імуноглобулінів у дитини. Можливо, однією з причин є затримка дозрівання функції Т-хелперів. Більшість пацієнтів мають нормальні рівні ІgМ та ІgА, кількість В-клітин — у нормі. Концентрація ІgG знижена, але вища, ніж у пацієнтів з агамаглобулінемією. Рівень ІgG у більшості випадків нормалізується у віці 2–3 років. Основні риси транзиторної гіпогамаглобулінемії подібні до проявів інших первинних імунодефіцитів, з якими необхідно диференціювати захворювання у кожному конкретному випадку.
Персистенція низького рівня ІgG після 3 років життя, особливо за наявності позитивного сімейного анамнезу щодо дефіциту антитіл або комбінованого імунодефіциту, є показанням для консультації імунолога і більш детального обстеження імунної системи.


Дефіцит ІgА

Селективний дефіцит ІgА є однією з найчастіших форм первинних імунодефіцитів і зустрічається з частотою 1:500–1:700 у представників європеоїдної раси.
Критерієм встановлення діагнозу є зниження рівня сироваткового ІgА менше 0,07 г/л у дітей старше 4 років. Концентрація сироваткових ІgG та ІgМ та продукція антитіл класу ІgG на вакцинацію — нормальні. У більшості індивідуумів ознаки захворювання відсутні. Серед пацієнтів із селективним дефіцитом ІgА слід виділити 2 групи: пацієнти з повною відсутністю ІgА, який не визначається навіть найчутливішими методами, і пацієнти, в яких ІgА присутній, але в дуже низькій концентрації. Для першої групи характерна продукція анти-ІgА-антитіл і високий ризик розвитку реакцій при введенні препаратів крові, що містять ІgА.
Найбільш характерними захворюваннями для дефіциту ІgА є алергічні, аутоімунні та інфекційні у вигляді інфекцій дихальних шляхів. Перебіг алергічних та аутоімунних захворювань та підходи до їх лікування не відрізняються від подібної патології у пацієнтів із нормальною кількістю ІgА. Інфекції бронхолегеневої системи характеризуються більш легким перебігом, рідко розвиваються хронічні форми. Більш тяжкий перебіг бактеріальних інфекцій, як правило, спостерігається у хворих, в яких селективний дефіцит ІgА поєднується з дефіцитом субкласів ІgG.


Дефіцит субкласів ІgG

Дефіцит субкласів ІgG може визначатися як ізольована аномалія та в комбінації з іншими синдромами імунодефіциту, такими як атаксія-телеангіектазія або дефіцит ІgА. Дефіцити ІgG2, ІgG3 та ІgG4 можуть спостерігатися без зниження загальної сироваткової концентрації ІgG. Тяжкість рецидивуючих інфекцій не завжди корелює зі ступенем дефіциту субкласу ІgG.
Дефіцит субкласу ІgG1 майже завжди супроводжується гіпогамаглобулінемією, оскільки концентрація ІgG1 становить від 60 до 70% концентрації загального ІgG.
Дефіцит ІgG2 — гетерогенна група аномалій, яка включає дефіцити різного ступеня тяжкості і персистенції, від персистуючого повного дефіциту до часткового транзиторного зниження концентрації ІgG2. Дефіцит ІgG2 може виявлятися як ізольована аномалія імунної системи або у поєднанні з дефіцитом ІgG4, а також ІgА. Дефіцит ІgG2 — одна з найпоширеніших аномалій імунної системи у пацієнтів із рецидивуючими інфекціями.
Дефіцит ІgG2 призводить до розвит­ку рецидивуючих синопульмонарних інфекцій, середнього отиту та ди­семінованих пневмококових інфекцій. Висока частота рецидивуючих інфекцій у пацієнтів із дефіцитом ІgG2 зумовлена взаємозв’язком між ІgG2 та антитілами до полісахаридних антигенів, оскільки більшість антитіл до пневмококових полісахаридів належить до субкласу ІgG2.
Дефіцит субкласу IgG3 також спостерігається у пацієнтів із рецидивуючими синопульмонарними інфекціями. Більшість дефіцитів ІgG3 помірно виражені, з невеликою кількістю ІgG3 в циркуляції.
У багатьох здорових дітей спостерігається низька концентрація або відсутність ІgG4, тому цей дефіцит складно адекватно діагностувати у дитячому віці.


Дефіцит специфічних антитіл при нормальному рівні імуноглобулінів

Дефіцит продукції специфічних антитіл на полісахаридні антигени може виявлятися у пацієнтів із нормальною концентрацією імуноглобулінів та субкласів ІgG. Діагностика відсутності відповіді на полісахаридні антигени можлива лише при визначенні продукції антитіл на пневмококову вакцинацію. Цей синдром може бути діагностований після 2 років життя, оскільки адекватна імунна відповідь на полісахаридні вакцини не завжди повністю розвинута до цього віку. За даними деяких досліджень дефіцит специфічних антитіл виявляється приблизно у 5–10% дітей, що направляються до імунолога з приводу рецидивуючих інфекцій. Дефіцит специфічних антитіл при нормальній концентрації імуноглобулінів часто діагностується у хворих з аспленією, атаксією-телеангіектазією, гіпер-ІgЕ-синдромом, дефіцитом ІgG2. У протилежність ІgG2-дефіцитним пацієнтам, більшість дітей із селективним дефіцитом ІgG3 та ІgG4 мають нормальну відповідь на пневмококові полісахариди.


Підходи до лікування

Підходи до лікування визначаються залежно від виявленого імунодефіциту та частоти і тяжкості інфекції. Метою лікування є покращення якості життя (профілактика рецидивуючих інфекцій та ліквідація проявів хронічних інфекцій) і зменшення ризику тяжких ускладнень. Зазвичай допомога є багатoпрофільною з залученням різних спеціалістів. Хворих із гострими інфекціями необхідно лікувати досить активно. При розвитку рецидивуючих інфекцій схеми лікування гострих інфекцій потребують перегляду


Профілактика рецидивуючих інфекцій

У багатьох дітей суттєвого зниження рецидивуючих інфекцій вдається досягти завдяки підтримуючій антибактеріальній терапії. Бісептол (триметоприм/ко-тримоксазол) є препаратом вибору, що характеризується задовільним проникненням у тканини організму навіть за відсутності запалення. Призначення препарату постійно у дозі 2–5 мг/кг за 1–2 прийоми на добу дозволяє контролювати інфекційний синдром у більшості випадків гіпогамаглобулінемій. Останнім часом препарат рідко призначається у дитячій практиці як першочерговий засіб при респіраторних та інших інфекціях, тому розвиток резистентності мікроорганізмів малоймовірний. У деяких центрах з успіхом використовуються амоксицилін, амоксиклав, азитроміцин.


Лікування гострих інфекцій

Лікування гострих інфекцій у дітей із первинними дефіцитами антитілоутворення повинно інтенсивно проводитися антибіотиками широкого спектра дії, з урахуванням найбільш актуальних збудників та їх чутливості. Слід пам’ятати, що при рецидивуючих і затяжних інфекціях бронхолегеневої системи можливий розвиток бронхоектатичної хвороби.


Замісна терапія препаратами імуноглобулінів

Цей метод є основним для лікування пацієнтів зі спадковою гіпогамаглобулінемією, загальним варіабельним імунодефіцитом, гіпер-ІgМ-синдромом. Замісна терапія препаратами імуноглобулінів іноді може застосовуватися у дітей із дефіцитом специфічних антитіл або дефіцитом субкласів антитіл (переважно субкласу ІgG2) у випадку утримання рецидивуючих бактеріальних інфекцій, незважаючи на антимікробну профілактику. Проведення замісної терапії препаратами імуноглобулінів не рекомендоване у пацієнтів із селективним дефіцитом ІgА.
Препарати імуноглобулінів можуть вводитися внутрішньовенно, внут­рішньом’язово, підшкірно. Уперше в практиці в якості замісної терапії для лікування гіпогамаглобулінемій був застосований внутрішньом’язовий імуноглобулін. Препарат вводиться в дозі 100 мг/кг на місяць (1 мл/кг 10% розчину, не більше 5 мл в одне місце введення — верхньолатеральна поверхня стегна, верхньозовнішній квадрант сідниці). У деяких клініках препарат застосовували у дозі 200 мг/кг на місяць, що показало його більшу клінічну ефективність. Численні дослідження продемонстрували недостатню ефективність замісної терапії внутрішньом’язовим імуноглобуліном щодо попередження рецидивуючих бактеріальних інфекцій. При тривалому застосуванні препарату у частини пацієнтів розвивалися побічні ефекти у вигляді алергічних реакцій, фіброзу тканин у місці введення.
Починаючи з 80-х років минулого століття у якості замісної терапії використовується внутрішньовенний імуноглобулін. Метод зарекомендував себе як надзвичайно ефективний для попередження рецидивуючих бактеріальних інфекцій. Високотехнологічний процес виробництва препарату на даний час забезпечує захист від передачі вірусних інфекцій. Спостерігається мінімальна кількість побічних реакцій. Препарат вводиться внутрішньовенно крапельно кожні 3–4 тижні у дозі 400–600 мг/кг.
Останнім часом у багатьох країнах використовуються препарати імуноглобуліну для підшкірного введення, що дозволяє пацієнтам вводити препарат самостійно вдома. Проведені дослідження довели еквівалентну ефективність замісної терапії з застосуванням препаратів для внутрішньовенного та підшкірного введення, при цьому частота побічних реакцій майже не відрізняється. Для підшкірного введення використовують 16% або 10% розчин імуноглобуліну без консервантів. Рекомендована доза становить 100–200 мг/кг на тиждень (12,5–20 мл у дитини з масою тіла 20 кг). Імуноглобулін вводиться за допомогою спеціального апарату підшкірно в ділянці живота або стегна.
Контроль рівня імуноглобулінів здійснюється кожного місяця протягом перших 6 місяців замісної терапії, надалі — кожні 3 місяці. Забір крові проводиться безпосередньо перед введенням імуноглобуліну та через 15 хвилин після закінчення трансфузії внутрішьовенного імуноглобуліну. Кожні 3 місяці проводиться контроль загального аналізу крові (виявлення анемії та інших змін), контроль рівня печінкових ферментів. Підвищення рівня печінкових ферментів може бути сигналом про наявність ауто­імунного або вірусного гепатиту. У такому випадку необхідне обстеження дитини на вірусні гепатити В і С (ПЛР, за наявності антитіл — серологічне дослідження).
Доза імуноглобуліну підбирається індивідуально для досягнення передтрансфузійного рівня не менше 3 г/л, оптимально — 5 г/л. Доза може бути збільшена, якщо у пацієнта утримуються рецидивуючі інфекції, хронічна бронхолегенева патологія, хронічна діарея, затримка фізичного розвитку. У дітей із дефіцитом субкласів ІgG, які отримують замісну терапію, контро­люється також рівень відсутнього субкласу. Побічні реакції, як правило, незначні, зустрічаються рідко; для їх попередження зазвичай призначають парацетамол та антигістамінні препарати. Якщо ж, незважаючи на адекватну терапію, побічний ефект з’явився, рекомендується введення кортикостероїдів. Іноді розвиваються тяжкі алергічні реакції, навіть анафілаксія, тому під час інфузії дитина повинна перебувати під наглядом.
У дітей з гіпер-ІgМ-синдромом транс­плантація кісткового мозку є терапією вибору за наявності донора, проводиться в ранньому дитячому віці за умови відсутності захворювань печінки.


Висновки

Підвищення рівня обізнаності щодо первинних дефіцитів антитілоутворення у поєднанні з адекватною лабораторною діагностикою є основ­ною передумовою ранньої діагностики цієї патології. Вчасне призначення адекватної терапії дозволяє зберегти життя багатьом пацієнтам, покращити його якість. Підходи до лікування і прогноз є диференційованими при різних формах гіпогамаглобулінемій. Надзвичайно важливим є питання вчасної та правильної діагностики.


Література

[1] Cunningham-Rundles C. immunodefi-Common variable ciency: clinical and immunological features of 248 patients// Clin. Immunol. – 1999. – V.92. – P.34–48.
[2] Gelfand E.W., Goldsmith J., Lederman H.M. Primary humeral immunodeficiency: optimizing IgG replacement therapy// IDF: Clinical focus on primary immune deficiencies. – 2003. – V.11. – P.1–15.
[3] Ochs H.D., Winkelstein J. Disorders of B-cells system. In: Immunologic Disorders in Infants and Children. 4th ed. – W.B.Saunders Company, 1996. – P.296–338.
[4] Rosen F.S. Primary immunodeficiency di­seases: report of WHO Scientific Group// Clin. Exp. Immunol. – 1997. – V.109. – P.1–28.
[5] Sorensen R.U., Moore C. Antibody deficiency syndromes// Pediatr. Clin. North. Am. – 2000. – V.47. – P.1224–1250.
[6] Stiem E.R. Human intravenous immunoglobulin in primary and secondary antibody deficiencies// Pediatr. Infect. Dis. J. – 1997. – V.16. – P.696–707.
[7] Wasserman R.L., Sorensen R.U. Evaluating children with respiratory tract infections: the role of immunization with bacterial polysaccharide vaccine// Pediatr. Infect. Dis. J. – 1999. – V.8. – P.157–163.


Статьи на похожую тематику:

1. Л. І. Чернишова Первинні імунодефіцити у дітей: діагностика та лікування



зміст